3W.SU
—правочник практического врача

—правочник практического врача

√лава 24

’»–”–√»„≈— »≈ ЅќЋ≈«Ќ»

’»–”–√»„≈— »≈ ЅќЋ≈«Ќ» ¬«–ќ—Ћџ’

јЅ—÷≈—— Ч гнойное воспаление ткани с образованием ограниченного очага распада. ¬озбудителем абсцесса м€гких тканей чаще €вл€ютс€ стафило- и стрептококк, при абсцессах прочих локализаций характер флоры зависит от причины его возникновени€ (например, при аппендикул€рном абсцессе возбудителем обычно €вл€етс€ кишечна€ палочка) в сочетании с неклостридиальной анаэробной флорой и кокками.

ѕри абсцессе имеетс€ четкое отграничение очага воспалени€ от окружающих тканей. ¬ ранние сроки Ч это гранул€ционна€ ткань, при последующем течении вокруг гранул€ционной ткани образуетс€ соединительнотканна€ оболочка. Ќаличие пиогенной мембраны резко ухудшает проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, однако интоксикаци€ организма за счет всасывани€ токсических продуктов из очага распада сохран€етс€. ѕри нарушении пиогенной мембраны (резкое повышение давлени€ в полости абсцесса) или снижении общих и местных иммунных механизмов инфекци€ распростран€етс€ из абсцесса, сопровожда€сь сепсисом и гнойными затеками.

Ћечение только оперативное, вид вмешательства зависит от величины и локализации абсцесса.

јбсцесс аппендикул€рный Чосложнение деструктивных форм острого аппендицита (вы€вл€ют примерно в 2% всех видов острого аппендицита). ѕервоначально формируетс€ аппендикул€рный инфильтрат, который затем либо рассасываетс€ под вли€нием консервативной терапии, либо, несмотр€ на соответствующее лечение, абсцедирует.

—имптомы, течение. ¬ начале заболевани€ отмечаетс€ более или менее выраженный типичный болевой синдром острого аппендицита. ¬ результате поздней обращаемости или неправильной догоспитальной диагностики острого аппендицита заболевание может идти по двум пут€м: про-грессировани€ перитонита и отграничени€ воспалительного процесса. ¬ последнем случае через 2Ч3 дн€ болевой синдром уменьшаетс€, температура снижаетс€. ѕри пальпации в правой подвздошной области определ€етс€ инфильтрат. — 5Ч 7-го дн€ вновь повышаетс€ температура, усиливаютс€ боль в правой подвздошной области, диспепсические €влени€. Ѕоль нарастает при кашле, ходьбе, тр€сской езде. ѕри осмотре €зык влажный, обложен. ∆ивот отстает при дыхании в правом нижнем квадранте, здесь же может определ€тьс€ вы-бухание. ѕри пальпацииЧнекоторое напр€жение мышц, болезненность в этой зоне (иногда очень выраженна€), слабоположительные симптомы раздражени€ брюшины. ѕри глубокой пальпации определ€етс€ резко болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации практически никогда не бывает). ћогут быть нерезко выраженные €влени€ паралитической кишечной непроходимостиЧпри обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно вы€вить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота. ѕри ректальном или вагинальном исследованииЧболезненность, иногда можно пальпировать нижний полюс образовани€. ¬ кровиЧвысокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. ѕри динамическом наблюдении отмечаетс€ нарастание лейкоцитоза, температура принимает гектический характер. ѕостепенно нарастает болевой синдром, увеличиваютс€ инфильтрат и болезненность в правой подвздошной области. –азмер гнойника и точную его локализацию устанавливают при ультразвуковом исследовании.

Ћечение оперативное. ѕеред операцией необходима премедмкаци€ антибиотиками и метронидазолом. ѕод общим обезболиванием производ€т вскрытие гнойника, лучше использовать внебрюшинный доступ. ѕолость промывают антисептиками и дренируют двухпросветными дренажами дл€ активной аспирации содержимого с промыванием в послеоперационном периоде. ќт введени€ тампонов в рану лучше воздержатьс€. ¬ послеоперационном периодеЧде-зинтоксикационна€ терапи€, антибиотики (аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом.

ќсложнени€: сепсис, пилефлебит, абсцессы печени, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита.

ѕрогноз серьезный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

јбсцессы брюшной полости (дугласова пространства,1 поддиафрагмальные, межкишечные) €вл€ютс€ исходом диффузных форм перитонита. ќни, как правило, полимикробные, причем чаще имеетс€ сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечна€ палочка, стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.). ¬нут-рибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.

—имптомы, течение. ¬начале симптоматика нечетка€: обычно вновь повышение температуры интермиттирую-щего или гектического характера, сочетающеес€ с ознобом и тахикардией. „астыми симптомами €вл€ютс€ паралитическа€ кишечна€ непроходимость, местное напр€жение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. »нтенсивность симптомов зависит от величины абсцесса, его локализации, интенсивности антибактериальной терапии. Ќапр€жение мышц и боль обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники дают менее выраженную местную симптоматику. ¬ крови обнаруживаетс€ лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. ѕри обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить уровень жидкости-в полости абсцесса с газом над ним.  онтрастное исследование желудочно-кишечного тракта может вы€вить оттеснение кишечника или желудка инфильтратом.

≈сли абсцесс обусловлен несосто€тельностью швов соустий, возможно поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. ¬ диагностике гнойников брюшной полости ведущую роль играетультразвуковое сканирование брюшной полости, компьютерна€ рентгеновска€ томографи€. ”льтразвуковое исследование особенно показано при локализации гнойника в верхней части брюшной полоста.

Ћечение зависит от локализации гнойников и их количества.

ѕоддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевывод€щих пут€х, при разрыве абсцессов печени. Ћевосторонние гнойники чаще обусловлены осложнени€ми после спленэктомии, панкреатита, несосто€тельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Ќесколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гно€ после лечени€ диффузного перитонита. ѕри этом имеет значение присасывающее действие диафрагмы.

—имптомы, течение. Ѕоль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом  ера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддаржива€ рукой область подреберь€. ѕри пальпации определ€етс€ ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. ѕри переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен. ѕри длительном течении может по€витьс€ пас-тозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженна€ болезненность в этой области. ѕри рентгенологическом исследовании Ч высокое сто€ние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких Ч ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. ¬ брюшной полости возможно вы€вление уровн€ жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом.

Ћечение оперативное Ч вскрытие и дренирование абсцесса. ѕри выборе доступа имеет значение точна€ локализаци€ гнойника. ѕри передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по  лермонуЧразрез по ходу реберной дуги. ƒоход€т до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны разм€гчени€ и вскрывают гнойник. ѕолость промывают и дренируют двухпросветным дренажем дл€ активной аспирации с промыванием. ѕри задней локализации используют внеплеврапьный доступ по ложу XII ребра после его иссечени€.

ќсложнени€: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость.

јбсцесс дугласова пространства обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, рех<е он €вл€етс€ остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. ¬ св€зи с тем что гнойник не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов вы€вить практически не удаетс€. Ѕольные жалуютс€ на чувство т€жести, расли-рание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула Ђли понос с тенез-мами. ѕри пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке пр€мой кишки определ€етс€ болезненный инфильтрат с разм€гчением в центре. Ќеобходим дифференциальный диагноз с воспалительными заболевани€ми женской половой сферы.

Ћечение. “рансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника.

ѕрогноз при одиночном тазовом абсцессе обычно благопри€тный.

јбсцесс межкишечный располагаетс€ между петл€ми кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Ѕрыжейка поперечной ободочной кишки €вл€етс€ барьером на пути распространени€ гнойника на верхний этаж брюшной полости. ћежкишечные абсцессы часто множественные. “очную локализацию и размер гнойника устанавливают при ультразвуковом исследовании и компьютерной рентгеновской томографии.

Ќередко межкишечный абсцесс сочетаетс€ с тазовым абсцессом. ƒиагноз обычно труден. ѕодозревать развитие межкишечного абсцесса возможно у больного, перенесшего перитонит с неполным выздоровлением, при реццдиве симптомов гнойной интоксикации организма. ѕри осмотре определ€ютс€ напр€жение брюшных мышц и выраженна€ болезненность в области гнойника, в р€де случаев Ч асимметри€ брюшной стенки (особенно при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой). ѕри пальпации может определ€тьс€ патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. ѕри обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости Ч уровень жидкости, €влени€ пареза кишечкика, оттео- ение петель кишки при контрастном исследовании.

Ћечение оперативное Ч вскрытие и дренирование гнойника. ѕеред операцией об€зательна премедикаци€ антибиотиками и метронидазолом. ƒоступ зависит от локализации и количества гнойников. ѕри множественных гнойниках приходитс€ широко вскрывать брюшную полость.

ѕрогноз при одиночных гнойниках обычно благопри€тный.

ќсложнени€: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

јбсцесс легкого Ч гнойное расплавление легочной паренхимы. ѕричиной чаще всего €вл€етс€ пневмони€, вызванна€ стафилококком, клебсиеллой, анаэробами, а также контактна€ инфекци€ при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспираци€ инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин.   непр€мым причинам относ€тс€ септические эмбопы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечаетс€ лимфогенный путь Ч занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. ћножественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. јбсцесс легкого может быть осложнением инфаркта легкого, распада раковой опухали в легком.

ќстрый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.

—имптомы, течение. ѕризнаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическа€ температура, одышка, локальна€ боль придыхании, пароксизмы лающего кашл€ с увеличением количества мокроты при перемене положени€ тела. ‘изикапь-но: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. “ипична трехслойна€ мокрота: желтовата€ слизь, вод€нистый слой, на дне Ч гной. ¬ крови Члейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анеми€, гипоальбуминеми€идиспротеинеми€. ¬озможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего €вл€етс€ внезапное выделение большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. Ќередким осложнением €вл€етс€ перфораци€ в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. ќкончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследовани€ в пр€мой и боковой проекци€х, а также томографии. Ѕолее информативна компьютерна€ рентгеновска€ томографи€.

¬ажную роль играет бронхоскопи€ с аспирацией гно€ дл€ определени€ микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией дл€ дифференциальной диагностики с распадающейс€ опухолью.

Ћечение провод€т в стационаре. ѕостуральный дренаж, бронхоскопическа€ санаци€, антибиотикотерапи€ с учетом еженедельно повтор€емой антибиотикограммы. ’ирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечени€.

ѕрогноз благопри€тный: в большинстве случаев отмечаетс€ облитераци€ полости абсцесса и выздоровление. ќб€зателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровлени€.

јбсцесс м€гких тканей возникает в результате проникновени€ инфекции в м€гкие ткани при повреждени€х кожи, в том числе при микротравмах. √нойник при этом располагаетс€ обычно поверхностно. ¬озбудитель Ч большей частью стафилококк в сочетании с кишечной палочкой (иногда анаэробами).

—имптомы,течение. ¬ начальной стадии по€вл€етс€ инфильтрат без четких границ, в последующем формируетс€ абсцесс с типичными признаками: боль, покраснение, отечность, флюктуаци€, повышение температуры. ѕри поверхностно расположенных гнойниках флюктуаци€ по€вл€етс€ рано, при более глубоко расположенныхЧпоздно; дл€ диагностики в таких случа€х можно использовать ультразвуковое исследование или диагностическую пункцию инфильтрата толстой иглой.

Ћечение оперативное Ч широкое вскрытие и дренирование полости абсцесса. ѕри глубоко расположенных гнойниках можно использовать закрытый метод лечени€ Ч небольшой разрез, кюретаж внутренней стенки с аспирацией содержимого, дренирование полости двухпросветтным дренажем с промыванием и активной аспирацией. ѕодобный метод позвол€ет сократить сроки лечени€ больных.

јбсцессы м€гких тканей послеинъекционные возникают при введении инфицированного содержимого или неправильного введени€ в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только дл€ внутримышечного введени€. ¬ последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей, но гной остаетс€ стерильным.

—имптомы, течение. „ерез несколько дней после инъекции (обычно 4Ч6) по€вл€ютс€ нарастающа€ боль в области инъекции, повышение температуры, местно определ€етс€ инфильтрат, болезненный при пальпации, гипереми€ кожи, отек, еще через 2Ч3 дн€ по€вл€етс€ флюктуаци€. „аще послеинъекционные абсцессы возникают в €годичных област€х.

ƒиагноз абсцесса обычно став€т после диагностической пункции толстой иглой.

Ћечение. ¬ начальной стадии (до развити€ гнойного расплавлени€) консервативное лечение: ”¬„, противовоспалительные препараты, в р€де случаев антибиотики. ѕри возникновении гнойника (ранн€€ диагностика с помощью ульразвукового исследовани€ или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают.

ѕрогноз благопри€тный, он зависит от основного заболевани€, по поводу которого производилась инъекци€. ƒлительна€ задержка оперативного лечени€ может привести к сепсису и массивным затекам гно€ по кпетчаточным пространствам.

ѕрофилактика. »спользование разовых шприцев и игл, в крайнем случае автоклавирование шприцев и инъекционных игл. Ќедопустимо применение засорившихс€ и прочищенных мандреном игл ƒл€ внутримышечных инъекций нельз€ использовать иглы, предназначенные дл€ внутрикож-ных, подкожных и внутривенных инъекций, поскольку толщина подкожной клетчатки в €годичной области иногда может достигать 8Ч9 см. Ќеобходимо каждый раз мен€ть сторону инъекции.

јбсцесс печени. ѕиогенные абсцессы после широкого применени€ антибиотикотерапии стали более редким заболеванием. ¬озникают в результате восход€щей бипиарной инфекции; гематогенного распространени€ инфекции по портальной венозной системе или через печеночную артерию при сепсисе; пр€мого распространени€ инфекции при воспалительных заболевани€х органов брюшной полости; травм печени. ¬ большинстве случаев абсцессы печени €вл€ютс€ осложнением т€желого, чаще гнойного, холангита, возникающего при желчнокаменной болезни или раке внепеченочных желчных протоков. ƒругими причинами €вл€ютс€ сепсис, пилефлебит, который может быть осложнением деструктивного аппендицита, дивертикулита ободочной кишки, неспецифического €звенного колита.

ѕиогенные абсцессы могут быть одиночными, но чаще встречаютс€ множественные. ќдиночный абсцесс чаще располагаетс€ в правой доле.

Ѕактериальную флору в абсцессе обнаруживают примерно в 50% случаев. ѕри сепсисе чаще высевают золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, при билиарных абсцессах чаще обнаруживают кишечную папочку или смешанную флору. ¬ последние годы большое внимание удел€ют анаэробной флоре, которую возможно обнаружить лишь при посеве гно€ на специальную среду.

—имптомы, течение. јбсцесс печени всегда вторичное заболевание. Ќа фоне клинических про€влений основного заболевани€ температура приобретает интермиттирующий или гектический характер, по€вл€ютс€ озноб, потливость, тошнота, снижаетс€ аппетит. Ѕоль €вл€етс€ поздним симптомом и чаще встречаетс€ при одиночных крупных абсцессах. „асто увеличиваетс€ печень и по€вл€етс€ болезненность ее кра€ при пальпации. »ногда возникает иктеричность кожи и склер. ¬ анализе крови Ч высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анеми€. ѕри посеве крови возбудитель заболевани€ вы€вл€етс€ примерно в 30%, чаще при абсцессах септического происхождени€. ѕри обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости обнаруживают высокое сто€ние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно скопление жидкости в плевральном синусе. ѕри газообразующей флоре на фоне тени печени может определ€тьс€ уровень жидкости, иногда обнаруживаетс€ деформаци€ верхнего контура печени. ¬ диагностике помогают ультразвуковое исследование печени, компьютерна€ рентгеновска€ томографи€, ангиографи€, а также сканирование печени с технецием-99.

Ћечение. јнтибиотикотерапи€ в соответствии с чувствительностью микрофлоры. ƒл€ создани€ большей концентрации антибиотика в печени возможно введение катетера в печеночную артерию (по —ельдингеру) или в пупочную вену после ее выделени€ и инструментального бужировани€ с целью дилатации. ѕри одиночных больших или нескольких крупных абсцессах показано оперативное лечение Ч вскрытие и дренирование гнойника. ƒоступЧлапаротоми€ или торако-лапаротоми€. Ќаиболее щад€щим и в то же врем€ эффективным методом лечени€ (особенно при множественных абсцессах) €вл€етс€ чрескожное дренирование гнойника под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера.

ќсложнени€: сепсис, поддиафрагмальный абсцесс, прорыв абсцесса в свободную брюшную или в плевральную полость, эмпиема плевры, гнойный перикардит.

ѕрогноз всегда очень серьезный. ѕри одиночных крупных абсцессах в случае своевременного дренировани€ выздоравливают до 90% больных. ћножественные абсцессы и недренированные одиночные почти всегда привод€т к смерти.

јмебный абсцесс печениЧосложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза. јмебные абсцессы встречаютс€ преимущественно в среднем возрасте, чаще у мужчин. јмебный абсцесс обычно одиночный, крупный, располагаетс€ чаще в правой доле. —одержимое абсцесса жидкое, характерного красно-коричневого цвета (так называема€ паста анчоусов).

—имптомы, течение.  линическа€ картина почти аналогична пиогенным абсцессам, однако температура обычно несколько ниже, чем при ѕиогенных абсцессах, пока не присоедин€етс€ вторична€ инфекци€. ¬ анамнезе обычно имеютс€ данные о перенесенной дизентерии. ¬ крови Ч положительный тест иммунофлюоресценции.

Ћечение. ќперативное лечение не показано, пока не будет ликвидирована кишечна€ фаза заболевани€.

ћетронидазол по 30 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней дают половинную дозу его. ќдновременно назначают резохин в течение 2 дней по 2Ч3 г в день, затем в течение 3 нед 0,5 г 1 раз в день, в последующем провод€т лечение тетрациклином. ≈сли, несмотр€ на лечение амеби-цидами, клиническа€ или рентгенологическа€ картина асб-цесса печени сохран€етс€, показана его пункци€, а при недостаточном дренировании и по€влении признаков вторичного инфицировани€ Ч наружное дренирование.

ѕрогноз. Ћетальность при амебном абсцессе составл€ет 6Ч17%; она обусловлена развитием осложнений Ч прорывом в свободную брюшную или в плевральную полость, перикард и др.

јƒ≈Ќќћј ѕ–≈ƒ—“ј“≈Ћ№Ќќ… ∆≈Ћ≈«џ Ч аденомиома-тоз периуретрапьных желез. ¬ажную роль в происхождении заболевани€ играет инволюци€ гормонального обмена в пожилом возрасте. ¬ р€де случаев имеет значение наследственный фактор, в также род зан€тий (сид€чий образ жизни вели почти 60% больных). –азросшиес€ периуретральные железы преп€тствуют опорожнению мочевого пузыр€, в результате развиваетс€ гипертрофи€ мышечной оболочки мочевого пузыр€ с образованием трабекул и дивертикулов. ѕри декомпенсации в мочевом пузыре по€вл€етс€ остаточна€ моча, а повышение внутрипузырного давлени€ приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. «астой мочи, образование дивертикулов и трабекул способствуют инфицированию мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.

—имптомы, течение. «аболевание чаще возникает после 50 лет, с возрастом частота заболевани€ возрастаетЧ более 50% больных старше 60 лет. ¬ клинической картине превалируют дизурические €влени€: задержка начала мочеиспускани€, ослабление струи мочи, поллакиури€, обусловленна€ наличием остаточной мочи и ее инфицирование. ѕри значительном увеличении остаточной мочи по€вл€ютс€ боль над лобком и позывы на мочеиспускание, затем боль в по€сничной области (пузырно-мочеточниковый рефлюкс); при почечной недостаточности возможно возникновение желудочно-кишечных расстройств.

—тадии заболевани€. —тади€! Ч преклиническа€ Ч чаще наблюдаетс€ в возрасте 50Ч60 лет на фоне перенесенных инфекций мочеполовой системы. ¬озникают незначительные нарушени€ акта мочеиспускани€, непри€тные ощущени€ в промежности, внизу живота, заднем отделе мочеиспускательного канала. Ќачальным симптомом может быть преждевременное сем€извержение, гипотерми€.

—тади€ II Ч дизурии Ч учащенное мочеиспускание вначале ночью, а затем и днем. “ипично по€вление симптома повелительного мочеиспускани€, которое в отличие от цистита не сопровождаетс€ болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. ѕовелительный позыв ведет к неудержанию мочи. ѕериодически дизурические €влени€ могут исчезать на неопределенное врем€. ѕрисоедин€юща€с€ инфекци€ усиливает дизурию. ѕо€вл€етс€ затрудненное мочеиспускание вначале после сна, продолжительного сидени€, переполнени€ мочевого пузыр€. —лабеет стру€ мочи, особенно в начале акта мочеиспускани€ (тонка€ стру€ падает отвесно вниз), усиливаетс€ ночна€ поллакиури€ и полиури€. ќбщее состо€ние больного в этой стадии вполне удовлетворительное. ѕри значительной поллакиурии по ночам больные станов€тс€ нервными и раздражительными,

—тади€ IIIЧ неполной хронической задержки мочи Ч характеризуетс€ наличием остаточной мочи, количество которой постепенно нарастает. “онус детрузора падает, стенка пузыр€ постепенно истончаетс€, по€вл€ютс€ многочисленные мелкие ложные дивертикулы. Ќедостаточное опорожнение мочевого пузыр€ приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки, почечна€ паренхима атрофируетс€, функции почек нарушаютс€. ¬начале утрачиваетс€ их концентрационна€ функци€, а затемЧспособность разведени€. “ечение заболевани€ постепенное, больной свыкаетс€ со своим состо€нием, не замеча€ увеличивающегос€ количества остаточной мочи. Ёто объ€сн€етс€ также снижением чувствительности стенки мочевого пузыр€. ѕостепенно пузырь раст€гиваетс€, он может содержать до 2 л мочи, давление скопившейс€ в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выдел€тьс€ по капл€м.

—тади€ IV Ч период Ђпарадоксальной ишурииї Ч Ђзадержание с недержаниемї. ¬ этом периоде выражена почечна€ недостаточность с €влени€ми интоксикации: жажда, похуда-ние, иктеричность склер, диспепсические €влени€, сердечно-сосудистые нарушени€. ѕри пальпации и перкуссии живота в надлобковой области определ€ют увеличение размеров мочевого пузыр€. ѕри пальцевом исследовании пр€мой кишки обнаруживают гладкую эластичную, увеличенную предстательную железу, котора€ равномерно уплотнена (узлы в предстательной железе подозрительны на рак!). ѕри катетеризации мочевого пузыр€ обнаруживают остаточную мочу. ”точн€ют характер нарушени€ функции почек с помощью исследований мочи (пиури€), биохимических исследований крови (остаточный азот, креатинин, мочевина). Ёкскреторную урографию в амбулаторных услови€х можно проводить больным с относительной плотностью мочи 1012Ч1015 и нормальным остаточным азотом крови. ѕри этом можно определить функциональное состо€ние почек и верхних мочевых путей. —тетографи€ с контрастом или кислородом позвол€ет определить эндовезикальный рост аденомы предстательной железы, наличие камней в пузыре. ”льтразвуковое исследование предстательной железы возможно при использовании специального ректального датчика Ч определ€ют размеры железы, наличие уплотнений в ней (рак!). ”льтразвуковое исследование мочевого пузыр€ помогает в вы€влении остаточной мочи. ¬ диагностике нарушений мочеиспускани€ эффективна урофлоуметри€.

ќсложнени€: остра€ задержка мочи возникает при IЧII стади€х заболевани€, цистит, пиелонефрит, эпидидимит.

Ћечение.  онсервативна€ терапи€ включает гигиенический режим, диету, медикаментозное лечение. Ѕольные должны избегать охлаждений, особенно ног, длительного сидени€, следить за де€тельностью кишечника. »з рациона питани€ следует исключить перец, горчицу, копчености, консервы, алкогольные напитки. ѕоследний прием пищи или жидкости должен быть не менее чем за 2Ч3 ч до сна.

√ормональное лечение Ч паллиативный метод. јндроге-нотерапию примен€ют лишь в начальных стади€х болезни, когда оперативное лечение еще не показано. ѕосле 65Ч70 лет эстрогенотерапи€ более эффективна и может дать временное улучшение. Ѕольшие дозы эстрогенов могут обострить сердечно-сосудистые расстройства.

–адикальным €вл€етс€ только хирургическое лечение. ѕоказани€ к операции: по€вление остаточной мочи, упорна€ инфекци€ мочевых путей, рецидивы острой задержки мочи, гематури€, камни мочевого пузыр€, резкое учащение ночного мочеиспускани€. ќслабленным больным с плохой функцией почек показана двухмоментна€ чреспузырна€ аденомэктоми€: первый этап Ч наложение надлобкового свища до улучшени€ почечной функции; второй этап Ч чреспузырна€ энуклеаци€ аденомы. ќдномоментна€ чреспузырна€ аденомэктоми€ отличаетс€ простотой подхода и относительно низкой летальностью (2%).

ѕрогноз при своевременном лечении и отсутствии т€желых сопутствующих заболеваний благопри€тный.

ј “»Ќќћ» ќ« Члучисто-грибковое заболевание, вызываемое различного вида актиномицетами, сапрофитирующи-ми в полости рта. ¬озбудитель Ч чаще актиномицеты ¬ольфа Ч »эраэл€. √рибок становитс€ патогенным в ротовой полости, если он внедр€етс€ в слизистую оболочку с инфицированными ранами и карманами, особенно в сочетании с другими микробами. ѕодобна€ ситуаци€ может возникнуть при жевании колосьев злаков.

—имптомы, течение. ’арактерно образование дерев€нистой плотности инфильтратов €рко-красного цвета с цианотичным оттенком в толще кожи без увеличени€ реги-онарных лимфатических узлов. «атем происходит абсцеди-рование инфильтратов и прорыв гно€ с образованием свищей, гнойное отдел€емое из которых обычно имеет зеленоватый оттенок с вкраплени€ми желтоватых зернышек. ѕри микроскопическом исследовании обнаруживают друзы лучистых грибов. –аспространение процесса происходит интракутан-но по тканевым щел€м, а не по лимфо- и кровеносным сосудам.  линические варианты: цервикофасциальна€ форма (локализаци€ на шее), поражение грудной стенки (распространение из легкого) и абдоминальна€ форма (чаще в правой подвздошной области, в анамнезе аппендэктоми€ с образованием в послеоперационном периоде свищей слепой кишки).

ќсложнени€, при цервикофасциальной форме Ч менингит, медиастинит. ѕри торакальной форме возможно формирование прикорневых инфильтратов с последующим вовлечением в процесс корн€ легкого, а также поражение ребер. ѕри абдоминальной форме актиномицеты могут по портальной системе попасть в печень и привести к развитию ее абсцессов.

Ћечение. јнтибиотики пенициллинового р€да после определени€ чувствительности в течение 2Ч3 нед. ќдновременно рассечение или иссечение доступных инфильтратов и абсцессов.

ѕрогноз при цервикофасциальной форме до развити€ осложнений благопри€тный.

јЌ≈¬–»«ћјЧрасширение артерии, обусловленное слабостью стенки или ее разрушением. ќна может быть одиночной или множественной. јневризма может быть обусловлена врожденным заболеванием стенки сосуда, атеро- и артериосклерозом, травмой, сифилитическим и микотическим поражением. »ногда аневризма возникает за суженным участком сосуда (постстенотическа€). ѕо форме различают мешковидную и веретенообразную аневризму, ложную (стенка представлена фиброзной тканью) и истинную (в аневризме сохранена внутренн€€ оболочка сосуда). ѕри одновременном поражении артерии и вены может развитьс€ артериовенозна€ аневризма. ¬ р€де случаев происходит отслойка внутренней оболочки артерии, при этом кровь расслаивает стенки сосуда, образу€ скопление крови.Чрасслаивающа€ аневризма.

Ћожна€ аневризма. ѕосле разрыва артерии чаще травматического генеза в окружающих ткан€х образуетс€ пери-васкул€рна€ пульсирующа€ гематома.

—имптомы: припухлость, изменение цвета кожи, боль и ощущение пульсации. ¬озможно сдавление р€дом расположенных венозных сосудов. Ћожна€ аневризма может стать источником тромбоэмболии периферических сосудов, про€вл€ющейс€ внезапным ослаблением пульса и симптомами ишемии тканей.

Ћечение. ≈сли коллатеральное кровообращение обеспечивает сохранение функции конечности и в ране нет нагноени€, с оперативным лечением можно не торопитьс€; в таком случае операцию выполн€ют через несколько недельЧ после заживлени€ раны. ѕри ишемии периферического отдела конечности, опасности разрыва и увеличении гематомы, а также при развитии тромбоэмболических осложнений показана немедленна€ операци€.

»стинные аневризмы. јневризма грудного отдела аорты чаще обусловлена дегенеративными изменени€ми средней оболочки аортальной стенки (кистозна€ дегенераци€, синдром ћарфана, сифилис, атеросклероз). „аще развиваетс€ в проксимальном отделе восход€щей аорты, сопровождаетс€ расширением створок аортального клапана.

—имптомы, течение. ¬озраст больных 40Ч60 лет. ѕервым симптомом часто €вл€етс€ недостаточность аортального клапана (см. ѕороки сердца). –еже мешковидна€ аневризма может обусловить сдавление верхней полой вены, трахеи. ѕри исследовании обнаруживают характерные признаки недостаточности аортального клапана с типичным диастопи-ческим шумом. ѕри рентгенологическом исследовании вы€вл€ют значительное расширение восход€щей аорты. ѕричиной смерти таких больных может быть прогрессирующа€ ле-вожелудочкова€ недостаточность. ќперативное лечение показано при нарастающих гемодинамических нарушени€х, обусловленных недостаточностью аортального клапана и/или прогрессирующим расширением восход€щей аорты. ќпераци€ заключаетс€ в протезировании восход€щей аорты и аортальных клапанов.

јневризма дуги аорты чаще €вл€етс€ следствием ее ате-росклеротического поражени€, реже она возникает в результате закрытой травмы грудной клетки. ѕри этом от момента травмы до развити€ аневризмы может пройти значительный срок (от 3 мес до 20 лет).

—имптомы, течение. јтеросклеротическоепоражение отмечаетс€ у больных в возрасте около 60 лет.  линическа€ картина обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга, местно могут быть €влени€ сдавлени€ ветвей дуги аорты. ѕри травматическом происхождении аневризмы характерны боль в грудной клетке, парез возвратного нерва, одышка. ¬ажное значение имеет рентгенологическое исследование грудной клетки, вы€вл€ющее расширение и кальциноз дуги аорты. јортографи€ позвол€ет точно установить характер изменений стенки аорты.

Ћечение оперативноеЧпротезирование дум аорты и ее ветвей.

ѕрогноз серьезный.

јневризма нисход€щего отдела грудной аорты обусловлена атеросклерозом, сифилитическим поражением, травмой.

—имптомы. „аще болеют мужчины в возрасте 50Ч70 лет. јтеросклеротическа€ аневризма обычно локализуетс€ в проксимальном отделе нисход€щей аорты. ѕри рентгенологическом исследовании отмечаетс€ расширение аортыЧмеш-ковидное (чаще сифилитическа€ аневризма) или веретенообразное (атеросклеротическа€ аневризма).

ƒиагноз подтверждают с помощью компьютерной рентгеновской томографии грудной полости, а также аортографии.

Ћечение оперативноеЧиссечение аневризмы с аллоп-ротезированием.

–асслаивающа€ аневризма обусловлена разрывом инти-мы, который возникает преимущественно в области восход€щей части аорты. —пособствуют расслоению аорты синдром ћарфана, высокое јƒ, беременность, идиопатический кифос-колиоз.  ровь через дефект внутренней оболочки устремл€етс€ в стенку аорты, разрушает среднюю оболочку и отдел€ет внутреннюю оболочку от наружной.

ќсложнени€: разрыв аневризмы, сужение просвета аорты и отход€щих от нее сосудов.

—имптомы, течение. ќсновной симптом Ч резка€ нарастающа€ боль в грудной клетке. Ѕолевой синдром очень выражен, иногда сопровождаетс€ шоком, причем усиление болевого синдрома совпадает с повышением јƒ.

ƒиагноз основываетс€ на данных обзорного рентгенологического исследовани€ органов грудной полости, компьютерной рентгеновской томографии и аортографии. ¬ течение первых суток после возникновени€ расслоени€ аорты погибают 25% больных, в течение неделиЧ50%, мес€ца Ч 75%. Ѕолее года живут только 10% больных. ѕричиной смерти €вл€етс€ разрыв расслаивающей аневризмы и кровотечение в полость перикарда, средостение, плевральную полость.

Ћечение. Ёкстренные меропри€ти€ заключаютс€ в снижении јƒ до 100Ч120 мм рт. ст., уменьшении скорости вентрикул€рного выброса с помощью бета-блокаторов. Ёти меропри€ти€ уменьшают распространение расслоени€ аневризмы. ќперативное вмешательство, при котором производ€т протезирование сегмента аорты, показано при выраженной недостаточности аортального клапана, возникшей на почве расслаивающей аневризмы, при увеличении расслаивающей гематомы и угрозе разрыва, при знлчительном сужении основных ветвей аорты, при доказанном поступлении крови в перикард и плевру, безуспешной консервативной терапии и некорригируемой артериальной гипертензии. Ћетальность при таких вмешательствах составл€ет 10Ч20%, п€тилетн€€ переживаемость Ч около 50%.

јневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза. Ћокализуетс€ она преимущественно ниже места отхождени€ почечных артерий.

—имптомы, течение.  линическа€ симптоматика скудна€. ѕримерно 40% аневризм €вл€ютс€ случайной находкой при клиническом или рентгенологическом исследовании. ¬ начале заболевани€ больной может отмечать периодически возникающую боль в животе без четкой локализации и ощущение пульсации. «атем слева от позвоночника начинают определ€ть пульсирующее образование, при аус-культации Ч стенотические шумы. «атем возникает боль в животе после приема пищи, отмечаютс€ €влени€ перемежающейс€ хромоты. Ѕоль нарастает, если аневризматический мешок сдавливает спинапьные корешки.

ƒиагноз основываетс€ на данных клинического оборудовани€ (пульсирующа€ опухоль слева от позвоночника), обзорной рентгеноскопии брюшной полости (кальциноз анав-ризматического мешка), ультразвукового исследовани€, компьютерной рентгеновской томографии. ƒифференциальный диагноз провод€т с забрюшинной опухолью и опухолью поджелудочной железы.

Ћечение только оперативное Ч резекци€ аневризмы с протезированием.

ѕрогноз. 90% нелеченых больных погибают в течение года от разрыва аневризмы. ћассивное кровотечение возникает в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, при наличии соусть€Чв просвет желудочно-кишечного тракта или нижнюю полую вену. Ћетальность при этом составл€ет 90%. –еже возникают тромбоэмболические осложнени€.

јневризма периферических сосудов развиваетс€ в результате артериосклероза, травм, иногда аррозии сосуда, ¬озможны врожденные аневризмы. –едко аневризмы периферических артерий локализованы в висцеральных артери€х, артери€х головного мозга.

—имптомы, течение. ’арактерно нарушение артериального кровообращени€ периферических отделов конечности или органа. ќдновременно может быть нарушение опока венозной крови за счет сдавлени€ аневризмой вены. ѕри длительном существовании аневризмы могут быть симптомы сдавлени€ и оттеснени€ соседних органов с нарушением их функции. ћестно определ€етс€ пульсирующа€ опухоль с типичным стенотическим шумом.

ƒиагноз подтверждаетс€ с помощью ультразвуковой доплерографии, компьютерной рентгеновской томографии, ангиографии.

ќсложнени€: тромбозы и эмболии периферических отделов сосуда, разрыв аневризмы с кровотечением. — увеличением диаметра аневризмы опасность ее разрыва возрастает.

Ћечение. ѕри увеличении аневризмы, развитии тром-боэмболических осложнений и угрозе ее разрыва показано оперативное лечение. ’арактер операции зависит от локализации аневризмы.

јртериовенозна€ аневризмаЧпатологическое сообщение между артерией и веной. ¬ отличие от физиологических артериовенозных анастомозов при артериовенозной аневризме нет замыкательного механизма и физиологической регул€ции его функции. јртериовенозные аневризмы могут быть врожденными (боталпов проток1, болезнь ѕаркса ¬ебера с образованием между артерией и веной массивных гемангиоматозных зон и др.). ѕриобретенные аневризмы встречаютс€ чаще (80%), они обусловлены травмой (чаше колющего или режущего характера) артерии и вены, разрывом артериальной аневризмы в сопровождающую вену, реже биопсией стенки сосуда или наложением артериовенозного шунта дл€ проведени€ гемоди-ализа. —ообщение между артерией и веной может происходить с образованием или без образовани€ аневризматическо-го мешка. ¬ последнем случае следует говорить об артерио-венозном свище. “акие свищи могут быть одиночными и множественными. ќни могут располагатьс€ в непосредственной близости от сердца и на периферии. ‘ункциональное вли€ние свища на сердце и крупные сосуды зависит от локализации и степени кровотока через него. —вищ обусловливает сброс крови с развитием гипоксии периферических тканей. ѕотери объема крови из артериального колена свища в венозное тем больше, чем больше диаметр свища и ближе ксердцу он расположен. —брос крови из артерии в вену приводит к перегрузке правого сердца. ќрганизм стремитс€ компенсировать недостаточный кровоток на периферии увеличением сердечного выброса, спазмом периферических сосудов и увеличением объема циркулирующей крови (Ђбольной кровит в собственную венозную системуї).

—имптомы, течение. ѕальпируема€ пульсирующа€ опухоль, Ђмашиноподобныйї шум над свищом, расширение проксимальных вен с пульсацией варикозных узлов, расширение проксимапьного отдела артерии с образованием дополнительных петель на ангиограммз, периферические свищи привод€т к развитию симптомов хронической артериальной недостаточности. ѕри пережатии привод€щей артерии или свища иногда исчезает шум, урежаетс€ пульс и повышаетс€ јƒ (симптом ЌиколадониЧƒобровольской).

ќсложнени€: правожелудочкова€ недостаточность, варикозные или ишемичесдае €звы, отеки, застойный дерматит конечности.

Ћечение только оперативное. ÷елью его €вл€етс€ ликвидаци€ свища с восстановлением кровотока по артерии и вене. Ёто достигаетс€ путем пересечени€ свища с укрытием дефектов стенки артерии и вены. “ака€ реконструкци€ производитс€ при артериовенозных свищах, расположенных про-ксимальнее локтевого или коленного сустава. ѕри локализации дистальнее этих суставов может быть произведена перев€зка всех привод€щих и отвод€щих артерий и вен.

ѕрогноз при своевременном оперативном лечении благопри€тный. „ем раньше произведена оперативна€ коррекци€, тем меньше и более обратимы нарушени€ кровообращени€ и изменени€ миокарда.

јневризма сердца. »нфаркт миокарда в 10Ч15% случаев осложн€етс€ развитием аневризмы. Ѕольша€ часть постинфарктных аневризм располагаетс€ на передней стенке левого желудочка у верхушки сердца. –еже причиной аневризм €вл€ютс€ травмы, ревматизм,

—имптомы, течение. Ќебольшие аневризмы (менее 4 см) могут протекать бессимптомно.  ак правило, имеютс€ нарушени€ функции миокарда, обусловленные основным заболеванием. ќпредел€ютс€ увеличение границ сердца, пре-кордиальна€ пульсаци€, на Ё √ Ч характерна€ застывша€ монофазна€ крива€, типична€ дл€ инфаркта миокарда. ѕри рентгенологическом исследовании обнаруживают выбухание контура сердца. –азмер и точную локализацию аневризмы устанавливают с помощью рентгенокимографии. Ќеобходимо тщательное исследование функции миокарда Ч катетеризаци€ полостей сердца с исследованием диастолического давлени€ и др. ѕоказанием к операции €вл€етс€ опасность разрыва аневризмы, нарастающа€ левожелудочкова€ недостаточность, тромбоэмболические осложнени€, рецидивирующа€ желудочкова€ тахикарди€.

ќпераци€ заключаетс€, как правило, в субтотапьном иссечении аневризматического мешка. ѕослеоперационна€ летальность составл€ет 5Ч15%.

јѕѕ≈Ќƒ»÷»“ ќ—“–џ… Ч неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

—имптомы, течение.  линические про€влени€ острого аппендицита завис€т от характера морфологических изменений в отростке, его расположени€, возраста больных, характера присоединившихс€ осложнений. Ќачальный симптом заболевани€ Ч внезапно возникающа€ тупа€ боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. „ерез јЧ6 ч (с колебани€ми от 1 до 12 ч) боль перемещаетс€ в правую подвздошную область. »зменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное по€вление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Ћокализаци€ боли зависит от расположени€ червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положенииЧпочти в правом подреберье, при ретроцекальном положении Ч на боковой поверхности живота или в по€сничной области, при тазовом положении Ч над лобком. “ошнота Ч частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевани€, возможна рвота. —тул в большинстве случаев не нарушен. ѕри расположении отростка р€дом со слепой или пр€мой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распростран€тьс€ на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.

язык в начале заболевани€ влажный, часто обложен белым налетом. Ѕольной лежит на спине или правом боку; изменение положени€ тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. ѕри осмотре живота может отмечатьс€ отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. ѕри пальпации обнаруживают напр€жение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. «десь же могут определ€тьс€ положительные симптомы раздражени€ брюшины (симптом ўеткина Ч Ѕлюмберга, –аздопьского, ¬оскресенского). ѕатогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вс€ симптоматика обусловлена €влени€ми местного перитонита. Ѕоль, как правило, усиливаетс€ при положении больного на левом боку (симптом —итковского), особенно при пальпации (симптом Ѕартомье Ч ћихельсона). ѕри ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом ќбразцоваЧусиление болезненности при поднимании выпр€мленной правой ноги. Ётот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфораци€ отростка. “емпература часто повышена до субфебрильных цифр. ¬ кровиЧлейкоцитоз со сдвигом формулы влево. ѕри пальцевом исследовании пр€мой кишки или влагалищном исследовании отмечаетс€ болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Ќаличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.

ƒиагноз острого аппендицита в типичных случа€х несложен, однако атипичность расположени€ и особенности течени€ воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудн€ют диагностику заболевани€. ƒифференциальный диагноз провод€т с пиелитом, почечной коликой (см. ћочекаменна€ болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной €звой жэлудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опо€сывающим лишаем и др.

–азличают острый простой и деструктивный аппендицит. ¬ последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражени€ брюшины, выше лейкоцитоз и температура. ќднако полного соответстви€ клинической картины заболевани€ характеру вы€вл€емых морфологических изменений в отростке все же не наблюдаетс€.

“ечение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. ” детей недоразвитие большого сальника и гиперергическа€ реакци€ организма привод€т к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. ƒиагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевани€ трудна: тошнота, многократна€ рвота, высока€ температура, разлита€ боль в животе, в св€зи с чем нередко допускаютс€ диагностические ошибки. ” стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевани€, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. ќтсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко Ч аппендикул€рных инфильтратов. ” беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой Ч к снижению выраженности перитоне-альных симптомов.

Ћечение оперативное. ќпераци€ показана не только в каждом €сном с диагностической точки зрени€ случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследовани€ (включа€ лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. ѕри выраженных признаках перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (ами-ногликозиды) и метронидазол. ” худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, провод€т под местной анестезией 0,25Ч0,5% раствором новокаина. ѕри выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.

ќсложнение острого аппендицита. ѕерфораци€ отростка с развитием диффузного (распространенного) или разлитого перитонита. Ќа фоне характерной клинической картины острого аппендицита боль внезапно резко усиливаетс€ (момент перфорации), после чего распростран€етс€ по всему животу. ќбщее состо€ние больного быстро ухудшаетс€. Ќарастает интоксикаци€, постепенно развиваетс€ прогрессирующий парез желудочно-кишечного тракта, про€вл€ющийс€ вздутием живота, срыгиванием и рвотой застойным желудочным содержимым. ƒругие симптомы Ч сухой обложенный €зык, тахикарди€, не соответствующа€ уровню температуры, в крови Ч высокий лейкоцитоз. ѕри физикальном исследовании определ€ютс€ разлитое напр€жение мышц и болезненность по всему животу с положительными симптомами раздражени€ брюшины, полное отсутствие перистальтических шумов кишечника.

Ћечение Ч операци€. ќднако при выраженной интоксикации, четких признаках диффузного перитонита необходима предоперационна€ подготовка, которую в течение 2Ч3 ч провод€т совместно хирург и анестезиолог. ќперативное вмешательство состоит в аплендэктомии, промывании брюшной полости, ее дренировании. ѕри разлитом перитоните после операции провод€т перитонеальный лаваж или повторные релапаротомии (первоначально через день) с промывай нем брюшной полости.

ѕрогноз серьезный.

јппендикул€рный инфильтрат представл€ет собой  онгломерат воспалительно измененных органов и тканей, причиной образовани€ которого служит острый деструктивный аппендицит. Ѕольшой сальник, брыжейка и петли тонкой кишки ограничивают воспалительный процесс. „ерез 3Ч4 дн€ после образовани€ инфильтрата воспалительные изменени€ выражены столь резко, что разделить инфильтрат не представл€етс€ возможным, если же подобные попытки производ€тс€, то это может закончитьс€ разрывом стенки кишки.

ќбычно через 3Ч5 дней после по€влени€ болей в правой подвздошной области интенсивность их несколько уменьшаетс€. “емпература субфебрильна€. ѕри осмотре €зык влажный, обложен. ∆ивот м€гкий, определ€етс€ ригидность мышц и умеренна€ болезненность в правой подвздошной области, здесь же пальпируетс€ малоболезненное плотное без четких границ малоподвижное образование. ћестно могут отмечатьс€ слабоположительные симптомы раздражени€ брюшины. ¬ анализе крови Члейкоцитоз со сдвигом формулы влево. ѕри обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определ€етс€ пневматоз близлежащих к инфильтрату петель кишечника.

»сходы аппендикул€рного инфильтрата:

1) рассасывание под вли€нием консервативного лечени€;

2) после некоторого уменьшени€ болей вновь усиление болевого синдрома, повышение температуры, местноЧусиление и увеличение зоны болезненности с нарастанием и распространением перитонеальных симптомов. ¬ анализе крови Ч нарастание лейкоцитоза и сдвига формулы влево. ѕодобна€ клиническа€ картина обусловлена недостаточной барьерной функцией инфильтрата с нарастанием перитонита. Ќеобходимо оперативное вмешательствоЧлапаротоми€ под общим обезболиванием, только после лапаротомии можно решить вопрос о характере операции;

3) абсцедирование аппендикул€рного инфильтрата Ч см. јбсцесс.

Ћечение аппендикул€рного инфильтрата консервативное: механически щад€ща€ диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра действи€, метронидазол. „ерез 3Ч6 мес (за этот срок происходит полное рассасывание инфильтрата) показана планова€ аппендэктоми€, которую целесообразно проводить под общим обезболиванием, так как часто она сопровождаетс€ значительными техническими трудност€ми.

ѕилефлебитЧсептический флебит ветвей воротной вены. „ерез несколько дней после аппендэктомии, произведенной по поводу острого деструктивного аппендицита, у больного по€вл€ютс€ непри€тные ощущени€ в животе, в правой подвздошной области и области пупка, высока€ температура интермиттирующего типа, выраженна€ интоксикаци€, икте-ричность склер, иногда гепатомегали€. ѕри осмотре живот м€гкий, умеренно болезнен в области пупка и правом подреберье. ѕри ректальном или вагинальном исследовании патологии не наход€т. ¬ анализе крови Ч высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Ћечение консервативное (тщательное наблюдение за состо€нием больногоЧне пропустить формирование гнойника в брюшной полости): дезинтоксикационна€ терапи€, антибиотики широкого спектра действи€, метронидазол. ѕилефлебит может быть причиной развити€ сепсиса, абсцессов печени. ѕрогноз часто неблагопри€тный. ’ронический рецидивирующий аппендицит €вл€етс€ исходом острого аппендицита, по поводу которого по разным причинам (быстрое стихание воспалительного процесса, формирование аппендикул€рного инфильтрата) не была произведена аппендэктоми€.

—имптомы, течение. Ѕольных беспокоит посто€нна€ несильна€ боль в правой подвздошной области без иррадиации. ѕри осмотре живот обычно м€гкий, имеетс€ локальна€ болезненность в правой подвздошной области без симптомов раздражени€ брюшины. ƒифференциальный диагноз с заболевани€ми женской половой сферы, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей иногда затруднителен. ƒиагноз устанавливают на основании анамнеза, данных обследований, позвол€ющих исключить указанные заболевани€.

Ћечение оперативное.

ј“≈–ќћј Ч ретенционна€ киста сальной железы кожи, образующа€с€ в результате закупорки выводного протока железы.

—имптомы, течение. ћожет возникать на любых участках тела, где растут волосы, но преимущественна€ локализаци€ Ч кожа головы, лица (особенно ниже рта), спина, ше€, область половых органов. ќпредел€етс€ поверхностно расположенное плотно-эластическое образование с четкими контурами, подвижное.  ожа над образованием в складку не собираетс€. Ќа коже близко к центру образовани€ иногда четко определ€етс€ расширенный обтурированный выводной проток железы. ƒифференциальный диагноз провод€т с эпителиальными кистами, опухол€ми м€гких тканей (фибромы, липомы).

ќсложнени€: нагноение атеромы Ч боль, покраснение, отек, болезненность, повышение температуры, флюктуаци€. ѕри нагноении атерома может спонтанно прорватьс€ наружу Ч выдел€етс€ гной с сапообразным содержимым.

Ћечение оперативное: под местным обезболиванием удал€ют атерому вместе с капсулой. ѕри нагноении Ч только вскрытие гнойника, иногда при вскрытии удаетс€ удалить капсулу атеромы. ѕрогноз благопри€тный.

Ѕ–ќЌ’ќЁ “ј«џ Ч цилиндрические или мешковидные расширени€ сегментарных и субсегментарных бронхов с хроническим воспалением бронхиальной стенки, в 50% случаев Чдвусторонние, чаще локализованы в базапьных сегментах и нижних дол€х. ¬ основе развити€ бронхоэктазов лежат врожденные пороки бронхиальных структур (кистозный фиброз, синдром  артагенера, синдром ¬иллиам Ч  емпбелла Ч недостаточность хр€щевого каркаса), перенесенные в раннем детстве пневмонии или бронхиты, нарушение защитных механизмов (гамма-глобулинова€ недостаточность, нарушение фагоцитоза, альфа-1-антитрипсинова€ недостаточность), осложнение других легочных и бронхиальных болезней (хронический бронхит, аспираци€ инородных тел). –азличают первичные и вторичные бронхоэктазы. ѕервичные бронхоэктазы обусловлены врожденными пороками с наступающей гипертрофией слизистой оболочки бронхов, усугубл€ющей нарушение дренажной функции, гиперкринией с присоединением вторичной инфекции. ѕричиной вторичных приобретенных бронхоэктазов может быть любое нарушение дренажной функции бронхов как функционального, так и органического происхождени€, с вторичной гиперкринией, присоединением инфекции и разрушением стенки бронхов со слабо выраженным хр€щевым каркасом. ¬ последующем возникают перибронхит. отек паренхимы и рубцовое изменение ткани легкого.

—имптомы, течение. ’арактерен кашель, часто с гнойной мокротой. ” взрослых единственным симптомом Ђсухихї бронхоэктазов может быть кровохарканье. »ногда выслушиваетс€ жесткое дыхание, чаще влажные крупнопузырчатые хрипы. „асто вы€вл€ютс€ признаки хронической гипоксии Чсимптом барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол.

ƒиагноз основываетс€ на рентгенологическом исследс-вании легких, вы€вл€ющем полости, ателектаз и объемное уменьшение доли или долей легкого, инфильтрацию ткани “омографическое исследование позвол€ет уточнить характер изменений легочной ткани, однако наибольшую информацию дает компьютерна€ томографи€. ”точнение локализации бронхоэктазов достигаетс€ бронхографией, которую примен€ют дл€ решени€ вопроса о необходимости операции и ее объеме.

Ћечение.  онсервативна€ терапи€, направленна€ на улучшение дренажной функции бронхов: ингал€ции бронхо-литиков, дыхательна€ гимнастика, массаж грудной клетки поколачиванием, курсы санационных фибробронхоскопий, особенно сезонные. ѕри обострени€х процесса показана госпитализаци€. Ќеобходима санаци€ полости рта и придаточных пазух носа. ќперативное лечение при поражении одной доли и двух сегментов на одной стороне и максимум доли на другой выполн€ют в два этапа с интервалом 5Ч6 мес.   абсолютным показани€м относ€тс€ рецидивирующие сильные кровотечени€. ќперативное лечение может быть рекомендовано при первичных бронхоэктазах, строго локализованных, у лиц не старше 40 лет.

ѕрогноз при возможности полноценной оперативной санации с последующими поддерживающими курсами сана-ционной фибробронхоскопий и климатолечением благопри€тный.

¬ј–» ќ«Ќќ≈ –ј—Ў»–≈Ќ»≈ ¬≈Ќ Ќ»∆Ќ»’  ќЌ≈„Ќќ—“≈… Ч расширение поверхностных вен, сопровождающеес€ несосто€тельностью клапанов и нарушением кровотока. ѕервичное варикозное расширение св€зано со слабостью или функциональными нарушени€ми венозной стенки. —пособствуют развитию заболевани€ беременность, ожирение, длительное пребывание в положении сто€, врожденна€ слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками. ¬торичное варикозное расширение возникает в результате нарушени€ венозного оттока, например при посттромбофле-битическом синдроме, несосто€тельности клапанов глубоких вен, опухол€х, травмах.

‘изиологи€ венозного кровообращени€ конечности. “ок венозной крови к сердцу обеспечиваетс€ сокращением мышц голени и бедра (мышечна€ помпа) и пульсацией артерий. ѕри сокращении мышц голени и бедра происходит сдавление глубоких вен конечности, и кровь из них поступает в проксимальные отделы конечности и вены таза. —осто€тельные клапаны коммуникантных вен не позвол€ют крови проникать в поверхностную венозную систему. ѕри расслаблении мышц при условии состо€тельности клапанов глубоких вен возврата крови из вен таза нет, в глубокие вены поступает кровь из поверхностной системы через коммуникантные вены и из системы мышц голени. ѕри варикозном расширении вен повышение давлени€ в венах приводит к недостаточности клапанов коммуникантных вен, в результате чего при мышечных сокращени€х кровь под большим давлением поступает из глубокой системы в поверхностную. ¬озникает локальна€ венозна€ гипертензи€, более выраженна€ в нижней трети голени, где коммуникантные вены наиболее мощные. ѕовышение давлени€ в поверхностных венах приводит к их расширению. ¬ то же врем€ повышение давлени€ в венозном отделе микроциркул€ции приводит к по€влению отеков и диапедезу эритроцитов (при длительном повышении давлени€ возникает индураци€ и пигментаци€ кожи), а также открытию артериовенозных шунтов. Ёто вызывает значительное снижение кровотока в капилл€рах, уменьшение перфузии, гипоксию тканей и возникновение €зв.

—имптомы, течение. ќсновной симптом в начале заболевани€ Ч варикозное расширение вен; при компенсации венозного кровообращени€ других жалоб может и не быть. ѕо мере прогрессировани€ заболевани€ по€вл€ютс€ утомл€емость, чувство т€жести в ногах, распирание, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам, парестезии. ќтеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного —то€ни€, после ночного отдыха отеки полностью исчезают. —о временем нар€ду с прогрессированием варикозного расширени€ вен по€вл€ютс€ трофические нарушени€, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети голени: индураци€, пигментаци€, дерматит, затем Ч трофическа€ €зва, плохо поддающа€с€ лечению.

ƒиагноз став€т на основании жалоб, анамнеза заболевани€, осмотра конечности и проведени€ функциональных проб. ÷ель функционального исследовани€: исключить вторичный варикоз, вы€вить несосто€тельность остиального клапана большой подкожной вены, определить функциональное состо€ние коммуникантных вен, определить проходимость глубокой венозной системы.

ќ состо€нии клапанного аппарата поверхностной системы можно судить по пробам “ро€нова Ч “ренделенбурга.и √ак-кенбруха. —имптом “ро€нова Ч “ренделенбурга: больной, наход€щийс€ в горизонтальном положении, поднимает больную ногу; после запустевани€ поверхностной венозной системы хирург передавливает большую подкожную вену у места впадени€ ее в глубокую. Ѕольной встает. ѕосле отпускани€ руки при несосто€тельности остиального клапана отмечаетс€ выраженна€ обратна€ волна крови. —имптом √аккенбру-ха: в вертикальном положении больного хирург кладет руку на варикозные узлы и просит больного покашл€ть Ч при несосто€тельности клапанов рука ощущает толчок крови.

—осто€ние коммуникантных вен и их клапанов оценивают с помощью пробы ѕратта-2 и трехжгутовой пробы Ўейниса. ѕроба ѕратта-2: больной лежит; после опорожнени€ поверхностных вен больному накладывают эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ќиже пупартовой св€зки (на 5Ч6 см выше уже наложенного тура бинтов) накладывают тур второго эластического бинта. Ѕольной встает. ќтпуска€ тур первого бинта, сразу накладывают тур второго, рассто€ние между бинтами остаетс€ посто€нным 5Ч6 см. Ќа месте локализации коммуникантных вен с несосто€тельными клапанами после сн€ти€ тура первого бинта сразу по€вл€ютс€ варикозно расширенные вены. “рехжгутова€ проба Ўейниса производитс€ почти аналогично, но с 3 жгутами, уровень наложени€ которых можно мен€ть. ѕосле вставани€ больного зона несосто€тельных клапанов коммуникантных вен определ€етс€ по по€влению варикозных узлов.

Ћокализацию коммуникантных вен можно определить паль-паторноЧпри несосто€тельности клапанов коммуникантна€ вена расширена и раст€гивает поверхностную фасцию, в которой иногда удаетс€ обнаружить дефект.

ѕроходимость глубоких вен определ€ют с помощью пробы ƒельбе Ч ѕертеса: больному в вертикальном положении накладывают на бедро жгут, после чего больной ходит на месте в течение 30 с. ѕри проходимости глубоких вен отмечаетс€ спадение или уменьшение напр€жени€ варикозных узлов.

ѕри клиническом и функциональном исследовании даже у опытных специалистов возможна ошибочна€ диагностика проходимости глубоких вен (почти 15%). ѕоэтому при сомнени€х в проходимости глубоких вен, особенно наличии трофических нарушений, показана флебографи€.

ќсложнени€ варикозного расширени€ вен: острый тромбофлебит, разрыв варикозного узла с кровотечением, хроническа€ венозна€ недостаточность с развитием трофических €зв.

—тадии варикозного расширени€ вен: I стади€ Ч нет жалоб, только косметические нарушени€; II стади€ Ч чувство т€жести, распирани€, судороги по ночам, парестезии; III стади€Чотеки, чувство распирани€, индураци€ кожи и подкожной клетчатки, пигментаци€; IV стади€ Ч образование €зв.

Ћечение.  онсервативное лечение заключаетс€ в ношении эластических чулок или бинтов. ќно показано при варикозном расширении вен у беременных, поскольку после родов оно может исчезнуть или уменьшитьс€.  онсервативное лечение провод€т также при отказе больного от операции. ѕо показани€м к нему можно добавить препараты, улучшающие микроциркул€цию (венорутон), повышающие капилл€рорези-стентность (витамин —), дезагреганты (препараты салициловой кислоты), диуретики. —клеротерапи€ в качестве самосто€тельного метода лечени€ примен€етс€ редко, так как часто дает рецидив заболевани€. ѕроведение склеротерапии показано дл€ блокады боковых ветвей подкожной вены, а также при ретикул€рных формах варикоза. ќсложнени€ склероте-рапии: тромбофлебит глубоких вен конечности, некроз кожи и подкожной клетчатки после паравенозного введени€ препарата.

ќперативное лечение заключаетс€ в перев€зке большой подкожной вены у места впадени€ ее в глубокую (операцию “ро€новаЧ“ренделенбурга), иссечении варикознс-расши-ренных вен и перев€зке несосто€тельных коммуникантных вен. ѕосле операции в течение 4Ч6 нед производ€т бинто-вание конечности эластическим бинтом. ѕри сегментарном варикозном расширении вен допустимо частичное удаление вен.

ѕрогноз благопри€тный.

¬ј–» ќ«Ќќ≈ –ј—Ў»–≈Ќ»≈ ¬≈Ќ —≈ћ≈ЌЌќ√ќ  јЌј“» ј встречаетс€ у мужчин в возрасте 20Ч30 лет, как правило, слева. —лева €ичкова€ вена впадает в почечную под пр€мым углом (справа она впадает в нижнюю полую вену); имеет значение более низкое расположение левого €ичка. ¬торичное (симптоматическое) варикоцеле может быть следствием стенозировани€ почечной вены опухолью почки. ƒвустороннее поражение обусловлено первичной несосто€тельностью клапанов €ичковой вены и/или наличием артериове-нозных анастомозов.

—имптомы, течение. „увство т€жести, боль в €ичке, мошонке, по ходу семенного канатика, усиливающа€с€ при физической нагрузке и длительном сто€нии. ѕри пальпации мошонки определ€ютс€ извитые вены семенного канатика (Ђклубок червейї), иногда небольшое гидроцеле на стороне поражени€. “ечение заболевани€ постепенно прогрессирующее. — нормализацией половой жизни отмечаетс€ регресс симптомов. ѕо€вление варикоцеле в пожилом возрасте более характерно дл€ симптоматического генеза заболевани€.

—тадии заболевани€: I стади€Чсубъективных ощущений нет, расширенные вены локализованы в пределах семенного канатика; II стади€ Ч вены расширены до нижнего полюса €ичка, т€жесть и боль в области €ичка, семенной канатик утолщен; III стади€ Ч расширенные вены на дне мошонки ниже €ичка, которое может быть атрофировано; боль в €ичке, промежности, по€сничной области, крестце.

Ћечение. ѕри выраженном болевом синдроме показано оперативное лечение: разрезом параллельно паховому каналу внебрюшинно выдел€ют и перев€зывают €ичковую вену (операци€ »ваниссевича). ¬ качестве консервативных меропри€тий показано ношение суспензори€, тугих трусов или плавок, нормализаци€ половой жизни.

ѕрогноз благопри€тный.

¬ќƒяЌ ј я»„ ј » —≈ћ≈ЌЌќ√ќ  јЌј“» јЧскопление экссудата или транссудата между листками необлите-рированного влагалищного отростка брюшины. ¬озникает в результате травмы, воспалени€ €ичка (туберкулез, неспецифический эпидидимит, свинка), опухол€х €ичка, иногда при варикоцеле. ≈сли причину вы€вить не удаетс€, говор€т об идиопатическом гидроцеле. ќстрое гидроцеле иногда возникает при опухол€х €ичка Ч после пункции вод€нки и аспирации жидкости пальпацией устанавливают причину заболевани€.

—имптомы, течение. ѕлотноэластическоебезболезненное образование иногда больших размеров с гладкой поверхностью. ћожет быть одно- и двусторонним. яичко четко контурировать не удаетс€. ¬ерхний полюс образовани€ обычно четко отдел€етс€ от передней брюшной стенки (отличие от грыжи). №олее точно дифференциальный диагноз с паховой грыжей провод€т с помощью диафаноскопии. Ќекоторые трудности возникают при сообщающейс€ вод€нке: часть вод€ночного мешка расположена в брюшной полости, и при горизонтальном положении больного образование уменьшаетс€ в размерах. ¬ этом случае диагностике помогает диафаноскопи€.

ѕри изолированных кистах семенного канатика диагноз обычно затруднений не вызывает. —в€зь с семенным канатиком установить очень просто Ч при легком пот€гивании за €ичко смещаетс€ и образование в семенном канатике.

Ћечение у взрослых оперативное: производ€т иссечение вод€ночного метка (операци€ Ѕергмана) или обертывание его вокруг семенного канатика (операци€ ¬инкельмана). ќбычно обе методики сочетаютс€. ” взрослых оперативное вмешательство €вл€етс€ последним этапом диагностики с целью исключени€ симптоматического гидроцеле. ” новорожденных вод€нка обычно самопроизвольно рассасываетс€. ” маленьких детей достаточно однократной пункции и аспирации содержимого. ” взрослых же пункции и аспирации содержимого вод€ночного мешка эффекта обычно не дают, возникает рецидив заболевани€.

ѕрогноз благопри€тный, при симптоматической вод€нке зависит от основного заболевани€.

¬џѕјƒ≈Ќ»≈ ѕ–яћќ…  »Ў »Чзаболевание, при котором пр€ма€ кишка выворачиваетс€ через задний проход наружу. –азличают выпадение слизистой оболочки и полное выпадение всех слоев стенки пр€мой кишки.

Ётиологи€. ”силение перистальтики кишки при поносе, повышение внутрибрюшного давлени€ при физическом напр€жении и запоре, ослабление эластичности, тонуса, травматические и дистрофические поражени€ мышечно-апонев-ротических образований диафрагмы таза и св€зочного аппарата пр€мой кишки.

—имптомы, течение. ” детей при диспепсии или запоре во врем€ акта дефекации может сразу выпадать значительна€ часть пр€мой кишки, и тогда отчетливо виден цилиндр выпавшей кишки, покрытый слизистой оболочкой. ѕовторные выпадени€ во врем€ дефекации могут превратитьс€ в привычные и сохранитьс€ во взрослом состо€нии. ” детей вправление кишки и устранение причинных факторов (понос или запор) могут привести к излечению. ” взрослых выпадение склонно только к прогрессированию, сопровождаетс€ ощущением инородного тела в заднем проходе, болью, выделени€ми слизи и крови в результате раздражени€ и травмы слизистой оболочки выпавшей кишки, недержанием газов и кала (нарастающа€ слабость сфинктера). ¬ыпадение пр€мой кишки у взрослых чаще развиваетс€ постепенно, начина€сь выпадением только слизистой оболочки пр€мой кишки, а затем становитс€ полным. ¬ыпадение значительной части пр€мой и сигмовидной кишок может сопровождатьс€ нарушением кровообращени€ и некрозом стенки кишки.

ƒиагноз не представл€ет трудностей при осмотре области заднего прохода, особенно при натуживании в положении больного на корточках. —тепень недостаточности сфинктера, сопровождающа€ выпадение пр€мой кишки, определ€етс€ при пальцевом исследовании через задний проход и путем сфинктерометрии.

Ћечение у детей преимущественно консервативное Ч вправление выпавшей кишки в положении лежа с приподн€тыми ногами. ѕосле этого назначают постельный режим на 1Ч«дн€. ќпорожнение кишечника в этот период должно происходить в положении лежа. ” взрослых при отсутствии самопроизвольного вправлени€ после акта дефекации рекомендуетс€ коленно-локтевое положение с опущенной головой, сочетающеес€ с глубоким дыханием. ѕри этом возможно легкое пальцевое пособие после смазывани€ вазелином. ѕри прогрессировании заболевани€ и у взрослых лечение хирургическое.

ѕрогнозу большинства детей благопри€тный. ” взрослых имеетс€ склонность к рецидивам, даже после хирургической коррекции.

√јЌ√–≈Ќј √ј«ќ¬јяЧсубфасциальна€ анаэробна€ инфекци€, сопровождающа€с€ некрозом мышечной ткани и

выраженной интоксикацией организма. «аболевание вызываетс€ облигатными анаэробами (Cl. perfringens, Cl. novyi, CI. septicum, Cl. histolyticum), которые обитают в земле и уличной пыли. –аны, рагр€зненные землей, имеющие раневые карманы, участки некроза, плохо кровоснабжаемые ткани, не подвергшиес€ первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. ¬озбудитель быстро приобретает вирулентность, выдел€ет газообразующие и раствор€ющие ткани экзо- и эндотоксины, которые способствуют быстрому распространению инфекции.

—имптомы, течение. ”же через 6 ч после приобретени€ микробом вирулентности возникают нарушени€ общего состо€ни€ с тахикардией и лихорадкой.  ожные покровы серо-синего цвета. –ана резко болезненна, кра€ ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. ќкраска видимых в ране мышц напоминает вареное м€со. ѕри надавливании на кра€ раны из тканей выдел€ютс€ пузырьки газа с непри€тным сладковато-гнилостным запахом. ѕальцами определ€етс€ типична€ крепитаци€. —осто€ние больного быстро ухудшаетс€, наступает шок. –ентгенологически определ€етс€ Ђпористостьї мышечных тканей. ƒифференциальный диагноз провод€т с si [ифасциапьной газообразующей флегмоной (нет поражени€ мышц) и путридной инфекцией.

Ћечение. ЂЋампасныеї разрезы кожи, мышц, фасций с иссечением некротизированных и подозрительных на некроз участков. ƒренирование раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков, рана остаетс€ открытой. јбсолютный покой конечности. ѕенициллины до 20 000 000Ч 40 000 000 ≈ƒ/сут (2Ч3 раза в день в/в) в течение 10Ч14 дней, тетрациклины. ѕротивогангренозна€ сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. ѕри быстром нарастании интоксикации Ч гильотинна€ ампутаци€ конечности. Ёффективна гипербарическа€ оксигенаци€, однако она не исключает хирургической санации раны, показани€ми к которой €вл€ютс€ клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране.

ѕрогноз всегда очень серьезен.

ѕрофилактика заключаетс€ в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загр€зненных ран.

√јЌ√–≈Ќј Ћ≈√ ќ√ќ Ч прогрессирующий гнилостный распад паренхимы легкого под вли€нием анаэробной инфекции. ѕредрасполагающими заболевани€ми могут быть хронический алкоголизм, сахарный диабет, аспираци€ из очагов гнойной инфекции во рту и глотке, пневмонии у ослабленных больных. –азличают острую гангрену в пределах анатомических границ доли (долей) без отграничительной пиогенной оболочки и гангренозный, чаще гигантский, абсцесс.

—имптомы, течение. “ечение острое. Ѕыстрый, генерализованный распад легочной ткани с гнилостной, кров€нистой мокротой, содержащей эластические волокна, жирные кислоты, кристаллы лейцина и тирозина. ¬озникающа€ гнойно-резорбтивна€ лихорадка быстро смен€етс€ гнойно-резорбтивным истощением, сознание спутанное, температура тела становитс€ субфебрильной, при сдвиге формулы белой крови влево имеетс€ лишь незначительный гиперлейкоцитоз, выражены гипопротеинеми€ и диспротеинеми€. ƒыхание обычно ослабленное, реже амфорическое над полостью распада. –ентгенологически определ€етс€ отграниченное затемнение, нередко с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости и/или в полости абсцесса. — помощью томографии уточн€ют границы распада легочной ткани.

Ћечение. ÷ефалоспорины II поколени€, интенсивна€ инфузионна€ терапи€, повторные курсы плазмафереза, в/в введение свежезамороженной плазмы в количестве 200 мл в

день (вводить струйно или быстрыми капл€ми), метронида-зола. ќперативное лечение показано при профузном легочном аррозионном кровотечении в плановом пор€дке при улучшении волемического фона.

ѕрогноз неблагопри€тный.

√≈ћќ––ќ…Чувеличение объема кавернозных телец пр€мой кишки, сопровождающеес€ кровотечени€ми, а иногда тромбозом и воспалением, зудом и другими симптомами.

Ётиологи€, патогенез. ¬ основе заболевани€ лежат нарушени€ регул€ции притока и оттока крови в кавернозных венах пр€мой кишки, привод€щие к застою в них крови. Ётому способствуют малоподвижный образ жизни, запор и воспалительные или опухолевые процессы в пр€мой кишке и других органах малого таза. ƒлительное переполнение кавернозных телец вызывает расширение, истон-чение их стенок и покровных тканей, легко подвергающихс€ травмированию с образованием мелких эрозий и разрывов. ¬ результате возникают кровотечени€ при акте дефекации или гигиенической обработке области заднего прохода.  роме того, образование эрозий и трещин покровных тканей создает услови€ дл€ инфицировани€ их и развити€ воспалительных процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов (острый геморрой).

—имптомы, течение. ѕри неосложненном геморроеЧ зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, анеми€. ѕри осложнени€х по€вл€етс€ сильна€ боль, повышаетс€ температура, возникают отек и гипереми€ вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации, иногда задержка мочи. “ечение чаще длительное с периодическим обострени€ми и осложнени€ми вплоть до выраженной анемии и гнойного воспалени€, с тромбозом и некрозом узлов.

ƒиагноз став€т на основании характерных жалоб, обнаружени€ выпадающих узлов (Ђшишекї) в области заднего прохода, результатов пальцевого исследовани€ пр€мой кишки и ректороманоскопии. √еморрой необходимо дифференцировать главным образом от кровоточащих полипов и опухолей толстой кишки, а также от дивертикулеза и воспалительных ее поражений.

Ћечение в ранних стади€х консервативное: гигиеническа€ и производственна€ гимнастика, послабл€юща€ диета, легкие слабительные средства, тщательный влажный туалет после акта дефекации, ванночки с прохладной водой, свечи с проктогливенопом, местно Ч анестезирующие средства. ѕри острых осложнени€х Ч тромбозе и воспалении узлов Ч постельный режим, послабл€юща€ диета, местно Ч охлаждающие средства (свинцова€ примочка, пузырь со льдом, прохладные ванночки с раствором перманганата кали€), антибиотики. ѕри выраженном выпадении узлов и кровотечени€хЧхирургическое лечение. јбсолютным показанием к направлению больного в стационар служит геморрой с выраженной анемией и острым воспалением узлов.

ѕрогноз, как правило, благопри€тный. ѕри лечении в ранних стади€х процесс может стабилизироватьс€ и даже прекратитьс€. ѕосле хирургического лечени€ большинство больных выздоравливают. „ерез 1 Ч1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливаетс€,

√»ƒ–јƒ≈Ќ»“ Ч гнойное воспаление апокриновых потовых желез.

Ётиологи€. √ипергидроз, ссадины, опрелость в сочетании с инфекцией (стафнпо- и реже стрептококк). „аще возникает в подмышечных впадинах, реже в области промежности и пупка.

—имптомы, течение. ѕосле небольшого зуда по€вл€етс€ боль и плотный узел диаметром 0,5Ч3 см, расположенный под кожей, позже определ€етс€ флюктуаци€. ¬оспаление может захватить несколько потовых желез или переходить с одной железы на другую. “емпература повышена, в кровиЧлейкоцитоз со сдвигом формулы влево. ƒиагноз несложен.

Ћечение в стадии инфильтрации консервативное (покой, антибиотики, ультрафиолетовое облучение, обработка кожи спиртом или антисептиками), при по€влении флюктуации Ч вскрытие гнойника. „аста€ склонность к рецидивам заболевани€; в таких случа€х показана специфическа€ иммунотерапи€ (стафилококкова€ вакцина, анатоксин, гамма-глобулин), общеукрепл€юща€ и витаминотерапи€.

ѕрофилактика. √игиенические меропри€ти€, устранение гипергидроза.

√»Ќ≈ ќћј—“»я Ч увеличение молочной железы у мужчин с гипертрофией желез и жировой ткани. ¬ период полового созревани€ часто возникает болезненное уплотнение молочных желез, которое затем самопроизвольно исчезает. ѕричиной гинекомастии могут быть различные эндокринопатии: синдром  пайнфелтера, тестикул€рна€ феминизаци€, синдром –айфенштейна, кастраци€ и гипотиреоз, опухоли €ичек (клеток Ћейдига), хорионкарцинома, опухоли гипофиза и надпочечников. √инекомасти€ может быть паранеопластичес-ким синдромом при раке бронха. ќна возникает также при циррозе печени, дистрофии от голодани€, лепре. –€д лекарственных препаратов при длительном применении может привести к гинекомастии: спиронолактон, дигиталис, а-метилдопа, резерпин, мепробамат, фенотиазин, марихуана, гормонотерапи€ эстрогенами, тестостероном или хорионическим гонадотропином.

—имптомы, течение. „увство т€жести, распирани€ и непри€тные ощущени€ в области молочной железы. ѕри пальпации определ€етс€ плотно-эластическое подвижное образование с четкими контурами, безболезненное. –егионар-ные лимфатические узлы не увеличены. ƒл€ исключени€ рака молочной железы производ€т пункцию образовани€ с последующим цитологическим исследованием пунктата. ƒл€ диагностики важно найти причину заболевани€: медикаментозный анамнез, исследование €ичек. ѕо показани€м производ€т также рентгенологическое исследование турецкого седла, грудной клетки, исследование гормонального профил€ (эстрогены, тестостерон, пролактин, гормоны надпочечников), исследуют функции печени.

Ћечение оперативное Ч удаление молочной железы. √инекомасти€ у новорожденных и в периоде полового созревани€ оперативного лечени€ не требует.

ѕрогноз благопри€тный.

√–џ∆» Ч выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость. ѕредрасполагающие факторыЧобщие (пол, возраст, степень упитанности и др.) и местные (врожденна€ или приобретенна€ слабость стенки анатомической полости). ѕовышение давлени€ в соответствующей полости €вл€етс€ производ€щим моментом. –азличают внутренние и наружные грыжи.

√рыжи внутренние Ч внутрибрюшные и диафрагмапь-ные. ¬нутрибрюшные грыжи образуютс€ в результате попадани€ внутренних органов в различные карманы брюшины: около слепой или ситовидной кишки, сальниковую сумку, около св€зки “рейтца. ѕодобные грыжи про€вл€ютс€ только в период осложнений, при ущемлении возникает частична€ или полна€ кишечна€ непроходимость, котора€ и приводит больного на операционный стол. ¬о врем€ лапаротомии наход€т ущемление во внутренней грыже. «аболевание редкое. ѕрогноз зависит от своевременности выполнени€ вмешательства.

ƒиафрагмальные грыжи дел€т по происхождению на травматические и нетравматические. ќни могут быть ложными, при этом органы брюшной полости, не покрытые листком брюшины, смещаютс€ в грудную полость через врожденные дефекты диафрагмы, и истинными. ѕоследние возникают в

слабых зонах диафрагмы при повышении внутрибрюшного давлени€. ѕри этом органы брюшной полости или предбрю-шинна€ жирова€ клетчатка выход€т в средостение или плевральную полость. ¬ыдел€ют ретрокостостернальные грыжи (справа Ч ћорганьи, слева ЧЋарре€), по€снично-ребер-ные грыжи (Ѕохдалека), ретростернальные грыжи. Ѕольных обычно беспоко€т диспепсические €влени€ (клиническа€ картина €звенной болезни, холецистопанкреатита, колита) и боль стенокардического характера.

ƒиагноз уточн€ют при рентгенологическом исследовании органов грудной полости, которое обнаруживает увеличение тени средостени€, дл€ уточнени€ диагноза производ€т контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, ирригоскопию, в р€де случаев накладывают пневмоперитонеум с последующим рентгенологическим исследованием (воздух в грыжевом мешке, локализованном в средостении).

Ћечение оперативное Ч ушивание дефекта диафрагмы.

√рыжи пищеводного отверсти€ диафрагмы могут быть врожденными или приобретенными, выдел€ют также скольз€щие и параэзофагеальные грыжи. ѕри скольз€щей грыже кардиальный отдел желудка свободно перемещаетс€ в заднее средостение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. “акие грыжи не дают ущемлени€. ѕри параэзо-фагеальных грыжах, встречающихс€ значительно реже, кардиальный отдел желудка фиксирован, а свод его или антраль-ный отдел, а иногда и другие органы брюшной полости (тонка€, толста€ кишка, сальник) смещаютс€ в заднее средостение. ѕри этом может возникнуть ущемление сместившегос€ органа, что про€вл€етс€ резкой болью за грудиной, напоминающей стенокардию, внезапно возникшей дисфагией или рвотой с примесью крови, симптомами непроходимости кишечника. ѕри рентгенологическом исследовании обнаруживают газовый пузырь желудка в заднем средостении, при контрастном исследованииЧоттеснение нижней трети пищевода, отсутствие поступлени€ контрастного вещества в желудок или эвакуации из него. ѕри поздней диагностике возникает некроз ущемленного органа с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перитонита.

—кольз€щие грыжи пищеводного отверсти€ диафрагмы клинически про€вл€ютс€ рефлюксэзофагитом, так же как и недостаточность кардиального жома. ѕринципиального различи€ между этими заболевани€ми как с клинической, так и с лечебной точки зрени€ практически нет. Ќедостаточность кардии с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод чаще носит вторичный характер и может быть обусловлена склеродермией, неврологическими заболевани€ми (псевдо-бульбарный паралич, диабетическа€ нейропати€), хроническим алкоголизмом, ожирением, асцитом, запором, длительным постельным режимом, стрессом. –€д медикаментов способствует развитию рефлюксной болезни пищевода: антихо-линергические препараты, бета-адренергетики, глюкагон, спазмолитики и коронаролитики, никотин.

—имптомы, течение. ∆гуча€ и тупа€ боль за грудиной, мечевидным отростком и в эпигастрии. Ќередко больным в течение длительного времени став€т диагноз стенокардии и провод€т лечение коронаропитиками. Ѕоль усиливаетс€ в горизонтальном положении больного, при наклонах тела (Ђсимптом шнуровани€ ботинкаї). Ѕоль сопровождаетс€ отрыжкой, изжогой. ѕри пропрессировании заболевани€ боль становитс€ практически посто€нной, не снимаетс€ лекарственными препаратами. –ефлюкс-эзофагит может закончитьс€ развитием €звы с последующим еЄ рубцеванием, привод€щим к стенозированию пищевода и по€влению дисфагии.

ƒиагноз устанавливают на основании клинической картины заболевани€, рентгенологического исследовани€ в положении “ренделенбурга (горизонтальное положение с приподн€тым ножным концом рентгеновского стола), при котором отмечаетс€ затекание контрастного вещества из желудка в пищевод. ”точнение диагноза возможно при использовании манометрии, рЌ-метрии, эзофагоскопии.

Ќесмотр€ на выраженные клинические про€влени€ рефлюк-са, иногда при эндоскопическом исследовании патологии вы€вить не удаетс€. ¬ этом случае клиническа€ картина обусловлена спазмом пищевода при забросе содержимого желудка в пищевод. ѕо эндоскопической картине выдел€ют следующие стадии эзофагита: IЧединичные эрозии на фоне инфильтрации слизистой оболочки; II Чсливающиес€ эрозии в нижней трети пищевода; III Ч циркул€рные поверхностные изъ€звлени€; IVЧглубокие €звы или пептический стеноз пищевода.

ќсложнени€ рефлюксной болезни пищевода. ƒлительный заброс желудочного содержимого приводит к желудочной трансформации слизистой оболочки пищевода, возникновению на фоне эктопированной слизитой оболочки €зв Ѕарре-та, обладающих очень большой склонностью к мапигнизации. язва Ѕаррета обычно сопровождаетс€ укорочением пищевода. ƒругими осложнени€ми €вл€ютс€ перфорации, кровотечение, рубцова€ стриктура.

Ћечение в подавл€ющем большинстве случаев консервативное. „астое дробное питание; не ложитьс€ после еды в течение 3Ч4 ч (последний прием пищи должен быть за 3Ч4 ч до сна), спать с приподн€тым головным концом постели. ѕеред приемом пищи назначают растительное масло Ч 1 чайную ложку до еды, апьмагель. Ќеобходимо исключить курение и употребление алкогол€, следить за регул€рным опорожнением кишечника.

ѕри неэффективности консервативного лечени€, повторных кровотечени€х, стенозе пищевода показано оперативное лечение. „аще примен€ют эзофагофундопликацию по Ќиссе-ну. ѕри рубцовом стенозе пищевода может возникнуть необходимость в его резекции.

ѕрогноз обычно благопри€тный.

Ќаружные грыжи. ѕаховые грыжи составл€ют 75% всех грыж брюшной стенки (в том числе косые Ч 60%, пр€мыеЧ 15%), бедренныеЧ3%, пупочныеЧ9%, эпигастральные Ч 3%, послеоперационные Ч 9%, редкие формы Ч1 %.

—имптомы, течение. ’арактерным симптомом любой наружной грыжи €вл€етс€ вып€чивание брюшной стенки, по€вл€ющеес€ при физическом напр€жении или вертикальном положении больного. ѕри прин€тии больным горизонтального положени€ при вправимой грыже грыжевое вып€чивание обычно самопроизвольно вправл€етс€ в брюшную полость. ѕри физическом напр€жении может возникать боль в области вып€чивани€. ѕри невправимой грыже возможны запоры, при скольз€щей Чдизурические €влени€ (обычно по типу двухэтапного акта мочеиспускани€, что характерно дл€ дивертикулов мочевого пузыр€). ѕальпаци€ брюшной стенки позвол€ет определить грыжевые ворота с положительным симптомом кашлевого толчка.

√рыжи паховые дел€т на косые (грыжевой мешок располагаетс€ в паховом канапе среди элементов семенного канатика) и пр€мые (грыжевой мешок располагаетс€ кнутри от семенного канатика). ƒифференцировать косую и пр€мую грыжи можно по следующим признакам: косые чаще встречаютс€ у молодых, обычно односторонние, при длительном существовании могут спускатьс€ в мошонку. ѕр€мые грыжи чаще возникают у пожилых людей, бывают двусторонние, в мошонку не опускаютс€.  осые грыжи могут быть врожденными. ѕри этом грыжевой мешок представл€ет собой незаращенный влагалищный отросток брюшины. ѕо€витьс€ она может в любом возрасте, но сразу после по€влени€ становитс€ пахово-мошоночной. ƒифференцировать паховые грыжи необходимо от вод€нки €ичка и семенного канатика, паховой эктопии €ичка (см.  рипторхизм), бедренной грыжи.

Ћечение оперативное. ѕри любом виде паховой грыжи страдает в первую очередь задн€€ стенка пахового канала, пластика которой €вл€етс€ основным элементом оперативного лечени€. „аще используют метод Ѕассини Ч под-шивание нижнего кра€ внутренней косой II поперечной мышцы к пупартовой св€зке под семенным канатиком с последующим сбиванием над ним апоневроза наружной косой мышцы.

ѕри высоком паховом промежутке, когда возникает значительное нат€жение мышц, используемых дл€ укреплени€ задней стенки пахового канала, можно ослабить нат€жение послабл€ющим разрезом передней стенки влагалища пр€мой мышцы (способ ћак-¬е€).

–ецидивы составл€ют 4Ч20% в зависимости от вида грыжи и характера пластики пахового канала.

√рыжа бедренна€ чаще встречаетс€ у женщин. ¬ подавл€ющем большинстве случаев выходит через бедренный канал, но может проходить через мышечную лакуну и др. ƒифференциальный диагноз провод€т с паховой грыжей (симптом  упера: пахова€ грыжа располагаетс€ выше и ме-диальнее лонного бугорка, бедренна€ Ч ниже и латераль-нее), варикозным узлом большой подкожной вены (при кэш-левом толчке ощущаетс€ обратна€ волна крови, при аускуль-тации во врем€ кашл€ Ч дующий шум над варикозным узлом), липомой.

Ћечение оперативное. ѕредпочтение следует отдать паховому способу (способ –уджи), при котором нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости, пупартовой св€зке. –ецидив около 4%.

√рыжа белой линии чаще возникает у мужчин; возникновение ее св€зано с наличием дефектов в белой линии живота, обусловленных переплетением волокон апоневрозов косых мышц. ¬ыдел€ют 3 стадии грыжи: предбрюшинную липому (нет грыжевого мешка), начало образовани€ грыжи, сформированна€ грыжа. Ѕолевой синдром выражен даже на стадии предбрюшинной липомы, что св€зано с ущемлением нервов предбрюшинной клетчатки, причем болевой синдром может напоминать €звенную болезнь, холецистит. ƒо операции об€зательно обследуют желудочно-кишечный тракт.

Ћечение оперативное: при одиночном дефекте Ч пластика белой линии по типу ћейо (дупликатура апоневроза в поперечном направлении), при множественных дефектах Ч продольна€ дупликатура апоневроза по —апежко.

ѕрогноз благопри€тный.

√рыжи послеоперационные вентральные. ѕредрасполагающими моментами возникновени€ этих грыж €вл€ютс€: нагноение операционной раны, тампонирование брюшной полости через рану, использование операционных разрезов, при которых пересекаютс€ нервы брюшной стенки.  ак правило, послеоперационные грыжи невправимы и многокамер-ны, что обусловлено выраженным спаечным процессом в области операционного доступа. Ќередко эти грыжи достигают значительных размеров, так что почти весь кишечник располагаетс€ в грыжевом мешке. ѕри оперативном вмешательстве вправление в брюшную полость содержимого грыжевого мешка и ушивание дефекта брюшной стенки могут привести к резкому повышению втнутрибрюшного давлени€, смещению диафрагмы вверх и возникновению острой дыхательной недостаточности. ¬ св€зи с этим необходима специальна€ предоперационна€ подготовка больных; дозированна€ компресси€ области дефекта брюшной полости лучше достигаетс€ при использовании летных противоперегрузочных костюмов.

Ћечение оперативное. ¬о врем€ операции (дл€ профилактики спаечной непроходимости в послеоперационном периоде) целесообразно разделить спайки вокруг грыжевых ворот. ѕри значительных размерах грыжевых ворот дл€ пластики дефекта брюшной стенки следует использовать ауто-дермальный лоскут или аллопластический материал.

ѕрогноз, как правило, благопри€тный.

√рыжа пупочна€ чаще встречаетс€ у женщин. —пособствуют образованию грыжи частые роды, т€жела€ физическа€ работа.  ак и послеоперационные грыжи, они часто невправимы и многокамерны.

Ћечение оперативное, при небольшом размере пупочного кольца используют метод Ћексера (кисетный шов на дефект брюшной стенки) с сохранением пупка. ќбычный вариант операции Ч дупликатура апоневроза в поперечном направлении (метод ћейо).

  редким видам грыж относ€тс€ боковые грыжи живота (полулунной или спигелиевой линии), по€сничные (треугольника ѕти и промежутка √ринфельтаЧЋесгафта)запиратель-ные, седалищные, промежностные. ƒиагностика этих грыж и особенно их осложнений (ущемление) часто вызывают значительные затруднени€.

ќсложнени€ грыж. ”щемление Ч состо€ние, при котором ранее вправима€ грыжа внезапно перестала вправл€тьс€. ¬ыдел€ют эластическое и каловое ущемление. Ёластическое ущемление возникает, как правило, при физическом напр€жении, при котором происходит раст€жение грыжевых ворот и повышение внутрибрюшного давлени€, что обусловливает увеличение объема содержимого грыжевого мешка. ѕроисход€щее затем уменьшение размеров грыжевых ворот и вызывает сдавление содержимого грыжевого мешка.  аловое ущемление возникает в результате переполнени€ содержимым петель кишечника, располагающихс€ в грыжевом мешке.

—имптомы, течение. ¬незапна€ резка€ боль в области грыжевого вып€чивани€, иногда боль чрезвычайно интенсивна, может привести к шоку. √рыжевое вып€чивание становитс€ плотным, резко болезненным, невправимым. ћожет быть рвота рефлекторного характера. ¬ последующем, при про-грессировании кишечной непроходимости (ущемленна€ грыжа Чтипичный вариант странгул€ционной кишечной непроходимости), по€вл€ютс€ асимметри€ живота, схваткообразна€ боль, рвота застойным содержимым. ѕосле развити€ некроза кишечной стенки прогрессирует симптоматика перитонита.

–азличают также типичное, ретроградное и пристеночное ущемление. ѕри ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаютс€ две петли тонкой кишки, однако чаще сначала некротизируетс€ соедин€юща€ их петл€ кишки, расположенна€ в брюшной полости. ѕристеночное (рихтеровское) ущемление обычно возникает при небольших грыжах Ч начальной паховой или бедренной. ƒиагноз пристеночного ущемлени€ часто затруднителен, так как отсутствует характерна€ симптоматика кишечной непроходимости. ќсновной признак такого ущемлени€ Ч болезненность в области грыжевых ворот и небольшое болезненное образование.

ƒиагноз ущемлени€ грыжи обычно несложен. “рудности возникают при диагностике рихтеровского ущемлени€ и ущемлени€ в одной из камер при многокамерной грыже (чаще пупочной иди послеоперационной). ¬ последнем случае диагноз став€т на основании образовани€ болезненного уплотнени€ в грыжевом содержимом, а также анамнестических данных об остром начале заболевани€. ѕри обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости.

Ћечение оперативное. Ќе вправл€ть, не вводить наркотики, спазмолитики! Ќе ставить клизму! ¬ отличие от планового грыжесечени€ первоначально вскрывают грыжевой мешок, фиксируют грыжевое содержимое, степень жизнеспособности кишки оценивают после рассечени€ ущемл€ющего кольца. ѕризнаками жизнеспособности кишки €вл€ютс€: восстановление цвета кишечной стенки, перистальтики, пульсации сосудов непосредственно у стенки кишки. »зменение цвета стенки (цианоз или бледность) в сочетании с петехи-альными субсерозными кровоизли€ни€миЧпризнаки нежиз-

неспособности, странгуп€ционна€ борозда Ч признак некроза. ѕри сомнени€х в жизнеспособности кишки после введени€ в брыжейку 80Ч100 мл 0,25% раствора новокаина петлю кишки погружают и брюшную полость. ѕосле окончани€ выделени€ грыжевого мешка (через 15Ч20 мин) вновь провод€т ее ревизию. ≈сли сомнени€ в жизнеспособности сохран€ютс€, кишку необходимо резецировать. ѕри резекции от макроскопически видимой зоны некроза необходимо отступить в оральном направлении на 40 см, в аборальном Ч на 20 см. ѕосле резекции анастомоз лучше накладывать по типу конец в конец узловыми швами.

ѕри ущемленной паховой и бедренной грыже дл€ выполнени€ резекции кишки обычно используют дополнительный срединный лапаротомный доступ. ѕластику грыжевых ворот производ€т, как при плановом грыжесечении. Ћетальность при ущемленной грыже, сопровождающейс€ некрозом кишки, может достигать 15Ч 20%. Ёто обсто€тельство диктует необходимость планового грыжесечени€ даже у больных старческого возраста.

‘легмона грыжевого мешка возникает в результате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.

ƒиагноз при длительных сроках ущемлени€ (более 3Ч 5 дней) и типичных воспалительных изменени€х окружающих грыжевой мешок тканей не вызывает затруднений. ѕри обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают множественные тонкокишечные уровни жидкости.

Ћечение оперативное: срединна€ лапаротоми€, резекци€ петель кишки, наложение межкишечного анастомоза. ѕосле ушивани€ срединной лапаротомной раны производ€т разрез кожи над грыжевым вып€чиванием и удал€ют грыжевой мешок единым блоком с некротизированными петл€ми кишки. ѕластику грыжевых ворот не производ€т, сшива€ лишь апоневротические ткани.

ѕрогноз часто неблагопри€тный.

Ћожное ущемление грыжи. ѕри острых заболевани€х органов брюшной полости экссудат, попада€ в грыжевой мешок, может вызвать в нем развитие воспалительных изменений. ќбычно через 5Ч7 дней после операции по поводу разлитого перитонита, обусловленного острыми воспалительными заболевани€ми червеобразного отростка, желчного пузыр€, прободной €звой желудка или двенадцатиперстной кишки, когда состо€ние больного улучшаетс€, он начинает жаловатьс€ на болезненное вып€чивание в области грыжевых ворот. ће-стно Ч почти типична€ картина ущемлени€: болезненное уплотнение, невправимое, кашлевой толчок отрицателен. ѕри рентгенологическом исследовании органов брюшной полости признаков непроходимости кишечника не обнаруживают.

Ћечение оперативное. ѕосле вскрыти€ грыжевого мешка удал€ют гнойное содержимое. √рыжевой мешок удал€ют, производ€т пластику грыжевых ворот.

Ќевправима€ грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка. √рыжевое содержимое не удаетс€ вправить в брюшную полость, иногда больных беспокоит т€нуща€ боль в области грыжевого вып€чивани€ с иррадиацией в по€сницу. Ќевправимыми чаще €вл€ютс€ послеоперационные и пупочные грыжи.

Ћечение оперативное: производ€т по тем же принципам, что и при свободной грыже.

√рыжи с €влени€ми воспалени€ могут быть св€заны с наличием в грыжевом мешке воспалительного измененного органа (например, червеобразного отростка); воспаление может переходить на грыжевой мешок с окружающих тканей (травма при ношении бандажа и др.).

ƒ≈ћѕ»Ќ√-—»Ќƒ–ќћ возникаету больных, перенесших обширную резекцию желудка, особенно в модификации

Ѕильрот-ll. ¬ыдел€ют ранний и поздний демпинг-синдром.

–анний демпинг-синдром наблюдаетс€ у большинства оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, в отдаленные сроки Ч у 30% больных легкой степени и у 10% Ч т€желой. „астота демпинг-синдрома зависит от характера выполненной операции: она максимальна после резекции по Ѕильрот-1, менее выражена после резекции по Ѕильрот-1 и меньше всего Ч после ваготомии с дренирующими желудок операци€ми. ѕричиной развити€ демпинг-реакции €вл€етс€ быстрое поступление в верхний отдел тонкой кишки необработанной пищи, имеющей высокую осмол€рность, что приводит к перемещению в просвет кишки внеклеточной жидкости, раст€жению стенки кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, серотонина, кининов. ¬ результате этих процессов происходит уменьшение ќ÷ , вазодилатаци€, усиливаетс€ перистальтика кишечника.

—имптомы, течение. „ерез 10Ч15 мин после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд, по€вл€ютс€ слабость, головокружение, головна€ боль, боль в области сердца, сердцебиение, обильный пот, чувство жара. Ќар€ду с этим распирание и боль в эпигастрии, урчание, колико-образна€ боль и понос. ѕри выраженном демпинг-синдроме больные вынуждены после еды принимать горизонтальное положение. ƒиагностика основываетс€ на клинической симптоматике, данных рентгенологического исследовани€ пассажа рентгеноконтрастной пищевой смеси по желудочно-кишечному тракту.

ѕоздний демпинг-синдром (гипогликемический) развиваетс€ через 2Ч3 ч после приема пищи. ќн св€зан с избыточным выделением инсулина во врем€ ранней демпинг-реакции, сопровождающейс€ повышением уровн€ сахара в крови. ѕовышенный выброс инсулина снижает уровень сахара до субнормальных цифр.

—имптомы. —лабость, резкое чувство голода, остра€ сосуща€ боль в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение јƒ, брадикарди€, бледность, пот. Ёти симптомы быстро проход€т после приема небольшого количества пищи, особенно, углеводистой. Ѕольные нередко нос€т с собой сахар, печенье и при первых симптомах гипогликемии принимают их. ƒиагноз основан на типичных про€влени€х заболевани€, снижении уровн€ сахара в крови в момент приступа.

 лассификаци€ демпинг-синдрома по степени т€жести: легка€ Чдемпинг-реакци€ возникает только после молочных и сладких блюд. ќна характеризуетс€ незначительной слабостью, учащением пульса на 10Ч15 в 1 мин. ѕродолжительность приступа до получаса, дефицит массы тела не более 5 кг, трудоспособность сохранена; средн€€Чдемпинг-реакци€ возникает при приеме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложитьс€, учащение пульса на 20Ч30 в 1 мин, јƒ с тенденцией к повышению систолического давлени€. ƒлительность приступа до 1 ч, дефицит массы тела до 10 кг, трудоспособность снижена; т€жела€ Чдемпинг-реакци€ развиваетс€ при приеме любой пищи; больные принимают пищу лежа и наход€тс€ в горизонтальном положении до 2Ч3 ч после еды, учащение пульса более чем на 30 в 1 мин, јƒ лабильное, иногда брадикарди€, гипотензи€, коллапс. ƒефицит массы тела более 10 кг, трудоспособность утрачена.

Ћечение может быть консервативным и хирургическим.  онсервативное лечение: диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов, особенно простых. –аздельный прием плотной и жидкой пищи небольшими порци€ми, 5Ч6 раз в день. ƒл€ уменьшени€ реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку перед едой назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, супра-стин), резерпин, инсулин п/к. «аместительна€ терапи€: желудочный сок, сол€на€ кислота, панзинорм, фестал, витамины. ѕри по€влении психопатологических синдромов Ч лечение по согласованию с психиатром.

’ирургическое лечение примен€етс€ редко. ќно показано при демпинг-синдроме т€желой степени в случае неэффективности лечебного питани€ и длительного комплексного медикаментозного лечени€. ќперативное вмешательство заключаетс€ в редуоденизации с гастродуоденопластикой. “онкокишечный трансплантат замедл€ет опорожнение культи желудка, а включение двенадцатиперстной кишки улучшает пищеварение и у р€да больных может уменьшить интенсивность демпинг-реакции.

ѕрофилактика: широкое применение органосохран€-ющих операций в сочетании с ваготомией при лечении €звенной болезни двенадцатиперстной кишки. ¬ случае необходимости выполнени€ резекции желудка целесообразно произвести наложение гастродуоденоанастомоза.

ƒ»¬≈–“» ”Ћџ Ч мешковидное вып€чивание слизистой оболочки и подслизистого сло€ в дефекты мышечной оболочки пищеварительного тракта. ƒивертикулы бывают врожденными (стенка их состоит из всех слоев кишки; они расположены на противобрыжеечном крае кишки) и приобретенными. ѕриобретенные дивертикулы возникают за счет воспалитель-ных изменений в стенке органа и окружающих ткан€х; могут быть пульсионными (в основе Ч повышение давлени€ в просвете органа с последующим вып€чиванием слизистой) и тракционными (воспалительный перипроцесс вт€гивает стенку органа).

ƒивертикулы пищевода локализуютс€ в шейном отделе (70%), на уровне бифуркации трахеи (20%) и над диафрагмой (10%). Ѕифуркационные дивертикулы относ€тс€ к трак-ционным, остальные Ч к пульсионным. ƒл€ диагностики дивертикулов чаще прибегают к рентгенологическому исследованию с контрастом; эндоскопическое исследование необходимо примен€ть по показани€м и с осторожностью (возможна перфорци€ дивертикула, особенно шейного).

Ўейный дивертикул возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы Ч с другой. ¬еро€тно, причиной €вл€етс€ нарушение координации сокращений глотки и перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. ¬ результате преждевременного сокращени€ верхнего сфинктера возникает повышение давлени€, и слизиста€ оболочка треугольника  илли-ана вып€чиваетс€, образу€ дивертикул.

—имптомы. ќсновной симптом Ч дисфаги€. ƒаже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера. ѕри большом дивертикуле после приема пищи возникает ощущение давлени€ и распирани€ в области шеи, одновременно с этим спереди от левой кивательной мышцы по€вл€етс€ образование. ѕостепенно наполн€ющийс€ пищей дивертикул сдавливает пищевод и вызывает иногда полную дисфагию. ѕри опорожнении дивертикула возникает регургитаци€ остатков пищи, сопровождаема€ специфическим шумом, прохождение пищи по пищеводу восстанавливаетс€. ѕри надавливании на дивертикул также происходит регургитаци€ остатков пищи; кислого желудочного содержимого при этом нет. –егургитаци€ может происходить и по ночам, на подушке остаютс€ следы пищи и слизи, по€вл€етс€ непри€тный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

Ћечение оперативное: выделение и иссечение дивертикула, пересечение перстневидно-глоточной мышцы. ѕрогноз благопри€тный.

Ѕифуркационный дивертикул €вл€етс€ тракционным, возникает преимущественно за счет воспалительных процессов соседних органов, например, рубцевани€ лимфатических узлов и гранулем.  линическа€ картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируетс€ симптомом ¬альсальвы (напр€жение брюшного пресса после максимального вдоха). «астой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложнитьс€ перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего развиваетс€ аспирационна€ пневмони€ и абсцесс легкого. ѕоэтому при каждом виде дивертикула, который причин€ет страдани€ больному или увеличиваетс€ в размерах, показано оперативное лечение. ƒоступ трансплевральный.

Ёпифренальный дивертикул пульсионного характера располагаетс€ в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием дифрагмы. ќн исходит чаще всего из правой стенки пищевода, но растет влево.

—имптомы. Ѕоль, обусловленна€ повышением давлени€ в дивертикуле, дисфаги€. ќсложнени€ Ч эзофагит, перфораци€ (при дивертикулите). ƒифференциальный диагноз провод€т с кардиоспазмом, параэзофагеапьной грыжей и раком пищевода. ќперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений. ƒоступ трансторакальный. Ћетальность менее 3%.

ѕрогноз благопри€тный.

ƒивертикулы желудка встречаютс€ редко, чаще локализованы на задней стенке субкардиапьного отдела ближе к малой кривизне.  линические про€влени€ возникают при воспалении дивертикула, они напоминают €звенную болезнь. ƒиагностика основываетс€ на данных рентгенологического исследовани€ и фиброгастроскопии. Ћечение показано при наличии жалоб, производ€т иссечение дивертикула.

ѕрогноз благопри€тный.

ƒивертикулы двенадцатиперстной кишки по частоте занимают второе место после дивертикулов ободочной кишки, большей частью врожденные. “олько 4Ч5% дивертикулов сопровождаютс€ клиническими про€влени€ми. Ћокализуютс€ они преимущественно на внутренней поверхности кишки. ƒивертикулы могут быть одиночными и множественными (каждый 3Ч4-й дивертикул).

—имптомы.  линические про€влени€ возникают только при осложнени€х. ƒивертикулы верхнего горизонтального отдела про€вл€ютс€ клинической симптоматикой €звенной болезни, что св€зано с попаданием в дивертикул кислого содержимого и возникновением в нем эрозии и €звы. ƒивертикул нисход€щего отдела кишки при возникновении воспалени€ в нем может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи. ¬озможен и непосредственный переход воспалени€ на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.

 линическа€ картина: боль в правой половине живота, чувство т€жести, тошнота, рвота, кровотечени€, возможна желтуха. ƒивертикулы нижнего горизонтального отдела при развитии воспалительного перипроцесса могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к ее непроходимости.

ƒиагноз став€т на основании клинической картины, контрастного рентгенологического исследовани€ желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденоскопии.

Ћечение в основном консервативное. ќно направлено на лечение и профилактику дивертикулита. ѕри упорном ре-цидивировании осложнений, больших размерах дивертикула показано оперативное лечение. ¬о врем€ операции иногда трудно найти дивертикул, поиск облегчаетс€ инсуффп€цией воздуха через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку. ѕосле обнаружени€ дивертикула производ€т погружение его и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки. ѕри больших парафатеральных и интрапанкреатических дивертикулах иногда производ€т резекцию желудка по методу Ѕильрот-», выключа€ двенадцатиперстную кишку из пищеварени€.

ѕрогноз благопри€тный.

ћеккелев дивертикул представл€ет собой остаток желточного протока. „астота 2Ч3%. –асполагаетс€ на противо-брыжеечном крае подвздошной кишки в 60Ч 100 см от илео-цекального угла. Ёто истинный дивертикул, в его стенке наход€тс€ все слои кишки; могут быть и эктопированна€ ткань желудка, поджелудочной железы, островки толстокишечного эпители€.

—имптомы. Ќеосложненный дивертикул протекает бессимптомно. ѕоловина больных моложе 10 лет и половина Ч моложе 30 лет. »ногда первым симптомом, особенно в детском возрасте, может быть кишечное кровотечение, источником которого €вл€етс€ изъ€звление островков эктопирован-ной слизистой оболочки желудка. ¬озникающий дивертику-лит может симулировать клинику острого аппендицита, причем дооперационна€ диагностика практически невозможна. ѕоэтому в случае несоответстви€ клинической картины острого аппендицита обнаруженным в момент аппендэктомии изменени€м червеобразного отростка необходима ревизи€ примерно 1 м подвздошной кишки. ƒругие осложнени€: перфораци€ в свободную брюшную полость с развитием перитонита, развитие кишечной непроходимости, малигнизаци€ экто-пированной слизистой оболочки желудка с развитием рака. ¬озможно сочетание нескольких осложнений.

Ћечение оперативное Ч иссечение дивертикула с уши-ванием стенки кишки.

ѕрогноз благопри€тный.

ƒ»¬≈–“» ”Ћ ≈« “ќЋ —“ќ…  »Ў ». ¬озникновение дивертикулов св€зывают с длительным повышением сегментарного давлени€ в дистальных отделах ободочной кишки в результате регул€торных нарушений моторной функции на фоне чаще всего возрастных дистрофических изменений соединительнотканных и мышечных элементов кишечной стенки.

«астой каловых масс в дивертикулах приводит к травмиро-ванию слизистой оболочки, развитию воспалительного процесса (дивертикулит), распростран€ющегос€ на прилежащую часть стенки кишки и на окружающие органы. ƒивертикулит может сопровождатьс€ изъ€звлением слизистой оболочки (кровотечение) или перфорацией дивертикула. —ледствием этого могут быть перитонит (местный или разлитой), воспалительные инфильтраты вокруг кишки. ѕри стихании острого воспалени€ образуютс€ массивные рубцовые изменени€ тканей, обусловливающие возникновение стриктуры кишки.

—имптомы, течение. ƒивертикулез может долго не иметь клинических про€влений или протекать под видом колита (неустойчивый стул, боль по ходу левой половины толстой кишки); возможно сильное кровотечение. ѕри остром дивертикулите наблюдаютс€ резка€ боль, перитонеальные €влени€, болезненные инфильтраты преимущественно в левой половине живота, повышение температуры тела, озноб, нередко дизури€ (вовлечение мочевого пузыр€ в воспалительный инфильтрат или образование внутреннего свища вследствие перфорации дивертикула и расплавлени€ стенки мочевого пузыр€).

ƒиагноз затруднен. — несомненностью дивертикулез устанавливают обычно при ирригоскопии, а также при коло-носкопии. „аще всего дивертикулезом поражаетс€ сигмовид-на€ кишка. ќстрый дивертикулит и перфорации дивертикулов распознают предположительно по локализации боли в левой половине живота в сопоставлении с признаками хронического колита. ¬ этих случа€х необходимы госпитализаци€ и наблюдение хирурга. ќстрые €влени€ при дивертику-лезе склонны к рецидивированию.

Ћечение преимущественно консервативное и направлено на нормализацию стула и сн€тие спастических и воспалительных изменений толстой кишки (см. колит, лечение). ѕри кровотечени€х из дивертикулов показана гемостатичес-ка€ терапи€; операци€, возможна лишь в случа€х профузных

кишечных кровотечений. ѕри остром дивертикулите с образованием воспалительных инфильтратов провод€т консервативное лечение в услови€х стационара (постельный режим, бесшлакова€ диета, холод на область инфильтрата, антибиотики). ѕерфорации дивертикулов с развитием разлитого перитонита, а также рубцовые сужени€ кишки и €влени€ непроходимости требуют хирургического лечени€.  роме того, операци€ показана при дивертикулезе с выраженным и стойким болевым синдромом.

ѕрогноз у большинства больных благопри€тный дл€ жизни, но заболевание всегда прогрессирует и у определенной части больных приводит к серьезным и даже опасным дл€ жизни осложнени€м. ’ирургическое вмешательство часто сопровождаетс€ осложнени€ми.

∆елтуха механическа€ Ч патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков. ѕричины механической желтухи: пороки развити€ [атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплази€ желчных ходов]; жел-чнокаменна€ болезнь, камни в общем желчном и печеночных протоках, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительные стриктуры и стенозы (стриктуры желчных ходов, воспалительный или рубцовый папил-лостеноз); воспалительные заболевани€ (острый холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит, альвеол€рный эхино-коккоз в области ворот печени); опухоли (папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, метастазы и лимфомы в воротах печени).

«акупорка протоков приводит к нарушению обмена желчных кислот, что обусловливает кожный зуд.  роме того, при желчнокаменной болезни часто возникают гиперхолестери-неми€ и недостаточное всасывание жирорастворимых витаминов, прежде всего витамина  , иногда гипопротеинеми€. «астой желчи, особенно в сочетании с гнойным холангитом, приводит к резким нарушени€м функционального состо€ни€ печени, что служит причиной развити€ острой печеночной недостаточности.  линически желтуха вы€вл€етс€ при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). ќсновной вопрос, сто€щий перед хирургом: с какой желтухой он имеет дело Ч механической постгепатической или пре- и интрапеченочной? ¬се методы исследовани€ направлены на решение этой задачи. —ледующий вопрос Ч причина механической желтухи. ¬ решении первого вопроса используют биохимическое исследование крови, в частности определение уровн€ билирубина и соотношени€ его фракций, преобладание пр€мой фракции характерно дл€ механической желтухи; исследование трансаминаз сыворотки крови и щелочной фосфатазы (повышение их характерно дл€ паренхиматозной желтухи). ѕероральна€ и внутривенна€ холецис-тохолангиографи€ при механической желтухе примен€тьс€ не должна, так как в услови€х резкого снижени€ элиминацион-ной функции печени она не может дать никакой информации. Ќаиболее информативны ультразвуковое исследование, эндоскопическа€ ретроградна€ панкреатохолангиографи€, чрескожна€, чреспеченочна€ холангиографи€. ƒополнительные сведени€ могут дать сканирование печени с радиоактивным золотом или технецием, ангиографи€ печени. ќднако следует помнить, что при механической желтухе излишнее обследование чревато потерей времени и, естественно, более частым развитием печеночно-почечной недостаточности.

 амни желчевывод€щих путей €вл€ютс€ одним из про€влений желчнокаменной болезни. ѕосле приступа печеночной колики могут по€витьс€ кожный зуд, иктеричность склер, видимых слизистых оболочек кожи, обесцвеченный кал, моча темного цвета. ƒлительное существование механической желтухи приводит к развитию билиарного цирроза печени,

печеночной коме, холемическим кровотечени€м. ѕрисоединение холангита значительно ухудшает общее состо€ние больного: высока€ температура, озноб, профузный пот, быстро нарастает печеночна€ недостаточность. ѕри удовлетворительном состо€нии больного, непродолжительной желтухе после кратковременного лечени€ (антибиотики широкого спектра, спазмолитики, инфузионна€ дезинтоксикационна€ терапи€, витаминотерапи€, особенно применение витамина  ) показано оперативное вмешательство Ч холецистэктоми€, хопедохотоми€, извлечение камней из холедоха и дренирование его. ѕри высокой степени риска оперативного вмешательства (преклонный возраст, т€желые сопутствующие болезни, экстремальные цифры билирубина, длительна€ желтуха), предпочтительно применение эндоскопической папиллото-мии, восстанавливающей отток желчи в двенадцатиперстную кишку. ’ирургическую папиллотомию следует производить только при невозможности применени€ эндоскопического метода или его неэффективности, так как т€желые осложнени€ при первом случае встречаютс€ в 2Ч3 раза чаще, чем при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки. ѕо ликвидации желтухи и стихании острых €влений после эндоскопической папиллотомии производ€т плановую санацию желчевывод€щих путей.

¬ентильный камень холедоха. ѕри закупорке терминального отдела общего желчного протока возникают боль по типу печеночной колики, желтуха, повышение температуры (триада Ўарко). ¬ результате желчной гипертензии холедох раст€гиваетс€, камень как бы всплывает, болевой синдром и желтуха снижаютс€. Ћечение см. выше.

ѕапиллостеноз может быть обусловлен гиперплазией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденомой его, рубцами или отеком. ”становить причину папиллостеноза возможно при дуоденоскопии (отек, аденома) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а во врем€ операции Ч с помощью интраоперационной холангиографии. ќсновным методом лечени€ рубцового папиллостеноза €вл€етс€ эндоскопическа€ (а при невозможности ееЧхирургическа€) папиллотоми€. ѕри отеке большого сосочка двенадцатиперстной кишки или папиллите провод€т противовоспалительное лечение, а при его аденомеЧэндоскопическое (или хирургическое) ее удаление.

—триктура желчевывод€щих путей Ч рубцовое сужение Ч возникает в результате пролежн€ камнем или повреждени€ в ходе операции на желчевывод€щих пут€х.  ¬ 1 случае на 300Ч500 операций на желчевывод€щих пут€х и на 100 операций при низких дуоденальных €звах происходит повреждение желчных ходов.

—имптомы. ∆елтуха, возникша€ после операции, или посто€нный наружный желчный свищ, ознобы ахоли€, диспепси€, потер€ массы тела. “олько 5% повреждений распознаютс€ в ходе операции, больша€ часть Ч только через

2 месЧ 1 год, иногда позднее. ¬ последнем случае в диагностике имеют значение характер и описание выполненной операции, ознобы и желтуха, повышение щелочной фосфатазы и лейкоцитоз. –ентгенологически при чрескожнойчреспече-ночной холангиографии и эндоскопической ретроградной хо-лангиопанкреатофасрии через дуоденоскоп можно вы€вить локализацию стриктуры. ƒифференциальный диагноз провод€т с резидуальными камн€ми протоков, папиплитом, раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы.

Ћечение оперативное, характер операции зависит от степени и прот€женности стриктуры.

ѕрогноз серьезный.

–ак головки поджелудочной железы дает выраженную быстро нарастающую механическую желтуху, при этом имеетс€ кожный зуд, следы расчесов на коже. ѕри пальпации живота в правом подреберье пальпируетс€ напр€женный безболезненный, подвижный желчный пузырь (симптом  урвуа-зье). Ћечение оперативное.

∆≈Ћ„Ќќ јћ≈ЌЌјя ЅќЋ≈«Ќ№Чзаболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже в печеночных и желчных протоках. ѕосле 40 лет камни наход€т у 32% женщин и 16% мужчин. ѕри наличии камней в 30% случаев отмечают инфицирование желчи. ¬ основе камнеобра-зовани€ лежит нарушение равновеси€ между стабилизаторами желчи (желчные кислоты и лецитин) и количеством растворенных в ней веществ (карбонат кальци€, билирубин и холестерин).

—имптомы, течение. Ѕессимптомное течение желчнокаменной болезни встречаетс€ редко.  ак правило, в большинстве случаев оно смен€етс€ типичными приступами желчной колики или острого холецистита. Ќаличие камней отмечаетс€ в среднем у 90% больных раком желчного пузыр€, а среди больных желчнокаменной болезнью рак пузыр€ развиваетс€ в среднем у 4Ч5%. ѕослеоперационна€ летальность среди больных желчнокаменной болезнью почти в 10 раз ниже, чем при остром холецистите. ∆елчнока-менна€ болезнь €вл€етс€ показанием к операции, так как операци€ до развити€ осложнений менее опасна.

ќсложнени€ желчнокаменной болезни обусловлены либо присоединением инфекции (острый холецистит), либо миграцией камней (развитие холедохолитиаза, механической желтухи), либо сочетанием этих двух моментов (острый холецистит при обструкции пузырного протока, холангит). ’о-ледохолитиаз может осложнитьс€ папиллитом с развитием рубцовой стриктуры фатерова соска.

ƒиагностика основываетс€ на клиническом обследовании и дополнительных методах обследовани€ больных. ќбзорное рентгенографическое исследование брюшной полости обнаруживает только рентгеноконтрастьые камни, содержание солей кальци€ в которых превышает 3%. ”льтразвуковое сканирование желчного пузыр€ и желчевывод€щих путей €вл€етс€ весьма информативным (до 90%) неинвазивным методом. ≈го можно примен€ть также при остром холецистите, механической желтухе, когда пероральна€ и внутривенна€ холеграфи€ неэффективна. –азличают пр€мые (наличие камней в пузыре и протоках) и косвенные (контрастирование желчных ходов при отключенном пузыре) рентгенологические признаки желчнокаменной болезни.

Ћечение оперативное Чхолецистэктоми€ с интраопе-рационным обследованием желчевывод€щих путей. ѕоследнее включает осмотр, пальпацию, трансиллюминацию желчных протоков, а также интраоперационную холанп/юпрафию. ѕри обнаружении конкрементов в общем желчном протоке его вскрывают, камни удал€ют и контролируют отсутствие преп€тстви€ дл€ оттока желчи путем зондировани€ протоков и холедохоскопии.

ѕосле холедохотомии глухой шов протока используют редко, чаще проток дренируют через культю пузырного протока (по ѕиковскому) или “-образным дренажем (по  еру). ѕри обнаружении стриктуры холедоха и его расширении выше сужени€ накладывают анастомоз (например, холедоходуодено-анастомоз).

«јƒ≈–∆ ј ћќ„» ќ—“–јя возникает в результате сдав-лени€ мочевых путей (аденома или рак предстательной железы, рубцова€ стриктура уретры, простатит) со снижением сократительной способности мышечной стенки мочевого пузыр€. ѕри аденоме предстательной железы IЧII степени острой задержке мочи способствуют гипереми€ тазовых органов (употребление алкогол€, переохлаждение, переутомление, длительное задерживание мочеиспускани€, длительное нахождение в положении сид€ или лежа), реже Ч назначение мочегонных средств. Ћюбой из этих предрасполагающих моментов приводит к перераст€жению мочевого пузыр€ и потере функции детрузора.

ќстрый простатит чаще возникает в молодом возрасте. Ќелеченый или плохо леченный простатит часто сопровождаетс€ дизурическими €влени€ми. ¬ постановке диагноза имеют значение общие €влени€ воспалени€: температура, озноб, боль в промежности. ѕри пальцевом исследовании предстательной железы часто определ€етс€ ее абсцедирова-ние. ќстра€ задержка мочи нередко €вл€етс€ первым симптомом рубцовой стриктуры уретры. ¬ диагностике помогает тщательно собранный анамнез. Ќейрогенна€ дисфункци€ мочевого пузыр€ также может сопровождатьс€ нарастанием остаточной мочи вплоть до острой задержки. Ќейрогенна€ дисфункци€ €вл€етс€ результатом травмы спинного мозга, хирургических вмешательств на органах малого таза, общего обезболивани€, спинальной анестезии, назначени€ медикаментов, воздействующих на иннервацию пузыр€, прокси-мального отдела уретры или наружного сфинктера. ” женщин остра€ задержка мочи развиваетс€ обычно в результате нейрогенных и психогенных факторов или сдавлени€ уретры раковой опухолью, рубцовой стриктурой и др.

—имптомы, течение. Ѕоль в нижней половине живота, позывы на мочеиспускание. ѕри пальпации над лобком определ€етс€ грушевидной формы малоболезненное образование плотно-эластической консистенции. ƒиагноз уточн€ют при катетеризации мочевого пузыр€.

Ћечение. ќднократна€ или посто€нна€ катетеризаци€ мочевого пузыр€ вплоть до восстановлени€ его функции. ѕосле ликвидации острой задержки мочи необходимо провести обследование больного и лечение основного заболевани€, приведшего к ее развитию.

ќсложнени€ катетеризации: повреждение стенки мочеиспускательного канала, острый орхоэпидидимит, инфекци€ мочевых путей.

ѕрогноз зависит от основного заболевани€.

«ќЋЋ»Ќ√≈–јЧ ЁЋѕ»—ќЌј —»Ќƒ–ќћ Ч пептическа€ €зва желудка и двенадцатиперстной кишки [или гастроэнте-ро (дуодено)анастомоза после резекции желудка], обусловленна€ гипергастринемией, возникающей при гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка (I тип синдрома) или с развитием опухоли из D-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, продуцирующих гастрин (II тип синдрома Ч гастринома). ѕримерно 60% опухолей островкового аппарата €вл€ютс€ злокачественными. ” 30% больных обнаруживают одиночные или множественные доброкачественные аденомы и у 10% Ч гиперплазию D-клеток островкового аппарата. √астринома может располагатьс€ и вне поджелудочной железы, чаще в стенке двенадцатиперстной кишки. ” 25% больных синдромом «оллингераЧЁллисона обнаруживают аденомы других эндокринных органовЧпаращитовидных желез, гипофиза, надпочечников (множественный эндокринный аденоматоз).

—имптомы, течение. Ѕоль в животе и диаре€. Ѕоль в животе типична дл€ €звенной болезни, однако она очень интенсивна и не поддаетс€ антацидной терапии. ƒиаре€ патогенетически св€зана с гиперсекрецией сол€ной кислоты: степень секреции сол€ной кислоты превышает возможности ее нейтрализации в двенадцатиперстной кишке, кислое содержимое поступает в тощую кишку и вызывает развитие энтерита. ¬озникновение поноса св€зано также с инактивацией ферментов поджелудочной железы; кроме того, в результате ги-пергастринемии усиливаетс€ перистальтика кишечника, уменьшаетс€ всасывание в нем воды. “ечение €звенной болезни при синдроме «оллингераЧЁллисона очень т€желое: часто €звы осложн€ютс€ кровотечением, перфорацией; рецидивы €звенной болезни возникают даже после оперативного лечени€. Ћокализаци€ €зв при этом сама€ разнообразна€: нисход€щий отдел двенадцатиперсной кишки, даже тоща€ кишка.

¬ диагностике имеют значение исследование желудочной секреции, имеющей р€д особенностей: за 12 ч секре-

ци€ желудочного сока превышает 1500 мл; уровень базаль-ной секреции превышает 15 ммоль/ч (норма 2Ч3 ммоль/ч); после введени€ максимальной дозы гистамина не происходит увеличени€ продукции сол€ной кислоты. Ќаиболее достоверный метод диагностики Ч радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови. ≈сли у здорового человека содержание гастрина в плазме составл€ет 50Ч200 пк/ мл, то при синдроме «оллингераЧЁлписона оно может превышать 500 пг/мл. —тимул€ци€ выделени€ гастрина с помощью кальци€ или серотонина позвол€ет дифференцировать I и II типы синдрома.

Ћечение. ѕри I типе синдрома (гиперплази€ G-клеток антрального отдела желудка) показана резекци€ антрального отдела желудка. ѕри II типе обоснован поиск гастриномы и ее удаление. ќднако сделать это трудно, тем более что у 20% больных имеетс€ микроаденоматоз и гиперплази€ островко-вых D-клеток. ѕоэтому только удаление всего желудка (гаст-рэктоми€) полностью позвол€ет ликвидировать рецидив €зв.

ѕрогноз всегда очень серьезен. ƒаже при неудаленной опухоли поджелудочной железы после гастрэктомии уровень гастрина снижаетс€ до нормы, отмечаетс€ регресс отдаленных метастазов.

»Ќќ–ќƒЌџ≈ “≈Ћј Ѕ–ќЌ’ќ¬ чаще попадают в правый нижнедолевой бронх. јнамнестические данные об аспирации инородного тела часто отсутствуют. ¬едущий симптомЧприступ мучительного кашл€, который затем становитс€ хроническим. “вердые инородные тела (части зубных протезов, мелкие кости) в большинстве случаев рентгеноконтрастны. ќрганические инородные тела (орехи, частицы фруктов и овощей, растительные злаки), как правило, ренттенонегатив-ны. ѕри рентгенологическом исследовании обнаруживают картину, характерную дл€ ателектаза при полной, или вентильной, закупорке бронхов, позже обычно обнаруживают признаки в€лотекущей пневмонии.

Ћечение. Ќеотложна€ бронхоскопи€ жестким тубусом под наркозом и удаление инородного тела.

ѕрогноз благопри€тный при своевременном удалении инородных тел.

јспираци€ желудочного содержимого (синдром ћендельсона). ќстрый токсический отек в результате контакта сол€ной кислоты со слизистой оболочкой бронхов мелких генераций. Ћечение: бронхоскопи€ с промыванием бронхов и аспирацией содержимого, кортикостероиды (250 мг предни-зона). јспираци€ больших количеств воды ведет к острому отеку легких. ѕотер€ белка в просвет бронхов приводит к избыточной продукции слизистого секрета и гиалиновых мембран. Ѕольшие электролитные нарушени€ (солена€ вода) или гемолиз (пресна€ вода) редки.

Ћечение: терапи€ отека легких, бронхоскопическа€ санаци€. √оспитализаци€ в отделение, обеспеченное бронхоскопической помощью.

»Ќќ–ќƒЌџ≈ “≈Ћј ∆≈Ћ”ƒ ј чаще обнаруживают у детей и психически больных людей. Ёто могут быть ложки, ножи, вилки, иглы, пуговицы, монеты и другие предметы. ћелкие предметы (до 2 см) обычно самопроизвольно отход€т естественным путем.  рупные задерживаютс€ в желудке. „асть инородных тел (в том числе и острых), пройд€ за привратник, может задержатьс€ на любом отрезке пищеварительного тракта. ƒлительное пребывание предметов на одном уровне может привести к развитию пролежн€ и перитониту.

—имптомы, течение. ѕосто€нна€ ноюща€ боль в эпигастрии, чувство т€жести. ѕри развитии осложнений Ч перитонеальные €влени€. ƒиагноз особых сложностей не представл€ет: анамнез, рентгенологическое исследование желудка (обзорное при рентгеноконтрастных предметах, контрастное Ч при рентгенонегативных инородных телах). Ёффективна фиброгастроскопи€, котора€ позвол€ет не только поставить диагноз, но и удалить инородное тело (осторожно, у психически неуравновешенных людей лучше производить гастроскопию под наркозом).

Ћечение. »звлечение инородного тела. ≈сли инородное тело прошло в кишечник и остановилось на каком-то уровне более чем на сутки (рентгеновский конроль), показано оперативное лечение. ќперацию выполн€ют также при невозможности извлечь инородное тело из желудка с помощью гастроскопа.

“рихо-ифитобезоары Ч инородные тела желудка, образовавшиес€ при проглатывании кончиков волос или растительных и фруктовых косточек (чаще хурма). Ёти инородные тела постепенно увеличиваютс€ в желудке, образу€ как бы слепок желудка. –азмеры их иногда значительные. Ѕольных беспоко€т чувство т€жести, распирание в эпигастрии, иногда безоары пальпируютс€ через брюшную стенку. ƒиагностика основываетс€ на данных рентгенологического и эндоскопического исследований.

Ћечение Ч извлечение с помощью эндоскопа после предварительного дроблени€. Ќеудачные попытки €вл€ютс€ показанием к оперативному лечению. ѕрогноз благопри€тный.

»Ќќ–ќƒЌџ≈ “≈Ћј ѕ»ў≈¬ќƒј. ћонеты, зубные протезы, кости, иглы, массивные куски м€са. »нородные тела с ровными кра€ми размером более 2 см могут обусловить остро возникшую дисфагию (причем закупорка чаще происходит в самом узком месте Ч на уровне нижнего сфинктера пищевода). ≈сли инородное тело не полностью перекрывает пищевод, у больного возникает дисфаги€ при прохождении плотной пищи, что характерно также дл€ опухолевых пораже-ний пищевода. ќстроконечные предметы привод€т к повреждению стенки пищевода. ѕри поверхностном повреждении стенки возникает клиническа€ картина эзофагоспаз-ма, при сквозном поврежденииЧмедиастинит.

ƒиагноз основываетс€ на данных анамнеза, рентгенологического исследовани€ пищевода с водорастворимым контрастом в горизонтальном положении больного, эзофагоскопии. »ногда эффект дает проглатывание небольшого кусочка ваты, смоченного барием: ватка застревает на остроконечных предметах, погруженных в стенку пищевода.

Ћечение. »звлечение инородных тел с помощью фиб-роэзофагоскопа, иногда их удал€ют через жесткий эзофагоскоп под общим обезболиванием.

ѕрогноз, как правило, благопри€тный. ѕри сквозных повреждени€х стенки пищевода прогноз зависит от сроков диагностики и начала лечени€ медиастинита.

»Ќќ–ќƒЌџ≈ “≈Ћј ћя√ »’ “ јЌ≈… чаще локализуютс€ на руках и ногах. Ёто кусочки металла, дерева или стекла. Ќесколько реже инородные тела (обломки инъекционных игл) локализуютс€ в €годичных област€х.

—имптомы, течение. —разу после травмы удал€ют часто только поверхностно расположенные инородные тела, часть из них, расположенна€ в более глубоких сло€х, может остатьс€ недиагностированной и неудапенной. ѕосле полного заживлени€ раны иногда остаетс€ четка€ локальна€ болезненность соответственно расположению инородного тела, чаще же рана полностью не заживаетЧостаетс€ свищ с незначительным гнойным отдел€емым.

ƒиагностика рентгеноконтрастных инородных тел трудностей не представл€ет, сложнее обнаружить стекл€нные и дерев€нные инородные тела.

Ћечение оперативное. «начительные затруднени€ могут возникнуть при удалении инородных тел в сложных анатомических област€х (кисть, стопа) или в значительных по объему м€гких ткан€х (€годицы). ѕеред обезболиванием и операцией инородное тело мет€т под рентгеновским аппаратом металлическими иглами, проведенными к инородному телу в 2 плоскост€х. ѕеред операцией необходимо введение ѕ—— по Ѕезредке. ѕрогноз благопри€тный.

“ехника удалени€ рыболовных крючков. ћесто внедрени€ крючка и предполагаемой зоны выхода жала крючка обезболивают новокаином.  рючок провод€т в м€гких ткан€х до выхода жала на поверхность, последнее откусывают, а крючок вытаскивают в обратном направлении.

 ј–Ѕ”Ќ ”ЋЧгнойное воспаление нескольких волос€ных мешочков и подкожной жировой клетчатки вокруг них. »злюбленна€ локализаци€Чзатылочна€ область и спина. ѕереходу фурункула в карбункул способствуют его травматизаци€, сахарный диабет.

—имптомы, течение. Ѕолезненный инфильтрат с резкой гиперемией кожи, где имеютс€ несколько свищевых отверстий с гнойным отдел€емым и некротическим дном. »нфильтрат иногда довольно значителен, без четких границ. “емпература высока€, в кровиЧлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Ћечение оперативное. ѕод общим обезболиванием производ€т широкое крестообразное рассечение инфильтрата с иссечением некротических тканей. ≈сли, несмотр€ на достаточный разрез, воспалительные изменени€ прогрессируют, показана массивна€ антибиотикотерапи€. ѕрогноз обычно благопри€тный.

 »—“џ » —¬»ў» Ў≈» Ѕќ ќ¬џ≈ возникают из остатков эмбриональных жаберных дуг или третьего глоточного кармана. „аще односторонние. ѕо передней поверхности киватель-ной мышцы определ€етс€ плотно-эластическое безболезненное образование, подвижность которого несколько ограничена.  иста чаще определ€етс€ уже при рождении ребенка.

ƒиагностика облегчаетс€ при пункции и контрастировании кисты или свища, при этом четко определ€ютс€ размеры кисты, а при свищеЧего ход и сообщение с ротовой полостью (выше или ниже миндалины). ѕрокрашивание свищевою хода облегчает диагностику. ƒифференциальный диагноз провод€т с кистозной лимфангиомой, метастазами (особенно рака щитовидной железы), гломусными опухол€ми.

Ћечение оперативноеЧудаление кисты вплоть до внутреннего отверсти€ в области миндалины. ѕри нагноенииЧтолько вскрытие гнойника, радикальна€ операци€ показана после стихани€ воспалительных €влений. ѕрогноз благопри€тный, при нерадикальном удалении возникает рецидив.

 »—“џ » —¬»ў» Ў≈» —–≈ƒ»ЌЌџ≈ возникают из остатков щитовидно-€зычного протока. ѕо срединной линии между корнем €зыка (слепое отверстие) и перешейком щитовидной железы располагаетс€ плотное безболезненное подвижное образование. „аще оно расположено непосредственно выше гортани, смещаетс€ при глотании. ѕосле присоединени€ инфекции образуетс€ посто€нный или рецидивирующий свищ со слизисто-гнойным отдел€емым. —вищ полный (имеет два отверсти€, внутреннее отверстие Чу корн€ €зыка) или неполный (внутреннее отверстие облитерировано на уровне подъ€зычной кости или внутри ее). ¬ трети случаев кисты и свищи про€вл€ютс€ в возрасте до 10 лет.

ƒл€ диагностики характера и хода свища примен€ют фис-тулографию. ƒифференциальный диагноз провод€т с атеромой, кистозной струмой пирамидальной доли щитовидной железы, ларингоцеле.

Ћечение оперативное. ѕоказано у детей при любых размерах кисты, у взрослыхЧпри размерах более 1 см. —вищи Ч абсолютное показание к операции. ѕроизвод€т радикальное иссечение кисты и свища вплоть до корн€ €зыка вместе с телом подъ€зычной кости. ѕрогноз благопри€тный.

 ќЋ»“ Ќ≈—ѕ≈÷»‘»„≈— »… я«¬≈ЌЌџ… Ч распространенное €звенное поражение слизистой оболочки толстой кишки, начина€ с пр€мой, характеризующеес€ зат€жным течением и сопровождающеес€ т€желыми местными и системными осложнени€ми.

Ётиологи€ не€сна. ≈сть основани€ считать это заболевание аутоиммунным процессом, который сопровождаетс€ токсикоаллергическими и банальными инфекционными поражени€ми.

ћножественные, сливающиес€ между собой €звы слизистой оболочки толстой кишки привод€т к выраженной интоксикации, выделени€м из пр€мой кишки обильного количества слизи, крови и гно€, резким нарушени€м обменных процессов и септико-пиемическим поражени€м кожи (пиодерми€), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит), печени и др. ¬следствие повышенной проницаемости пораженной €звенным процессом стенки кишки и непосредственно в результате перфораций €зв возникает местный отграниченный или разлитой перитонит.

—имптомы, течение разнообразны. ¬начале обычно по€вл€етс€ жидкий стул с примесью слизи и крови и обща€ слабость. ѕонос может прогрессировать (20Ч30 раз в сутки) и приводить к обезвоживанию, истощению, резкому малокровию, нарушению электролитного обмена с судорожным синдромом. “емпература субфебрильна€, нарастают выраженные сдвиги воспалительного характера в данных лабораторных исследований. ћогут наблюдатьс€ раздражение брюшины, вздутие живота (остра€ токсическа€ дилатаци€ кишки), системные поражени€.

–азличают молниеносную, острую, хроническую рецидивирующую и посто€нную (торпидную) фермы течени€ заболевани€. ћолниеносна€ форма продолжаетс€ несколько дней и часто заканчиваетс€ смертью из-за развити€ осложнений (перфораци€, кровотечение, токсическа€ дилатаци€). ќструю, хроническую рецидивирующую и торпидную формы дифференцируют по т€жости про€влений, они могут сопровождатьс€ разнообразными местными и системными осложнени€ми, которые бывают опасными дл€ жизни (перитонит, септи-копиеми€, глубока€ анеми€ и дистрофи€). ƒругие, менее выраженные осложнени€ могут самосто€тельно или под вли€нием лечени€ стихать, и само заболевание переходит в стадию ремиссии с большой веро€тностью обострени€ при стрессовых ситуаци€х или в весенний и осенний периоды года.

ƒиагноз став€т на основании клинической картины и подтверждают при ректороманоскопии или колоноскопии (производ€т с большой осторожностью!) на основании обнаружени€ контактной кровоточивости слизистой оболочки толстой кишки, отечности ее, исчезновени€ сосудистого рисунка и рассе€нных мелких или сливающихс€ поверхностных эрозий и €зв с наличием слизи и гно€ в просвете.

Ћечение только в стационаре. ќно должно быть комплексным и направленным на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений и повышение регенеративных процессов в стенке толстой кишки. –екомендуютс€ постельный режим, высококалорийна€ механически и химически щад€ща€ диета, парентеральное введение жидкости, растворов, белков и глюкозы, при выраженной анемии Ч переливание эритроцитной массы. ƒл€ профилактики и лечени€ гнойных осложнений примен€ют сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действи€. ¬нутрь назначают (при переносимости) сульфасалазин до 4Ч8 г/сут или салазопиридазин до 2 г/сут в течение 3Ч7 нед. Ќередко решающее значение в лечении т€желых острых и хронических форм заболевани€ приобретает гормонотерапи€ (преднизолон, гидрокортизон) в сочетании с сульфасалазином или без него. ’ирургическое лечение показано при т€желых, опасных дл€ жизни осложнени€х (перфораци€, профузное кишечное кровотечение, остра€ токсическа€ дилатаци€) и при неэффективности комплексного консервативного лечени€.

ѕрогноз зависит от т€жести заболевани€, характера осложнений и эффективности комплексной терапии. Ѕольша€ склонность к хроническому, часто рецидивирующему течению даже при длительном настойчивом лечении приводит к значительному проценту инвалидности. ’ирургическое лечение значительно снижает остроту про€влений заболевани€, устран€ет возможность опасных осложнений, но сопровождаетс€ удалением большей части толстой кишки и, следовательно, определ€ет относительно малые возможности медицинской и социальной реабилитации таких больных.

 ќѕ„» ќ¬џ… Ёѕ»“≈Ћ»јЋ№Ќџ… ’ќƒЧаномали€ развити€ кожиЧслепо заканчивающеес€ трубчатое углубление кожи в межъ€годичной складке, обычно содержащее спущенный эпителий, жир и волосы. ѕри закупорке или нарушении дренажа копчикового хода образуетс€ ретенционна€ киста, присоедин€ютс€ воспалительный процесс и гнойные затеки.

—имптомы, течение. —лизистые и гнойные выделени€ из усть€ копчикового хода, периодическое обострение боли в этой зоне с воспалительной реакцией кожи вокруг, а иногда с повышением температуры тела, образованием абсцесса и множественных вторичных гнойных свищей.

ƒиагноз став€т по характерной локализации процесса, наличию наружного отверсти€ копчикового хода на 2Ч3 см выше кра€ заднего прохода в межъ€годичной складке. ѕри этом никогда не обнаруживаетс€ св€зи свища с пр€мой кишкой.

Ћечение хирургическое. ѕрогноз благопри€тный после радикальной операции.  онсервативна€ терапи€ дает лишь временный эффект.

 –»ѕ“ќ–’»«ћ Ч неопущение €ичка, оно может задержатьс€ на задней стенке брюшной полости, в паховом канале, у наружного отверсти€ пахового канала. яичко полностью сформировано на IV мес€це внутриутробного развити€, на V мес€це оно достигает внутреннего отверсти€ пахового канала, на VI!ЧVli! мес€це Ч корн€ мошонки. ѕри рождении в 95% случаев оно занимает нормальное положение, мес€цем позже нормальное положение €ичка отмечаетс€ уже у 99% детей. ¬1/3 случаев крипторхизм носит ложный характер: подвижное €ичко легко смещаетс€ в паховой канал, при исследовании оно свободно может быть опущено в мошонку.

—имптомы, течение. ¬ мошонке €ичка нет. ≈сли в мошонке определ€етс€ одно €ичко, то второе обычно располагаетс€ у наружного отверсти€ пахового канала или у корн€ мошонки, обычно оно атрофировано. Ќередко обнаруживают снижение сперматогенеза. ¬ 25% случаев определ€етс€ пахова€ грыжа. ¬о врем€ операции у 95% больных наход€т нео-блитерированный влагалищный отросток брюшины. ќпасность малигнизации неопустившегос€ €ичка в 14 раз выше, чем опустившегос€, и составл€ет 3,6%.

Ћечение. ¬ первые 2 года жизни возможно проведение консервативного лечени€: в течение 5 нед 2 раза в неделю 500 »≈ хорионического гонадотропина. Ёффективность такого лечени€ не превышает 20%. ѕри отсутствии эффекта производ€т операцию Ч низведение €ичка в мошонку с его фиксацией и герниопластикой.

 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»≈. ÷елесообразно различать кровотечени€ наружные, доступные диагностике при осмотре, и разнообразные внутренние кровотечени€ Ч из желудочно-кишечного тракта, легочные, в брюшную полость, в м€гкие ткани (межмышечные пространства, забрюшинную клетчатку и т. п.). ѕри всех видах кровопотерь основную угрозу жизни больного пред-стаал€ет не потер€ массы переносчика кислорода Ч гемоглобина, а гиповолеми€ Ч потер€ массы циркулирующей крови в целом, но прежде всего ее плазмы, что приводит к Ђцентрализацииї кровообращени€, запустеванию мелких сосудов паренхиматозных органов, глубокому нарушению микроциркул€ции, микротромбированию артериол и венул. ¬ свою очередь развивающеес€ из-за падени€ артериального давлени€ и стаза в мелких сосудах диссеминированное внут-рисосудистое свертывание (ƒ¬—) ведет к дальнейшему нарастанию микротромбировани€. ќсобенно часто это встречаетс€ в возрасте после 50 лет, когда истощение системы фибринолиза (противосто€щего ƒ¬—-синдрому) развиваетс€ довольно быстро, и микротромбирование приобретает черты порочного круга.

Ќе следует считать, что стандартные симптомы кровотечени€ в желудочно-кишечный трактЧрвота кофейной гущей, мелена Ч всегда выручает врача в его диагностическом поиске. Ќередко и тот и другой признаки либо отсутствуют, либо обнаруживаютс€ спуст€ много часов после кровотечени€.

¬ажнейшие симптомы кровотечени€, развивающегос€ остро: внезапно по€вивша€с€ сухость во рту, бледность, беспокойство больного, запустевание периферических вен Ч симптом Ђпустыхсосудовї. ќбычно наблюдаема€ тахикарди€ при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или в брюшную полость может и отсутствовать из-за раздражени€ блуждающего нерва (вагальный рефлекс).

—амо по себе обнаружение симптома Ђпустых сосудовї на фоне сухости во рту и бледности €вл€етс€ достаточным основанием дл€ немедленного в/в введени€ 1 л свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми капл€ми (около 100 в 1 мин). ѕотребность в переливании эритроцит-ной массы при острой кровопотере не может быть объективизирована показател€ми анализа крови, так как и уровень гемоглобина и содержание эритроцитов в течение ближайших часов после острой кровопотери могут оставатьс€ практически в пределах нормы при любой степени фактической анемизации. ѕоэтому показателем, определ€ющим необходимость в переливании эритроцитной массы, ее количество, €вл€етс€ выраженность бледности конъюнктив, слизистых оболочек, одышка (участие крыльев носа в акте вдоха), сохран€ющеес€ после переливани€ плазмы беспокойство или загруженность (чаще встречающа€с€ у старых людей). ќбычно необходимо переливать плазмы существенно больше, чем эритроцитов.  роме случаев массивнейших кровопотерь, трансфузионную терапию надо начинать не с эритроцитов, а со свежезамороженной плазмы.

ѕри небольших кровопотер€х, не сопровождающихс€ цир-кул€торными нарушени€ми (одышкой, тахикардией, падением артериального давлени€), трансфузионна€ терапи€ либо вообще не нужна, либо можно ограничитьс€ переливанием солевых или коллоидных растворов, ппазмозаменителей. ѕереливание цельной крови во всех случа€х кровотечени€ противопоказано (кроме случаев, когда у врача нет компонентов крови Ч свежезамороженной плазмы и зритроцитной массы), так как агломераты эритроцитов в цельной крови и в значительной мере инактивированные в ней факторы системы фибринолиза привод€т к углублению ƒ¬—-синдрома при острой кровопотере, что в свою очередь провоцирует возобновление остановившегос€ кровотечени€.

—ледует иметь в виду, что у пожилых людей нередко кровотечени€ из острых €зв желудка сами по себе определ€ютс€ ƒ¬—-синдромом, возникшим в св€зи с какими-то другими заболевани€ми (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращени€, коллапс при т€желой инфекции и т. п.). ѕри повтор€ющихс€ кровотечени€х, даже если еще и не отмечаютс€ признаки циркул€торных нарушений, целесообразно переливание свежезамороженной плазмы быстрыми капл€ми в количестве 500Ч1000 мл с гемостатической целью.

 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»≈ ¬Ќ”“–≈ЌЌ≈≈ Чизли€ние крови в просвет анатомической полости или полого органа при механическом повреждении артериальных или венозных стволов, аррозии сосудов, разрыве аневризмы.

 ровотечение желудочно-кишечное. ¬ 85% случаев источник кровотечени€ локализован в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, в 14%Чв ободочной кишке и в1 % Ч в тонкой кишке.  ровотечени€ из верхнего отдела пищеварительного тракта могут быть обусловлены €звенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиапьного отдела желудка

(12%), эрозивным гастритом, синдромом ћаллори Ч ¬ейсса, полипами, раковыми опухол€ми и др. (20%). ¬ тонкой и толстой кишке кровотечени€ могут быть вызваны дивертикулами тонкой и толстой кишки, полипами, раком, саркомой, ангиомой, миомой, карциноидом, неспецифическим €звенным колитом, болезнью  рона, разрывом аневризм аорты или мезонтериальных сосудов, тромбозами и эмболи€ми мезен-териальных сосудов.

—имптомы обусловлены местными про€влени€ми кровотечени€ (рвота Ђкофейной гущейї или дегтеобразный стул) и общими €влени€ми, обусловленными снижением объема циркулирующей крови. ћестные про€влени€ кровотечени€: при локализации источника кровотечени€ в прокси-мальном отделе желудка возникает рвота сначала Ђкофейной гущейї, а затем неизмененной кровью со сгустками. ѕри локализации источника в препилорическом и антральном отделах рвота только Ђкофейной гущейї. ѕри постпилори-ческом источнике кровотечени€ характерен дегтеобразный стул; рвоты Ђкофейной гущейї не бывает, если нет массивного заброса крови через привратник в желудок. ѕри кровотечении из тонкой кишки и правой половины ободочной в кале содержитс€ темна€ кровь.  ровотечение из левой половины ободочной кишки сопровождаетс€ выделением неизмененной крови. ћассивное кровотечение часто про€вл€етс€ обморочным состо€нием, тахикардией, резким снижением јƒ вплоть до коллапса. ¬ первые часы после кровотечени€ о т€жести его можно судить по уровню гематокрита и дефициту ќ÷ ; снижение количества эритроцитов в периферической крови и уровн€ гемоглобина происходит .через 12Ч24 ч. —амый простой метод определени€ дефицита ќ÷  Ч метод јльговера, заключающийс€ в оценке шокового индекса, представл€ющего собой частное от делени€ частоты пульса на величину систолического давлени€ (индекс действен при возрасте больных от 20 до 60 лет). Ўоковый индекс 0,5 указывает на потерю ќ÷  15%, индекс 1,0Ч30%, индекс 2,0Ч70%. »нформативно также изучение в динамике центрального венозного давлени€.

Ћечение должно включать несколько одновременно проводимых меропри€тий: 1) восполнение ќ÷ , т. е. борьба с гиповолемическим шоком; 2) уточнение источника кровотечени€ и его локализации; 3) окончательна€ остановка кровотечени€.

¬арикозно расширенные вены пищевода и кардии €вл€ютс€ частой причиной желудочно-кишечного кровотечени€. ¬ возникновении кровотечени€ имеют значение резкое повышение давлени€ в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. ѕричиной этих эрозий чаще €вл€етс€ рефлкжсэзофагит. ѕри подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: икторичность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, печеночные ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию €ичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с €влени€ми гиперспле-низма. ѕризнаком портальной гипертензии €вл€етс€ расширение подкожных вен брюшной стенки в виде Ђголовы медузыї, выраженный геморрой.

ѕри не€сном источнике кровотечени€ нар€ду с противошо-ковыми меропри€ти€ми с переливанием кровезаменителей провод€т уточнение причины с помощью гастроскопии. ¬ 10% случаев при наличии цирроза печени источником кровотечени€ может быть дуоденальна€ €зва.

ѕри кровотечении из варикозных вен целесообразно введение зонда Ѕлэкмора, при этом каждые полчаса промывают желудок антацидами. ¬нутривенно капельно ввод€т (одно- или двукратно) 15Ч20 ≈ƒ питуитрина (в 5% растворе глюкозы).  роме того, ввод€т антибиотики. Ќазначают холин-хлорид, глутаминовуго кислоту, метионин, сирепар, эссенциале, сульфат магни€, очистительные клизмы (эти меропри€ти€ умень-

шают возможность развити€ печеночной комы). ≈сли кровотечение удалось остановить, необходимо обследовать больного с целью вы€влени€ показаний к портокавальному шунтированию. ƒл€ профилактики рецидива кровотечени€ необходим систематический прием нитратов, снижающих портальную гипертензию: либо пролонгированных нитратов типа нит-росорбида по 1 таблетке 3 раза в день, либо нитроглицерин в/в или под €зык несколько раз в день под контролем артериального давлени€.  роме нитратов, дл€ снижени€ давлени€ в системе воротной вены может быть использован индерал (по 40 мг 2Ч3 раза в день). ѕри рецидиве или продолжающемс€ кровотечении показана экстренна€ лапаротоми€Ччаще производ€т прошивание субкардиального отдела желудка аппаратами ” Ћ-60, ”ќ-60 отдельно передней и задней стенок.

ѕрогноз плохой. Ѕольные обычно погибают от повторных кровотечений или почечной недостаточности.

 ровотечение при €звенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. ¬ диагностике €звенных кровотечений ведуща€ роль принадлежит экстренной гастроду-оденоскопии: эндоскопические про€влени€ кровотечени€ дел€т по ‘орресту: тип 1а Ч артериальное кровотечение из €звы, тип 16 Ч подсачивание крови из €звенного дефекта, тип 2 Ч €зва с тромбированным сосудом в дне.

“актику лечени€ определ€ют по общему состо€нию больного и эндоскопической картине. ѕри эндоскопической картине типа ‘оррест 1 а показана экстренна€ операци€. ѕри 16 возможны попытки эндоскопической остановки кровотечени€ (электрокоагул€ци€, обкалывание), однако при безуспешных попытках эндоскопист должен воврем€ уступить место хирургу дл€ оперативной остановки кровотечени€.

ќперативное лечение: при дуоденальной €зве Ч вагото-ми€ с прошиванием сосуда в €зве или на прот€жении, при желудочной €зве Ч резекци€ желудка.

ѕрогноз зависит от интенсивности кровотечени€ и своевременности проведени€ лечебных меропри€тий.

—индром ћаллори Ч ¬ейсса, при котором источником желудочно-кишечного кровотечени€ €вл€етс€ трещина, имеет типичную клиническую картину: после употреблени€ алкогол€ или приема большого количества пищи начинаетс€ массивна€ рвота желудочным содержимым, а затем неизмененной кровью со сгустками.  ровотечение редко бывает интенсивным. ƒиагноз уточн€ют при эндоскопическом исследовании, в процессе которого, как правило, удаетс€ надежно остановить кровотечение.

Ћечение. ѕомимо эндоскопических методов, примен€ют холод, антациды, стимул€торы свертывающей системы крови, аминокапроновую кислоту внутрь. ѕри невозможности эндоскопической остановки кровотечени€ или повторных рецидивах его показано оперативное вмешательство Ч гаст-ротоми€, прошивание разрывов слизистой оболочки карди-ального отдела желудка, иногда дополнительно перев€зывают левую желудочную артерию.

ѕрогноз обычно благопри€тный.

 ровотечени€ в брюшную полость. »меютс€ два механизма возникновени€ шока, которые осложн€ют друг друга: геморрагический шок и нейрогенный шок. ѕричиныЧтравмы паренхиматозных органов (печень, селезенка); нарушенна€ внематочна€ беременность, разрыв аневризмы аорты, разрыв гемангиомы или другой опухоли печени, спонтанный разрыв селезенки при мал€рии, соскальзывание лигатур с сосудов после операций.

—имптомы характерны дл€ внутреннего кровотечени€ (слабость, головокружение, холодный пот, тахикарди€, артериальна€ гипотензи€, коллапс). ѕри профузном кровотечении может быть боль в животе. ¬ анализе крови Ч падение гемоглобина и гематокрита. ѕри перкуссии живота определ€етс€ притупление в отлогих местах живота, при пальпации Ч диффузна€ болезненна€ резистентность раст€нутой брюшной стенки с увеличением размеров живота. ѕеристальтика кишечника обычно слышна плохо. ѕри влагалищном исследовании Ч нависание свода влагалища. ѕомимо указанных симптомов, важное значение имеют лапароскопи€, лапаро-центез и пункци€ заднего свода влагалища.

Ћечение оперативное Ч остановка кровотечени€ с параллельным восполнением кровопотери и другими проти-вошоковыми меропри€ти€ми. ѕри т€желом состо€нии после вскрыти€ брюшной полости и аспирации крови первоначально останавливают кровотечение тампонадой, восполн€ют дефицит объема циркулирующей крови и только затем окончательно останавливают кровотечение.

ѕрогноз зависит от причины кровотечени€.

 ровотечение легочноеЧотхаркивание крови (гемоптоэ). Ќаблюдаетс€ при раке легкого, инородных телах бронхов, аневризме аорты, митральных пороках сердца (стеноз), инфаркте легкого, гангрене легкого, бронхоэктазах, аденоме бронха, туберкулезе, легочной локализации эндометриоза синхронно с менструаци€ми. ѕричиной служит аррози€ так называемых аневризм –асмуссена, образующихс€ в стенке туберкулезных каверн и бронхоэктатических полостей. ѕри раке возникает в результате нарушени€ целостности вновь образованных сосудов опухоли.

—имптомы, течение. ќтхаркивание крови Ђполным ртомї (гемоптоэ) или по€вление прожилок крови в мокроте (ге-мофтиз) заставл€ет искать одно из перечисленных выше заболеваний. ƒифференциально-диагностическим признаком с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта служат светло-розова€ окраска, котора€ всегда имеет щелочную реакцию (проба с лакмусовой бумагой), кровь пениста€ несвернувша€с€, выдел€етс€ синхронно с кашлевыми толчками. ¬о всех случа€х показана госпитализаци€ ввиду непрогно-зируемости исхода. ќб€зательна рентгенографи€ органов грудной клетки в двух проекци€х, при показани€х компьютерна€ томографи€, иногда ангиографи€ бронхиальных артерий. ќб€зательна бронхоскопи€ как диагностический метод и при необходимости паллиативно-лечебныйЧтампонада бронха.

ѕрогноз обусловлен причиной легочного кровотечени€.

 ровотечение наружное (из раны) происходит из поврежденных сосудов при открытых механических травмах или при нарушении проницаемости их стенки. ѕо виду кровотечени€ дел€т на артериальные, венозные и капилл€рные.  апилл€рные кровотечени€ из паренхиматозных органов называют паренхиматозными. ќпасность кровотечени€ состоит не столько в утрате эритроцитов, сколько в уменьшении объема циркулирующей крови и гемодинамических нарушени€х.

‘онтанирование, пульсирующа€ стру€ крови в сочетании с алым цветом, €вл€етс€ признаком артериального кровотечени€. ѕри кровотечении из крупных вен верхней половины тела кровь также может вытекать прерывистой струей, но синхронно с дыхательными движени€ми, а не с пульсом. ѕри артериальном кровотечении пережатие сосуда проксималь-нее места повреждени€ останавливает кровотечение, при венозном Ч усиливает его. ѕри капилл€рном кровотечении кровь течет равномерно со всей поверхности раны. “€жесть наружного кровотечени€ оценивают, основыва€сь на характере кровотечени€ (артериальное, венозное, капилл€рное), калибре кровоточащего сосуда, скорости излити€ крови. ќпасны вторичные кровотечени€, обусловленные обрывом тромба из поврежденного сосуда, например при нарушении иммобилизации во врем€ транспортировки пострадавшего.

Ћечение. ¬ременна€ остановка артериального кровотечени€ достигаетс€ наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, турникета, давлением на кровоточащий сосуд в месте его повреждени€ или на прот€жении. ѕри венозном и капилл€рном кровотечении эффективна дав€ща€ пов€зка. Ќаложение жгута используют при кровотечении на конечност€х: его накладывают возможно ближе к месту ранени€, подложив под жгут материю. —лабо наложенный жгут только усиливает кровотечение, эффективность наложени€ жгута определ€ют по остановке кровотечени€, побледнению конечности, отсутствию пульса на периферии. ∆гут не рекомендуетс€ держать более 2 ч, необходимо отметить врем€ наложени€ жгута. „тобы не забыть о пострадавшем с наложенным жгутом, особенно при массовом их поступлении, не рекомендуетс€ закрывать жгут одеждой или пов€зкой. Ќи в коем случае нельз€ охлаждать пострадавшего.

ѕри кровотечени€х на голове, шее, проксимальных отделах конечности, где наложение жгута технически сложно, можно использовать пальцевое прижатие артерии выше места повреждени€ к подлежащей кости. ќднако даже физически сильный человек не в состо€нии прижимать сосуд более 15Ч 20 мин. Ётот прием важен дл€ подготовки к наложению жгута. ќкончательна€ остановка кровотечени€ достигаетс€ перев€зкой обоих концов кровоточащего сосуда. ѕодобный прием можно рекомендовать на конечности дистальнее коленного и локтевого суставов: при перев€зке одного из двух основных сосудов кровоснабжение конечности обеспечиваетс€ второй артерией. ѕри кровотечени€х же проксимальнее коленного и локтевого сустава необходим сосудистый шов или пластика сосуда (при разрушении его на значительном прот€жении). ѕерев€зка сосуда на этом уровне приводит к гангрене конечности.

ѕаренхиматозное кровотечение возникает при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек).  ровеносные сосуды этих органов интимно св€заны с паренхимой, поэтому они не спадаютс€, кровотечение бывает обычно обильным, продолжительным, останавливаетс€ с большим трудом. ѕригодитс€ примен€ть фибринную пленку, гемоста-тические швы, электрокоагул€цию и др.

 –ќЌј ЅќЋ≈«Ќ№ Ч неспецифическое воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта на любом его уровне с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных €зв, осложн€ющихс€ перфораци€ми, наружными или внутренними свищами, кровотечением и другими т€желыми осложнени€ми.

Ётиологи€ неизвестна. ¬ толстой кишке болезнь  рона про€вл€етс€ в виде гранулематозного колита. ¬озникновение очагов гранулематозного воспалени€ и изъ€звлени€ обширных участков толстой кишки приводит к интоксикации, истощающему поносу, кишечному кровотечению, анемии, дис-протеинемии, нарушени€м электролитного баланса и осложнени€м септического характера.

—имптомы, течение. ѕри локальных поражени€х, чаще всего возникающих в илеоцекальном отделе, характерно общее недомогание, повышение температуры до субфеб-рильной. ѕри пальпации определ€етс€ инфильтрат в правой половине живота. Ќередко наблюдаетс€ острое начало заболевани€, которое сходно по клинике с острым аппендицитом. »ногда правильна€ диагностика €вл€етс€ лишь результатом операции (обнаруживают терминальный илеит или илеоко-лит). ¬ дальнейшем в этой зоне образуютс€ внутренние или наружные свищи. Ѕолее распространены многосегментарные поражени€ толстой кишки, которые протекают т€жело и напоминают по симптоматике и течению неспецифический €звенный колит, но при гранулематозном колите пр€ма€ кишка значительно реже поражаетс€, чем другие отделы толстой. „аще образуютс€ вйутренние и наружные свищи, глубокие анальные трещины. ¬ажное значение дл€ дифференциальной диагностики имеют рентгенологическое исследование, рек-торомано- и колоноскопи€ (продольные €звы-трещины) и биопси€ (глубока€ плазмолимсроцитарна€ инфильтраци€, сар-коидные гранулемы).

Ћечение консервативное, в основном то же, что и при неспецифическом €звенном колите. ѕри неэффективности его и т€желых осложнени€х (перфораци€, кровотечение, токсическа€ дилатаци€, кишечна€ непроходимость) показано хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных отделов.

ѕрогноз обычно т€желый в св€зи с зат€жным прогрессирующим течением. ѕосле радикальной операции возможна длительна€ ремисси€.

Ћ»ћ‘јƒ≈Ќ»Ћ"Чвоспаление лимфатических узлов, нередко гнойное. ¬ызываетс€ чаще стафило- и стрептококками, которые при лимфангите попадают в регионарные лимфатические узлы. Ћокализаци€ большей частью в паху и подмышечной впадине. ќстрый лимфаденитЧпредупреждение о том, что первичный очаг инфекции может привести к сепсису.

—имптомы, течение. ¬следствие сильной боли вынужденное положение конечности, повышение температуры, отек, при поверхностном расположении Ч гипереми€ и местное повышение температуры. ¬ поздней стадии озноб, лейкоцитоз, флюктуаци€. „асто первичный очаг инфекции уже не имеет значени€.

Ћечение. ¬скрытие и санаци€ источника инфекции, антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры, покой конечности. ѕри гнойном расплавлении железы Ч вскрытие гнойника.

ќсложнени€: при подмышечном лимфадените возможно возникновение субпекторальной флегмоны; сепсис.

Ћ»ћ‘јЌ√»“Чвоспаление лимфатических сосудов.

—имптомы, течение. √иперемированные, болезненные при пальпации полосы, идущие от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфатические узлы. ’арактерна высока€ температура, в крови Ч лейкоцитоз.

ƒиагноз обычно нетруден, сложности возникают при глубоких лимфангитах. ƒифференциальный диагноз провод€т с мигрирующим тромбангитом, тромбофлебитом поверхностных вен.

Ћечение Ч вскрытие очага инфекции, покой, компресс и антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры. ќсложнени€ Ч сепсис.

ѕрогноз в большинстве случаев благопри€тный.

ћј—“»“Чнеспецифическое воспаление молочной железы. „аще возникает в период лактации. ¬ажное значение имеет застой молока, входными воротами инфекции €вл€ютс€ трещины соска и околососкового пол€. ¬озбудителем обычно €вл€етс€ золотистый стафилококк нередко в сочетании с другой кококковой флорой и кишечной палочкой, протеем.

—имптомы, течение. Ћактационный мастит чаще возникает на 1 мес€це первой беременности. Ќа фоне уменьшени€ выделени€ молока по€вл€ютс€ выраженна€ боль в железе, повышение температуры тела, озноб. ћолочна€ железа нагрубает, становитс€ болезненной, в р€де случаев по€вл€етс€ гипереми€ кожи. ќстрый мастит следует дифференцировать от так называемой молочной лихорадки, обычно развивающейс€ на 3Ч5-й день после родов и обусловленной застоем молока, которое, претерпева€ процесс обратного всасывани€, приобретает пирогенные свойства. ѕри этом обычно нет инфильтрации ткани железы. ≈сли через 2Ч3 дн€ инфильтрат в молочной железе не рассасываетс€, происходит его абсцедирование. –азлична€ локализаци€ гнойника обусловливает особенности клинической картины мастита.

јнтемаммарный абсцесс обычно небольших размеров, флюктуаци€ клинически вы€вл€етс€ рано, диагноз несложен. »нтрамаммарный гнойник сопровождаетс€ выраженными €влени€ми общей интоксикации, сильным болевым синдромом. ћолочна€ железа увеличена в размерах, болезненна, определ€етс€ значительных размеров болезненный инфильтрат. ‘люктуаци€ Ч поздний симптом. »нтрамаммарный мастит нередко сопровождаетс€ развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом

значительно затруднено. –етромаммарный абсцесс: выраженна€ интоксикаци€, высока€ температура, озноб, боль в железе, усиливающа€с€ при движени€х рукой. ћестно железа как бы приподн€та, отмечаетс€ болезненность при пальпации железы, особенно при ее смещении. √иперемии кожи и флюктуации нет. –аннее вы€вление заболевани€ затруднено.

Ћечение мастита должно быть особенно энергичным на ранних стади€х, чтобы предотвратить гнойное расплавление ткани железы: полный покой, приподн€тое положение железы, антибиотики широкого спектра действи€ (цефалоспори-ны, тетрациклин), сцеживание молока.  ормление ребенка больной грудью можно продолжать только при локализации небольшого инфильтрата на периферии железы при отсутствии общей антибиотикотерапии. ѕри развитии гнойного расплавлени€ паренхимы показано оперативное вмешательство; операцию целесообразно выполн€ть под общим обезболиванием. ÷ель операцииЧразрез и эвакуаци€ гно€, некрэктоми€, обеспечение надежного дренировани€.

ќперационные разрезы: при субареол€рном небольшом гнойнике Ч разрез по краю околососкового пол€, »нтрамаммарный абсцесс лучше вскрывать радиарным разрезом, рет-ромаммарный Ч разрезом по субмаммарной складке.

ѕри небольших размерах гнойника возможно иссечение его с прилегающими воспалительно измененными ткан€ми по типу секторальной резекции с активным дренированием раны двухпросветным дренажем и ушиванием наглухо.

ѕрогноз в большинстве благопри€тный. ќднако после операций остаютс€ рубцы, часто обезображивающие и деформирующие молочную железу.

—ама€ т€жела€ форма мастита Ч гнилостный, или гангренозный мастит.

√нилостный мастит. »нфекци€ имеет тенденцию к быстрому распространению в св€зи с присоединением тромбоза сосудов, нарушением кровоснабжени€ и прогрессированием некроза ткани железы, жировой клетчатки и кожи. —осто€ние больной крайне т€желое, нередко развиваетс€ печеночна€ недостаточность на фоне интоксикации, сепсиса.

ЋечениеЧранн€€ операци€ Ч широкое вскрытие гнойников, иссечение зон некроза, активное дренирование раны, целесообразно использование гипербарической оксигенации, локальных изол€торов с управл€емой абактериальной средой. ћассивна€ антибиотикотерапи€. ѕри прогрессировании процесса показано удаление железы (мастэктоми€).

ѕрогноз серьезный.

ќсложнени€ мастита:сепсис,субпекторальна€флегмона.

ќстрый нелактационный мастит возникает довольно редко, обычно после 40 лет. Ќеобходим тщательный дифференциальный диагноз с маститоподобным раком молочной железы. ¬ ходе оперативного лечени€ иссекают часть стенки абсцесса дл€ гистологического исследовани€.

¬ р€де случаев в молочной железе возникают жировые некрозы, обусловленные местной травмой. «она некроза располагаетс€ в непосредственной близости к коже, сопровождаетс€ болезненным уплотнением с нечеткими контурами, может быть флюктуаци€, температура чаще нормальна€. ¬ анамнезе Ч травма молочной железы. Ќеобходима цитологическа€ диагностика дл€ исключени€ рака.

Ћечение: секторальна€ резекци€ молочной железы со срочным гистологическим исследованием. ѕрогноз благопри€тный.

’ронический мастит чаще €вл€етс€ про€влением туберкулезного поражени€. ќбразуетс€ в результате гематогенного диссеминировани€ заболевани€. ¬ ткани молочной железы образуютс€ инфильтраты, которые часто вскрываютс€ самосто€тельно с образованием свищей с торпидным течением. Ќеобходим дифференциальный диагноз с актиноми-козом и раком.

Ћечение: массивное общее и местное лечение туберку-лостатиками. ѕрогноз зависит от основного заболевани€.

ћ≈√ј ќЋќЌЧгигантизм толстой кишки различного происхождени€ (болезнь √иршпрунга, болезнь „агаса, идиопа-тический мегаколон и др.).

Ётиологи€. ¬рожденное недоразвитие или токсическое поражение нервных ганглиев стенки толстой кишки; дистрофические процессы в центральной нервной системе, обусловливающие нарушени€ моторной де€тельности дисталь-ных отделов толстой кишки или ее сегментов; органические сужени€ просвета кишки. «атрудненное продвижение каловых масс по неперистальтирующей или суженной толстой кишке ведет к резкому расширению и гипертрофии стенки вышераспопоженныхотделовспоследующейдекомпенсацией моторной функции и на этом уровне. «амедление пассажа кишечного содержимого, длительный застой его в толстой кишке (стул нередко отсутствует в течение 5Ч7 дней, а иногда и 30 дней) вызывают интоксикацию, нарушение обменных процессов, задержку развити€ ребенка или резкое снижение трудоспособности при возникновении мегаколон у взрослых (чаще отмечаетс€ в возрасте 20Ч30 лет).

—имптомы, течение. ƒлительный запор, увеличение живота, нередко видимые на глаз выбухающие через брюшную стенку раздутые петли толстой кишки, обща€ слабость, истощение, физическое и умственное недоразвитие (у детей), высока€ предрасположенность к другим заболевани€м.

ƒиагноз став€т на основании перечисленных симптомов и результатов рентгенологического исследовани€ (в стационаре). ” взрослых мегаколон развиваетс€ медленно, нередко без выраженной симптоматики, поэтому в данной стадии заболевани€ рентгенологическое исследование (ирригос-копи€) имеет решающее значение. ƒл€ уточнени€ природы мегаколон необходимы общеклиническое обследование, ко-лоноскопи€, определение ректоанального рефлекса, ацетип-холинэстеразный тест, а иногда и глубока€ (трансанальна€) биопси€ стенки пр€мой кишки.

Ћечение. ¬ ранних стади€х возможна попытка консервативного лечени€ (очистительные клизмы, диетотерапи€, слабительные средства). ѕри выраженной клинической картине лечение хирургическое как у детей, так и у взрослых, причем при аганглиозе (болезнь √иршпрунга) необходимо удаление всей зоны аганглиоза или гмпоганглиоза. Ќередко требуетс€ субтотальна€ резекци€ толстой кишки.

ѕрогноз зависит от формы и причины мегаколон, правильности метода и объема операции.

ћ≈ƒ»ј—“»Ќ»“Чсерозное или гнойное воспаление клетчатки средостени€. ¬озникает при воспалительных заболевани€х или перфораци€х органов средостени€; лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение. ¬ последние годы участились медиастиниты, обусловленные инструментальными перфораци€ми пищевода, трахеи, бронхов. »нфекци€ может попасть в средостение и непр€мым путем (лимфоген-ным) при воспалительных изменени€х соседних органов: легких, ребер, шеи. ќсновна€ локализаци€ воспалительного процесса Ч верхнее средостение. ќсновными этиологическими факторами €вл€ютс€ инструментальные перфорации и распространение рдонтогенных флегмон шеи на клетчатку средостени€.

—имптомы, течение. “ечение заболевани€ т€желое. ћедиастинит как осложнение целого р€да заболеваний про€вл€етс€ ухудшением состо€ни€ при уже имеющейс€ т€желой патологии. ѕри возникновении медиастинита на фоне одонтогенных флегмон шеи у больного по€вл€ютс€ боль за грудиной, высока€ температура, озноб, тахикарди€. ѕри осмотре шеи отмечаетс€ резко болезненный воспалительный инфильтрат, доход€щий до ключицы. ≈сли ранее проводилось вскрытие флегмоны шеи, то из ран отходит значительное отдел€емое, иногда с непри€тным гнилостным запахом. ѕри поколачивании по грудине боль усиливаетс€. ¬ крови Ч высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. –ентгенологическое исследование обнаруживает расширение тени средостени€.

ѕри инструментальной перфорации пищевода чаще возникает повреждение грушевидного синуса. «а счет инсуффл€-ции воздуха в момент исследовани€ инфекци€ быстро распростран€етс€ по средостению. ѕризнаки интоксикации по€вл€ютс€ очень рано и стремительно прогрессируют. Ќередко сразу после исследовани€ отмечаютс€ подкожна€ крепитаци€ на шее, боль за грудиной с иррадиацией в шею и межлопаточное пространство. „ерез несколько часов значительно повышаетс€ температура, по€вл€ютс€ озноб, профузный пот, тахикарди€, могут быть клинические про€влени€ септического шока. ¬ крови Ч высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. –ентгенологическиЧрасширение тени средостени€, эмфизема клетчатки средостени€, шеи. ѕри кон-трастировании пищевода (только водорастворимые контрастные вещества) можно вы€вить место и размер перфорации, однако при микроперфорации затекание контраста за пределы пищевода вы€вить трудно.

Ћечение. ѕроизвод€т дренирование клетчатки средостени€, чаще шейным доступом. ƒвухпросветный дренаж вывод€т через отдельный разрез, медиастинотомическую рану ушивают герметично. ѕосле операции провод€т активную аспирацию отдел€емого с промыванием полости и дренажа. ѕри медиастинитах на почве перфорации пищевода при эндоскопии ушить дефект обычно не представл€етс€ возможным, эффективно активное дренирование средостени€. ѕитание больного осуществл€етс€ через м€гкий спадающийс€ зонд, введенный в желудок. ѕровод€т также массивную дезинток-сикационную терапию, ввод€т антибиотики широкого спектра действи€.

ѕри значительных по размеру повреждени€х грудного отдела пищевода, сопровождающихс€ повреждением плеврального листка, небольших сроках (менее суток) после перфорации производ€т трансторакапьное ушивание дефекта, дренирование средостени€ и плевральной полости. ѕосле операции больному провод€т зондовое питание.

ќсложнени€: сепсис, эмпиема плевры, в отдаленные сроки возможно развитие фиброза средостени€.

ѕрогноз всегда очень серьезен. ќн зависит от характера основного заболевани€, входных ворот инфекции, вцца возбудител€.

’ронический медиастинит часто €вл€етс€ результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита.  линические про€влени€ обусловлены развивающимс€ фиброзом клетчатки средостени€ и прогрессирующим сдавлением верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Ѕольные жалуютс€ на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов).  линические про€влени€ соответствуют степени расширени€ средостени€ при рентгенологическом исследовании грудной клетки. ѕризнаки сдавление верхней полой вены отмечаютс€ даже при отсутствии рентгенологических изменений.

ƒиагноз уточн€ют при ангиографическом и томографи-ческом исследовании.

Ћечение оперативное. ¬о врем€ операции уточн€ют морфологический и этиологический диагноз.

ѕрогноз серьезный.

Ќ≈ѕ–ќ’ќƒ»ћќ—“№  »Ў≈„Ќ» јЧсимптомокомплекс, характеризующийс€ нарушением прохождени€ содержимого по желудочно-кишечному тракту. –азличают динамическую и механическую непроходимость кишечника. ƒинамическа€ кишечна€ непроходимость может быть спастической (крайне редко) и паралитической.

ѕаралитическа€ кишечна€ непроходимость обусловлена инфекционно-токсическими, нейрорефлекторными, ней-ротоксическими воздействи€ми, нарушени€ми содержани€ электролитов в сыворотке или снижением кровотока в стенке кишки. »нфекционно-токсические причины: перитонит, пневмони€, уреми€, ацидоз, сахарный диабет, порфиринова€ болезнь и отравление морфием. –ефлекторные факторы, могущие привести к паралитической кишечной непроходимости: послеоперационный стресс, желчна€ и почечна€ колики, панкреатит, перекрут €ичников, большого сальника, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, инфаркт миокарда. Ќейрогенные причины: спинна€ сухотка, сирингс-миели€, опо€сывающий лишай, травма спинного мозга. ћи-огенный парез кишечника €вл€етс€ следствием авитаминоза, гипопротеинемии, гипокалиемии, гипомагниемии, нарушени€ кровотока в стенке кишки при портальной гипертен-зии, сердечной недостаточности, тромбозах и эмболии брыжеечных сосудов. ќсоба€ форма не€сного генеза, поражающа€ ободочную кишку, называетс€ псевдообструкцией (имеютс€ клинические про€влени€ непроходимости, но даже во врем€ операции преп€тстви€ дл€ прохождени€ кишечного содержимого не обнаруживают).

—имптомы, течение. ѕосто€нна€ тупа€ распирающа€ боль в животе с периодическими усилени€ми по типу схваток, тошнота, рвота застойным содержимым. ¬здутие живота. язык сухой, обложен. ∆ивот относительно м€гкий. ѕри пальпацииЧболезненность брюшной стенки во всех отделах без симптомов раздражени€ брюшины. —лабоположительный симптом ўеткина может быть обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). ѕри аускультации Ч полное отсутствие кишечных шумов; хорошо провод€тс€ сердечные тоны и дыхательные шумы. ѕри рентгенологическом исследовании органов брюшной полостиЧпневматоз и множественные тонко- и толстокишечные уровни. ’арактерна оли-гури€, в кровиЧлейкоцитоз. ѕри стимул€ции де€тельности кишечника эффекта нет.

Ћечение. ѕаралитическа€ кишечна€ непроходимостьЧ всегда вторичное заболевание. ќснова лечени€Чликвидаци€ первопричины: удаление очага инфекции (аппендэкто-ми€, ушивание прободной €звы и др.). ѕри рефлекторной и токсической кишечной непроходимостиЧликвидации источников раздражени€ консервативным путем, т. е. медикаментозна€ блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады. ƒалее Ч стимул€ци€ де€тельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида кали€, 20% раствора хлорида натри€, прозерина, компламина, ацеклидина, сифонные клизмы (вызывает рефлекторное усиление перистальтики). Ќеобходимо введение желудочного зонда, лучше зонда типа ћиллера Ч Ёббота дл€ аспирации желудочного или кишечного содержимого. ≈сли указанные меропри€ти€ не дают эффекта и возникает опасность развити€ шока вследствие снижени€ ќ÷  и гипоксии из-за высокого сто€ни€ диафрагмы, показана экстренна€ операци€ Члапаротоми€ с назога-стральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов.

ѕрогноз зависит от основного заболевани€.

ћеханическа€ кишечна€ непроходимость бывает обту-рационной и странгул€ционной. ѕри обтурационной непроходимости имеетс€ сдавление просвета кишки без компрессии брыжейки и ее сосудов: опухоль, каловые камни, сдавление кишки извне опухолью почки или гинекологических органов. ѕри странгул€ционной непроходимости, кроме сдавле-ни€ просвета кишки, имеетс€ компресси€ брыжеечных сосудов, обусловливающа€ нарушение кровообращени€, а затем развитие некроза стенки кишки и перитонита. ѕри странгу-

л€ционной непроходимости более выражен болевой синдром и боль носит посто€нный характер со схваткообразными усилени€ми. “ипичный пример странгул€цииЧсдавление кишки при ущемленной грыже. —мешанный характер непроходимости кишечника (элементы странгул€ции и обтурации) возникает при инвагинации кишки.

—паечна€ кишечна€ непроходимость может быть как обтурационной, так и странгул€ционной.

–азличают высокую и низкую кишечную непроходимость. ѕри высокой кишечной непроходимости в клинической картине превалирует рвота застойным содержимым, в первые часы заболевани€ может быть самосто€тельный стул, могут отходить газы. ћассивна€ рвота приводит к значительным водно-электролитным нарушени€м, что иногда может быть причиной смерти больного. ѕри низкой кишечной непроходимости первым симптомом €вл€етс€ отсутствие стула и от-хождени€ газов. ќтрыжка и рвота застойным содержимым по€вл€ютс€ иногда лишь на 3Ч4-й день заболевани€.

Ќекроз кишечной стенки при непроходимости может быть вызван как непосредственным нарушением кровотока при странгул€ции, так и снижением кровообращени€ в стенке кишки в результате повышени€ внутрипросветного давлени€ в привод€щей петле. ѕри повышении внутрипросветного давлени€ выше 60 см вод. ст. полностью прекращаетс€ кровоток в подслизистых сосудистых сплетени€х, результатом чего €вл€етс€ некроз кишки. »зменени€ кровообращени€ и дегенеративные изменени€ слизистой оболочки распростран€ютс€ проксимальнее макроскопически видимой зоны кишки на 40Ч60 см.

ƒиагноз кишечной непроходимости став€т на основании анамнеза (операции на органах брюшной полости), данных объективного исследовани€ (вздутие живота, асимметри€, видима€ на глаз перистальтика, усиление перистальтики кишечника на высоте приступа схваткообразных болей) и рентгенологических данных.

–ентгенологическа€ диагностика острой кишечной непроходимости. ”же через 6 ч от начала заболевани€ имеютс€ рентгенологические признаки кишечной непроходимости. ѕневматоз тонкой кишки €вл€етс€ начальным симптомом, в норме газ содержитс€ только в ободочной кишке. ¬ последующем в кишечнике определ€ютс€ уровни жидкости (Ђчаши  лойбераї). ”ровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говор€т о высокой непроходимости. —ледует различать тонко- и толстокишечные уровни. ѕри тонкокишечных уровн€х вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровн€ превалируют над вертикальными, определ€етс€ гаустраци€. –ентгеноконтрас-тные исследовани€ с дачей бари€ через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. ѕрием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введени€ через назоинтестинапьный зонд с аспирацией после исследовани€.

Ёффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины €вл€етс€ ирригоскопи€.  олоноскопи€ при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в привод€щую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.

Ћечение механической непроходимости кишечника начинают с проведени€ консервативных меропри€тий, включающих аспирацию желудочного содержимого, сифонные клизмы, внутривенное введение жидкости. —ледует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Ёффективность консервативного лечени€ определ€етс€ на основании клинических (сохранение болевого синдрома указывает на отсутствие эффекта) и рентгенологических данных (исчезновение кишечных уровней жидкости). —охранение клинических или(и) рентгенологических признаков заболевани€ диктует необходимость оперативною вмешательства.

ѕринципы оперативного лечени€ острой кишечной непроходимости.

1. Ћиквидаци€ механического преп€тстви€ или создание обходного пути дл€ кишечного содержимого. ѕри тонкокишечной непроходимости следует стремитьс€ к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. ѕри толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несосто€тельности швов и перитониту. “олько при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонн€€ гемиколэктоми€ с илеотрансвер-зоанастомозом. ¬ остальных случа€х целесообразны дву- и трехэтапные операции.

2. ”даление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. ѕризнаки нежизнеспособности см. √рыжи ущемленные.

3. –азгрузка дилатированного участка кишечника: способствует восстановлению микроциркул€ции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. ƒобитьс€ разгрузки можно путем назогастральной, гастро- или цекосто-мической интубации тонкой кишки-в ходе операции.

4. ѕеред операцией необходима премедикаци€ антибиотиками (суточна€ доза антибиотика широкого спектра действи€ вводитс€ внутривенно за 30Ч40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.

5. ѕосле операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекци€ водно-электролитных нарушений, стимул€ци€ моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

ќтдельные виды кишечной непроходимости. ∆елчно-каменна€ кишечна€ непроходимость. ∆елчный камень, обычно имеющий размеры 3Ч4 см, попадает в двенадцатиперстную кишку через холецистодуоденапьный свищ. ’арактерны: возраст больных 60Ч70 лет, хронический каль-кулезный холецистит в анамнезе, перемежающа€с€ картина кишечной непроходимости (камень раздражает стенку кишки, приводит к спазму участка кишечника и возникновению его непроходимости). ѕосле ликвидации спазма камень двигаетс€ далее. ќбычно он окончательно обтурирует кишку примерно в 1 м от илеоцекапьного угла Ч в самой узкой части тонкой кишки.

Ћечение оперативнее Ч после смещени€ камн€ в проксимапьном направлении над ним производ€т энтерото-мию и удал€ют его. ¬ысока€ летальность (около 30%) обусловлена т€жестью сопутствующей патологии у пожилых больных.

ќпухолева€ кишечна€ непроходимость возникает чаще при расположении опухоли в левой половине ободочной кишки. ’арактерны пожилой возраст больных, постепенно нарастающий запор с последующим развитием полной кишечной непроходимости. ѕри физикальном исследовании отмечаетс€ вздутие живота, в начальных стади€х может быть его асимметри€, шум плеска. –ентгенологическа€ картина: в начальной стадии Ч толстокишечные уровни, затем при развитии несосто€тельности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) возникают также тонкокишечные уровни.

≈сли консервативна€ терапи€ не оказала эффекта, показана операци€. ¬ зависимости от общего состо€ни€ больного формируют противоестественный задний проход на сегменте ободочной кишки ближе к опухоли или производ€т обструк-тивную резекцию типа √артмана (удаление кишки с опухолью, дистальный конец кишки ушивают, проксимальный вывод€т в виде одноствольного противоестественного заднего прохода).

»нвагинаци€ обусловлена внедрением одного сегмента кишки в другой. –азличают антеградную и ретроградную инвагинацию. ѕричиной в детском возрасте могут быть поносы различного генеза, у взрослых доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника, которые, раздража€ кишку, усиливают ее перистальтику и привод€т к инвагинации.

—имптомы, течение. Ѕоль, рвота, в животе определ€етс€ тестоватое образование, умеренно болезненное при пальпации. ѕримесь крови в кале (типа Ђмалинового желеї), при прогрессирующей илеоцекальной инвагинации пальцевое ректальное исследование иногда позвол€ет обнаружить головку инвагината. ƒиагноз в таком случае подтверждают при ирригоскопии.

Ћечение в большинстве случаев оперативное: в детском возрасте, как правило, дезинвагинаци€, у взрослых Ч удаление инвагината.

ѕрогноз зависит от причины инвагинации.

—паечна€ кишечна€ непроходимость встречаетс€ в 30% случаев. —пайки могут привести к сдавлению кишки и обтураци-онной непроходимости, кроме того, массивные рубцы могут сдавить и брыжейку кишки вместе с кишечной стенкой Ч странгул€ционна€ непроходимость. —пайки способствуют также развитию заворота. —паечна€ кишечна€ непроходимость часто носит рецидивирующий характер: обычно после переедани€ отмечаетс€ усиление болевого синдрома, что обусловлено раст€жением кишечной стенки, снижением сократительной способности кишки и декомпенсации пассажа кишечного содержимого. ѕосле консервативного лечени€ с аспирацией кишечного содержимого эффективность перистальтики может восстановитьс€ и непроходимость ликвидируетс€.  ажда€ повторна€ операци€ на брюшной полости, в том числе и по поводу непроходимости, приводит к увеличению спаечного процесса. ≈сли спаечна€ непроходимость носит обтурацион-ный характер, возможно проведение курса консервативной терапии. ѕри неэффективности или €влени€х странгул€ции Ч оперативное вмешательство. — цепью профилактики €влений непроходимости в ходе операции можно использовать шини-рование тонкой кишки на назоинтестинальном зонде длиной 3Ч4 м или зонде, введенном через гастростому. Ўинированные петли тонкой кишки тщательно укладывают, зонд удал€ют не ранее 2 нед, когда положение кишечных петель уже сформировано. »ногда показана операци€ типа Ќобл€ (плика-ци€ путем проведени€ лигатур через брыжейку кишки).

ѕрогноз сомнительный; ни одна операци€, в том числе и операци€ типа Ќобл€, не ликвидирует возможность рецидива заболевани€

Ќќ√ќ“№ ¬–ќ—Ў»…Чврастание бокового кра€ ногтевой пластинки под ногтевой валик. ѕричиной возникновени€ €вл€етс€ ношение узкой обуви, неправильное обрезание ногт€ (бокова€ поверхность срезаетс€ очень коротко), плоскостопие. ¬ результате бокова€ пластинка ногт€ травмирует кожный валик, развиваетс€ воспалительный процесс.

—имптомы, течение. Ѕоль, хромота. ѕри присоединении инфекции по€вл€ютс€ гнойные выделени€ из-под кожного валика, избыточный рост гранул€ций.

Ћ е ч е н и е. ƒо нагноени€ и избыточного роста гранул€ции возможно проведение консервативного лечени€; осторожное подведение марлевых полосок, смоченных спиртом, под край ногт€. „аще прибегают к оперативному лечению. ѕод проводниковой местной анестезией избыток ногтевой пластины иссекают, матрицу ногт€ выскабливают острой ложечкой или остроконечным скальпелем, иссекают избыток гранул€ций. ѕри выраженных воспалительных €влени€х в течение 2Ч3

дней до операции необходимы ванночки с перманганатом кали€, пов€зки с антибиотиками или антисептиками (левоми-коль, диоксидинова€ мазь).

ѕрогноз благопри€тный, однако возможен рецидив заболевани€.

ѕрофилактика: не носить узкую обувь.

ќ“ћќ–ќ∆≈Ќ»≈ Ч повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода.

ќбщее охлаждение (отморожение) возникает при воздействии на организм холода в течение необычно долгого времени. ¬ мирное врем€ это относительно редкое €вление (кораблекрушение, несчастные случаи с альпинистами, т€желое алкогольное опь€нение, потер€ сознани€ или коматозное состо€ние). ¬о врем€ войны общее охлаждение встречаетс€ чаще, особенно подвержены ему раненые.

—имптомы. ќщущение похолодани€, озноба.  ожные покровы бледные.  ожа тер€ет эластичность, становитс€ сухой и шероховатой (Ђгусина€ кожаї). ѕри температуре тела около 35 ∞— по€вл€ютс€ бледность лица, цианоз, боль в колен€х, стопах, половых органах, возникает гастроэнтеритный синдром. ћочеиспускание болезненное, полиури€ (холодовой диурез). Ќастроение ухудшаетс€, безразличие, апати€, нарушение координации движений, нарушение зрени€, усталость, сонливость. ћогут возникать галлюцинации (ощущение пребывани€ в теплом помещении).

¬ыдел€ют4 фазы общего охлаждени€. ¬ первой фазе температура тела не снижена за счет периферической вазокон-стрикции. ¬о второй фазе температура снижена на 1Ч2 ∞—.  ожные покровы бледные, холодные. ’олод ощущаетс€ как боль. ѕервоначально может быть легкое повышение јƒ и тахикарди€, сознание €сное, может быть легкое возбуждение, рефлексы живые. ¬ третьей фазе температура тела от 34 до 27 ∞—. Ѕолева€ чувствительность уменьшаетс€ вплоть до анестезии, сознание спутанное, рефлексы ослаблены. ћинутный объем дыхани€ снижен. ѕри температуре до 30 ∞— сердечные сокращени€ регул€рные, отмечаетс€ брадикарди€, при дальнейшем снижении температуры по€вл€ютс€ аритми€ и признаки сердечной декомпенсации. ¬ четвертой фазе при температуре ниже 27 ∞— возникает картина Ђмнимой смертиї. ƒыхание, пульс и јƒ едва уловимы. –ефлексы не вызываютс€. ѕри снижении температуры ниже 24 ∞— изменени€ в организме нос€т необратимый характер.

ѕричина смертиЧугнетение функции ÷Ќ—, особенно вазомоторного и дыхательного центров.

Ћечение должно начинатьс€ немедленно; чем больше интервал между холодовой травмой и нагреванием, тем т€желее последстви€. Ѕольного необходимо поместить в теплое помещение, сн€ть холодное белье и завернуть в нагретые оде€ла. √ор€чее питье, внутривенное введение теплого изотонического раствора натри€ хлорида или 5% глюкозы, клизма с теплой водой. Ѕыстрое согревание возможно в теплой ванне (температура до 37 ∞—), при этом голова и ше€ приподн€ты. ѕри достижении организмом температуры тела 33Ч35 ∞— нагревание в ванне должно быть прекращено. ќдновременно начинают целенаправленную борьбу с ацидозом, гиповолемией и гипоксией. —ледить за јƒ (возможен коллапс на почве генерапизованной вазодилатации).

ѕрогноз остаетс€ серьезным, возможны осложнени€ со стороны сердца и системы кровообращени€. Ѕольные в течение длительного времени жалуютс€ на повышенную чувствительность к холоду.

ћестное охлаждение. Ќеоб€зательна очень низка€ температура, достаточна больша€ степень потери тепла за единицу времени. ¬ажную роль играют ветер и влажность (влажное замораживание). ¬ переохлажденных ткан€х отмечаетс€ уменьшение обмена веществ и потреблени€ кислорода. ћинимальный обмен веществ первоначально достаточен дл€ поддержани€ жизнеспособности клеток. ѕри пассивном нагревании пораженных тканей начинают быстро возрастать обмен веществ и потребление кислорода, однако спазмиро-ванные артерии не могут обеспечить такую потребность. ѕоследствием этого €вл€етс€ гипокси€ с некрозом ткани. “олько после восстановлени€ кровообращени€ в отмороженных ткан€х можно определить степень и глубину некротических изменений. Ђћоментальное отморожениеї возникает при непосредственном контакте с глубокозамороженными предметами (углекислота в виде снега, жидкий воздух, азот, металлы при критических температурах). «а счет быстроты воздействи€ нет сосудистой реакций, после оттаивани€ ткани довольно быстро восстанавливают свою функцию.

¬ыдел€ют4 степени отморожени€: I степеньЧохлаждение длительностью 40Ч60 мин, поражение обычно только кожи (бледные, онемевшие и окоченевшие конечности). ѕо мере согревани€ развиваетс€ фаза гиперемии, отек. „ерез 1Ч2 нед симптомы отморожени€ исчезают, остаетс€ повышенна€ чувствительность к холоду. „асто на руках или ногах образуютс€ зуд€щие и болезненные сине-красные отеки (Ђопухоли от отморожени€ї); II степень Ч спазм сосудов более вь(ражен, и распространен. “канева€ гипокси€ приводит к выходу плазмы из сосудов с образованием пузырей с серозно-кров€нис-тым содержимым; IIIЧIV степень Ч некроз подкожной клетчатки, IV стади€ Ч некроз сухожилий, мышц, костей. ќкончательно глубину некроза можно установить лишь после 4Ч 6 дней. ѕри обширном отморожении IIIЧIV степени в течение 1Ч2 нед отмечаетс€ повышение температуры тела до 38 ∞—, лейкоцитоз. ќтторжение некротических тканей пальцев длитс€ 3Ч4 нед, стоп Ч 2Ч3 мес.

Ћечение. »нтенсивное согревание всего тела путем помещени€ его в гор€чую ванну (кроме отмороженных участков!), вливание теплого изотонического раствора натри€ хлорида, 5% глюкозы, теплые клизмы. ћестноЧлегкое растирание (рукой, а не грубыми шерст€ными ткан€миЧвозможность инфицировани€ кожи!). —мазывание кожи спиртом или растворами антисептиков. јсептическа€ пов€зка. —пазмолитики, сосудистые анапептики (компламин 2Ч4 мл внутривенно), реополиглюкин, гепарин и другие препараты, уменьшающие спазм периферических сосудов пораженного сегмента и улучшающие микроциркул€цию, плазмаферез. ѕри IIIЧ IV степени отморожени€ показана некрэктоми€.

ѕрогноз серьезный.

ќ∆ќ√Ч повреждение тканей, возникшее от местного теплового (термического), химического, электрического или радиационного воздействи€. Ќаиболее часто в клинической практике встречаютс€ термические ожоги. —тепень и распространенность местного термического ожога определ€ют в момент осмотра пострадавшего. ѕерегревание тканей выше 52 ∞— приводит к необратимому коагул€ционному свертыванию белков тканей. “€жесть повреждени€ зависит от высоты температуры, длительности воздействи€, обширности поражени€ и локализации ожога. ќсобенно т€желые ожоги вызывает плам€, расплавленный металл, пар под давлением, кип€щее масло, гор€чий газ. „аще возникают ожоги рук, ног, глаз.

ќбщие последстви€ ожогов. ѕри сравнительно ограниченных ожогах отмечаетс€ повышение температуры. Ќередко возникает шок: при ожогах I степени, поражающих более 30% поверхности тела; IIЧIVстепениЧболее 10%. ќжоговый шок развиваетс€ через 1Ч2 ч после ожога. —ильна€ боль, жажда, кожные покровы бледные, температура непораженных участков снижена. —пуст€ несколько часов сознание спутанное, могут развитьс€ клонические судороги и делирий. –вота и поносЧплохие протостические признаки.

„асто отмечаетс€ снижение диуреза вплоть до анурии; коллапс. ≈сли не проводитс€ лечение, больные нередко погибают в первые 12Ч48 ч от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

ќжоговый шок обусловлен нейроваскул€рными рефлексами (боль, страх) с выбросом катехопаминов; термическое повреждение капилл€ров в зоне ожога приводит к выходу альбуминов в ткани (снижение ќ÷ ). »меют значение и выработка при ожогах гистамина, простагладина и других медиаторов воспалени€.   3-му дню €влени€ шока обычно купируютс€.

ќстра€ ожогова€ интоксикаци€ начинаетс€ после фазы шока при т€желых ожогах (высока€ температура, тахикарди€, снижение аппетита, медленное заживление ќжеговых ран); она обусловлена всасыванием продуктов распада обожженных тканей. ƒлительность периода 4Ч12 дней. ѕри нагноении развиваетс€ септикопиеми€, котора€ может привести к ожоговому истощению.

ћестные последстви€ ожогов. ќжоги дел€т на 4 степени: I степень (эритема) Ч покраснение кожи, отечность и боль. ¬оспалительные €влени€ стихают через 3Ч6 дней, оставл€€ лишь шелушение кожи; II степень (образование пузырей)Чсильна€ боль с интенсивным покраснением, отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутной жидкостью. ѕовреждений глубоких слоев кожи нет, а если не присоединилась инфекци€, через неделю восстанавливаютс€ все слои кожи без образовани€ рубца. ѕолное выздоровление наступает через 10Ч15 дней. ¬ случае инфицировани€ выздоровление резко зат€гиваетс€, заживление идет вторичным нат€жением; III степень: а) струи захватывает толщу кожи до росткового сло€; б) некроз всей толщи кожи. ќбразуетс€ плотный струп, под которым наход€тс€ поврежденные ткани. «аживление идет вторичным нат€жением с образованием грубого рубца; IV степень (обугливание): возникает при воздействии на ткани очень высоких температур (плам€, расплавленный металл и др.). „аще это пожары при авари€х на автотранспорте, самолетах, несчастные случаи на шахтах. »меетс€ повреждение мышц, сухожилий, костей. ≈сли поражаютс€ верхн€€ или нижн€€ конечность, жизнь пострадавшего может спасти только своевременна€ ампутаци€.

ѕлощадь ожога можно ориентировочно определить по правилу Ђдев€токї; у взрослого поверхность головы и шеиЧ9% поверхности тела, нога Ч 18%, рука Ч 9%, передн€€ и задн€€ поверхность туловищаЧпо 18%, половые органы и промежность Ч 1 %.

ѕерва€ помощь при ожогах. ”далить пострадавшего из зоны действи€ огн€, одежду не срывать, лучше срезать (в холодное врем€ года пострадавшего не раздевать, так как охлаждение резко ухудшает общее состо€ние). јсептические пов€зки (никаких присыпок или мазей). ѕротивошоко-вые меропри€ти€: наркотики, не причин€ть болей, тщательно уложить пострадавшего. ѕри обширных ожогах пострадавшего необходимо завернуть в стерильную простыню и доставить в стационар; показаны массивный плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, альбумином.

¬се ожоги I и II степени (до 10% поверхности тела) лечат амбупаторно (за исключением ожогов лица и кистей). ¬ остальных случа€х показана экстренна€ госпитализаци€.

ѕрогноз зависит от степени и обширности поражени€. ќсобенно высока летальность детей до 3 лет и стариков (старше 60 лет).

ќ  Ћё«»я ћј√»—“–јЋ№Ќџ’ ј–“≈–»… ведет к острым или хроническим нарушени€м кровоснабжени€ анатомической области или органа. ќстрые нарушени€ кровоснабжени€ обусловлены эмболией или тромбозом сосуда. ¬ 95% причиной эмболии €вл€етс€ патологи€ сердца: пороки митрального или аортального клапанов, мерцательна€ аритми€, состо€ние после инфаркта миокарда с образованием пристеночных тромбов, аневризма сердца, септический эндокардит. ¬ 5% источником эмболии €вл€етс€ образование тромботичес-ких масс в артериальных аневризмах (особенно часто в аневризмах грудной и брюшной аорты), после оперативных вме-

шательств на сосудистой системе, при травмах, тромбозе венозных сосудов при незаращенном овальном отверстии с повышением давлени€ в правом предсердии (парадоксальна€ эмболи€). Ёмболи€ чаще возникает в местах физиологических или вторично возникающих сужений артериальных сосудов, преимущественно в области бифуркации крупных сосудов. Ёто приводит к одновременному выключению как минимум двух больших зон кровотока, что сопровождаетс€ блокадой коллатерального кровообращени€. ¬ 45% случаев эмбол блокирует бедренную артерию, в 15%Чподвздошную и подкаленную, в 8% Ч бифуркацию аорты, редкоЧсосуды рук, голени, головного мозга, мезентериальных сосудов.

ѕри острой эмболии врем€ ишемии 4Ч6 ч €вл€етс€ критическим, при больших сроках заболевани€ полностью восстановить срункцию конечности обычно не удаетс€. ѕри увеличении сроков эмболии в дистальных отделах артерии возникает тромбоз, который значительно затрудн€ет проведение оперативного вмешательства и ухудшает прогноз заболевани€. Ќа конечном этапе возникает тромбоз и венозной системы, хирургическое лечение этой стадии неэффективно.

¬торой причиной острой окклюзии артериальных сосудов €вл€етс€ тромбоз, который возникает в области измененной артериальной стенки (атероматоз, эндартериит). –еже тромбоз возникает в результате сдаапени€ артерии извне при переломах, вывихах, гематомах, тромбоцитопати€х различного генеза. ќчень редко причиной нарушени€ артериального кровообращени€ может стать резкий спазм артерии после введени€ контрастных препаратов, отравлени€х никотином и эр-готамином. ƒиагноз сложен при сочетании перелома со сдав-лением артериального сосуда и вторичным тромбозом.

ѕоскольку острый тромбоз чаще возникает на почве ате-росклеротического поражени€ сосуда, при котором уже имеетс€ развита€ сеть коллатералей, клиническа€ картина заболевани€ не так остра, как при эмболии, и сроки обратимой ишемии конечности больше.

ќтдельные виды острых окклюзии магистральных артерий. ќстра€ окклюзи€ сосудов конечностей обусловлена эмболией или тромбозом сосудов.  линическа€ картина характеризуетс€ внезапной болью в конечности (75Ч80%). Ѕоль может отсутствовать в тех случа€х, когда с самого начала быстро развиваетс€ полна€ анестези€, боль может быть минимальной в случае сохранени€ коллатерального кровообращени€. Ѕледность кожных покровов в начальной стадии смен€етс€ цианозом с мраморным рисунком и резким снижением кожной температуры. Ёто важный признак, определ€ющий степень уменьшени€ кровоснабжени€ конечности. ѕаралич и парестези€ (или анестези€) важны в определении т€жести ишемии, поскольку окончани€ периферических нервов очень чувствительны к аноксии. ѕри наличии паралича и парестезии, как правило, имеетс€ гангрена и, наоборот, при сохранении двигательной и чувствительной функции конечности, несмотр€ на наличие признаков ишемии, гангрены обычно не обнаруживаетс€. ќтсутствие пульса подтверждает диагноз и позвол€ет определить место окклюзии. ѕри отеке конечности отсутствие пульса можно определить с помощью ультразвуковой допплерофафии.

ƒиагноз основываетс€ на анамнезе и вы€влении карди-апьной патологии. –азличают 3 степени ишемии пораженной конечности (¬. —. —авельев): при ишемии la степени по€вл€етс€ чувство онемени€, похолодани€, парестезии; при ишемии I6 степени Ч боль. ѕри ишемии II степени имеютс€ нарушени€ чувствительности и активных движений в суставах конечностей (от пареза при Ќа степени до паралича при Ќб степени). »шеми€ III степени характеризуетс€ начинающимис€ некробиотическими €влени€миЧсубфасциальным отеком при Ilia степени и мышечной контрактурой при III6 степени.  онечным результатом ишемии €вл€етс€ гангрена конечности. Ќаибольшую информацию о характере и прот€женности патологического процесса, состо€нии коллатерального кровотока дает ангиографи€.

Ћечение. ѕротивошоковые меропри€ти€, низкое положение конечности, ппазмаферез с введением больших количеств свежезамороженной плазмы (см. —индром сдавлени€), в поздние сроки Ч гепарин дл€ уменьшени€ интенсивности тромбообразовани€. ќперативное вмешательство целесообразно проводить в течение первых 6 ч от начала заболевани€: выполн€ют артериотомию и удал€ют эмбол с помощью зонда ‘огарти; при артериальном тромбозе производ€т тром-бинтимэктомию. ѕосле операции дл€ уменьшени€ рецидива эмболии и ретромбоза показана гепаринотерапи€ и лечение кардиапьной патологии. ѕри III стадии ишемии операции на сосудах противопоказаны в св€зи с опасностью турникетного синдрома (аналогичен синдрому длительного раздавливани€). ѕри эмболии артериальных сосудов дистальнее коленного или локтевого сустава показана консервативна€ терапи€: спазмолитики, дезагреганты, гепарин.

ѕрогноз зависит от своевременности оперативного вмешательства и характера изменений сосуда. ѕри ранней операции и хорошем состо€нии его стенки удаетс€ восстановить кровоток в конечности в 96% случаев.

ќстра€ окклюзи€ мезентериальных сосудов. ѕричины: эмболи€, тромбоз, расслаивающа€ аневризма брюшной аорты, травма. Ќекроз кишечника может возникнуть и при снижении сердечного выброса ниже критического уровн€ без окклюзии мезентериальных сосудов. ¬ 90% случаев возникает окклюзи€ верхней брыжеечной артерии, в 10%Чнижней. ѕри тромбоза чаще возникает окклюзи€ основного ствола верхней брыжеечной артерии, что осложн€етс€ некрозом всей тонкой и ободочной кишки до селезеночного угла. ѕри эмболии возникает окклюзи€ более дистапьных отделов сосуда, зона некроза при этом меньше.

—имптомы, течение.  линическа€ картина заболевани€ зависит от времени, прошедшего с его начала. ¬ыдел€ют 3 стадии: I Ч начальна€ стади€. ¬ клинической картине превалирует триада симптомов: боль в животе, шок и понос. ’арактерно расхождение между т€желым общим состо€нием больного и относительно небольшими изменени€ми, вы€вл€емыми при осмотре живота: вздутие его и умеренна€ болезненность без симптомов раздражени€ брюшины. ѕри аускультацииЧослабление перистальтики кишечника.  артина крови не изменена. ѕри рентгенологическом исследовании определ€етс€ пневматизаци€ и утолщение стенки тонкой кишки. ƒлительность стадии IЧ6 ч. II стади€ (7Ч12 ч): выраженна€ боль в животе, при пальпации отмечаетс€ нарастание болезненности, однако перитонеальных симптомов нет, состо€ние больного постепенно ухудшаетс€. ѕри пальцевом исследовании пр€мой кишки могут быть кров€нистые выделени€. ¬ кровиЧнарастание лейкоцитоза, рентгенологические изменени€ прежние; III стади€ Ч стади€ некроза кишки (после 12ч). —имптоматика разлитого перитонита и паралитической кишечной непроходимости, в кровиЧвысокий лейкоцитоз, при рентгенологическом исследовании органов брюшной полостиЧмножественные уровни жидкости.

ƒиагностика основываетс€ на данных анамнеза, поиске источника эмболии (мерцательна€ аритми€, ревматический порок сердца), клинических про€влени€х шока, пареза кишечника. ∆елательно ангиографическое исследование. ѕозднее оперативное вмешательство обусловливает развитие т€желых осложнений. ¬ 3-й стадии заболевани€ к артериальной окклюзии присоедин€етс€ мезентериальный венозный тромбоз.

Ћечение только оперативное. ¬ I стадии производ€т реваскул€ризацию кишечника путем удалени€ тромба или тромбинтимэктомии; во II стадии при наличии очаговых некрозов стенки кишки реваскул€ризацию дополн€ют резекцией кишечника; в III стадииЧтолько массивна€ резекци€ кишки может спасти жизнь больного.  ак правило, оперативное вмешательство производ€т во IIЧIII стади€х заболевани€; послеоперационна€ летальность составл€ет 90%.

’ронические окклюзии артериальных сосудов привод€т к уменьшению кровотока в анатомической области или органе. ѕри посто€нном перфузионном давлении, т. е. равномерном кровотоке, давление ниже места окклюзии снижаетс€ только тогда, когда просвет сосуда сужен более чем на 50%. Ёта закономерность становитс€ относительной благодар€ наличию периферического сопротивлени€. ѕри высоком периферическом сопротивлении даже сужение просвета на 50% не приводит к снижению кровотока со снижением давлени€ в зоне окклюзии. ѕри незначительном же периферическом сопротивлении при такой же ситуации происходит снижение давлени€ в зоне окклюзии с уменьшением кровотока. ѕри стенозе органный кровоток зависит от притока к зоне окклюзии (т. е. перфузионного давлени€), степени сужени€ (процента сужени€ сосуда), величины периферического сопротивлени€ и в€зкости крови. ћорфологическим результатом окклюзии (т. в. повышени€ скорости кровотока и завихрений тока крови) €вл€етс€ постстенотическа€ дилатаци€, развитие аневризм, тромбов и периферических эмболии, коллатералей.  оллатеральный кровоток €вл€етс€ следствием значительного стеноза с большим градиентом давлени€ между пре- и постсте-нотическим сегментами сосуда. ¬озникает расширение мелких преформированных сосудов с их истинным анатомическим ростом и образованием достаточного окольного кровотока. ќрганическое сужение сосуда компенсируетс€ не полностью, клинические про€влени€ возникают первоначально при нагрузке.

’ронические нарушени€ артериального кровотока дел€т на 3 группы: ангионейропатии (болезнь –ейно и др.); ангиопа-тии; ангиоорганопатии. ѕри первых двух формах в случае отсутстви€ эффекта от консервативных меропри€тий примен€ют по€сничную или грудную симпатэктомию. ѕри ангиоор-ганопати€х, составл€ющих до 90% всех облитерирующих заболеваний, хирургическим методам лечени€ принадлежит основна€ роль. Ќаиболее часто среди органопатий встречаетс€ облитерирующий атеросклероз и реже облитерирующий эндартериит и тромбангиит.

ќблитерирующий атеросклерозЧодна из основных причин нарушений периферического кровотока. ≈го развитию способствуют сахарный диабет, гиперлипидеми€, гипертен-зи€, повышение массы тела, никотинова€ интоксикаци€, пожилой и старческий возраст.   факторам риска относ€т поли-цитемию, хронические инфекции, психосоциальные стрессовые ситуации, лечение истрогенами. ѕоражение обычно универсально и касаетс€ сужени€ просвета артерий не только конечностей, но и головного мозга, сердца, почек.

 лассификаци€ т€жести недостаточности артериального кровотока конечности: I стади€ клинически бессимптомна. ќтмечаетс€ отсутствие пульса на сосудах конечности, при ангиографии Чсужение или закупорка сосуда; II стади€Чише-мическа€ боль при физической нагрузке в €годичной области и икроножных мышцах (перемежающа€с€ хромота), на арте-риограммеЧсужение бедренно-подколенного или аортопод-вздошного сегмента с достаточным развитием коллатералей; при на стадии боль возникает при ходьбе более 100 м, при II6 стадииЧменьше 100 м; III стади€Чболь в покое и по ночам нарастающей интенсивности, физическа€ нагрузка резко усиливает боль; IV стади€ Ч значительна€ боль в покое, физическа€ нагрузка практически невозможна; выраженные трофические нарушени€, некрозы на пальцах и стопе, развитие гангрены.

¬ыдел€ют 3 основные локализации атеросклеротической окклюзии; тазова€, или аортоподвздошный тип; бедренна€, или бедренно-подколенный тип; периферическа€Чпоражение сосудов голени.

 линические про€влени€ завис€т от уровн€ поражени€ и степени сужени€ сосуда, выраженности коллатерального кро-вотока.

јортоподвздошный тип. ¬ зависимости от степени закупорки возникает перемежающа€с€ хромота с болью в области €годиц и задней поверхности бедра, позднее Ч боль в покое и гангрена периферических отделов конечности. ќбычны з€бкость, повышенна€ чувствительность нижних конечностей к холоду; измен€етс€ окраска кожных покровов ног; в начальных стади€х заболевани€ они бледные, в поздних Ч приобретают багрово-синюшную окраску. јтрофи€ кожи с нарушением роста волос и ногтей, гиперкератозы. ѕульсаци€ на бедренной артерии отсутствует, нередко поражение двустороннее (синдром Ћериша). Ќа обзорной рентгенограмме определ€ютс€ кальцинаты в стенке аорты и подвздошных сосудов. ѕри ангиографии определ€ют локализацию, степень и прот€женность поражени€.

¬едренно-подколенный тип. «акупорка или сужение поверхностной бедренной артерии прот€женностью до привод€щего канала (гунтерова канала). ’арактер и интенсивность жалоб завис€т от наличи€ поражени€ дистальных отделов артерии, степени сужени€ сосуда, коллатерального кровото-ка. ѕульс на бедренной артерии определ€етс€, но на подколенной и артери€х стопы резко ослаблен или отсутствует. ѕри сужении сосуда с резким нарушением гемодинамики в зоне окклюзии и тотчас ниже можно выслушать систолический шум. Ќеобходимо ангиопрафическое исследование.

ѕериферический тип: боль и парестезии на стопе и пальцах, плохо поддающиес€ лечению межпальцевые микозы, длительное заживление ран после травм пальцев. ѕульсаци€ на бедренной и подколенной артери€х сохран€етс€, но на артери€х стопы отсутствует. ¬ диагностике можно использовать реофафига, ультразвуковую допплерофафию, ангиографию.

ѕри всех типах локализации окклюзии необходимо проводить дифференциальный диагноз с корешковым синдромом спинного мозга, остеохондрозом, болезнью –ейно, диабетической ангиопатией и др.

Ћечение в начальной стадии консервативное: устранение неблагопри€тных факторов (охлаждение, курение, употребление спиртного), спазмолитическа€ терапи€ (но-шпа, га-лидор и др.), ганглиоблокаторы (дипрофен, диколин и др.), обезболивающие. ƒл€ улучшени€ метаболических процессов в ткан€х назначают витамины, компламин, солкосерил. ÷елесообразно назначение препаратов, нормализующих свертывание крови, снижающих афегацию тромбоцитов (реопо-лиглюкин, трентал, курантил, свежезамороженна€ плазма). ѕровод€т физиотерапевтическое лечение, целесообразна ги-пербарическа€ оксигенаци€, санаторно-курортное лечение.

÷ель оперативного лечени€Чвосстановление кровотока в пораженной конечности. ѕоказани€ к операции завис€т от стадии заболевани€ (они абсолютны при IIIЧTV стади€х и относительны при ѕа стадии), технической возможности проведени€ операции (прот€жение и локализаци€ закупорки), степени выраженности сопутствующей патологии (перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, поражение почек и др.).

¬арианты вмешательств при артериальной окклюзии: при ограниченных стенозах можно использовать баллонную ди-латацию, при прот€женных поражени€хЧтромбинтимзкто-мию. ѕри локализации стеноза артерии выше паховой св€зки примен€ют обходное шунтирование синтетическим трансплантатом, а при ниже расположенной обструкции артерии используют трансплантат из аутовены или гетерологичного материала. ѕри генерализованном атеросклеротическом сужении сосуда показана по€снична€ симпатэктоми€ с удапе-нием 4 ганглиев.

ќсложнени€: кровотечени€ из области анастомоза после операции, ранний тромбоз оперированного сосуда или трансплантата, инфекци€. ѕрофилактика этих осложнений заключаетс€ в тщательном соблюдении техники наложени€ сосудистого шва, об€зательной ранней геларинизации.

ѕрогноз. Ћучший прогноз получен при непрот€женных окклюзи€х крупных артерий. ѕ€тилетний контроль показывает хороший эффект оперативного лечени€ при аортоподвз-дошном типе в 90%, при бедренно-подколенном Ч в 60%.

ќкклюзи€ ветвей дуги аорты приводит к ишемии головного мозга и верхних конечностей. Ётиологи€: атероскле-'роз, неспецифический аорто-артериит, компрессии остеофитами, I ребром и т. д., врожденные аномалии сосудов, фибро-мускул€рна€ дисплази€. ќсновным звеном патогенеза заболевани€ €вл€етс€ гипокси€ участков головного мозга, крово-снабжаемых пораженной артерией. ѕри поражении одной из 4 артерий головного мозга (внутренней сонной или позвоночной) кровоснабжение соответствующего учагтка головного мозга становитс€ возможным за счет перетока крови по артериальному кругу большого мозга (виллизиеву кругу). ќднако это приводит иногда к парадоксальному эффекту. ѕри окклюзии проксимального отдела подключичной артерии кровь в верхнюю конечность поступает из системы артериального круга большого мозга, обедн€€ кровоснабжение последнего, особенно при физической нагрузке (синдром подключичного обкрадывани€). —ама€ часта€ локализаци€ окклюзии Ч бифуркаци€ сонных артерий (50%), реже Ч обща€ сонна€ артери€, плечеголовной ствол, подключична€ и позвоночна€ артерии.

ќкклюзи€ сонных артерий приводит к нарушению кровотока в бассейне внутренней сонной и средней мозговой артерии. —имптомы: I стади€ Ч бессимптомна€, при артериогра-фии вы€вл€ют стеноз артерии, опасность которого Ч тромбоэмболи€, II стади€ Ч высока€ степень сужени€ сосуда с интермиттирующей ишемией с синкопальными, дл€щимис€ несколько минут гемипарезами, афазией, нарушением походки и чувствительности (транзиторна€ ишемическа€ атака). ќсложнени€ Чтромбоз мелких мозговых сосудов; III стади€ Ч полна€ окклюзи€ артерии, про€вл€юща€с€ внезапной апоплексией с потерей сознани€, полной картиной апоплексического инсульта; IV стади€ Чостающиес€ неврологические знаки после перенесенного инсульта.

ѕоказани€ к операции в I стадии относительны (сужение просвета более 50%, одновременный стеноз или окклюзи€ с другой стороны); во II стадии абсолютны и в III стадии относительны (только в первые 6 ч, пока сохранено сознание).

ќкклюзи€ подключичной артерии обусловлена стенопом подключичной артерии проксимальнее места отхождени€ позвоночной артерии; она про€вл€етс€ при физическом напр€жении верхнего плечевого по€са (синдром обкрадывани€). ѕатогенетически имеет значение изменение тока крови по подключичным и вертебробазил€рным сосудам (см. выше). —имптомы: потер€ сознани€, головокружение, парезы, слабость глазодвигательной мускулатуры, нарушени€ речи и глотани€, рецидивирующие боли в затылке. Ќеврологическа€ симптоматика провоцируетс€ работой кисти руки.  ачество пульса и јƒ различно на правей и левой руках. ѕо ходу подключичной артерии определ€етс€ стенотический шум. ѕри ангиографии определ€ют сужение, окклюзию II эффект обкрадывани€, который распознают по ретроградному току контраста в ѕозвоночной артерии пораженной стороны.

—индром “ака€су (болезнь отсутстви€ пульса) Чдегенеративные или воспалительные заболевани€ стенки дут аорты: атеросклероз, аортоартериит или надклапанный стеноз аорты со стенозированием и облитерацией крупных сосудов, отход€щих от дуги аорты. ѕоражает преимущественно женщин в возрасте 25Ч50 лет. ’арактерно сочетание интермит-тирующих неврологических симптомов с Ђперемежающейс€ хромотойї на руках. ѕри выраженной клинической картине отсутствует пульс на шее и обеих руках, но в большинстве имеетс€ только разница в јƒ на руках и ногах.

Ћечение оперативное Ч восстановление кровотока путем эндартерэктомии или сегментарной резекции сосуда с аплопротезированием.

’роническа€ окклюзи€ мезентериальных сосудов (брюшна€ жаба). ѕричины: атеросклероз мезентериальных сосудов, артериит, фибромускул€рна€ гиперплази€ стенки или сдавление артерии извне (ножками диафрагмы, волокнами нервных сплетений, фиброзными т€жами). Ќаиболее часта€ локализаци€ Ч верхн€€ брыжеечна€ артери€. —имптомы: выраженна€ боль через 2Ч4 ч после еды, нарушение всасывани€, понос, сосудистые шумы. Ѕоль в животе обычно сильна€, продолжительна€, сопровождаетс€ потерей массы тела (вследствие нарушени€ всасывани€ в результате ги-поксической атрофии слизистой оболочки или в результате воздержани€ от еды из-за выраженных болей в животе). ѕри аускультации брюшной полости слышны стенотические сосудистые шумы выше пупка. ќсновным методом диагностики €вл€етс€ ангиографи€. ¬ыраженный болевой синдром служит показанием к операции, в запущенных случа€х возникают ишемические энтерит и энтероколит.

Ћечение оперативное Ч эндартерэктоми€ или аорто-мезентериальное шунтирование аутовеной.

—теноз почечных артерий обусловлен фибромускул€р-ным или атеросклеротическими изменени€ми почечной артерии, которые привод€т к сужению сосуда со снижением почечного кровотока. ¬ результате этого приводитс€ в действие ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм, вызывающий почечную гипертензию. —имптомы: высокое јƒ, особенно диастолическое. ƒл€ фибромускул€рной гиперплазии характерен молодой возраст, внезапное по€вление гипертен-зии с выраженной болью в боковых отделах живота. ¬ 30Ч 50% случаев определ€ютс€ стенотические шумы над почечными сосудами. ѕри внутривенной урографии обнаруживают уменьшение размеров почки, замедление выделени€ контрастного вещества, при радионуклидном сканировании Ч уменьшение кровотока в почечной паренхиме и вене. ѕри аор-тографии и селективной почечной ангиографии определ€ют вид, место и степень сужени€ сосуда.

ѕоказани€ к операции: доказанный стеноз артерии, юве-нильна€ гипертензи€ и повышение активности ренина плазмы в пораженной почке. ¬озможные варианты оперативного лечени€: баллонна€ вазодилатаци€ стенозированной артерии, эндартерэктомии, резекци€ стенозированного участка сосуда, имплантаци€ почечной артерии на новый участок аорты, резекци€ сосуда с протезированием аутовеной или аллотран-сплантатом, обходное шунтирование.

ѕрогноз: при фибромускул€рном стенозе почечной артерии нормализации давлени€ удаетс€ добитьс€ в 80Ч90%, при атеросклерозе и артериите Ч 40Ч50%.

ќблитерирующий тромбангит Ч воспалительное системное заболевание артерий и вен с сегментарной облитерацией и тромбозом, сначала средних и мелких, а затем и крупных сосудов. Ќаступает почти всегда у молодых мужчин. ѕредрасполагающими к заболеванию факторами €вл€ютс€: курение, охлаждение и особенно отморожени€, аутоиммунные заболевани€ (ревматизм).

ћорфологически определ€етс€ воспаление с субинтималь-ной пролиферацией и сужением просвета. —имптомы: клинические про€влени€ недостаточности кровообращени€ конечности (см. јтеросклероз). ѕримерно в 10% случаев имеетс€ поражение венозных сосудов с их тромбозом. “ечение заболевани€ длительное. ¬ыдел€ют две формы течени€ болезни: ограниченную, при которой поражаютс€ артерии одной или обеих нижних конечностей, изменени€ прогрессируют медленно, и генерализованную, при которой поражаютс€ сосуды конечностей, висцеральные ветви брюшной аорты, ветви дуги аорты, коронарные и церебральные артерии.

¬ диагностике имеют значение анамнез, жалобы, данные клинического исследовани€, реографи€, ультразвукова€ доп-плерографи€, по показани€мЧангиографи€. Ћечение консервативное (см. выше). ѕри ограниченных поражени€х возможно обходное шунтирование. ѕо показани€мЧсимпатэктоми€, цель которойЧулучшение коллатерального кровообращени€ и ликвидаци€ спазма сосудов.

ѕрогноз неблагопри€тный, излечени€ не бывает.

Ѕолезнь –ейноЧангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. ѕроцесс локализуетс€ на верхних конечност€х, поражение обычно симметричное и двустороннее, чаще заболевают женщины молодого возраста.

Ётиологи€: длительное ознобление, хроническа€ трав-матизаци€ пальцев, эндокринные нарушени€ (щитовидной железы, половых желез), т€желые эмоциональные стрессы.

—имптомы: выдел€ют 3 стадии заболевани€: ангиоспа-стическую (кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг 2Ч3 пальцев кисти или 1Ч3 пальцев стопы; спазм быстро смен€етс€ расширением сосудов с покраснением кожи, потеплением пальцев); ангиопаралитическую (кисть и пальцы приобретают цианотичную окраску, отечность и пастоз-ность пальцев); трофопаралитическую (склонность к развитию панарициев и €зв, очаги поверхностного некроза м€гких тканей концевых фаланг, после отторжени€Чдлительно незаживающие €звы).

ƒифференциальный диагноз провод€т с облитерирующим эндартериитом и нарушени€ми кровообращени€ в конечности, обусловленными сдавленней подключичной артерии (добавочное шейное ребро, высоко расположенное I ребро Ч реберно-лодключичный синдром; гипертрофированна€ передн€€ лестнична€ мышца Ч синдром передней лестничной мышцы; патологически измененна€ мала€ грудна€ мышца). ѕри этих синдромах имеетс€ компресси€ подключичной артерии и плечевого сплетени€, отсюда симптоматика сосудистых и неврологических нарушений: боль, з€бкость, парестезии, слабость мышц руки. ѕри определенных положени€х руки отмечаетс€ усиление симптоматики и уменьшение пульсации сосудов на кисти. ѕосто€нна€ травматизаци€ артерии приводит к –убцовым изменени€м ее стенки, периартерииту и может закончитьс€ тромбозом.

Ћечение болезни –ейно консервативное, как при других облитерирующих заболевани€х сосудов. ѕри отсутствии эффекта производ€т грудную симпатэктомию, при некрозе Ч некрэктомию. ѕоказаны курсы плазмафереза с полным замещением удаленной плазмы плазмой свежезамороженной.

ќ–’ќЁѕ»ƒ»ƒ»ћ»“Чнеспецифическое воспаление €ичка и его придатка. ¬ 90% случаев поражение одностороннее. „асто возникает при воспалительных заболевани€х мочевых путей (в том числе гонорее), длительной катетеризации мочевого пузыр€, после трансуретральной простатэктомии. √ематогенный путь инфицировани€ очень редок. ѕервично воспаление возникает в придатке €ичка и быстро распростран€етс€ на последнее.

—имптомы, течение. ¬ течение нескольких часов возникает болезненное одностороннее увеличение €ичка с гиперемией кожи, отеком мошонки и быстрым повышением температуры до 40 ∞—. ѕри возвышенном положении мошонки болевой синдром уменьшаетс€. ƒиагноз обычно несложен. ƒифференциальный диагноз провод€т с заворотом €ичка (при возвышенном положении мошонки боли усиливаютс€). Ќеобходимо исключить гонорею.

Ћечение. ¬озвышенное положение мошонки, согревающие компрессы, высокие дозы антибиотиков. ѕри нагноенииЧ вскрытие гнойника. ѕри формировании вод€нки Ч пункци€ и аспираци€ жидкости.

ѕрогноз, как правило, благопри€тный.

ќ—“–џ… ∆»¬ќ“Чсобирательное пон€тие, включающее в себ€ острые хирургические заболевани€ органов брюшной полости, которые требуют экстренной госпитализации дл€ оперативного или консервативного лечени€. ¬озникает при остром аппендиците, перитоните, острых воспалительных заболевани€х органов брюшной полости, внутрибрюшном кровотечении, непроходимости кишечника и др. ѕодобный диагноз можно ставить на догоспитапьном этапе в трудных с диагностической точки зрени€ случа€х.

ќ—“–џ… ѕјЌ –≈ј“»“Чзаболевание, в основе которого лежит аутопиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках.

Ётиологи€. «аболевани€ желчевывод€щих путей отмечают в 60% случаев, однако теори€ общего канала ќдди подтверждаетс€ только в 1Ч2% случаев; чаще подобна€ этиологическа€ зависимость объ€сн€етс€ тесными св€з€ми лимфатических коллекторов и переходом воспалени€ по лимфатическим сосудам. ѕричинами острого панкреатита могут быть прием алкогол€, чрезмерное употребление богатых жирами продуктов, холецистит и холедохолитиаз, дивертикули-ты двенадцатиперстной кишки и др.

ѕатогенез. ¬ результате повышени€ давлени€ в протоках поджелудочной железы (стимул€ци€ в сочетании с нарушением оттока) происходит повреждение клеток, цито-киназа активирует трипсиноген, переход€щий в трипсин. ѕоследний €вл€етс€ активатором большей части проэнзи-мов: химотрипсина, эластазы, коллагеназы, фосфолипазы ј. »менно фосфолипаза ј освобождает из фосфолипидов клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, обладающие сильным цитотоксическим действием. “рипсин выдел€ет также из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины. јктивированные кинины обусловливают боль и ге-нерализованную вазодилатацию, €вл€ющуюс€ одной из причин гиловолемического шока. јктивные липазы, расщепл€€ клеточные жиры на глицерин и желчные кислоты, привод€т к развитию т€желых дистрофических изменений в ткан€х, способствуют образованию участков жировых некрозов (сте-атонекрозов) непосредственно в ткани железы, клетчатке, окружающей железу, отдаленных ткан€х и органах.

јктивные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилл€ров, стаз, микроциркул€торный блок с полным прекращением перфузии по капилл€рам, ишемию, гипоксию, ацидоз, нарушение гемокоагул€ции с диссемини-рованным внутрисосудистым свертыванием и последующей коагулопатией потреблени€.

—имптомы, течение. „аще заболевают женщины в возрасте 30Ч60 лет. «аболевание начинаетс€ чаще после обильной еды. ¬незапно возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивна€. Ћокализаци€ боли разнообразна и зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы: эпигастрий, подреберь€, чаще боль имеет опо€сывающий характер. –вота неукротима€, не принос€ща€ облегчени€. ¬ начале заболевани€ температура нормальна€ или субфебрильна€. ѕоложение тела вынужденное Ч с приведенными к животу ногами. ќтмечаетс€ цианоз кожных покровов, может быть иктеричность, тахикарди€, снижение јƒ. »ногда отмечаетс€ ограниченный цианоз в боковых отделах живота (симптом √ре€ “ернера) или в области пупка (симптом  уплена), обусловленный распространением кининовых систем по забрюшинной клетчатке или круглой св€зке печени. язык обложен белым налетом, суховат. ∆ивот несколько вздут. ¬ начале заболевани€ живот м€гкий, может быть легкое напр€жение мышц в эпигастрий и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом  ерте). ƒовольно часто определ€етс€ болезненность в левом реберно-позвоночном углу (синдром ћейо Ч –обсона). —имптомы раздражени€ брюшины станов€тс€ положительными при развитии панкреонекроза (ферментативный перитонит) или гнойных осложнений.

¬ крови Ч высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение гема~окрита (обезвоживание), повышение амилазы (диастазы) сыворотки в мочи. –езкое снижение цифр амилазы крови в сочетании с ухудшением состо€ни€ больного указывает на развитие панкреонекроза. ”10Ч20% больных развиваетс€ печеночно-почечна€ недостаточность. ѕлохим прогностическим признаком €вл€етс€ повышение сахара в крови и моче, снижение кальци€ сыворотки ниже нормы.

–ентгенологически определ€етс€ высокое сто€ние левого купола диафрагмы, в плевральной полости слева может быть уровень жидкости, в легкомЧателектазы. ѕри обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают признаки паралитической кишечной непроходимости, развернутую петлю двенадцатиперстной кишки.

ƒиагноз основываетс€ на данных анамнеза, объективного исследовани€, ультразвукового исследовани€ брюшной полости, лапароскопии (одновременно она может носить и лечебный характер), компьютерной томографии.

Ћечение. — самого начала провод€т комплексную терапию: борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекцию гидроионных расстройств, кислотно-щелочного состо€ни€. ƒл€ борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывани€ желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижепудочной гипотермии; 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфо-сорбци€, плазмаферез; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевани€; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмыленно.

ƒл€ профилактики и лечени€ вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действи€.

’ирургическое лечение показано: при сочетании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панк-реатогенном перитоните и невозможности лапароскопичес-кого дренировани€ брюшной полости, при осложнени€х острого панкреатита (абсцесс сальниковой сумки, забрюшинна€ флегмона).

ќсложнени€. „астым осложнением €вл€етс€ формирование абсцесса сальниковой сумки. ѕосле стихани€ ферментной токсемии вновь ухудшаетс€ состо€ние больного: высока€ температура, усиление болей, живот м€гкий, болезненный в эпигастрий и по€сничной области, нередко пальпируетс€ инфильтрат соответственно локализации абсцесса. ƒиагноз уточн€ют при повторных рентгенологических исследовани€х брюшной полости: оттеснение желудка, скопление жидкости в левой плевральной полости, уровень жидкости под диафрагмой. ѕри ультразвуковом исследовании брюшной полости обнаруживают уплотнение в зоне поджелудочной железы и полостное образование. Ћечение оперативное Ч вскрытие асбцесса и дренирование его через люмботомичес-кий разрез. ƒругие осложнени€: кровотечение, сепсис, шок, плевропульмональный синдром, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи, перитонит.

ѕсевдокиста поджелудочной железы €вл€етс€ поздним ос-ложнением острого панкреатита, формирующимс€ иногда через несколько мес€цев или лет после перенесенного острого панкреатита или травмы поджелудочной железы. —тенками кисты €вл€ютс€ плотна€ фиброзна€ ткань и стенки соседних органов. —имптомы: чувство т€жести и распирающа€ боль в животе, увеличение размеров живота и видимое на глаз образование, при пальпации плотное и практически неподвижное, безболезненное. “емпература нормальна€, если не произошло нагноени€ кисты. ѕри контрастном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно определить оттеснение соседних органов и расположение кисты. ѕомощь оказывает ультразвуковое исследование. »спользование ретроградной панкреатографии нецелесообразно в св€зи с возможностью нагноени€ кисти. Ћечение оперативное (но не ранее чем через 2 мес после перенесенного острого панкреатита): чаще производ€т цистоантероанасто-моз на выключенной по –у петле кишки. ”далить кисту удаетс€ редко в св€зи с интимным спа€нием с соседними органами. ѕрогноз благопри€тный.

’ронический панкреатитЧхроническое часто рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит сужение или закупорка панкреатических протоков, камнеобразование. „асто €вл€етс€ результатом острого панкреатита, при длительном течении заболевани€ возникает экзо- и эндокринна€ недостаточность поджелудочной железы. ѕервично-хронический панкреатит возникает при желчнокаменной болезни, аллерги€х, алкоголизме, эндокринопати€х.  линические про€влени€ не выражены и часто определ€ютс€ только в конечной стадии при возникновении экзокринной недостаточности с нарушением пищеварени€ или инсулинзависимого сахарного диабета.

—имптомы: приступообразна€ или посто€нна€ боль нарастающей интенсивности в верхней половине живота с иррадиацией в по€сницу и надплечье. ¬ р€де случаев развиваетс€ механическа€ желтуха за счет сдавлени€ общего желчного протока. ѕри безболевой форме возникает нарушение питани€ и сахарный диабет. ѕри осмотре: больные пониженного питани€, лежат с приведенными к животу колен€ми. ѕри пальпации живота Ч ригидность мышц и болезненность в эпигастрии, очень редко удаетс€ прощупать болезненное образование. ¬озможна иктеричность кожи. »ногда вследствие сдавлени€ или тромбоза селезеночной вены возникает спле-номегапи€. ѕри обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости по ходу поджелудочной железы можно обнаружить кальцинаты, а при контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишкиЧоттеснение задней стенки антрального отдела и развернутую подкову кишки. Ёффективна в диагностике ретроградна€ панкреатохолан-гиографи€,. ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

ƒифференциальный диагноз провод€т с раком поджелудочной железы, что часто представл€ет затруднени€ даже в момент операции, в св€зи с чем примен€ют пункционную биопсию.

Ћечение зависит от характера ведущего патогенетического звена заболевани€: при сочетании с желчнокаменной болезнью производ€т холецистэктомию. ѕри сужении панкреатических протоков выполн€ют их ретроградное дренирование путем панкреатикоеюностомии. ѕри индура-тавном панкреатите, сопровождающемс€ выраженным болевым синдромом, показана субтотальна€ панкреатзктоми€.

ѕрогноз серьезный, часты рецидивы заболевани€, даже после оперативного лечени€.

ќ—“–џ… ’ќЋ≈÷»—“»“Чнеспецифическое воспаление желчного пузыр€. ¬ 85Ч95% воспаление желчного пузыр€ сочетаетс€ с камн€ми. Ѕолее чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. а р€де случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

¬озможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе.  оллагенозы, привод€ к сужению и тромбозу пузырной артерии, моп/т обусловить развитие гангренозных форм острого холецистита. Ќаконец, примерно в 1% случаев причиной острого холецистита €вл€етс€ опухолевое его поражение, привод€щее к обструкции пузырного протока.

“аким образом, в подавл€ющем большинстве случаев дл€ возникновени€ острого холецистита необходима обструкци€ пузырного протока или самого желчного пузыр€ в области гар-тмановского кармана. «астой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевани€. Ќарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыр€ может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышени€ внутрипросветного давлени€ при обструкции пузырного протока; кроме того, пр€мое давление камн€ на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъ€звлению. Ќарушение барьерной функци'-слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспалени€ на все слои стенки пузыр€ и по€влению соматических болей.

—имптом ы, течение. „аще возникает у женщин старше 40 лет. –анние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. ѕока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеетс€ только висцеральна€ боль без четкой локализации, часто захватывающа€ эпигастральную область и область пупка. Ѕоль обычно имеет тупой характер. Ќапр€жение мышц и локальна€ болезненность не определ€ютс€. »зменени€ со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

ƒиагноз основываетс€ прежде всего на анамнезе (по€вление болей после погрешности в диете, волнени€х, тр€ской езде), болезненности при пальпации кра€ печени и области желчного пузыр€. ќднако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливаетс€, перемещаетс€ в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, по€сничную область. “ошнота, рвота, иногда многократна€ (особенно при хопецистопанкреатите).  ожные покровы могут быть иктеричны (в 7Ч15% острый холецистит сочетаетс€ с холедохопитиазом). “емпература субфеб-рильна€, однако она может быстро повышатьс€ и достигать 39 "—.

ѕри осмотре: больные чаще повышенного питани€, €зык обложен. ∆ивот напр€жен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироватьс€ напр€женный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевани€). ћестно положительные симптомы ќртнера Ч √рекова. ћерфи, ўеткина Ч Ѕлюмберга.

¬ кровиЧлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровн€ амилазы сыворотки и диастазы мочи (холеци-стопанкреатит), гипербилирубинеми€ (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление хо-ледоха инфильтратом, холецистогопатит).

—ущественную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыр€ и желчевывод€щих путей (эффективность около 90%). ¬ типичных случа€х острого холецистита диагноз несложен. ƒифференциальный диагноз провод€т с прободной €звой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опо€сывающим лишаем с поражением межреберных нервов.

ќсложнени€: разлитой перитонит. ќстрый холеци-.стит €вл€етс€ одной из наиболее частых причин разлитого перитонита.  линическа€ картина: типичное начало заболевани€, обычно на 3Ч4-й день отмечаютс€ значительное усиление болевого синдрома, напр€жение мышц всей брюшной стенки, разлита€ болезненность и положительные симпт ;мы раздражени€ брюшины по всему животу. Ќесколько отлична клиническа€ картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыр€ может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.

ѕодпеченочный абсцесс возникает в результате отграничени€ воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. ƒлительность заболевани€ обычно более 5 дней. ” больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высока€ температура, иногда гектического характера. ѕри осмотре €зык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определ€етс€ образование, ограниченно смещающеес€ придыхании. ѕри пальпацииЧнапр€жение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. ѕри обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. ќчень редко вы€вл€ют уровень жидкости в полости гнойника. ¬ диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевывод€щих путей.

Ёмпиема желчного пузыр€ обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. ѕод вли€нием консервативной терапии боль, свойственна€ острому холециститу, уменьшаетс€, но полностью не проходит, беспокоит чувство т€жести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. ∆ивот м€гкий, в правом подреберье прощупываетс€ умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. ¬о врем€ оперативного вмешательства при пункции пузыр€ получают гной без примеси желчи.

Ћечение острого холецистита. —рочна€ госпитализаци€ в хирургический стационар. ѕри наличие разлитого перитонита показана экстренна€ операци€. ѕеред операцией Ч премедикаци€ антибиотиками. ќперацией выбора €вл€етс€ холецистэктоми€ с ревизией желчевывод€щих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Ћетальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25Ч30%, особенно высока она при септическом шоке.

ѕри отсутствии €влений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхани€, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью вы€влени€ конкрементов в желчном пузыре). ¬ комплекс консервативной терапии вход€т: местно Ч холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационна€ терапи€, антибиотики широкого спектра. ѕри подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхани€ и кровообращени€ целесообразна ранн€€ (не позже 3 сут от начала заболевани€) операци€: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность. ѕри выраженной сопутствующей патологии особенно в пожилом возрасте, дл€ адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапа-роскопическую пункцию пузыр€ с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. „ерез 7Ч10 дней провод€т операциюЧхолецистэктомию с ревизией желчевывод€щих путей.

ѕрофилактикой острого холецистита €вл€етс€ своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

ѕјЌј–»÷»» Ч острое гнойное воспаление тканей пальца руки или реже ноги. Ќа ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными т€жами, между которыми имеетс€ скопление жировой ткани. ѕри воспалительных поражени€х кожи или травмах воспаление быстро распростран€етс€ походу соединительнотканных т€жей на глубокие ткани: сухожили€, костные образовани€, суставы.  роме того, скопление экссудата в замкнутых полост€х между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращени€ за счет сдавлени€ питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей. ѕанариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту, на производстве, реже он €вл€етс€ результатом срывани€ заусениц или микротравм при маникюре. ѕредрасполагают к возникновению и зат€жному течению панарици€ сахарный диабет, хронические нарушени€ кровообращени€.

ѕанариций кожный Ч скопление гно€ под эпидермисом ножи в виде ограниченного пузыр€. »ссечение участка кожи быстро приводит к излечению, это можно выполнить без обезболивани€, приподн€в эпидермис пинцетом. »ногда после иссечени€ кожи определ€етс€ тонкий свищевой ход, при надавливании на окружающие ткани из него выдел€етс€ гной. ¬ этом случае речь идет о подкожном панариции с прорывом под эпидермис (Ђпанариций в виде запонкиї), лечить который необходимо как подкожный панариций.

ѕаронихий Ч воспаление околоногтевого валика с покраснением и отеком, болевым синдромом различной интенсивности. ƒиагноз нетруден. ¬ начальных стади€х лечение консервативное Ч ванночки с раствором перманганата кали€, пов€зки с антисептиками (диоксидинова€ мазь, левосин, ле-вомиколь) после поднимани€ околоногтевого валика и подведени€ под него марлевой полоски. ѕаронихий может привести кподногтевому панарицию.

ѕанариций подногтевой чаще обусловлен инородными телами, попавшими под ноготь, нагноением подногтевых гематом. ƒиагноз несложен, основываетс€ на болевом синдроме, болезненности при пальпации и типичном скоплении гно€ под ногтем. Ћечение оперативное, может быть выполнено в амбулаторных услови€х под проводниковой анестезией по ќберстуЧЋукашевичу. ќбычно нет необходимости в удалении всей ногтевой пластины. ѕоказанием к такому вмешательству €вл€етс€ симптом Ђплавающей ногтевой пластиныї, т. е. скопление гно€ под всей плоскостью ногт€ с его отслойкой. „аще производ€т частичное иссечение ногт€ с удалением инородного тела.

ѕанариций подкожныйЧнаиболее часта€ форма гнойного поражени€ пальца. ’арактерные симптомы Ч боль, покраснение кожи, отек, инфильтраци€, резкое усиление боли при сгибании пальца. „аще воспалительный процесс локализован на ногтевой фаланге. ѕри пальпации зондом болезненности по ходу сухожилий или периартикул€рных тканей нет.  онсервативное лечение возможно в начальной стадии до гнойного расплавлени€ тканей, лимфангита или резкого ограничени€ функции пальца. «начительное нарастание боли, особенно перва€ бессонна€ ночь из-за выраженного болевого синдрома, €вл€етс€ показанием к операции.  онсервативное лечение: покой в функциональном положении, возвышенное положение конечности, ежедневный контроль за распространением гиперемии и отека, поэтому нежелательно использовать ванночки и мази, которые могут изменить цвет кожи. ѕри ежедневных сменах пов€зок используют ванночки с дезинфицирующими средствами (гибитан.хлоргексидин), после чего накладывают пов€зку с диоксидином. јнтибиотико-терапи€ может проводитьс€ при распространении инфекции, но до гнойного расплавлени€ тканей? Ћучше использовать пенициллин, цефалоспорины. јнальгетики показаны только в исключительных случа€х. ѕри прогрессировании болевого синдрома показано оперативное лечение. ѕри локализации панарици€ на ногтевой фаланге можно использовать обезболивание по ќберстуЧЋукашевичу. Ќа ногтевой фаланге чаще примен€ют клюшкообразный разрез (с переходом на боковую поверхность пальца). ѕодобное вмешательство может быть выполнено в амбулаторных услови€х. Ѕольного с панарицием основной или средней фаланги необходимо госпитализировать. ќперацию выполн€ют под проводниковым или внутривенным обезболиванием с обескровливанием конечности (наложение жгута на плечо). ¬ ходе операции об€зательно иссечение некротизированных тканей. „аще используют разрезы по боковой поверхности фаланги ближе к ладони без пересечени€ межфаланговой складки.

ѕосле сн€ти€ жгута производ€т остановку кровотечени€, дл€ чего обычно достаточно временного прижати€ пальцем. Ќакладывают пов€зку с диоксидиновой мазью, левосином, левомиколем.

¬ ходе операции об€зательно провод€т посев гно€ на флору и чувствительность к антибиотикам. ќбычно через 3Ч5 дней полностью стихает боль, исчезает гипереми€ и отек, однако перев€зки необходимо производить ежедневно до полного заживлени€ раны, поскольку возможен рецидив заболевани€.

ѕанариций сухожильный Ч результат плохого лечени€ подкожного панарици€ или позднего обращени€ больного к врачу. ¬ыражен болевой синдром, палец резко отечен, болезнен, находитс€ в состо€нии ладонного сгибани€, разгибание пальца резко болезненно. “емпература высока€. ѕри пальпации зондом максимальна€ болезненность по ходу сухожильного влагалища. Ќеобходима экстренна€ госпитализаци€ дл€ оперативного лечени€. ѕромедление с операцией быстро приводит к некрозу сухожили€ с потерей функции пальца. ќсобенно опасны панариции I и V пальцев из-за возможности развити€ флегмоны кисти с затеком гно€ через карпальный канал на предплечье. ќперацию провод€т под наркозом с обескровливанием конечности. –азрезы обычно производ€т на боковых поверхност€х пальца с вскрытием сухожильного влагалища. ѕри жизнеспособности сухожили€ возможно дренирование влагалища микроирригаторами, при нежизнеспособностиЧ иссечение некротизированных участков. ѕосле операции Ч иммобилизаци€ в функциональном положении кисти и предплечь€. ≈жедневно контролируют состо€ние раны (возможно распространение инфекции).

ѕанариций суставной Ч нагноение суставной сумки меж-фалангового сустава. ’арактерны резкий болевой синдром, высока€ температура. ѕалец колбообразно вздут, резко болезнен, выраженна€ болезненность при постукивании по оси пальца. ѕри исследовании зондом болезненность не только в зоне сухожильного влагалища на уровне сустава, но и других параартикул€рных тканей. ќб€зательна€ экстренна€ госпитализаци€. Ќеобходимо рентгенологическое исследование дл€ исключени€ деструкции костной ткани. Ћечение консервативное только в самой начальной стадии Ч пункции сустава с введением антибиотиков широкого спектра действи€, иммобилизаци€ кисти и пальца в функциональном положении. ѕри запущенном панариции и неэффективности консервативного лечени€ Ч операци€ (артротоми€, дренирование полости сустава). ѕрогноз серьезный, функци€ пальца часто нарушена.

ѕанариций костный чаще локализуетс€ на ногтевой фаланге, обычно €вл€етс€ результатом плохого лечени€ подкожного панарици€. ƒлительное течение подкожного панарици€, гнойное отдел€емое из раны и свищей должно направить врача на поиск признаков костного панарици€. ¬ыраженный болевой синдром, значительное утолщение пальца, боль при пальпации или функциональной нагрузке. –ентгенологическое исследование указывает на деструкцию костной ткани, однако деструктивные изменени€, вы€вл€емые рентгенологически, определ€ютс€ обычно не ранее 10Ч14-го дн€. Ћечение оперативное (удаление нежизнеспособных костных фрагментов, санаци€ и дренирование раны). ѕосле операции иммобилизаци€ кисти в функциональном положении, ежедневные перев€зки, периодическое рентгенологическое исследование (прогрессирование деструкции кости). ѕрогноз серь-езный, функци€ пальца обычно страдает, что особенно важно при поражении I пальца кисти.

ѕ≈Ќ≈“–»–”ёўјя я«¬ј ∆≈Ћ”ƒ ј » ƒ¬≈Ќјƒ÷ј“»ѕ≈–—“Ќќ…  »Ў » Ч проникновение €звы в р€дом расположенные органы и ткани. ¬ыдел€ют 3 стадии пенетрации: стади€ проникновени€ €звы через все слои стенки органа, стади€ фиброзного сращени€ с подлежащими ткан€ми и стади€ завершенной пенетрации.  линическа€ картина зависит от локализации €звы и органа, в который она пенетрирует. язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаютс€ выраженный болевой синдром, плохо поддающийс€ консервативной терапии, почти посто€нна€ боль, св€зь с приемом пищи выражена нечетко. язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиаци€ боли в по€сничную область, гиперамилаземи€. ѕенетраци€ €звы в печеночно-двенадцатиперстную св€зку может привести к развитию механической желтухи. язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), €звы кардиального и субкардиального отдела желудка с пенетра-цией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.

¬ диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопи€ (глубокий €звенный дефект).

ќсложнени€: перфораци€ €звы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или под-желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Ћечение оперативное. ÷елесообразность его диктуетс€ т€жестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. ќперацию следует проводить только после курса противо€звенного лечени€. ѕри €зве желудка выполн€ют резекцию его, при дуоденальной €зве Ч селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваго-томию в сочетании с антрум-резекцией.

ѕрогноз благопри€тный.

ѕрофилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение €звенной болезни.

ѕ≈–»“ќЌ»“Чвоспаление брюшины, сопровождающеес€ общими симптомами заболевани€ организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. ¬ зависимости от характера выпота различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит. »з возбудителей чаще высевают микробные ассоциации: ста-фило-, стрептококки, кишечную палочку, пневмо- и гонококки и большую группу анаэробов, которой в последнее врем€ удел€етс€ вое большее значение.

ќсновные причины перитонита: острый деструктивный аппендицит, прободна€ €зва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, дивертикулит ободочной кишки или дивертикулит подвздошной кишки (мекке-лева дивертикула), перфораци€ опухоли ободочной кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой кишечной непроходимости, травматические разрывы полых органов при закрытой травме живота. –еже перитонит развиваетс€ после оперативных вмешательств. ѕри поступлении в брюшную полость желудочного содержимого, панкреатических ферментов, желчи, крови, мочи развиваетс€ химико-токсический перитонит.

ѕатофизиологи€. »нфекци€ и воздействие токсинов на брюшину привод€т к гиперемии, отеку, транссудации жидкости в брюшную полость, фибринозным наложени€м на париетальной и висцеральной брюшине, отграничивающим воспалительный процесс. ѕри отсутствии таких отграничений токсины и микробы распростран€ютс€ по всей брюшной полости, возникает диффузный перитонит. ѕри наличии сращений и спаек воспалительный процесс будет ограничен определенной областью брюшной полости, однако всасывание

токсинов идет через лимфатическую систему, а раздражение нервных окончаний приводит к рефлекторному угнетению перистальтики кишечника, которое при прогрессировании перитонита может перейти в полную динамическую кишечную непроходимость. —екреци€ жидкости в просвет кишечника при этом продолжаетс€, но резорбци€ ее практически отсутствует, что приводит к секвестрации жидкости в просвете и стенке кишечника. ƒл€ перитонита характерна значительна€ (4Ч6 л и более в течение суток) секвестраци€ жидкости за счет отека брюшины, скоплени€ жидкости в стенке и просвете кишки, брюшной полости.

ѕеритонит приводит к стимул€ции многих эндокринных органов: в течение 2Ч3 сут после начала перитонита происходит стимул€ци€ коркового сло€ коры надпочечников. Ёпи-нефрины привод€т к вазоконстрикции, тахикардии и усилению проницаемости. —екреци€ альдостерона и антцциурети-ческого гормона обусловливает нарастание гиповолемии, задержку натри€ и воды. ”меньшение объема циркулирующей крови и инфекци€ (воздействие экзотоксинов и эндотоксинов) €вл€ютс€ причинами развити€ смешанного (гиповоле-мического и септического) шока.

—имптомы, течение. ƒиагноз перитонита став€т в основном на основании клинической картины заболевани€. ќбследование и интенсивное консервативное лечение не должны задерживать своевременное и адекватное хирургическое вмешательство. Ќачальные симптомы соответствуют основному заболеванию, которое приводит к развитию перитонита (острый аппендицит, острый холецистит, дивер-тикулит и пр.). Ќа этом фоне отмечаетс€ усиление болевого синдрома, боль резко усиливаетс€ и быстро распростран€етс€ по всему животу. язык в начальных стади€х обложен, влажный. ∆ивот напр€жен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражени€ брюшины положительные, перкутор-на€ болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции. —ледует определить печеночную тупостьЧсглаженность или отсутствие ее Ч признак перфорации полого органа.

 линические про€влени€ завис€т от стадии перитонита. ¬ыдел€ют рефлекторную, токсическую и терминальную стадии. ¬ терминальной стадии диагноз особых трудностей не представл€ет: лицо √иппократа, сухой (как щетка) обложенный €зык. ∆ивот вздут, напр€жен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражени€ брюшины, перистальтика отсутствует. ’арактерны тахикарди€, нестабильное јƒ, олигури€. ¬ анализе крови Ч высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. ѕри биохимическом исследованииЧповышение билирубина, креатинина, мочевины (печеночно-почеч-на€ недостаточность).

–ентгенологические признаки; свободный газ под куполом диафрагмы (перфораци€ полого органа), газ в анатомически не содержащих газа структурах (межпетлевой или поддиафрагмальный абсцесс). Ќаличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. ѕри рентгенологическом исследовании органов грудной полости определ€ют ателектатические пневмонические очаги, выпот в плевральной полости. ¬ диагностически трудных случа€х примен€ют лапароскопию.

ƒл€ диагностики отграниченного перитонита-абсцесса используют ультразвуковое исследование.

ѕослеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. “ем не менее диагноз послеоперационного перитонита при посто€нном контроле за больным в большинстве случаев удаетс€ диагностировать своевременно. »сключение могут составить только больные, наход€щиес€ на искусственной вентил€ции легких. ¬ диагностике имеют значение изменение болевого синдрома, нарастание тахикардии, нестабильность јƒ, неразрешающийс€ парез кишечника, изменени€ анализов крови (нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево, повышение уровн€ креатинина, мочевины, билирубина). ѕри рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом можно вы€вить несосто€льность швов анастомозаЧнаиболее частую причину послеоперационного перитонита.

Ћечение перитонита оперативное. ѕотер€ времени с началом оперативного вмешательства грозит развитием т€желых осложнений (септического и гиповолемического шока) с летальным исходом. ѕри т€желом состо€нии больного необходима кратковременна€ (2Ч3 ч) подготовка с целью коррекции волемических нарушений и приведени€ больного в операбельное состо€ние. ќперацию провод€т под интубаци-онным наркозом. ¬ качестве доступа при разлитом перитоните примен€ют широкую срединную лапаротомию.

ѕриципы оперативного лечени€: 1) санаци€ первичного очага инфекции (например, апцендэктоми€, холецистэктоми€, ушивание прободной €звы и др.) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натри€ хлорида или 0,25% новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков. ѕрименение фурацилина нежелательно; 2) дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафраг-мальное пространство). ”добны двухпросветные дренажи; промывание дренажа через один просвет преп€тствует закупориванию его фибринными пленками и др. “акой дренаж из силиконовой резины может оставатьс€ в брюшной полости до 2 нед, однако желательно периодическое подт€гивание дренажа дл€ профилактики развити€ пролежн€ на стенке кишки; 3) при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальна€ интубаци€ тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики.

¬ р€де случаев при терминальной фазе заболевани€ у больных примен€ют перитонеальныйлаважЧ проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков. ћетод имеет свои преимущества (уменьшение интоксикации, улучшение функции почек) и недостатки (преп€тствуют естественному отграничению воспалительного очага, удал€ютс€ естественные защитные механизмы). (—татистически достоверных благопри€тных результатов нет, но в отдельных случа€х получены хорошие результаты. ¬ последние годы с хорошим эффектом используют плановые релапаро-томии в послеоперационном периоде. „ерез сутки после операции выполн€ют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной полости и дренированием. ѕоследующие ре-лапаротомии производ€т через 1Ч2 дн€ в зависимости от характера и количества оттекающего по дренажам отдел€емого и общего состо€ни€ больного. ¬ последнее дес€тилетие широкое применение в лечении перитонита получили методы экстракорпоральной детоксикации (”‘ќ-облучение крови, гемосорбци€, плазмаферез, гипербарическа€ оксигенаци€ и др.).

ѕрогноз всегда очень серьезен. Ћетальность зависит от причины перитонита, сроков оперативного лечени€ (см. соответствующие разделы). ќпераци€ на фоне септического шока дает летальность 80Ч90%.

ѕеритонит отграниченный см. јбсцессы.

ѕеритонит хронический чаще туберкулезной этиологии, развиваетс€ в результате распространени€ инфекции с ме-зентериальных или забрюшинных лимфатических узлов или придатков матки. ¬озможно гематогенное инфицирование. ’арактерны €влени€ хронической туберкулезной интоксикации с субфебрильной температурой. ¬озможны два варианта течени€ туберкулезного перитонита: асцитическа€ форма и псевдоопухолева€. ¬ последнем случае продуктивное воспаление приводит к спа€нию петель кишечника и развитию механической кишечной непроходимости. ƒиагноз став€т на основании жалоб, €влений туберкулезной интоксикации, исследовани€ асцитической жидкости. »ногда в диагностике помогает лапароскопи€ с биопсией.

Ћечение, как правило, консервативное специфическое. ѕри псевдоопухолевой форме в р€де случаев показано хирургическое вмешательство.

ѕрогноз при своевременном адекватном лечении благопри€тный.

ѕ»ќѕЌ≈¬ћќ“ќ–ј — скопление гно€ и воздуха в плевральной полости с различной степенью коллапса легкого. „аще всего заболевание имеет мета- и парапневмоническое происхождение и возникает в результате прорыва абсцесса легкого с образованием бронхоплеврального свища. ¬озможен травматический генез. ¬ основе пиопневмоторакса всегда лежит инфекционное начало (стафило- и стрептококкова€ деструкци€ легких, синегнойна€ палочка, анаэробы, реже пневмококки).

—имптомы, течение. –азличают 3 клинические формы. 1. ќстра€, бурно возникающа€: картина сердечного коллапса, внезапно по€вившийс€ коробочный звук при перкуссии над бывшим притуплением, прогрессирующий пневмоторакс (иногда напр€женный); не исключена клиника псевдоабдоминального синдрома. 2. ћ€гка€ форма: прорыв гнойника в замкнутое, осумкованное пространство. ”меренна€ боль в боку. »нверси€ физикальных признаков, ухудшение состо€ни€ больного с той или иной формой деструкции легочной ткани (даже относительно гладко текущей пневмонией) всегда служат поводом к поиску возникшего пневмоторакса. 3. —терта€ форма Чмомент прорыва в плевральную полость трудно уловим. ¬ажны нюансы: динамическое наблюдение за состо€нием больного и регул€рный рентгенологический контроль.

Ћечение в хирургическом стационаре. ѕри остром пиопневмотораксе показано неотложное дренирование плевральной полости, чаще в третьем Ч четвертом межреберье по среднеключичной линии с целью разрешени€ напр€женного пневмоторакса, а уже потом Ч адекватное дренирование дл€ эвакуации гно€.

ѕрогноз серьезный.

ѕЌ≈¬ћќ“ќ–ј — —ѕќЌ“јЌЌџ…Чпотер€ отрицательного давлени€ в плевральной полости, сопровождающа€с€ частичным или тотальным коллапсом легкого вследствие сообщени€ с внешней средой при целости грудной стенки. ѕри задержке вновь поступающего воздуха в полости плевры возникает напр€женный (вентильный) пневмоторакс, быстро ведущий к массивному коллапсу легкого и смещению органов средостени€. ’арактерными симптомами €вл€ютс€ внезапна€ интенсивна€ боль в грудной полости, возникающа€ нередко среди полного здоровь€, нехватка воздуха, цианоз, тахикарди€. ¬озможны снижение јƒ, отсутствие тактильно определ€емого голосового дрожани€, перкуторно-коробочный звук, дыхательные шумы снижены либо исчезают. ƒыхательна€ недостаточность может пройти без разрешени€ пневмоторакса. ќкончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. —понтанный пневмоторакс может быть первичным и вторичным. ѕервичный возникает в результате прорыва субппевраль-ных эмфизематозных булл, чаще в верхушках легких. ќбычно это больные высокого роста с несоответственно меньшей массой тела. ѕневмоторакс развиваетс€ в состо€нии поко€, реже при нагрузке.  ур€щие более подвержены спонтанному пневмотораксу. ¬еро€тность рецидива без плевродеза составл€ет примерно 50%. ¬торичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких (туберкулез, силикотуберкулез, саркоидоз, бронхиальна€ астма, инфаркт легкого, ревматоидные заболевани€, эхи-нококкоз, бериллиоз).  линика вторичного спонтанного пневмоторакса более т€жела€.

Ћечение спонтанного пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение веро€тности развити€ рецидива. ѕерва€ лечебна€ помощь Ч пункци€ плевральной полости и аспираци€ воздуха через прокол в третьемЧчетвертом межреберье по средне-ключичной линии и вслед за этим дренирование по Ѕюлау, особенно при напр€женном пневмотораксе, применение обезболивающих средств. ƒл€ профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веществами, в частности тетрациклином в дозе 20 мг/кг внутриплеврально при расправленном легком.

ћенструальный пневмоторакс св€зан с менструальным циклом у женщин старше 25 лет. ¬озникает в первые 48 ч после начала менструации. ѕроисхождение неизвестно. ƒл€ лечени€ используют препараты, подавл€ющие овул€цию. ¬ противном случавЧторакотомичвский плевродез. Ќеонаталь-ный пневмоторакс чаще наблюдаетс€ у новорожденных, примерно в 1Ч2% (с клинической симптоматикой у 0,5%), в 2 раза чаще у новорожденных мальчиков, обычно у доношенных и переношенных детей. ѕричина св€зана с механическими проблемами первого расправлени€ легкого, а также респираторным дистресс-синдромом. ƒиагностика рентгенологическа€. ѕри клинической симптоматике Ч дренирование плевральной полости. √оспитализаци€ в хирургический стационар.

ѕрогноз при первичном спонтанном пневмотораксе благопри€тный, при вторичном Чобусловлен течением основного заболевани€.

ѕќ—“’ќЋ≈÷»—“Ё √ќћ»„≈— »… —»Ќƒ –ќћЧсосто€ние, при котором боль, беспокоивша€ больного до холецис-тактомии, остаетс€ и после операции. ¬ постхолецистэкто-мическом синдроме следует различать группу заболеваний, которые непосредственно св€заны с оперативным вмешательством, и заболевани€, которые существовали до операции и с выполненным вмешательством не св€заны. ¬ последнюю группу можно отнести: грыжу пищеводного отверсти€ диафрагмы, гастрит, €звенную болезнь, панкреатит, колит, заболевани€ почек, корешковый синдром и многие другие.

“€желую группу составл€ют больные, страдани€ которых непосредственно св€заны с проведенным оперативным вмешательством. ƒефекты интраоперационной диагностики и техники выполнени€ операции могут привести к оставлению камней в желчевывод€щих пут€х, рубцовому сужению желче-вывод€щих путей, длинной культе пузырного протока, стенозу большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). ѕоказанием к обследованию €вл€етс€ болевой синдром или механическа€ желтуха, холангит. ѕосле тщательного исследовани€ с использованием ультразвука, ретроградной панкреатохолангиографии, в р€де случаевЧчрескожной чрео-печеночной холангиографии уточн€ют характер патологии и определ€ют вид необходимого оперативного вмешательства.

ѕрогноз в большинстве благопри€тный.

ѕрофилактика: детальное обследование больного до холецистэктомии, адекватное интраоперационное исследование желчевывод€щих путей, тщательна€ техника выполнени€ холецистэктомии.

ѕ–ќЅќƒЌјя я«¬ј Ч быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью. ќколо 10% €зв осложн€етс€ перфорацией.

—имптомы, течение. «а 3Ч4 дн€ до перфорации у больных отмечаетс€ резкое обострение €звенной болезни, при осмотреЧнекоторое напр€жение мышц и локальна€ пер-куторна€ болезненность в области €звы. «атем внезапно (чаще при физическом напр€жении) по€вл€етс€ резка€ Ђкинжальна€ї боль в эпигастрии, котора€ быстро распростран€етс€ по всему животу. Ѕоль резко усиливаетс€ при движени€х. ¬ начальной стадии заболевани€ может быть однократна€ рвота рефлекторного характера. ѕоложение больного чаще вынужденноеЧ с приведенными к животу колен€ми. ¬ыражение лица страдальческое, испуганное. язык суховат, обложен. ∆ивот резко напр€жен (Ђдоскообразныйї), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражени€ брюшины. ѕеченочна€ тупость отсутствует или сглажена. “ахикарди€. ѕри рентгенологическом исследованииЧсерп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60Ч80%).

¬ыдел€ют 3 стадии заболевани€: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучи€ (6Ч12ч) и прогрессировани€ перитонита (свыше 12ч). ¬ стадии мнимого благополучи€ интенсивность болевого синдрома несколько уменьшаетс€, улучшаетс€ состо€ние больного, живот становитс€ м€гче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состо€ние больных постепенно ухудшаетс€.

¬ диагностике помогают: €звенный анамнез (80Ч90%), Ђкинжальна€ї боль, Ђдоскообразныйї живот, тахикарди€ при нормальной температуре.

Ћечение оперативное. ѕеред операцией Ч премедика-ци€ антибиотиками. ѕри разлитом гнойном перитоните у соматически от€гощенных больных при перфорации острой €звы показано ушивание перфоративного отверсти€. ѕри желудочной локализации €звы до ушивани€ целесообразно вз€ть кусочек из кра€ €звы дл€ гистологического исследовани€ (перфораци€ раковой опухоли?). ¬ остальных случа€х при перфорации дуоденальной €звы примен€ют ваготомию (различные варианты) с дренирующими операци€ми (лучше иссечение €звы и ушивание дефекта в поперечном направленииЧтипа пилоропластики по √ейнеке Ч ћикуличу). ѕри перфорации €звы желудка производ€т резекцию его.

ѕрофилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое) €звенной болезни. ѕри отказе больного от операции или невозможности ее выполнени€ при небольших сроках с момента перфорации возможно применение метода “ейлораЧпосто€нна€ аспираци€ желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение жидкости, массивна€ антибиотикотерапи€.

ѕрикрыта€ перфораци€ Ч микроперфораци€ €звы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. ’арактерно типичное начало заболевани€, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напр€жение мышц нерезкое, чаще определ€етс€ в правой подвздошной области (затекание содержимого по правому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздражени€ брюшины. ѕри рентгенологическом исследовании органов брюшной полостиЧсерп газа под диафрагмой.

ќсложнени€: поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы, абсцесс сальниковой сумки,

Ћечение в первые 2 сут Ч как при типичной перфорации; через 2 сут при хорошем общем состо€нии больного и отсутствии перитонеальных €влений лечение такое же, как при пенетрирующей €зве.

ѕрогноз благопри€тный.

ѕ–ќЋ≈∆≈Ќ№ Ч некроз кожных покровов, обусловленный давлением на ткани с нарушенной трофикой. ¬ молодом возрасте пролежни возникают при заболевани€х и повреждени€х спинного мозга, в пожиломЧу ослабленных больных при длительном неподвижном лежании. „аще локализуютс€ на выступающих част€х тела: лопатках, крестце, п€тках.

—имптомы, течение: сначала по€вл€етс€ гипереми€ кожи с синюшным оттенком, затем Ч мацераци€ и различных размеров €звенна€ поверхность с некротическим дном и гнойным отдел€емым, часто с непри€тным запахом. ƒиагноз несложен.

Ћечение. ќчищение раневой поверхности от некроза, борьба с гнойной инфекцией. ћестноЧмазь Ђ“рофодерминї, Ђ омбутекї. Ћочение представл€ет значительные трудности.

ѕрофилактика. √игиенические меропри€ти€,тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное белье должно быть сухим), обработка кожи камфорнык: спиртом. „астое изменение положени€ тела, использование различных прокладок дл€ уменьшени€ давлени€ на выступающие части тела.

ѕ–ќ—“ј“»“Чнеспецифическое воспаление предстательной железы. „аще возникает после инструментальных урологических обследований и катетеризации мочевого пузыр€.

—имптомы, течение. Ѕоль в промежности, области мочевого пузыр€, пр€мой кишке, учащенное мочеиспускание, никтури€, терминальна€ гематури€ (трехстаканна€ проба), пиури€. «адержка мочи. ¬ысока€ температура и €влени€ интоксикации. ѕри пальцевом исследовании железа увеличена, болезненна, при абсцедировании Ч флюктуаци€.

ќсложнени€: прорыв абсцесса в пр€мую кишку, мочевой пузырь, промежность, сепсис.

Ћечение. –ежим постельный. јнтибиотики, анальгети-ки, теплые сид€чие ванночки. ѕри абсцедированииЧвскрытие гнойника под общим обезболиванием.

ѕрогноз благопри€тный, однако нередко возникает хронический простатит.

–јЌџ Ч механическое .повреждение ткани с нарушением их целостности. —осто€ние краев раны имеет большое значение дл€ заживлени€. –азличают раны раздавленные, ушибленные, рваные, резаные, рубленые, колотые, огнестрельные, укушенные.

—имптомы, течение. Ќаличие дефекта кожи, боль, кровотечение. „ем острее ран€щий предмет и быстрее действует ран€ща€ сила, тем меньше боль. ¬ыраженность боли зависит от иннервации пораженной области (максимальна€ болезненность на лице, промежности, половых органах). ≈сли не присоедин€ютс€ €влени€ воспалени€, через 2Ч3 дн€ боль полностью проходит. „ем острее ран€щий инструмент, тем сильнее кровоточит рана, при размозженных ранах кровотечение обычно незначительное. Ќе всегда при ранении кровотечение бывает наружным, могут формироватьс€ распространенные гематомы. «аживление ран возможно первичным и вторичным нат€жением.

Ћечение. ѕри неосложненных малых по площади и глубине ранах показана обработка в услови€х поликлиники. ѕроизвод€т первичную хирургическую обработку раны с иссечением некротизированных участков, размозженных тканей, после чего рану ушивают. ¬ р€де случаев при глубоких ранах показано дренирование раны и наложение провизорных швов на кожу. Ќа кисти и лице иссекают только €вно нежизнеспособные ткани, в св€зи с хорошим кровоснабжением заживление ран в этих област€х вполне удовлетворительное.

ѕри ранах, осложненных кровотечением, повреждением мышц, сухожилий, нервов, ранах груди, живота показана госпитализаци€ с тщательной ревизией и восстановлением поврежденных анатомических образований.

ѕрогноз зависит от сроков обработки раны и характера присоединившихс€ осложнений.

—¬»ў» ѕ–яћќ…  »Ў » Ч патологически образовавшиес€ ходы в стенке пр€мой кишки, обычно в области морга-ниевых крипт, и заканчивающиес€ в околопр€мокишечной клетчатке (неполные внутренние) или чаще открывающиес€ на коже вокруг заднего прохода (полные наружные).

ѕатогенез. ѕосле самопроизвольного или хирургического вскрыти€ парапроктита сообщение с просветом пр€мой кишки сохран€етс€ вследствие посто€нного инфицировани€ и образовани€ рубцово-измененных тканей вокруг отверсти€ в слизистой оболочке пр€мой кишки (в зоне крипты).

—имптомы,течение. ѕри полных наружных свищах на коже вокруг заднего прохода или на €годицах обнаруживают одно или несколько точечных отверстий с уплотнением тканей вокруг и посто€нным или периодическим отделением

слизи или гно€ и мацерацией окружающей кожи. ѕальцевое исследование пр€мой кишки позвол€ет определить воронкообразное отверстие в области одной из крипт (внутреннее отверстие свища). ѕри неполных внутренних свищах больные ощущают чувство инородного тела в заднем проходе, боль, периодические выделени€ слизи и гно€ из пр€мой кишки, раздражающие кожу вокруг заднепроходного отверста€. ¬ обоих случа€х при нарушении оттока из свища возникает рецидив острого воспалительного процесса со свойственными дл€ него симптомами (боли, повышение температуры, озноб и др.). —вищи не склонны к заживлению и обычно не поддаютс€ консервативному лечению, особенно это относитс€ к сложным свищам, проход€щим через мышечные волокна заднепроходного жома или огибающим его (транс- и экстрасфинк-терные свищи).

Ћечение хирургическое.

ѕрогноз дл€ жизни и трудоспособности у большинства больных благопри€тный, особенно после квалифицированного хирургического лечени€. ƒлительно существующие свищи могут привести к осложнени€м общего характера, которые св€заны с хроническим гнойным процессом. »ногда наблюдаетс€ мапигнизаци€ свища.

—“≈Ќќ« ¬џ’ќƒЌќ√ќ ќ“ƒ≈Ћј ∆≈Ћ”ƒ ј Чнарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате €звенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7Ч11 % .всех дуоденальных €зв осложн€етс€ стенозом. –азвитию рубцового стеноза предшествует различной длительности €звенный анамнез.

—имптомы, течение. ¬ыдел€ют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. ѕри компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевани€ нет: на фоне обычных симптомов €звенной болезни отмечаетс€ чувство т€жести в эпигастрии, учащаетс€ изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. –ентгенологическиЧнекоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. «амедление эвакуации из желудка до 6Ч12 ч.

—тади€ субкомпенсации: усиливаетс€ чувство т€жести и полноты в эпигастрии, отрыжка с непри€тным запахом тухлых €иц. »ногда Ч резка€ коликообразна€ боль в эпигастрии, св€занна€ с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождаетс€ переливанием и урчанием в животе. ѕочти ежедневна€ рвота, принос€ща€ облегчение. Ѕольные нередко сами вызывают рвоту. ’арактерны обща€ слабость, утомл€емость, похудение. ѕри осмотре живота может определ€тьс€ видима€ на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. –ентгенологическиЧгастрэктази€, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. „ерез сутки контраста в желудке нет.

—тади€ декомпенсации: чувство распирани€ в эпигастрии, ежедневна€ обильна€ рвота. –вотные массы содержат зловонные разлагающиес€ пищевые остатки. Ѕольные истощены, обезвожены, адинамичны. ∆ажда, кожа суха€, тургор снижен. „ерез брюшную стенку видны контуры раст€нутого желудка, шум плеска в эпигастрии. ѕри рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Ёвакуаци€ контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

ѕатофизиологи€ стеноза выходного отдела желудка. ¬ основе Ч нарушение питани€ и водно-электролитные нарушени€. —ледствием нарушений водно-электролитного баланса €вл€етс€ уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, Ђцентрализаци€ кровообращени€ї, гипокалиеми€, гипохлореми€, метаболический алкалоз. ѕризнаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикарди€, снижение јƒ, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. — гипокалиемией св€зана динамическа€ кишечна€ непроходимость (метеоризм).

¬ результате волемических расстройств снижаетс€ почечный кровоток, снижаетс€ диурез, по€вл€етс€ азотеми€. ¬ св€зи с почечной недостаточностью из крови не вывод€тс€ продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. ѕри алкалозе уровень кальци€ плазмы снижаетс€ вследствие присоединени€ его к альбумину. —нижение уровн€ ионизированного кальци€ плазмы измен€ет нервно-мышечную возбудимость, развиваетс€ гастрогенна€ тетани€ (Ђхлорпрйвна€ тетани€ї старых авторов).  линические про€влени€ ее: судороги, тризм, симптом “руссо (Ђрука акушераї), симптом ’востека.

√ипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийс€ с азотемией, при отсутствии правильного лечени€ может привести к смерти.

ƒифференциальны йдиагноз. –аковый стеноз: очень короткий анамнез, быстрое истощение. ѕри пальпации живота иногда удаетс€ прощупать опухоль. –ентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтраци€ стенки желудка опухолью), дефект наполнени€ в антральном отделе. Ќаиболее информативный метод диагностики Ч гас-троскопи€ с биопсией.

ѕри активной €зве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка (Ђфункциональныйї стеноз). ѕротиво€звенное лечение в течение 2Ч3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией €влений стеноза.

Ћечение. Ќаличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. ѕредоперационна€ подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. ѕоказано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. ¬ыбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с об€зательным исследованием во врем€ операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужени€ проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). ѕри субкомпенсированном стенозе показана ваготоми€ с дренирующей желудок операцией. ѕри декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с €звой желудка показана типична€ резекци€ 2/3 желудка или стволова€ ваготоми€ с антрум-резекцией.

ѕрогноз благопри€тный.

ѕрофилактика Ч своевременное лечение (в том числе и хирургическое) €звенной болезни.

“–≈ў»Ќј «јƒЌ≈√ќ ѕ–ќ’ќƒјЧпродольна€ щелевид-на€ €зва слизистой оболочки анального канала, чаще располагающа€с€ по задней его стенке.

Ётиологи€. –азрывы слизистой оболочки анального канала при дефекации у больных, страдающих запорами и разными формами колита. Ѕоль ведет к спазму внутреннего сфинктера, наруша€ трофику тканой в области трещины, обусловлива€ повторную травматизацию при актах десрекации и преп€тству€ заживлению. ¬ результате этого трещина превращаетс€ в хроническую, не склонную к заживлению из-за омозолени€ ее краев.

—имптомы, течение. ѕосто€нна€ жгуча€ боль в заднем проходе, усиливающа€с€ при дефекации и в положении сид€; выделение капель алой крови.

ƒиагноз став€т на основании характерных жалоб, визуального и пальпаторного вы€влени€ трещины при разведении краев заднего прохода. Ќеобходимо дифференцировать с опухолью, венерическими заболевани€ми и неполным внутренним свищом пр€мой кишки.

Ћечение на ранних стади€х консервативное: покой, послабл€юща€ диета, свечи с обезболивающими и антиспастическими средствами, легкие слабительные и встречные клизмы, теплые сид€чие ванны. „ерез 1,5Ч2 мес нелечена€ трещина превращаетс€ в хроническую и подлежит хирургическому лечению.

ѕрогноз благопри€тный при своевременном и настойчивом лечении.

”–≈“–»“ Ч воспалительное заболевание стенки мочеиспускательного канала. –азличают гонорейный и негонорейный уретрит. ѕоследний может быть инфекционным и неинфекционным. Ќеинфекционный уретрит возникает при повреждени€х мочеиспускательного канала при диагностических и лечебных процедурах (травматический уретрит), как реакци€ на пищевые и медикаментозные аллергены (аллергический), при нарушени€х обмена веществ (фосфатури€, оксалу-ри€, сахарный диабет).  онгевтивный уретрит возникает в результате венозного засто€ в простатовезикул€рной сосудистой сети. –азличают передний, задний и тотальный уретрит.

—имптомы, течение. ѕри остром уретрите характерны боль, жжение, зуд в начале мочеиспускани€, выделени€ из наружного отверсти€ мочеиспускательного канала. ѕри осмотре Ч гипереми€ и отек слизистой в области наружного отверсти€ мочеиспускательного канала, обильное гнойное или слизисто-гнойное отдел€емое, пальпаци€ задней стенки мочеиспускательного канала болезненна. ¬ последующем боль, отечность и болезненность уменьшаютс€, отдел€емое становитс€ незначительным или прекращаетс€. »ногда отдел€емое отмечаетс€ только по утрам в виде корочки, склеивающей наружное отверстие мочеиспускательного канала, моча обычно прозрачна€ с единичными гнойными нит€ми. ѕри зат€нувшемс€ уретрите воспаление распростран€етс€ на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыр€ (тотальный уретрит). ќстрый тотальный уретрит характеризуетс€ частыми неудержимыми позывами к мочеиспусканию, бол€ми в конце его, пиурией, иногда терминальной гематурией.

ѕри недостаточно эффективном лечении уретрит может приобрести хроническое течение: жалобы обычно св€заны с осложнени€ми и невротическими €влени€ми. „аще это скудные выделени€ из мочеиспускательного канала, количество которых увеличиваетс€ под вли€нием провоцирующих факторов; употребление алкогол€, охлаждение, половое возбуждение и т. д.

ќсложнени€: простатит, эпидидимит.

ƒиагноз основываетс€ на данных клиники, проведени€ Ђтрехстаканной пробыї, бактериологического и бактериоско-пического исследовани€ отдел€емого из мочеиспускательного канала, иногда Ч уретроскопии.

Ћечение. ¬ыбор лекарственных средств зависит от этиологии заболевани€. ѕроизвод€т промывание мочеиспускательного канала антисептиками (перманганат кали€, нитрат серебра и др.) или антибиотиками. Ёффективными €вл€ютс€ тетрациклины, эритромицин. ѕрогноз благопри€тный.

ѕрофилактика: соблюдение личной гигиены, проведение эндоуретральных вмешательств со строгим соблюдением асептики и ограничением травматических манипул€ций.

‘»ћќ«, ѕј–ј‘»ћќ«. ‘имоз Ч врожденное удлинение и сужение крайней плоти. ¬ыдел€ют две формы. 1. √ипертрофический фимоз Ч врожденное Ђхоботообразноеї удлинение и сужение крайней плоти, под которой легко возникает рецидивирующее воспаление, нарушение мочеиспускани€ приводит к развитию порочного круга и увеличению размеров препуциального мешка часто с одновременным укорочением уздечки. 2. јтрофический фимоз Ч сужение крайней плоти при возрастной атрофии, склеродермии или хроническом баланите без предшествовавшей гипертрофии.

ƒифференциальный диагноз: физиологическое склеивание внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена у маленьких детей. Ќе раздел€ть насильно!

ќсложнени€. ’роническийбаланопостит,пиапонеф-рит, рак головки полового члена, нарушени€ полового акта, парафимоз.

Ћечение фимоза Ч иссечение крайней плоти. ѕрогноз благопри€тный.

ѕарафимозЧущемление головки полового члена ретра-гированной крайней плотью.

ќсложнени€: некроз головки подового члена.

Ћечение: при отечной головке полового члена после п€тиминутного охлаждени€ попытатьс€ репонировать головку. ѕри неудаче Ч рассечение ущемл€ющего кольца по тыльной поверхности и после исчезновени€ отека Ч иссечение крайней плоти.

‘Ћ ≈Ѕќ“–ќћЅќ«Чобразование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично (Ђфло-тирующий тромбї) обтурирующего сосуд. ¬ возникновении имеет значение: изменение внутренней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока крови. Ёти факторы особенно часто возникают в послеоперационном периоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. ¬ те-, чение первых јЧ5 дней тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. — 5-го дн€ можно говорить уже о тромбофлебите. ѕри тромбозе поверхностных вен воспалительные изменени€ присоедин€ютс€ очень быстро, что св€зано с близостью кожных покровов, частыми микротравмами кожи. ѕервичный тромбофлебит возникает в результате внутривенного введени€ раздражающих веществ, при травме или при наличии рнцом со стенкой сосуда инфекционного процесса.

“ромбофлебит поверхностных вен конечности про€вл€етс€ бол€ми, гиперемией кожи и болезненным при пальпации уплотнением по ходу вены (чаще варикозно расширенной). ѕри септическом тромоофлебите может определ€тьс€ флюктуаци€ в зоне уплотнени€, высока€ температура, септическое состо€ние.

Ћечение тромбофлебита поверхностных вен зависит от локализации процесса. ѕри локализации на голени целесообразна консервативна€ терапи€: пов€зки с гепариновой мазью, эластическое бинтование конечности, ходьба с эластическими бинтами. ќбща€ противовоспалительна€ терапи€ (бутадион, реопирин и др.), дезагреганты. ѕри прогрессиро-вании тромбофлебита, переходе его на бедро показано оперативное лечение Ч операци€ “ро€нова Ч “ренделенбурга, иссечение тромбированных сосудов на бедре и голени. ѕри достижении тромботическим процессом верхней трети бедра имеетс€ очень больша€ возможность формировани€ фло-тирующего тромба, головка которого может свисать в бедренную вену. “ипично выполненна€ операци€ в таком случае приведет к отрыву тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. ¬ подобном случае, а также при переходе тромбоза на глубокую венозную систему (отек стопы и голени) показана госпитализаци€ в специализированное сосудистое отделение дл€ детального исследовани€ локализации тромба; ангиографи€, радионуклидное исследование с использованием меченого фибриногена. ѕри флотирующем тромбе, свисающем в просвет бедренной или подвздошной вены, в р€де случаев показана имплантаци€ кавафильтра дл€ профилактики тромбоэмболических осложнений с последующим оперативным удалением тромбированных поверхностных вен и извлечением тромба из глубокой системы.

‘леботромбоз глубоких вен чаще поражает нижние конечности, вены таза. ¬ начальной стадии клиническа€ картина минимальна, диагностика трудна. ¬ этой стадии часто еще нет полной окклюзии сосуда, кровоток сохранен, может определ€тьс€ лишь болезненность по ходу сосудистого пучка, болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом ’о-манса), т€нущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы (симптом ѕайра), боли при наложении манжетки на голень и повышении в ней давлени€ выше 150 мм рт. ст. (симптом Ћовенберга). ѕри нарастании тромбоза нарушаетс€ кровообращение в конечности: по€вл€етс€ отЄк, кожа становитс€ гл€нцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом ѕратта), мраморность и цианоз кожи (симптом Ўперлинга). ѕри тромбозе вен таза могут быть легкие пери-тонеальные €влени€ и динамическа€ кишечна€ непроходимость. —традает общее состо€ние больных: слабость, утомл€емость, повышение температуры, тахикарди€.

–азличают следующие клинические варианты флеботром-боза глубоких вен. Ѕела€ болева€ флегмази€: заболевание сопровождаетс€ резким спазмом артериальных сосудов. ¬ыраженный солевой синдром, конечность бледна€, холодна€ на ощупь, пульсаци€ периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. “рудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращени€.

—ин€€ .болева€ флегмази€Чсама€ т€жела€ форма фле-ботромбоза. ѕоражены практически все венозные сосуды конечности с резким нарушением венозного кровотока и быстрым развитием гангрены конечности.

ѕри флеботромбозе глубоких вен показана госпитализаци€ в специализированное отделение дл€ тщательной диагностики локализации и прот€женности тромбоза и выработки оптимального варианта лечени€.

ќсложнени€. “ромбоэмболи€ легочной артерии, миог-лобинури€, гиповолемический шок, гиперкалиеми€, коагуло-пати€ потреблени€. ¬ отдаленные сроки развиваетс€ пост-тромбофлебитический синдром.

ѕрофилактика. Ёластическое бинтование конечности во врем€ и после операции, родов, следует избегать использовани€ вен нижних конечностей дл€ инфузий. –аннее вставание, лечебна€ гимнастика после операции.

ѕосттромбофлебитический синдром. ѕосле перенесенного флеботробоза глубоких вен конечности происходит реканализаци€ тромботических масс и просвет сосуда частично восстанавливаетс€, однако даже при достаточном восстановлении просвета сосуда исчезновение клапанного аппарата глубоких вен вызывает значительные пэмодинамические нарушени€ в конечности. »зменени€ кровотока в глубоких венах ведут к включению патологических вено-венозных шунтов: сброс крови через несосто€тельные коммуникантные вены и усть€ большой и малой подкожных вен привод€т к значительному повышению давлени€ в поверхностной венозной системе и развитию вторичного варикозного расширени€. Ђћышеч-но-венозна€ помпаї не справл€етс€ с эвакуацией крови из конечности. ¬ период сокращени€ мышц голени давление в глубоких венах значительно повышаетс€, часть крови устремл€етс€ через несосто€тельные коммуникантные вены в поверхностную систему, что приводи i к значительному повышению давлени€, выходу жидкой части крови и эритроцитов в пар^ва-зальную клетчатку (индураци€ и пигментаци€ кожи), открытию артериовенозных шунтов с усилением гипоксии тканей и развитием €звенных дефектов, локализованных обычно на голени выше внутренней лодыжки.

¬арикозные €зы имеют некротическое дно, гнойное отдел€емое с непри€тным запахом, подрытые кра€, тенденци€ к заживлению их незначительна.

Ѕольные с постгромбофлебитическим синдромом требуют тщательного, обследовани€: изучени€ анамнеза, данных объективного исследовани€, проведени€ специальных диагностических тестов (см. ¬арикозное расширение вен), которые должны быть дополнэны контрастным рентгенологическим исследованием, правильность которого может быть обеспечена применением комбинации различных флебологических методов с целью получени€ данных о всей венозной системе конечности.

Ћечение. ¬ насто€щее врем€ не существует радикального метода лечени€ больных посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей. ’арактер лечени€, его эффективность завис€т от вида (несосто€тельность клапанов, полна€ окклюзи€ вены), локализации и прот€женности поражени€ сосуда. ќсновой хирургической тактики €вл€етс€ максимальна€ коррекци€ функции Ђмышечной помпыї голени.

ѕрогноз серьезный, трудоспособность снижена.

ќкклюзи€ подключичной вены (синдром ѕеджетта Ч Ўреттера). ќстрый тромбоз подмышечной или подключичной вены возникает чаще у молодых людей после чрезмерной физической нагрузки, например при работе, игре в теннис и пр ¬ возникновении имеют значение микронадрывы внутренней оболочки вены при физических нагрузках, компресси€ вены и травматизаци€ ее ключицей.

—имптомы, течение. ’арактерны боль и отечность руки после физической нагрузки. ѕри осмотре виден усиленный венозный рисунок на руке, надключичной области и передней поверхности грудной клетки, отек руки. ƒиагноз подтверждаетс€ флебографией.

Ћечение. ¬ остром случае Ч тромбэктоми€, при наличии выраженного перипроцессаЧфлеболиз. Ќеобходимы также антикоагул€нтна€ терапи€, эластическое бинтование руки.

¬торичные формы синдрома возникают в результате одав-лени€ вены лимфатическими узлами, опухол€ми и пр. Ћечение зависит от причины, вызвавшей нарушение оттока венозной крови от конечности.

ѕрогноз серьезный.

‘Ћ≈√ћќЌјЧгнойное воспаление тканей с тенденцией к прогрессированию. ¬ зависимости от слоев, которые поражает флегмона, говор€т о подкожной, субфисциальной и межмышечной флегмоне. ‘легмона может образоватьс€ и в средостении, забрюшинной клетчатке, грудной и брюшной стенках. ¬озбудитель инфекции Ч стрептококки, анаэробные и гнилостные микроорганизмы.

¬ходные ворота инфекцииЧчаще раны. ¬начале местно имеетс€ серозна€ инфильтраци€ тканей, но на 2Ч3-й день (в зависимости от вида микробных ассоциаций) по€вл€етс€ серозно-гнойное (стрептококки), гнойное (стафилококки) или ихорозное (гнилостна€ инфекци€) отдел€емое. ќбласть ин-фицировани€ и соседние ткани инфильтрированы, отечны, кожа гиперемирована. »меетс€ боль и болезненность при пальпации в этой же зоне. ≈сли не прин€ть соответствующих мер (обширные разрезы дл€ вскрыти€ соединительнотканных пространств, удалени€ гно€ и некротических тканей), то воспалительно-некротический процесс будет прогрессировать. ¬ р€де случаев течение заболевани€ может быть молниеносным с быстрым прогрессированием воспалени€, септическими €влени€ми, может возникнуть опасность аррозии артерии (кровотечение), гнойного тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии.

Ћечение оперативное, как правило, под наркизом. ¬о врем€ операции должны быть вскрыты все затеки, иссечены некротические ткани, рана должна быть хорошо дренирована.

ƒерев€ниста€ флегмона (флегмона –еклю) Ч результат инфицировани€ слабо вирулентными микроорганизмами дна рта и ротоглотки. ’арактерно возникновение безболезненного, Ђтвердого, как доскаї, инфильтрата м€гких тканей шеи. ѕри разрезе определ€ютс€ студенистые ткани и незначительное количество темного экссудата.

√нилостна€ флегмона Ч особо т€жела€ форма заболевани€. ¬ажнейшими возбудител€ми €вл€ютс€ кишечна€ палочка, протей, анаэробы. ¬ течение первых же суток отмечаетс€ повышение температуры, боль и образование серозного экссудата, затем быстро присоедин€етс€ некроз тканей, завершающийс€ гнилостным распадом, отсюда т€желые токсические €влени€. —екрет раны становитс€ гр€зно-коричневым, приобретает непри€тный запах. ≈сли в гнилостном сек-

рете вы€вл€етс€ газообразование, говор€т о газовой флегмоне (не путать с анаэробной газовой инфекцией). √нилостна€ флегмона брюшной стенки нередко возникнет после операций на ободочной кишке; наложени€ противоестественного заднего прохода, колостом.

Ћечение гнилостной флегмоны представл€ет значительные трудности. Ќеобходимы широкие разрезы, хорошее дренирование раны, тщательные ежедневные перев€зки с ревизией раны (возможны рецидивы). ѕрогноз при обычной флегмоне благопри€тный. ѕри гнилостной флегмоне всегда очень серьезен.

‘”–”Ќ ”Ћ Чгнойное воспаление волос€ного мешочка и окружающей его подкожной клетчатки. Ќаиболее частым возбудителем €вл€етс€ стафилококк. ѕредрасполагающие факторы: недостаточна€ гигиена, незамеченные небольшие повреждени€ кожи, особенно при бритье, повышенна€ потливость, сахарный диабет. ѕреимущественна€ локализаци€: лицо, затылок, паховые области, €годицы, руки.

—имптомы, течение. ¬начале возникают боль, покраснение и отек в области волос€ного мешочка. «атем происходит формирование зоны некроза и гнойное расплавление его. »сследование крови на лейкоцитоз и —ќЁ показано в основном дл€ динамическою наблюдени€ за течением заболевани€, кроме того, оно позвол€ет исключить лейкоз. ќпределение сахара крови (сахарный диабет).

»ногда необходимо дифференцировать фурункул от редких случаев туберкулезных холодных абсцессов (флюктуирующее образование без гиперемии кожи, повышени€ температуры и болезненности. ’олодный абсцесс чаще локализован в области шеи и паха).

Ћечение до гнойного расплавлени€ Чпокой, антисептические пов€зки. Ќежелательно использование ихтиола, который способствует абсцедированию инфильтрата. ѕри поверхностном гнойнике можно без обезболивани€ удалить некротический стержень, после чего обычно быстро наступает выздоровление. ¬ ходе операции необходимо вз€ть материал дл€ бактериологического исследовани€. јнтибиотикотера-пи€ обычно не показана, в основе лечени€Чадекватное хирургическое вмешательство. ‘урункулы лица угрожают распространением инфекции на мозговые синусы с развитием септического синус-тромбоза. ¬се манипул€ции при фурункулах этой области должны быть строго ограничены, показана антибиотикотерапи€ в услови€х стационара. Ќеобходимо ограничение разговора и жевани€.

’ќЋјЌ√»“Чнеспецифическое воспаление желчных ходов. „аще всего сочетаетс€ с холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желчных протоков.

—имптомы, течение.  линическа€ картина зависит от наличи€ или отсутстви€ острого деструктивного холецистита, довольно часто осложн€ющегос€ холангитом. «аболевание обычно начинаетс€ с болевого приступа, напоминающего печеночную колику (про€вление холедохолитиаза), после чего быстро про€вл€етс€ механическа€ желтуха, повышение температуры, кожный зуд. ѕри осмотре истеричность кожных покровов, на коже следы расчесов, €зык влажный, обложен, живот не вздут. ѕри пальпации живота некотора€ ригидность мышц в правом подреберье, болезненность, при глубокой пальпации определ€етс€ увеличение размеров печени, край ее закруглен. “емпература иногда гектического типа, озноб. ¬ кровиЧлейкоцитоз со сдвигом влево. √ипербилиру-бинеми€ в основном за счет пр€мого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (јЋ“, ACT) за счет токсического поражени€ печеночной паренхимы. —ущественную помощь в установлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желчевывод€щих путей.

ќсложнени€. ‘ормирование множественных абсцессов печени, сепсис, печеночно-почечна€ недостаточность.

Ћечение. “актика ведени€ больных холангитом представл€ет значительные трудности, они обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита.  аждый из этих моментов требует скорейшего разрешени€, однако больные с механической желтухой не перенос€т длительных и травматичных оперативных вмешательств. ѕоэтому целесообразно в первую очередь обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические про€влени€ холангита, интоксикацию. ¬торым этапом выполн€ют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновени€ холангита.

— целью декомпрессии желчных путей провод€т эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. ѕри резидуальных камн€х холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечаетс€ отхождение конкрементов из желчевывод€щих путей, €влени€ холангита купируютс€ и вопрос о необходимости повторной операции отпадает. ѕрогноз серьезный.

ЁЋ≈ “–ќ“–ј¬ћј. ѕоражение может произойти при одновременном касании двух проводов электропроводки; в большинстве случаев один из полюсов заземлен, при этом достаточно касани€ незаземленного полюса при хорошем контакте с землей (вода, влажна€ обувь, подметки на гвозд€х, влажна€ почва). “€жесть поражени€ определ€етс€ силой и направлением тока, длительностью воздействи€.

ќбщие про€влени€ при воздействии тока низкого напр€жени€ (менее 500 ¬) более выражены, чем при воздействии тока высокого напр€жени€ (более 1000 ¬); местные про€влени€ более выражены при воздействии тока высокого напр€жени€.

—имптомы. ќбщее воздействие тока заключаетс€ в резком судорожном сокращении мышц конечности, находившейс€ в контакте с током. ѕри высоком напр€жении и силе тока Ч потер€ сознани€, остановка дыхани€, аритми€, мерцательна€ аритми€, асистоли€ сердца, иногда фибрилл€-ци€ миокарда. Ќарушени€ сердечной де€тельности возможны и через несколько дней после воздействи€ тока (Ё √), так же как и тромбозы сосудов пораженной конечности. »ногда пострадавший может быть отброшен в сторону от места травмы, в результате чего возникают т€желые повреждени€ костей и внутренних органов. ћестные про€влени€ обусловлены преобразованием электрической энергии в тепловую с развитием ожогов. ¬ месте входа и выхода тока образуютс€ дырчатые круглые Ђметки токаї, центр которых им ьет ожог III степени или даже может быть обуглен. Ёти электрические метки окружает кожа, разорванна€ в виде пчелиных сот (тканева€ жидкость взрываетс€ в момент действи€ тока).

ƒиагноз став€т на основании осмотра места происшестви€ и наличи€ Ђметоктокаї.

Ћечение неотложное. ќсвобождение от действи€ тока, при остановке дыхани€ и сердца Ч искусственное дыхание, закрытый массаж сердца. ¬о всех случа€х экстренна€ госпитализаци€. Ћечение ожогов по общим принципам.

ќсложнени€. ћиоглобинури€, при распространенном распаде мышц возможна анури€.

ѕрогноз всегда очень серьезный, особенно у людей пожилого и старческого возраста.

ѕрофилактика. —облюдение техники безопасности на производстве, исправное состо€ние бытовых электроприборов, наблюдение за детьми в быту.

Ёћѕ»≈ћј ѕЋ≈¬–џ (гнойный плеврит, пиоторакс) Ч скопление гно€ в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани. ѕр€мой путь проникновени€ инфекции; травма легкого, ранени€ грудной стенки, разрыв пищевода (посттравматическа€ эмпиема), пневмони€, туберкулез, абсцесс или гангрена легкого, бронхоэктазы, резекци€ легких, пневмоторакс. Ќаиболее часты пара- и метапневмони-ческие эмпиемы. Ќепр€мой путь проникновени€ инфекции: поддиафрагмальный абсцесс, острый панкреатит, абсцессы печени, воспаление м€гких тканей и костного каркаса грудной стенки. ¬озбудители: стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы (синегнойна€ палочка). ¬ результате воспалени€ возникает гипереми€ и лейкоцитарна€ инфильтраци€ плевральных листков, далее отложение фибрина, клинически про€вл€ющеес€ по€влением шума трений плевры и бол€ми, исчезающими при продолжающемс€ накоплении жидкости в плевральной полости. ѕостепенно плевральные листки утолщаютс€, образуютс€ шварты, способству€ организации полости эмпиемы, одно- или двусторонней, ограниченной либо тотальной, чаще расположенной базально, реже парамедиастинапьно.

ќсложнени€. ѕерфораци€ внутрь с образованием бронхоплевральных свищей, реже наружу, через межреберные промежутки Ч скопление гно€ в м€гких ткан€х грудной стенки (empyema necessitatis), септикопиеми€.

—имптомы, течение.  линическа€ картина маскируетс€ симптомами пневмонии, поэтому при метагневмони-ческих эмпиемах ее признаки после светлого промежутка распознаютс€ легче, чем при постпневмонических эмпиемах, затушеванных текущей пневмонией. ќпредел€ют также укорочение перкуторного звука, исчезновение дыхательных шумов, ослабленное голосовое дрожание. –ентгенологическое исследование сто€ вы€вл€ет базапьное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплеерапь-ном свище Ч пиопневмоторакс. ѕокраснение кожи наблюдаетс€ только при прорыве гно€ из полости эмпиемы под кожу. ќбщее состо€ние прогрессивно ухудшаетс€ в результате возникшей гнойно-резорбтивной лихорадки: слабость, потер€ аппетита, похудание, гектическа€ температура, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипо-и диспротеинеми€.

Ћечение. ”же в начале лечени€ больного пневмонией, осложненной плевральным выпотом, следует предвидеть возможность развити€ гнойного плеврита, поэтому необходим рациональный подбор антибиотиков и своевременное дренирование плевральной полости. ѕодбор антибиотиков осуществл€ют путем анализа мокроты с окраской по √раму. ѕо результатам окраски выбирают соответствующие антибиотики, раннее применение которых способствует рассасыванию плеврального выпота. –ешение о дренировании плевральной полости принимаетс€ на основе оценки вида полученной при плевральной пункции жидкости. Ќаличие гно€ служит императивным показанием к дренированию по ходу пункционной иглы с помощью троакара, через просвет которого вводитс€ дренажна€ трубка, соедин€ема€ с системой Ѕюлау. „ерез дренажную трубку полость эмпиемы промываетс€ антисептиками с последующим введением суточной дозы антибиотиков. ќсобенно опасна эмпиема плевры у пожилых и лиц, ослабленных зат€нувшейс€ пневмонией. √оспитализаци€ экстренна€ в хирургическое отделение даже при подозрении на ампиему плевры.

ѕрогноз при своевременном лечении благопри€тный.

’»–”–√»„≈— »≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я Ќќ¬ќ–ќ∆ƒ≈ЌЌџ’

’»–”–√»„≈— »≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я ќ–√јЌќ¬ Ѕ–ёЎЌќ… ѕќЋќ—“». 

¬рожденна€ кишечна€ непроходимость Ч одна из наиболее частых причин неотложных операций у детей периода новорожденноеЩ. ѕричины, привод€щие к непроходимости: 1) пороки развити€ кишечной трубки; 2) нарушение процесса, вращени€ кишечника; 3) пороки развити€ других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ќаиболее частой формой порока развити€ первой группы €вл€етс€ атрези€ и стеноз, возникновение которых св€зывают с дефектами формировани€ просвета кишечной трубки и нарушением кровоснабжени€ отдельных участков кишечника в эмбриональном периоде. –азличают 3 вида атрезии: в виде фиброзного шнура, перепончатую форму (при наличии в перепонке отверсти€ говор€т о стенозе) и полную с разобщением слепых концов.

„аще атрезии и стенозы локализуютс€ в местах сложных эмбриологических процессовЧв двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей, подвздошной кишке; иногда встречаютс€ множественные атрезии. –еже причиной непроходимости €вл€етс€ удвоение кишечника (дупликатуры, энтерогенные кисты), при этом непроходимость имеет чаще обтураци онный характер.   этой же группе относ€т нарушени€ закладки нервных ганглиев в стенке кишки, что приводит к изменению перистальтики пораженного отдела и затруднению пассажа кишечного содержимого (см. √иршпрунга болезнь).

 о второй группе причин врожденной кишечной непроходимости относитс€ нарушение процессов вращени€ кишечника в эмбриональном периоде. «адержка вращени€ на различных этапах может вызывать три вида непроходимости: 1) заворот так называемой средней кишки, т. е. части кишечника от тощей до середины поперечной ободочной кишки, имеющих общее кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии; 2) синдром Ћедда Ч заворот тощей кишки в сочетании со сдавлением двенадцатиперстной кишки т€жами брюшины; 3) частична€ дуоденальна€ непроходимость вследствие сдаапени€ ее т€жами брюшины и атипично расположенной слепой кишкой.

ѕричиной непроходимости кишечника может быть также ущемление кишки во внутренних грыжах (например, в области кармана брюшины у дуоденоеюнального перехода Ч грыжа “рейтца).

  третьей группе относ€тс€ пороки развити€ поджелудочной железы: кольцевидна€ железа и врожденный кистофиброз. ¬ первом случае развиваетс€ стеноз двенадцатиперстной кишки, вызванный сдавлением ее снаружи, во втором Ч вследствие повышенной в€зкости мекони€ развиваетс€ обтураци€ подвздошной кишки.

јтрези€ и стеноз кишечника, мекониева€ обструкци€ служат причиной симптоматики обтурационной непроходимости (см. Ќепроходимость кишечника). ѕри завороте кишечника и ущемлении кишки во внутренней грыже характерны симптомы странгул€ции. ¬ зависимости от анатомического варианта порока симптомы непроходимости кишечника возникают сразу после рождени€ либо в более поздние сроки.

¬рожденную непроходимость кишечника раздел€ют в зависимости от уровн€ локализации и преп€тстви€ на высокую и низкую, от степени сужени€ просвета кишки Ч на полную и частичную, от времени возникновени€ Ч на внутриутробную и постнатальную.

¬ысока€ непроходимость у новорожденных возникает при атрезии двенадцатиперстной кишки или ее стенозе, аномалии вращени€Чсиндроме Ћедда, завороте средней кишки, сдав-лении кишки т€жами брюшины, кольцевидной поджелудочной железой, аберрантным сосудом, при ущемлении в грыже “рейтца. ѕро€вл€етс€ высока€ непроходимость кишечника с первых часов или дней жизни. ќсновной ее симптом Ч упорна€ рвота застойным желудочным содержимым о примесью желчи. ƒети быстро тер€ют массу тела; нарастают нарушени€ водно-электролитного баланса и кислотно-щелочной системы, возникает олигури€, растет гематокрит. ѕри полной кишечной непроходимости, развившейс€ внутриутробно, отсутствует мекониальный стул.

ѕри осмотре живот выгл€дит запавшим, на фоне которого после кормлени€ отчетливо видно вздутие эпигастральной области. ѕри синдроме Ћедда и завороте Ђсредней кишкиї характерны приступы беспокойства новорожденного, которые усиливаютс€ при пальпации. ѕри зондировании желудка получают застойное содержимое в количестве, превышающем норму, как правило, с патологическими примес€ми (желчь, кишечное содержимое). —ледует помнить, что при расположе-нии преп€тстви€ выше уровн€ большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) рвотные массы не содержат патологических примесей.

Ќизка€ кишечна€ непроходимость может быть обусловлена атрезией и стенозом тощей, подвздошной и восход€щей кишки, удвоением кишечника, мекониевым илеусом. Ќизка€ кишечна€ непроходимость про€вл€етс€ также с первых часов или дней жизни и характеризуетс€ значительным вздутием живота. ’арактерна усиленна€, видима€ на глаз перистальтика расширенных петель кишечника (симптом ¬ал€). –вота менее часта€, чем при высокой непроходимости, однако рвотные массы всегда имеют застойный, характер, непри€тный запах, содержат значительную примесь желчи и кишечного содержимого (так называема€ калова€ рвота). ѕри полной непроходимости кишечника характерно также отсутствие от-хождени€ мекони€ после рождени€.

—имптомы раздражени€ брюшины обнаруживают, как правило, в случае поздней диагностики странгул€ционных видов непроходимости или перфорации кишки, когда развиваетс€ перитонит.

ѕри подозрении на врожденную кишечную непроходимость врач родительного дома должен проводить исследование больного по следующей схеме: 1) оценка анамнеза (характерны неблагопри€тное течение беременности, многоводие); 2) оценка общего состо€ни€ ребенка (вы€вление интоксикации, обезвоживани€ Ч дефицит массы тела больше физиологической потери, высокие цифры гемоглобина и гематок-рита, нарушени€  ў—); 3) осмотр и пальпаци€ живота; 4) зондирование желудка с оценкой количества и качества содержимого; 5) ректальное исследование (при атрезии ме-коний отсутствует). ѕри подтверждении диагноза врожденной непроходимости кишечника ребенок должен быть экстренно переведен в специализированный хирургический, стационар, где дл€ уточнени€ уровн€ преп€тстви€, как правило, провод€т рентгенологическое исследование. ѕри выполнении обзорной рентгенограммы в пр€мой и боковой проекци€х обращают внимание на степень наполнени€ кишечника газом, количество уровней жидкости в расширенных отделах пищеварительного тракта. ѕри высокой непроходимости их два Ч в желудке и двенадцатиперстной кишке, при низкой Ч множественные уровни и газовые пузыри. ѕо ширине уровн€ жидкости можно судить об анатомическом варианте порока развити€. ѕри атрезии уровень жидкости в желудке равен или превышает диаметр желудка. ѕри незавершенном повороте кишечника размеры двенадцатиперстной кишки нормальные, отмечаетс€ скудное наполнение петель кишечника газом. ≈сли обзорное рентгенологическое исследование не дает достаточной информации, примен€ют контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. ¬одную взвесь сульфата бари€ в количестве одноразового кормлени€ ввод€т в грудном молоке.

ƒл€ высокой кишечной непроходимости характерно нарушение эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, поэтому на рентгенограмме видны два депо контрастного вещества Ч в расширенном желудка и двенадцатиперстной кишке. ѕри подозрении на незавершенный поворот кишечника исследование дополн€ют ирригографией с воздухом или бариевой взвесью. Ќеправильное положение слепой кишки в эпигастральной области или высоко под печенью подтверждает диагноз. ѕри низкой кишечной непроходимости контрастное исследование позвол€ет уточнить степень расширени€ привод€щих петель кишечника, локализацию уровней жидкости в них, характер нарушени€ пассажа по кишечнику.

Ћечение врожденной непроходимости кишечника только оперативное. ≈го провод€т после оценки риска наркоза и операции, предварительной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов. ’арактер оперативного вмешательства зависит от порока развити€: создание непрерывности просвета кишечной трубки путем, выполнени€ энтеро-энтеростомии, дуодено-, дуоденоэнтеростомии, иссечени€ мембраны. ¬озможны даухэтапные операции при низких формах кишечной непроходимости, при этом первый этап заключаетс€ в наложении кишечного свища.

ѕри незавершенном повороте кишечника производ€т расправление заворота и разделение эмбриональных т€жей. ѕри мекониевом плеусе необходимо промывание кишечника после вскрыти€ его просвета раствором химотрипсина с последующим выполнением “-образной энтеростомии и применением панкреатина в послеоперационном периоде.

ѕрогноз при своевременно выполненном оперативном вмешательстве и отсутствии других пороков развити€ благопри€тный. »сключение составл€ют дети с множественными пороками развити€.

јтрези€ заднепроходного отверсти€ может вызвать при несвоевременной диагностике низкую кишечную непроходимость. јтрези€ заднего прохода часто сочетаетс€ с атрезией или агенезией пр€мой кишки.

јтрезии пр€мой кишки, как правило, про€вл€ютс€ в виде различных свищевых форм. ” девочек свищи обычно открываютс€ во влагалище или в преддверие его. ” мальчиков встречаютс€ ректопромежностные, ректоуретральные, рек-товезикапьные свищи. јноректальные пороки в 30% случаев сочетаютс€ с пороками развити€ мочевыделительной системы.

ќт свищевой формы атрезии пр€мой кишки следует отличать актопию заднего прохода, при котором нормально сформированное заднепроходное отверстие смещено вместе с наружным сфинктером кпереди. ‘ункци€ последнего при этом не нарушаетс€. ќднако при значительном перемещении заднего прохода кпереди у девочек могут развиватьс€ вульвова-гиниты, восход€ща€ инфекци€ мочевых путей.

Ћечение атрезии заднего прохода и пр€мой кишки оперативное. ≈го провод€т сразу после установлени€ диагноза. ѕри свищевых формах патологии у девочек операци€ может быть отложена до 1 года со дн€ рождени€.

¬–ќ∆ƒ≈ЌЌџ≈ ’ќЋјЌ√»ќѕј“»» Ќќ¬ќ–ќ∆ƒ≈ЌЌџ’ часто называют также атрези€ми желчных путей. ќдной из причин этого заболевани€ €вл€етс€ перенесенный внутриутробно гепатит. ƒл€ заболевани€ характерны нарастание желтухи вскоре после рождени€, ахоличный стул, темна€ моча. „ерез 2Ч3 нед после рождени€ по€вл€етс€ и прогрессирует увеличение печени, уплотнение ее, увеличиваетс€ селезенка. ѕостепенно развиваютс€ цирроз печени и портальна€ ги-пертензи€.

ƒифференциальный диагноз провод€т с транзиторной гипербилирубинемией, гемолитическими желтухами, генерализованной цитомегалией, токсоплазмозом, синдромом Ђсгущени€ желчиї (закупорка желчных ходов слизистыми и желчными пробками при гемолитических желту-. хах), врожденным гигантоклеточным гепатитом.

ќдним из отличительных признаков несосто€тельности функции желчевывод€щих путей €вл€етс€ преобладание пр€мого билирубина в анализах крови. ¬нутриутробные инфекции, сопровождающиес€ поражением печени, исключаютс€ с помощью серологических реакций и специальных проб, исследовани€ специфических ферментов. ƒифференциальную диагностику с синдромом Ђсгущени€ желчиї провод€т путем назначени€ растворов магнезии, дуоденального зондировани€ под контролем дуоденоскопии. ¬ не€сных случа€х прибегают к инструментальным методам исследовани€: лапароскопии и пункционной биопсии печени, ультразвуковому сканированию, изучению степени повреждени€ гепатоцитов и гемодинамики в системе воротной вены с помощью радиоизотопных методов.

Ћечение непроходимости желчных ходов оперативное. ѕри атрезии наружных желчных ходов, стенозе, кисте общего желчного протока выполн€ют билиодигестивные анастомозы с изолированной петлей кишки по –у. ѕри резком недоразвитии наружных желчных ходов осуществл€ют портогепатоею-ностомию по  асаи, что замедл€ет прогрессирование били-арного цирроза печени. ¬се указанные операции дают эффект, если провод€тс€ до 2-мес€чного возраста.

ѕилоростеноз Ч порок развити€ пилорического отдела желудка. ѕричиной €вл€етс€ перерождение мышечного сло€ привратника, его утолщение, которое св€зывают с нарушением иннервации. ¬ результате этого привратник имеет вид опу-холевидного образовани€ белого цвета и хр€щевидной кон-систенции.

ѕервым и основным симптомом пилоростеноза €вл€етс€ рвота Ђфонтаномї, котора€ по€вл€етс€ в конце второй Ч начале третьей недели жизни. –вота возникает между кормлени€ми, вначале редка€, затем учащаетс€. ќбъем рвотных масс, состо€щих из створоженного молока с кислым запахом, без примеси желчи, по количеству превышает дозу однократного кормлени€. –ебенок становитс€ беспокойным, развиваетс€ гипотрофи€ и обезвоживание, мочеиспускание становитс€ редким, по€вл€етс€ склонность к запору.

ѕри осмотре живота в эпигастральной области определ€етс€ вздутие и усиленна€, видима€ на глаз сегментирующа€ перистальтика желудка Ч симптом Ђпесочных часовї. ¬ 50Ч 85% случаев под краем печени, у наружного кра€ пр€мой мышцы удаетс€ пальпировать привратник, который имеет вид плотной опухоли сливообразной формы, смещающейс€ сверху вниз. ќтмечаетс€ анеми€ алиментарного характера, сгущение крови (повышение гематокрита). ¬следствие потерь хлора и кади€ с рвотой уровень их в крови снижаетс€, развиваетс€ метаболический алкалоз. ƒекомпенсированна€ форма пилоростеноза встречаетс€ у больных сравнительно редко.

ƒл€ подтверждени€ диагноза пилоростеноза примен€ют контрастное рентгенологическое исследование желудка, при котором обнаруживают увеличение его размеров и наличие уровн€ жидкости при исследовании натощак, задержку эвакуации бариевой взвеси, сужение и удлинение пилорического канала (симптом Ђклюваї).

ќдним из наи№опее информативных методов диагностики пилоростеноза €вл€етс€ фиброэзофагогастроскопи€. ѕри пило-ростенозе эндоскопи€ вы€вл€ет точечное отверстие в привратнике, конвергенцию складок слизистой оболочки антрального отдела желудка в сторону суженного привратника. ѕри инсуф-фл€ции воздухом привратник не раскрываетс€, попытка провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку оказываетс€ невозможной. ѕри проведении атропиновой пробы привратник остаетс€ закрытым (в отличие от пилороспазма). ¬о многих случа€х вы€вл€ют антрум-гастрит и рефлюкс-эзофагит.

ƒифференцировать пилоростеноз следует от различных вегетосоматических расстройств, сопровождающихс€ пилоростенозом, и псевдопилоростеноза (синдром ƒебреЧ‘ибигера).

Ћечение пилоростеноза только хирургическое. ќперативному вмешательству должна предшествовать предоперационна€ подготовка, направленна€ на восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного равновеси€. “ехника операции заключаетс€ во внеслизистой пилоромиотомии по ‘реде Ч –амштедту.  ормление после операции дозированное, пастепенно увеличивающеес€ до возрастной нормы к 8Ч 9-му дню после операции. ƒефицит жидкости восполн€етс€ парентерально и питательными клизмами.  ак правило, операци€ приводит к полному выздоровлению ребенка.

Ёмбриональна€ грыжа (грыжа пупочного канатика).

ѕри этим пороке развити€ часть органов брюшной полости (печень, кишечные петли) располагаетс€ в пуповинных оболочках. ¬ зависимости от размеров различают малые (до 5 см в диаметре), средние (до 10 см) и большие (более 10 см) эмбриональные грыжи. ќколо 30% детей с эмбриональными грыжами рождаютс€ с про€влени€ми эмбриофетопатии (недоношенность, сочетанные аномалии).

¬ первые часы после рождени€ пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блест€щие, прозрачные, белесоватого цвета. ќднако к концу первых суток они подсыхают, мутнеют. ќпасными осложнени€ми €вл€ютс€ разрыв оболочек во врем€ родов, воспаление с развитием перитоцита. ѕри грыжах небольших размеров низка€ перев€зка пуповины мо жет привести к ущемлению прилежащей петли кишки или желточного протока, который часто остаетс€ открытым при эмбриональной грыже.

ѕри обнаружении эмбриональной грыжи необходим срочный перевод ребенка из родильного дома в хирургический стационар. ѕеред этим пуповинные оболочки следует обработать спиртом. Ќоворожденного завертывают в стерильные пеленки, помещают в специальный кювез с подогревом или обкладывают грелками.

Ћечение небольших и средних грыж при удовлетворительном состо€нии ребенкаЧоперативное. Ѕольшие эмбриональные грыжи лечат консервативно: оболочки обрабатываютс€ 2Ч3 раза в сутки 5% раствором перманганата кали€, затем накладываютс€ асептические пов€зки. ѕод образующимс€ струпом развиваютс€ гранул€ции, которые затем эпителизируютс€. ¬ результате формируетс€ вентральна€ грыжа, операцию по поводу которой обычно производ€т в возрасте 3Ч5 лет.

Ёкстрофи€ мочевого пузыр€ Ч один из наиболее т€желых пороков развити€ мочевых путей; наблюдаетс€ чаще у мальчиков, сопровождаетс€ полной эписпадией. ѕри рождении ребенка обнаруживают слизистую оболочку задней стенки мочевого пузыр€, располагающуюс€ над лобком в виде €рко-красного бархатистого образовани€. ѕри осмотре его нижней части удаетс€ обнаружить усть€ мочеточников, из которых выдел€етс€ моча. —лизиста€ оболочка пузыр€ легко травмируетс€ и кровоточит. Ёкстрофи€ мочевого пузыр€ сопровождаетс€ расхождением лонных костей, часто сочетаетс€ с пороками развити€ верхних мочевых путей и другими аномали€ми (врожденна€ пахова€ грыжа, криптор-хизм’

ƒлительное существование экстрофии приводит к развитию восход€щей инфекции, пиелонефриту. —лизиста€ оболочка мочевого пузыр€ со временем претерпевает значительные изменени€, наблюдаетс€ либо ее Ђэпидермизаци€ї, либо папилломатозные разрастани€ на ее поверхности.

Ћечение этого порока развити€ оперативное: при достаточных размерах слизистой оболочки выполн€ют пластику мочевого пузыр€ местными ткан€ми, при невозможности или неэффективности этой операции производ€т пересадку мочеточника в сигмовидную кишку.

¬од€нка оболочек €ичка и семенного канатика. √идро-целеЧпро€вление нарушени€ облитерации вагинального отростка брюшины. ¬ отличие от врожденной паховой грыжи сообщение просвета вагинального отростка брюшины при вод€нке с брюшной полостью узкое, не превышает 0,5 см. ѕричиной скоплени€ жидкости в оболочках €ичка €вл€етс€ несовершенство лимфатического аппарата паховой области у новорожденных и грудных детей и в св€зи с этим замедленна€ абсорбци€. ѕо мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самосто€тельному излечению вод€нки.

¬ зависимости от уровн€ облитерации вагинального отростка брюшины развиваетс€ вод€нка оболочек €ичка, семенного канатика или киста семенного канатика.  линически вод€нка оболочек €ичек про€вл€етс€ увеличением половины, а при двустороннем заболеванииЧвсей мошонки вследствие возникновени€ опухолевидного образовани€ эластической консистенции. ѕри изолированной вод€нке €ичка образование имеет округлую форму, €ичко отдельно от этого образовани€ не пальпируетс€. ѕри сообщающейс€ вод€нке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край кото-рога доходит до наружного отверсти€ пахового канала, затрудн€€ его осмотр. яичко пальпируетс€ отдельно от этого образовани€. –азмеры его мен€ютс€ в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваютс€. ≈сли вод€нка носит клапанный характер, мошонка, увеличива€сь, становитс€ напр€женной.

 иста семенного канатика имеет округлую или реальную форму, четкие контуры, можно определить верхний и нижний ее контуры, смещаетс€ при пот€гивании за €ичко книзу, освобожда€ дл€ осмотра наружное паховое кольцо. ¬ отличие от грыжи не вправл€етс€ в брюшную полость. ѕри невозможности дифференциальной диагностики остро возникшей вод€нки семенного канатика и ущемленной паховой грыжи показана экстренна€ операци€.

¬рачебна€ тактика при вод€нке €ичка и семенного канатика зависит от возраста ребенка. ¬ период новорожденное оперативное лечение, как правило, не производ€т. ѕри напр€женной вод€нке больших размеров выполн€ют пункцию образовани€ (иногда повторную). ≈сли же рассасывани€ жидкости в дальнейшем не происходит и вод€нка сохран€етс€, то ее лечат оперативно (обычно в возрасте 2Ч3 лет) по методу ¬инкельманна или Ѕергмана.

’»–”–√»„≈— »≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я ќ–√јЌќ¬ √–”ƒЌќ…  Ћ≈“ ». 
јтрези€ пищевода Ч т€желый порок развити€, который формируетс€ на ранних стади€х эмбриогенеза, когда пищевод образует полую трубку и отдел€етс€ от дыхательной системы.

¬озможны различные формы атрезии. „аще встречаетс€ атрези€ с образованием слепого верхнего сегмента пищевода и нижнего сегмента, сообщающегос€ с трахеей свищевым ходом.  линические симптомы атрезии пищевода вы€вл€ютс€ фазу после рождени€: приступы цианоза, апноэ вследствие скоплени€ слизи в области глотки, пенистых выделений изо рта. ѕри попытке кормлени€ нарастают €влени€ дыхательной недостаточности, обусловленные аспирацией молока. –ебенок становитс€ беспокойным, усиливаетс€ цианоз, одышка, по€вл€етс€ клокочущее дыхание, в легких прослушиваетс€ большое количество влажных хрипов.  ак правило, возникает пневмони€, обусловленна€ аспирацией молока, слюны и забрасыванием желудочного содержимого в трахею через трахеопищеводный свищ.

ѕри наличии указанных симптомов показано зондирование пищевода. ≈сли имеетс€ атрези€, катетер упираетс€ в слепой конец пищевода; при введении воздуха он с шумом выходитчерез рот и нос ребенка. ƒл€ установлени€ уровн€ атрезии провод€т рентгенологическое исследование с катетером без контрастного вещества. Ќаличие на рентгенограмме газового пузыр€ в желудке указывает на сообщение нижнего отрезка пищевода с трахеей. –едко встречаетс€ бессвищева€ форма атрезии пищевода, при которой газ в желудке не определ€етс€.

Ћечение атрезии пищевода хирургическое. ѕодготовку к операции следует начинать еще в родильном доме: отсасывают слизь изо рта, дают увлажненный кислород, исключают кормление через рот и провод€т посиндромную терапию. ћетод оперативного вмешательства зависит от формы атрезии и величины диастаза между слепыми концами пищевода. Ћучшие результаты получены при выполнении пр€мого анастомоза пищевода конец в конец при условии своевременного поступлени€ ребенка в стационар.

¬рожденна€ диафрагмальна€ грыжа. ѕри этом пороке развити€ еще внутриутробно происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме. –азличают истинные и ложные грыжи собственно диафрагмы. ѕри истинных грыжах имеетс€ грыжевой мешок, стенкой которого €вл€етс€ истонченный, лишенный мышечных волокон участок диафрагмы. ѕри ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. ¬стречаетс€ у новорожденных также релаксаци€ диафрагмы, возникающа€ в результате повреждени€ диафрагмального нерва во врем€ родов.

√рыжи пищеводного отверсти€ диафрагмы сравнительно редко про€вл€ют себ€ в период новорожденноеЩ, однако в т€желых случа€х имеют место выраженные симптомы желу-дочно-пищеводного рефлюкса, как правило, вызывающего пептический эзофагит и аспирационную пневмонию, что приводит ребенка в состо€ние гипотрофии.

—имптомы диафрагмальной грыжи (особенно ложной) по€вл€ютс€ сразу после рождени€; возникновение их св€зано с развитием синдрома внутригрудного напр€жени€. ’арактерны одышка, распространенный цианоз, вт€жение межреберных промежутков, тахикарди€. ѕри осмотре отмечают запавший живот, некоторое увеличение в объеме грудной клетки, чаще асимметричное. ¬ зависимости от степени наполнени€ кишечника газами обнаруживают коробочный оттенок перкуторного звука или его укорочение. ƒыхательные шумы не выслушиваютс€. ¬ св€зи с тем, что ложные и истинные грыжи диафрагмы имеют в основном левостороннюю локализацию, сердце смещаетс€ вправо и тоны его лучше выслушиваютс€ над правой половиной грудной клетки. »ногда над поверхностью грудной клетки можно выслушать перистальтические шумы кишечника, резко усиливающиес€ после кормлени€.

ќбзорное рентгенологическое исследование с введением в желудок зонда позвол€ет поставить диагноз. Ќа рентгенограмме определ€ютс€ €чеистые тени в одной из половин грудной клетки, образуемые петл€ми кишечника. —ердце смещено в противоположную сторону. Ћегочный рисунок на стороне поражени€ не определ€етс€. ƒифференциальный диагноз провод€т с врожденной локализованной эмфиземой, киотами легкого. ѕри сомнении прибегают к исследованию желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом. ѕоследнее ввод€т через катетер в желудок или выполн€ют ирриго-графию.

¬ случа€х релаксации диафрагмы при рентгеноскопии отмечают его высокое сто€ние. ƒиафрагма вы€вл€етс€ в виде четкой высокорасположенной дугообразной линии. ќтмечают ее парадоксальные движени€, св€занные с потерей тонуса.

Ћечение. ѕри наличии выраженного синдрома внутри-грудного напр€жени€ показана экстренна€ операци€. ѕри ложных грыжах доступ лапаротомный. ѕосле низведени€ органов, перемещенных из грудной полосЩ в брюшную, производ€т пластику дефекта диафрагмы. ѕри истинных диафраг-мальных грыжах, особенно правосторонних, более удобен трансторакальный доступ.

ѕри выполнении оперативного вмешательства необходимо помнить, чтодиафрагмальные грыжи могут сопровождатьс€ наличием незавершенного поворота кишечника. ѕрогноз зависит от степени гипоплазии легких, выраженности гипер-тензии в малом круге кровообращени€, наличи€ других порсков развити€, а также своевременности выполнени€ оперативного вмешательства.

¬рожденные кисты легких.  исты могут быть воздушными или заполненными жидкостью, одиночными или множественными. ќни возникают в том периоде эмбриогенеза, когда формируютс€ бронхи и альвеолы. ѕри нарушении органогенеза на ранних стади€х образуютс€ одиночные кисты, на позднихЧ множественные мелкие.

 линическа€ симптоматика во многом зависит от наличи€ или отсутстви€ осложнений: нагноени€ кисты, прорыва ее в плевральную полость, развити€ синдрома внутри-грудного напр€жени€. ѕри нагноении кисты нарастают симптомы интоксикации, повышаетс€ температура тела. Ќапр€жение кисты возникает при наличии клапанного механизма в местах сообщени€ ее с бронхом.  линическа€ картина напр€женной кисты характеризуетс€ симптомами нарастающей сердечно-легочной недостаточности. Ќа стороне поражени€ отмечают коробочный оттенок звука и ослабление дыхани€. —ходна€ картина имеет место и при возникновении пневмоторакса.

Ќа рентгенограммах и особенно на томограммах можно вы€вить контуры кисты, симптомы внутригрудного напр€жени€.

Ћечение оперативное; иногда можно выполнить иссечение оболочек кисты, чаще приходитс€ прибегать к резекции доли или сегмента легкого. ¬ неосложненных случа€х прогноз благопри€тный.

ѕневмотораксу детей первых дней жизни чаще всего возникает в результате разрыва ткани легкого при проведении искусственной вентил€ции легких. ѕричиной разрыва легкого может также служить повышенное внутрибронхиальное давление, возникающее в процессе родов, или порок развити€ легких (кисты, буллы). ¬озможно развитие пневмоторакса и при осложненном течении воспалительных процессов в легких, например, прорыве абсцесса легкого в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса.

 линическа€ картина определ€етс€ характером и т€жестью патологического процесса в легких и выраженностью внутригрудного напр€жени€. ¬ случае напр€женного (клапанного) пневмоторакса состо€ние ребенка прогрессивно ухудшаетс€, по€вл€ютс€ и быстро нарастают беспокойство, затрудненное дыхание, одышка, цианоз. ¬ы€вл€ютс€ коробочный перкуторный оттенок звука, смещение границ сердца и средостени€ в сторону, противоположную напр€жению; дыхательные шумы над стороной поражени€ не выслушиваютс€, отмечаетс€ выраженна€ тахикарди€. –ентгенологически определ€ют коллапс легкого, смещение границ сердца и средостени€ в здоровую сторону. ѕри разрывах легочной ткани может также развитьс€ эмфизема средостени€. ¬ этих случа€х к указанным симптомам присоедин€етс€ одутловатость лица, подкожна€ крепитаци€ на шее и туловище вплоть до мошонки. Ќа рентгенограмме обнаруживают пнев-момедиастинум, четко контурируютс€ границы вилочковой железы.

Ћечение пневмоторакса консервативное: плевральна€ пункци€, дренирование плевральной полости. ¬ т€желых случа€х при неэффективности указанных манипул€ций выполн€ют бронхоскопию и временную окклюзию бронха поврежденной доли. ѕри наличии нарастающей эмфиземы средостени€ показано оперативное вмешательство, заключающеес€ в дренировании переднего средостени€ силиконовой трубкой через разрез над вырезкой грудины.

ѕрогноз обычно зависит от степени выраженности симптомов родовой травмы, исходного состо€ни€ ткани легкого к моменту развити€ пневмоторакса, своевременности оказани€ лечебных меропри€тий, особенно при клапанном его характере.

“рахеопищеводный свищ. ¬озникновение его св€зывают с неправильным делением так называемой первичной кишки в стадии эмбриогенеза на дыхательную и пищеводную трубки. –асполагаетс€ свищ, как правило, высокоЧна уровне 1 -то грудного позвонка.

 линическа€ симптоматика зависит от диаметра свища. ¬ св€зи с забросом пищи из пищевода в дыхательные пути по€вл€ютс€ приступы кашл€ и цианоза в момент кормлени€ ребенка, особенно в горизонтальном положении. ƒиагноз устанавливаетс€ при бронхоскопическом

исследовании. —вищ располагаетс€ на заднебоковой поверхности трахеи, несколько выше бифуркации. ¬ момент исследовани€ можно пользоватьс€ введением в пищевод 1% раствора метипенового синего, который при наличии свища попадает в просвет трахеи. ѕримен€ют также контрастное ис-следование пищевода водорастворимыми контрастными веществами в положении лежа. ќднако отсутствие контрас-тировани€ трахеи не исключает наличие свища.

Ћечение только оперативное: выделение, перев€зка и пересечение свища. ¬ период диагностики, предоперационной подготовки и после операции в течение нескольких дней ребенка корм€т через зонд и создают посто€нно возвышенное положение, провод€т лечение аспирационной пневмонии. ѕрогноз благопри€тный.

√Ќќ…Ќќ-¬ќ—ѕјЋ»“≈Ћ№Ќџ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я. ћастит новорожденных Ч воспаление молочной железы Ч чаще наблюдаетс€ у новорожденных в период физиологического набухани€ молочных желез. ѕричиной гнойного мастита €вл€етс€ инфицирование через выводные протоки железы или поврежденную кожу при недостаточно правильном уходе за новорожденным. ¬озбудителем €вл€етс€ золотистый стафилококк. ѕри развитии гнойного процесса отмечаетс€ воспалительна€ инфильтраци€ железистой ткани с образованием в ее дольках одного или нескольких гнойников.

 линическа€ картина. «аболевание про€вл€етс€ увеличением размеров молочной железы, ее уплотнением, повышением местной температуры, гиперемией кожи и болезненностью. ¬скоре по€вл€етс€ флюктуаци€ в отдельных участках инфильтрированной железы. ѕри этом может страдать и общее состо€ние: ребенок беспокоен, плохо сосет, повышаетс€ температура. ¬ случае поздней диагностики мастит может перейти в флегмону грудной стенки. √нойный мастит особенно опасен дл€ девочек. ѕри т€желых формах мастита гибнет часть железы, облитерируютс€ выводные протоки. ƒифференциальный диагноз провод€т в первую очередь с физиологическим нафубанием желез, при котором отсутствуют все признаки воспалени€.

Ћечение в инфильтративной фазе заболевани€ консервативное: полуспиртовые компрессы, мазевые пов€зки, физиотерапи€. ѕри абсцедированииЧ хирургическое лечение (разрезы в радиальном направлении, отступ€ на 3Ч4 мм от околососкового кружка над участком разм€гчени€). –ану желательно не дренировать. Ќакладывают пов€зку с гипертоническим раствором (0,02% раствор хлоргексидина-биглю-коната) на 2Ч«ч, замен€€ ее затем мазевой. Ќеобходимо проведение курса антибиотике- и физиотерапии.

ѕри расплавлении ткани железы в дальнейшем могут развитьс€ деформаци€ и асимметри€ ее роста, облитераци€ выводных протоков, нарушение лактации у взрослых женщин.

ќстрый гематогенный остеомиелит Ч одно из часто встречающихс€ гнойно-септических заболеваний новорожденных. –аспространение инфекции идет гематогенным путем. ќстеомиелит может быть первичным очагом или одним из септикопиемических очагов у детей с сепсисом. ¬ первом случае возбудителем €вл€етс€ золотистый гемолитичес-кий стафилококк, во втором, как правило,Ч грамотрицатель-на€ микрофлора.

” новорожденных, как правило, поражаютс€ метаэпифи-зы длинных трубчатых костей (бедра, плеча, голени, предплечь€). ћелкие и особенно плоские кости поражаютс€ редко. ¬ некоторых случа€х процесс начинаетс€ с синовиальной оболочки сустава и тогда протекает как артрит или осте-оартрит. Ёто объ€сн€етс€ особенностью кровоснабжени€ костей и синовиальных оболочек у детей периода новорожденноеЩ (автономность кровоснабжени€ эпифиза, наличие большого количества мелких, разветвленных сосудов, идущих радиально через эпифизарный хр€щ к €драм окостенени€ и т. д.).

“ечение остеомиелита зависит от р€да факторов: локализации процесса, вирулентности микроорганизма, фона, на котором развилось заболевание, состо€ни€ иммунологичес-ких свойств организма.

ѕо клиническому течению различают токсическую, септико-пиемическую и местную формы. «аболевание начинаетс€ обычно остро с повышени€ температуры, ухудшени€ состо€ни€ ребенка. ќдним из первых признаков остеомиелита €вл€етс€ псевдопарез пораженной конечности Ч ребенок перестает двигать ручкой или ножкой, держит ее в вынужденном положении (верхн€€ конечность висит вдоль туловища, нижн€€ Ч согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и несколько ротирована кнаружи). ¬ыраженна€ контрактура, сглаженность контуров сустава объ€сн€ютс€ близостью очага поражени€. ѕассивные движени€ вызывают резкую боль. ¬ запущенных случа€х, когда наступает прорыв гно€ в полость сустава, развиваетс€ гнойный артрит, а при прорыве субпериостального абсцесса Ч флегмона м€гких тканей.

“€желым осложнением €вл€етс€ метастазирование инфекции в другие кости, органы, развитие сепсиса.

–ентгенологические признаки остеомиелита по€вл€ютс€ с 10Ч12-го дн€ заболевани€ (утолщение м€гких тканей, расширение суставной щели, нечеткость контуров эпифиза Ч Ђбахромчатостьї, по€вление очагов деструкции в метафизе кости, периостальна€ реакци€).

Ћечение заключаетс€ в иммобилизации пораженной конечности (руку фиксируют пов€зкой ƒезо, при поражении нижней конечности накладывают лейкопластырное выт€жение по Ўеде), антибактериальной, десенсибилизирующей и иммунокорригирующей терапии.

ѕри выраженном артрите примен€ют пункцию сустава, артротомию выполн€ют редко во избежание развити€ туго-подвижности сустава. ‘легмона м€гких тканей €вл€етс€ показанием к вскрытию гнойника.

ѕри локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости после сн€ти€ выт€жени€ дл€ профилактики и лечени€ патологического вывиха бедра примен€ют специальные шины дл€ удержани€ бедер в состо€нии разведени€. ƒл€ предупреждени€ т€желых деформаций конечностей все дети, перенесшие остеомиелит, должны находитьс€ на диспансерном наблюдении у ортопеда. ќсложнени€ метаэпифизарного остеомиелита про€вл€ютс€ в виде деформаций суставов, патологических вывихов, нарушени€ роста конечности.

ѕеритонит у новорожденныхЧзаболевание полиэтиологическое, причиной его может служить перфораци€ стенки желудочно-кишечного тракта при его пороках развити€, некротическом энтероколите, а также воспалительные заболевани€ органов брюшной полости (например, острый аппендицит). Ѕактериальное инфицирование брюшины при этом, как правило, происходит контактным путем. ѕри сепсисе возможен также гематогенный или лимфогенный путь попадани€ инфекции в брюшную полость, что приводит к возникновению в ней метастатических, обычно отграниченных гнойников.

ѕо степени распространени€ перитонит дел€т на разлитой и отграниченный (абсцесс). ƒл€ перитонита, вызванного перфорацией полого органа, характерно т€желое состо€ние больного: в€лость, адинами€, смен€юща€с€ периодическим возбуждением, упорна€ рвота с желчью и зеленью.  ожные покровы серовато-бледного цвета, сухие, холодные. ƒыхание частое, поверхностное, сердечные тоны глухие, пульс учащен до 120Ч130 в 1 мин, слабого наполнени€, аритмичен. ’арактерны резкое вздутие живота, разлита€ болезненность при пальпации. ѕеристальтика кишечника не выслушиваетс€, печеночна€ тупость не определ€етс€. —тул и газы не отход€т. ѕри обзорном рентгенологическом исследовании брюшной и грудной полостей в вертикальном положении определ€етс€ свободный газ под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум).

Ќаиболее часто встречаетс€ перфораци€ кишечника при некротическом или €звенном энтероколите, развивающемс€ на фоне перенесенной гипоксии или зат€жного течени€ сепсиса, при нарушении микроциркул€ции в кишечной стенке в результате длительного спазма или тромбоза сосудов.

„асто у новорожденных, особенно недоношенных, встречаетс€ острый аппендицит, который из-за несвоевременной диагностики становитс€ причиной перитонита. ѕатогенез острого аппендицита у недоношенных детей имеет свои особенности. ќн развиваетс€ в результате т€желых циркул€-торных нарушений по типу инфаркта в стенке отростка. ќпредел€ющим фактором €вл€етс€ избыточное размножение в кишечнике условно-патогенной микрофлоры (клебсиелла, протей, синегнойна€ палочка и т. д.). ¬ случае применени€ массивной антибактериальной, гормональной и иммуности-мулирующей терапии возможно отграничение воспалительного процесса в брюшной полости и формирование аппендикул€рных инфильтрата и абсцесса или межпетлевых абсцессов. “ечение острого аппендицита у недоношенных характеризуетс€ быстро нарастающим токсикозом, парезом желудка и кишечника (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствие стула). ќбнаружить классические симптомы острого аппендицита у недоношенных трудно. ¬се же у части больных можно вы€вить локальную болезненность при пальпации и напр€жение мышц, отек и гиперемию в подвздошной области справа. »ногда удаетс€ пальпировать инфильтрат. ѕомогает в диагностике рентгенологическое исследование (определ€етс€ затемнение правой половины живота, пневматоз или пневмоперитонеум, отграниченный подпече-ночным пространством, в левой половине живота видны паретично вздутые кишечные петли) и динамическое наблюдение за больным.

ѕри отсутствии перфорации полого органа разлитой перитонит характеризуетс€ постепенным нарастанием симптомов интоксикации и пареза кишечника. ¬ анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а обзорное рентгенологическое исследование указывает на наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Ћечение перитонита должно быть оперативным. ѕри перфорации Ч ушивание отверсти€ в стенке органа или выведение пораженного участка кишки на переднюю брюшную стенку, тщательна€ санаци€ и дренирование брюшной полости. ѕри остром аппендиците выполн€ют аппендэктомию лигатурным способом. Ћетальность при перитоните у новорожденных, особенно недоношенных, высока€.

ќстрый парапроктитЧ воспаление жировой клетчатки (расположенной вокруг пр€мой кишки и заднепроходного отверсти€). –азвитию острого парапроктита у новорожденных способствует наличие врожденных параректальных свищей. ¬ р€де случаев развитию острого парапроктита может способствовать опрелость и раздражение кожи промежности. ѕри остром парапроктите общее состо€ние ребенка, как правило, не страдает. ћестно по€вл€етс€ припухлость, гипереми€, резка€ болезненность. ѕри нагноении в центре припухлости определ€етс€ флюктуаци€. ѕри самосто€тельном вскрытии по€вл€етс€ свищ с гнойным отдел€емым.

Ћечение острого парапроктита хирургическое: вскрывают абсцесс, стара€сь не повредить волокна наружного сфинктера пр€мой кишки; затем назначают физиотерапию, ванночки с раствором перманганата кали€, лечебные клизмы с настоем ромашки, свечи с антибиотиками, иногда провод€т курс антибиотикотерапии.

–ецидивы острого парапроктита указывают на врожденный характер параректального свища. ѕри неэффективности консервативной терапии и частом рецидивировании воспалительного процесса выполн€ют выскабливание свища. „аще после очередного воспалени€ параректальные свищи обли-терируютс€ и заживают. ѕри упорном рецидивировании производ€т операцию рассечени€ или иссечени€ свища после 1,5Ч2-летнего возраста.

Ќекротическа€ флегмона новорожденных. ‘легмона новорожденных представл€ет собой своеобразное гнойно-некротическое поражение кожи и подкожной клетчатки у детей первых недель жизни, выделенное в самосто€тельную нозологическую единицу. «аболевание характеризуетс€ быстро развивающимс€ некрозом подкожной клетчатки с последующим отслоением и некрозом кожи.

¬озбудителем флегмоны чаще всего €вл€ютс€ золотистый стафилококк или его ассоциации с разнообразной грамотри-цательной флорой. ¬ходными воротами инфекции служат поврежденна€ кожа, пупочна€ ранка. ќсобенности строени€ кожи новорожденного способствуют ее легкой ранимости, а хорошее кровоснабжение клетчатки, отсутствие в ней соединительнотканных перемычек играют существенную роль в быстром развитии и распространении процесса вглубь и вширь. Ќекроз подкожной жировой клетчатки возникает в св€зи с быстро распростран€ющимс€ тромбозом сосудов, развитием эндо- и периартериита. —пособствует распространению инфекции также обильна€ сеть лимфатических сосудов в подкожной клетчатке новорожденного. Ќекроз может быстро распростран€тьс€ вглубь, поража€ фасции, мышцы, хр€щи ребер и т. д.

“ипична€ локализаци€ некротической флегмоны Ч по€с-нично-крестцова€, €годична€ и межлопаточна€ области, бокова€ и передн€€ поверхности грудной клетки. «аболевание может также €витьс€ осложнением других воспалительных процессов (абсцесс, мастит, нагноивша€с€ киста копчика).

 линическа€ картин а. «аболевание начинаетс€ остро с повышени€ температуры до 38Ч39 "—. Ѕыстро нарастают €влени€ интоксикации; беспокойство ребенка смен€етс€ в€лостью, он отказываетс€ от еды.  ожные покровы приобретают серую окраску, по€вл€етс€ мраморный рисунок. ’арактерны частое поверхностное дыхание, тахикарди€, глухие тоны сердца, увеличение лейкоцитоза крови.

”же в первые часы заболевани€ на коже обнаруживаетс€ отграниченный участок гиперемии и уплотнени€, болезненный при пальпации.  ожа над очагом поражени€ гор€ча€ на ощупь, не собираетс€ в складки. „ерез 8Ч12ч пораженный участок увеличиваетс€ в 2Ч3 раза, кожа над ним приобретает цианотичный оттенок, по€вл€етс€ отек окружающих тканей. ѕостепенно в центре очага инфильтрации по€вл€етс€ разм€гчение. ¬ некоторых случа€х наступает некроз кожи, ее отторжение с образованием обширных раневых дефектов. ƒно раны серого цвета с остатками омертвевшей клетчатки, кра€ подрытые, неровные, гранул€ции отсутствуют. “акой вид раны заставл€ет заподозрить у ребенка развитие сепсиса. ѕри благопри€тном течении после отторжени€ омертвевшей кожи образуютс€ раны небольших размеров (3Ч6 см в диаметре), которые постепенно выполн€ютс€ гранул€ци€ми, постепенно эпителизирующимис€ по кра€м. ¬ дальнейшем на месте раневого дефекта часто образуютс€ грубые рубцы, вызывающие деформацию грудной клетки, по€сничный лордоз и кифоз, прогрессирующие с ростом ребенка.

ƒифференциальный диагноз провод€т с рожистым воспалением, асептическим некрозом клетчатки.

Ћечение хирургическое. ѕроизвод€т (под местным или общим обезболиванием) множественные разрезы кожи в шахматном пор€дке над очагом поражени€ и по границе со здоровой кожей. ƒлина разреза 1Ч1,5 см, в глубину они должны проникать до подкожной жировой клетчатки. «атем накладывают пов€зку с гипертоническим раствором хлорида натри€ или антисептиком (фурацилин, диоксидин, хлоргексидинти-оглюконат) на 2Ч3 ч. ѕри последующих перев€зках след€т за распространением процесса, в случае необходимости про-

извод€т дополнительные разрезы. ѕри некрозе кожи и по€влении демаркационной линии производ€т некрэктомию. ѕосле очищени€ раны от некротических масс и гно€ используют мазевые пов€зки. Ќа прот€жении всего лечени€ примен€ют физиотерапевтические процедуры (”‘ќ, ”¬„ и др.), а также стимулируют рост и эпителизацию гранул€ций путем применени€ консервированной плаценты, фибринной пленки, обработки раны ультразвуком, лучами лазера.

ѕараллельно местной провод€т интенсивную терапию, в комплекс которой должны входить дезинтоксикационные, антибактериальные и иммуностимулирующие меропри€ти€.

ѕрогноз при флегмоне новорожденных всегда серьезен. „ем раньше поставлен диагноз и начаты лечебные меропри€ти€, тем больше веро€тность благопри€тного исхода заболевани€.

«јЅќЋ≈¬јЌ»я ќѕќ–Ќќ-ƒ¬»√ј“≈Ћ№Ќќ√ќ јѕѕј–ј“ј

–ќƒќ¬џ≈ ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я.   родовым относ€тс€ повреждени€, полученные во врем€ родового акта (см. –оды), при ручном или инструментальном пособии, кесаревом сечении.

 ефалгематома Ч поднадкостничное скопление крови в различных отделах свода черепа. ¬озникновению их способствуют зат€жные роды, а также гипокси€. „аще всего гематома локализуетс€ в теменной и теменно-затылочной област€х с одной или двух сторон. √ематомы могут быть небольшими или достигать значительных размеров (объем до 30 мл и более). ќни имеют тенденцию нарастать в первые часы и 2Ч3 дн€ после рождени€.

— течением времени происходит расслоение гематомы с образованием сгустков, которые в последующем организуютс€. ѕри отложении в них солей кальци€ развиваетс€ оссификаци€ гематомы, что вызывает деформацию черепа. ќссифицированна€ часть гематомы давит на внутреннюю пластинку теменной кости, вызыва€ ее атрофию. ∆идка€ часть гематомы, как правило, рассасываетс€. ѕри рассасывании гематом больших размеров состо€ние ребенка может ухудшатьс€. ѕри этом вследствие недостаточности конъюга-ционной способности гепатоцитов у новорожденных количество билирубина в крови может увеличиватьс€, в св€зи с чем возникает желтуха, по€вл€ютс€ признаки интоксикации. ѕри больших гематомах может развитьс€ анеми€.

Ќебольшие гематомы обычно рассасываютс€ самосто€тельно и в специальном лечении не нуждаютс€. ѕри больших гематомах показано хирургическое лечение: на 8Ч10-й день ее вскрывают и удал€ют содержимое.

ѕрогноз обычно благопри€тный.

ѕерелом ключицы возникает при осложненных родах крупным плодом, наличии узкого таза, €годичном предлежа-нии и запрокидывании ручки. ѕерелом может быть полным со смещением и поднадкостничным. ѕри наличии смещени€ по€вл€етс€ отек м€гких тканей, деформаци€ в области ключицы. ѕальпаци€ болезненна, вы€вл€етс€ крепитаци€ отлом-ков, по€вл€етс€ ограничение движени€ руки на стороне повреждени€. ѕерелом часто сочетаетс€ с парезом типа Ёрба.

Ћечение заключаетс€ в иммобилизации верхней конечности с помощью пов€зки ƒезо сроком на 10 дней. ѕри отсутствии других повреждений ребенок может находитьс€ в родильном доме.

ѕрогноз благопри€тный.

ѕерелом бедра возникает вследствие извлечени€ за тазовый конец при осложненных €годичных родах, при кесаревом сечении (извлечение за ножку). ¬стречаютс€ диафизар-ные переломы и эпифизеолизы.

ѕри осмотре новорожденного обращают внимание на вынужденное положение конечности (ножка согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена), отек м€гких тканей

бедра, при эпифизеолизе характерны сглаженность контуров тазобедренного сустава, резкое ограничение активных движений, значительное беспокойство ребенка при пассивных движени€х, крепитаци€ отломков. Ќа рентгенограмме при диафизарном переломе определ€етс€ смещение отломков по длине и под углом. –ентгенологические изменени€ при эпифизеолизе по€вл€ютс€ на 10Ч12-й день в виде массивной костной мозоли и подвывиха в тазобедренном суставе.

Ћечение состоит в применении выт€жени€ по Ўеде сроком на 12Ч14 дней. ѕри эпифизеолизе после сн€ти€ выт€жени€ накладывают шину-распорку дл€ профилактики формировани€ патологического вывиха бедра. ¬ отдаленные сроки после эпифизеолиза может отмечатьс€ нарушение роста конечности и формирование варусной деформации бедра.

ѕерелом плеча €вл€етс€ следствием акушерского пособи€ при ножном или тазовом предлежании плода. ¬стречаютс€ диафизарные переломы, метаэпифизеолизы прокси-мального и дистального концов плечевой кости. ѕри диафизарном переломе отмечаютс€ припухлость, деформаци€, патологическа€ подвижность и крепитаци€ отломков, резка€ болезненность и отсутствие самосто€тельных движений. ѕри эпифизеолизе характерны припухлость и деформаци€ плечевого или локтевого сустава и ограничение движений. ѕассивные движени€ в суставе вызывают боль. –ентгенологическое исследование не всегда обнаруживает эпифизеопиз. »ногда лишь через 8Ч10 дней на рентгенограмме в области соответствующего эпифиза обнаруживают м€гкую костную мозоль.

Ћечение заключаетс€ в иммобилизации конечности на 10Ч14 дней. ѕри диафизарном переломе накладывают пов€зку ƒезо. ѕри эпифизеолизе производ€т репозицию и фиксацию конечности на отвод€щей шине.

ѕрогноз благопри€тный, так как с ростом ребенка происходит нивелирование небольших смещений костных отломков.

¬рожденный вывих бедра. ѕри этом пороке развити€ страдают все элементы сустава: вертлужна€ впадина, головка и проксимальный конец бедренной кости, сухожильно-св€зочный аппарат, окружающие мышцы. „аще встречаетс€ левосторонний вывих.

Ќаиболее частыми симптомами врожденного вывиха у новорожденного €вл€ютс€ симптом Ђщелчкаї при разведении бедер, асимметри€ кожных складок на бедрах, укорочение конечности и наружна€ ее ротаци€. ”казанные симптомы непосто€нны и позвол€ют лишь заподозрить заболевание. ќкончательный диагноз ставитс€ на основании рентгенологического исследовани€, которое обнаруживает выраженное недоразвитие вертлужной впадины и смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху. Ётим врожденный вывих бедра отличаетс€ от дисплазии тазобедренного сустава, при которой смещение бедер не отмечаетс€.

ƒифференцировать врожденный вывих следует от врожденной варусной деформации бедер, травматического эпифизеолиза проксимапьного отдела бедренной кости в родах.

Ћечение начинают сразу после установлени€ диагноза. ќно заключаетс€ в применении различных шин (шина-распорка, шина ¬иленского, шина ÷»“ќ и т. д.), позвол€ющих фиксировать нижние конечности в состо€нии разведени€. ѕри своевременно начатом функциональном лечении в течение 5Ч6 wee удаетс€ добитьс€ нормального дальнейшего развити€ сустава. ѕозднее вы€вление вывиха может вызвать такие осложнени€, как аваскул€рный некроз головки бедренной кости, контрактуры; кроме того, это усложн€ет методы лечени€ и удлин€ет их сроки. Ћегкие формы дисплазии тазобедренного сустава, как правило, излечивают с помощью так называемого широкого пеленани€, Ћ‘ , массажа. ƒети с врожденной патологией тазобедренного сустава подлежат диспансерному наблюдению ортопеда в течение всего периода роста.

¬рожденна€ косолапость про€вл€етс€ стойкой контрактурой стопы. Ёто один из наиболее часто встречающихс€ пороков развити€ опорно-двигательного аппарата. ƒеформаци€ чаще встречаетс€ у мальчиков, бывает одно- и двусторонней. ѕри этом имеетс€ укорочение сухожилий и мышц стопы, смещение точек прикреплени€ ахиллова сухожили€ кнутри от п€точного буфа, недоразвитие св€зочного и суставного аппарата голеностопного сустава.

— рождени€ у ребенка обнаруживают неправильное положение стопы. ќна имеет р€д деформаций: эквинус Ч подошвенное сгибание стопы, супинаци€ Ч приподн€т внутренний отдел стопы и опущен наружный, аддукци€ Ч приведен передний отдел и увеличен продольный свод стопы (так называема€ пола€ стопа). Ќар€ду с порочным положением стопы наблюдаетс€ атрофи€ мышц голени, особенно икроножной мышцы. ¬ голеностопном суставе возможны лишь кача-тельные движени€. „асто наблюдаетс€ укорочение голени, прогрессирующее с ростом ребенка.

ƒифференцировать косолапость необходимо от других врожденных деформаций стопы: артрогрипотической, амни-отической и паралитической.

Ћечение косолапости может быть оперативным и консервативным.  онсервативное лечение провод€т на первом году жизни.   исправлению деформации приступают с 2-не-депьного возраста путем этапного гипсовани€. Ќа каждом этапе при смене гипсовой пов€зки постепенно исправл€ют положение стопы. √ипсовые пов€зки накладывают от кончиков пальцев до коленного сустава, при резкой деформацииЧ до верхней трети бедра. —мену пов€зок производ€т 1 раз в 10Ч12 дней. ѕри неэффективности консервативного лечени€, а также при позднем обращении примен€ют оперативное лечение, которое провод€т в 6Ч12-мес€чном возрасте. ¬ комплекс реабилитационных меропри€тий об€зательно включают физиотерапевтические процедуры (электростимул€ци€ мышц, тепловые процедуры, ультразвук) и Ћ‘  дл€ разработки движений в голеностопном суставе.

ѕрогноз дл€ восстановлени€ функционального состо€ни€ конечности обычно благопри€тный.

¬рожденна€ мышечна€ кривошехарактеризуетс€ стойким неправильным положением головы: наклоном вбок и поворотом, развитием вторичных изменений головы, плечевого по€са и позвоночника. ¬стречаетс€ преимущественно у девочек и чаще бывает односторонней.  ривоше€ развиваетс€ вследствие врожденного порока развити€ грудиноключично-сосцевидной мышцы. “ака€ недоразвита€ мышца легко травмируетс€ во врем€ т€желых родов, особенно при €годичном предлежании. Ќа месте травмы с течением времени формируетс€ рубцова€ ткань, вторично привод€ща€ к деформации лицевого скелета.

” новорожденных обнаруживают опухолевидное образование округлой формы до 2,5 см в диаметре, плотное, болезненное в первые дни после рождени€. Ёто образование располагаетс€ в толще кивательной мышцы в нижней или средней ее трети, с возрастом исчезает, но мышца становитс€ менее эластичной, по€вл€етс€ укорочение ее, наклон головы в сторону поражени€.

Ћечение начинают с двухнедельного возраста. –ебенка укладывают в постели так, чтобы свет и игрушки находились со здоровой стороны. ѕровод€т курс физиотерапии (5Ч6 процеду𠔬„), с двухмес€чного возраста начинают корригирующую гимнастику и массаж, сочета€ их с курсами физиотерапевтического лечени€, с целью раст€жени€ больной мышцы. ќперативное лечение показано с 3-летнего возраста. –езультаты своевременно начатого лечени€ благопри€тны.

“–ј¬ћџ » ќ–“ќѕ≈ƒ»„≈— »≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я

јЌ »Ћќ« Ч неподвижность в суставе как исход патологических изменений в нем. ¬озникает в результате воспапитель-

ных изменений в суставе, а также после т€желых внутрисуставных переломов, св€занных с разрушением суставных поверхностей. ќсобенно часто анкилоз образуетс€ после открытых травм сустава, сопровождающихс€ развитием в нем длительно текущего нагноительного процесса. ѕри этом наступает дегенераци€ хр€щевого покрова суставных поверхностей с разрастанием соединительной фиброзной (фиброзный анкилоз) или костной (костный анкилоз) ткани. ƒлительное пребывание в гипсовой пов€зке также способствует возникновению анкилоза сустава.

—имптомы, течение. ќсновна€ жалоба при фиброзном анкилозе Ч боль в суставе. ѕри этом остаточные кача-тельные движени€ сохранены.  остный анкилоз характеризуетс€ отсутствием болевых ощущений и каких-либо движений в суставе. ѕри анкилозе сустава в функционально выгодном положении пользование конечностью возможно. ¬ то же врем€, например, при анкилозе коленного сустава в положении сгибани€ или локтевого сустава в положении полного разгибани€ опорна€ функци€ нижней конечности становитс€ невозможной, а верхней Ч малопригодной даже дл€ самообслуживани€.

ƒиагноз подтверждают рентгенологическим исследованием сустава.

Ћечение оперативное, однако оно показано лишь при анкилозе в порочном, афункциональном положении и заключаетс€ в артропластике.

ѕрофилактика: раннее комплексное лечение воспалительного процесса в суставе, применение рациональных способов лечени€ внутрисуставных переломов, ранн€€ лечебна€ гимнастика (больной должен регул€рно производить в гипсовой пов€зке ритмическое напр€жение мышц), массаж, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

Ѕ”–—»“Ч воспаление околосуставной слизистой сумки. ѕричины: травма (ушиб), особенно повторна€, длительна€ хроническа€ травматизаци€, инфицирование ссадин, порезов в области сумки и др.

—имптомы, течение. ƒл€ гнойного бурсита характерно острое начало. ѕри хроническом серозном бурейте жидкость постепенно накапливаетс€ в слизистой сумке, не вызыва€ боли. ќсновной симптом Члокализованна€ припухлость в области расположени€ околосуставной сумки, чаще всего на передней поверхности коленного сустава или в области локтевого отростка. √нойный бурсит может осложнитьс€ флегмоной окружающих м€гких тканей. ѕри самопроизвольном вскрытии возникают свищи.

Ћечение. ѕри остром серозном бурейте Ч покой, иммобилизаци€ сустава, тепловые процедуры. ѕри хроническом Ч пункци€ сумки в асептических уровн€х, удаление экссудата с его бактериологическим исследованием, дав€ща€ пов€зка. ѕри рецидивирующем течении хронического бурсита показано оперативное лечение Ч иссечение слизистой сумки. ѕри гнойном бурейте делают разрез дл€ дренировани€ сумки, назначают антибиотики.

ѕрогноз, как правило, благопри€тный.

ѕрофилактика. ƒл€ устранени€ хронических микротравм сустава необходимы защитные пов€зки, накладываемые на коленный или локтевой сустав.

¬џ¬»’» Ч полное смещение суставных поверхностей костей за пределы физиологической нормы. ѕри этом всегда нарушаетс€ целостность суставной сумки. Ќеполное смещение называют подвывихом. –азличают травматические, привычные, патологические вывихи.

“равматический вывих возникает при сильной механической травме сустава. Ќаблюдаютс€ закрытые и более т€желые по течению и прогнозу открытые вывихи, при которых имеетс€ рана в области сустава.

—имптомы, течение: боль в суставе, невозможность активных и пассивных движений в нем и нарушение его кон-

фигурации. “€желым осложнением вывиха может быть повреждение близлежащих кровеносных сосудов или нервов. ≈сли вывих не вправлен в течение первых 2 ч после травмы, его называют застарелым. Ћечение его (особенно вправление) может представл€ть трудную задачу. ќткрытый вывих может осложнитьс€ гнойным артритом.

ƒиагноз став€т на основании клинических симптомов с об€зательной рентгенографией сустава, так как вывихи иногда сочетаютс€ с околосуставными переломами. Ётот метод важен также дл€ диагностики подвывиха, имеющего менее €ркую симптоматику.

Ћечение. ѕри вывихах в крупных суставах необходима их иммобилизаци€ и срочна€ госпитализаци€ в хирургический стационар, где производ€т вправление вывиха и иммобилизацию сустава на срок не менее 3 нед с последующей лечебной гимнастикой и физиотерапией. ¬ывихи в мелких суставах, например кисти, нижней челюсти, устран€ют амбу-латорно. ѕри застарелых вывихах нередко показано оперативное лечение.

ѕрогноз при раннем вправлении вывиха в отсутствии осложнений благопри€тный.

ѕривычный вывих нередко бывает при преждевременном прекращении иммобилизации после вправлени€ первого вывиха и выражаетс€ в часто возникающих вывихах в суставе даже при небольшой травме. —ама€ часта€ локализаци€ Ч плечевой сустав. ƒиагноз став€т только на основании анамнеза и рентгенографии сустава.

Ћечение, как правило, оперативное. ѕрофилактика Ч строгое соблюдение сроков иммобилизации при травматическом вывихе.

ѕатологический вывих наступает в результате разрушени€ сустава каким-либо патологическим процессом (туберкулез, остеомиелит). „аще наблюдаетс€ у детей.  онечность отстает в росте, характерна чрезмерна€ подвижность (разболтанность) в суставе.

Ћечение оперативное. ѕримен€ют также ортопедические аппараты.

√≈ћј–“–ќ« Ч кровоизли€ние в полость сустава. ¬озникает при ушибе, чаще при внутрисуставных повреждени€х сустава (разрывы капсулы, мениска, вывихи, подвывихи, переломы). —ама€ часта€ локализаци€ Ч коленный сустав.

—имптомы, течение.  ровь заполн€ет полость сустава и его завороты, вызыва€ боль, увеличение объема сустава, ограничение и болезненность движений. ƒл€ исключени€ травмы костей необходима рентгенографи€ сустава. ќсложнени€: переход в хроническое течение с развитием синовита (см.); при инфицировании содержимого сустава может развитьс€ гнойный артрит.

Ћечение. “ранспортировка в стационар с иммобилизацией сустава, пункци€ сустава в асептических услови€х, удаление крови; дав€ща€ пов€зка на коленный сустав в виде кольца, задн€€ гипсова€ лонгета на 2Ч3 нед. ѕосле этого назначают лечебную гимнастику, физиотерапию.

ѕрофилактика: применение защитных приспособлений при игре в футбол, баскетбол, волейбол, хоккей.

»— –»¬Ћ≈Ќ»≈ ѕјЋ№÷ј —“ќѕџ кнаружиЧчаста€ двусторонн€€ деформаци€, возникающа€ на фоне поперечного и продольного плоскостопи€. ” женщин бывает значительно чаще, чем у мужчин. ƒеформации способствует ношение узкой обуви на высокрм каблуке.

—имптомы, течение. Ѕоль в головках плюсневых костей, в области воспаленной слизистой сумки по внутренней стороне головки I плюсневой кости, увеличение и деформаци€ головки, отклонение I пальца кнаружи.

Ћечение. ѕри остром воспалении слизистой сумки Ч покой, теплые ванны, анальгетики. ѕомогает специальна€ ортопедическа€ обувь, при неэффективности консервативного лечени€Чопераци€. ѕосле выписки провод€т лечебную гимнастику, массаж голеней и стоп, теплые ванны, физиотерапевтическое лечение.

 ќЌ“–ј “”–ј ƒёѕё»“–≈ЌјЧсведение пальцев кисти в результате рубцового перерождени€ ладонного апоневроза. ѕричины неизвестны. —пособствующим фактором €вл€ютс€ хронические микротравмы кисти.

—имптомы, течение. –анн€€ стади€ Ч по€вл€етс€ плотный узелок на ладони, чаще по ходу сухожили€ (V пальца, в поздних стади€х наступает контрактура одного или нескольких пальцев.

Ћечение ранней стадии консервативное (физиотерапи€, компрессы с ронидазой, теплые ванночки); в поздних стади€х (при развитии сгибательной контрактуры) показано оперативное лечение. ѕосле выписки и заживлени€ ран провод€т лечебную гимнастику, теплые ванны, физиотерапевтическое лечение.

ѕрофилактика Ч устранение микротравм кисти, ношение защитных перчаток.

 ќЌ“–ј “”–ј —”—“ј¬ќ¬ Ч ограничение подвижности в суставе. ¬рожденные контрактуры редки. ќни про€вл€ютс€ в виде косолапости. ѕриобретенные контрактуры могут быть неврогенными в результате заболевани€ или травмы нервной системы и посттравматическими (чаще всего) вследствие внутрисуставных или околосуставных повреждений, травм или ожога м€гких тканей с последующим развитием рубцов.

Ћечение раннее и комплексное: применение лечебной гимнастики, физиотерапи€, массаж, санаторно-курортное лечение, по показани€м оперативное.

ѕрофилактика. ѕассивна€ и активна€ лечебна€ гимнастика при травмах или заболевани€х нервной системы, при ожогах и наложении аппаратов чрескостной фиксации.

 ќ—ќЋјѕќ—“№ Ч деформаци€ стопы с поворотом ее внутрь и в сторону подошвы. ѕричины косолапости: деформаци€ костей и контрактура в суставах стопы. Ѕывает врожденной (см. Ђ’ирургические заболевани€ новорожденныхї) и приобретенной. ѕриобретенна€ косолапость иногда развиваетс€ после травм стопы и голеностопного сустава, при заболевани€х нервной системы. ¬ажна профилактика при лечении основного заболевани€.

 –»¬ќЎ≈я Ч фиксированный наклон головы в сторону одной из грудиноключично-сосцевидных мышц в сочетании с поворотом головы в противоположную сторону в результате рубцового изменени€ мышцы. Ѕывает врожденной (см. Ђ’ирургические заболевани€ новорожденныхї) и приобретенной. ѕриобретенна€ кривоше€ возникает как осложнение ожогов, заболеваний шейного отдела позвоночника. ƒл€ лечени€ кривошеи примен€ют пластические операции.

Ћќ∆Ќџ… —”—“ј¬ (псевдоартроз)Чподвижность на прот€жении кости в результате несращени€ перелома.

Ётиологи€. »нфекци€, расстройство кровоснабжени€ кости, подвижность отломков, чаще всего возникающа€ при преждевременном сн€тии гипсовой пов€зки. ¬ результате этого в зоне перелома вместо костной развиваетс€ соединительна€ и хр€щева€ ткань. »зредка ложные суставы бывают врожденными (нарушение внутриутробного развити€ кости).

—имптомы, течение. Ќередко определ€ютс€ искривление конечности на уровне ложного сустава, боли в ней, нарушение опорной функции ноги или снижение функции руки. ѕри так называемых тугих ложных суставах (массивное развитие рубца между отломками, рентгенологически мала€ щель между ними) болей и нарушений функции может не быть.

ƒиагноз подтверждают рентгенологически.

Ћечение. ѕри бол€х и утрате функции показано оперативное лечение. ѕри противопоказани€х к нему Ч ношение ортопедических аппаратов.

ѕрофилактика: строгое соблюдение сроков иммобилизации.

ќ—“≈ќћ»≈Ћ»“ травматический Ч воспалительный инфекционный процесс в кости, возникающий вследствие открытого перелома ее, огнестрельного ранени€ или нагноени€ раны м€гких тканей, расположенных р€дом с костью. ¬ основе заболевани€ лежит некроз различных по толщине участков кости с последующим нагноением, образованием свища и медленным отторжением секвестра.

—имптомы, течение. ќстрое течение (высока€ температура, лейкоцитоз в крови, боль и воспаление в ране, по€вление в ней гно€) смен€етс€ хроническим (один или несколько свищей с периодическим выходом мелких секвестров при отсутствии признаков интоксикации организма). ѕри т€желом течении остеомиелит может осложнитьс€ сепсисом. ƒлительно существующий хронический остеомиелит осложн€етс€ амилоидозом внутренних органов.

ƒиагноз став€т на основании анамнеза, наличи€ свищей и характерной рентгенологической картины. ¬ некоторых случа€х необходима томографи€.

Ћечение оперативное Ч вскрытие секвестральной коробки, удаление секвестров и ее содержимого. јнтибиотики. ќбщеукрепл€ющее лечение (витаминотерапи€, полноценное питание, санаторно-курортное лечение).

ѕ≈–≈Ћќћ Ч нарушение анатомической целости кости вследствие травмы. ¬ области перелома, как правило, образуетс€ гематома. ѕри открытом переломе кровь изливаетс€ в рану, происходит быстрое инфицирование перелома. ћножественные переломы (несколько костей у одного человека) часто сопровождаютс€ шоком.

—имптомы, течение. Ѕоль, деформаци€ и нарушение функции конечности. ѕри переломах без смещени€ клиническое течение сходно с ушибом. ’арактер сопутствующих травм зависит от локализации перелома.“ак, перелом костей черепа обычно сопровождаетс€ травмой головного мозга; при переломе позвоночника может возникнуть повреждение спинного мозга; при переломе таза Ч травма мочеиспускательного канала или мочевого пузыр€; при переломе костей конечностей возможно повреждение крупных сосудов и нервов. ѕри открытых переломах нередко возникают нагноение раны и остеомиелит. Ќеблагопри€тное течение перелома ведет к несращению, ложному суставу, контрактурам. ” пожилых людей переломы, лечение которых требует длительного пребывани€ в постели (например, перелом костей таза, бедра, позвоночника), могут осложнитьс€ быстрым развитием пролежней, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии. ќпасны дл€ жизни переломы свода черепа и основани€ его (часто бессознательное состо€ние, кровотечение из ушей и носа), переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга (нарушение дыхани€, тетраплеги€), множественные переломы ребер (нарушение дыхани€, гипокси€, шок), множественные переломы таза (кровотечение, шок). ƒиагноз став€т на основании характерных симптомов и данных рентгенологического исследовани€.

Ћечение переломов всегда имеет неотложный характер. ѕри открытых переломах ввод€т противостолбн€чную сыворотку и анатоксин. Ѕольные с переломами костей головы, туловища, крупных костей конечности и со всеми открытыми переломами подлежат экстренной госпитализации и стационарному лечению. ѕерва€ помощь на догоспитальном этапе: транспортна€ иммобилизаци€, наложение асептической пов€зки на рану, остановка кровотечени€. ¬ большинстве случаев пострадавших транспортируют лежа на щите, одновременно провод€т профилактику шока. ѕосле прекращени€ лечебной иммобилизации назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение.

—редние сроки сращени€ даже однотипных переломов имеют большой диапазон. Ёто зависит от соматических особенностей пострадавшего, метода лечени€ перелома, характера возникающих осложнений общего и местного характера.

ќбщие осложнени€ чаще возникают при т€желых множественных или сочетанных травмах, при открытых переломах крупных костей, у пострадавших пожилого и старческого возраста: травматический шок, жирова€ эмболи€, отек легких, пневмони€, сердечно-сосудиста€ недостаточность, тромбоэмболи€ легочной артерии, остра€ почечна€ недостаточность, сепсис, раневое истощение, пролежни, алкогольный постграв-матический делирий. ћестные осложнени€ возникают при т€желых открытых переломах, множественных травмах, при использовании нерационального метода лечени€ перелома.

Ќаиболее характерны такие осложнени€, как нагноени€ раны в области открытого перелома, флегмоны, гнойные затеки, остеомиелит; несращение (см. Ћожный сустав) или неправильное сращение перелома; контрактуры; анкилоз сустава; деформирующий артроз.

ѕрогноз при переломах в случае отсутстви€ т€желых осложнений и своевременно начатом квалифицированном лечении в большинстве случаев благопри€тный, однако иногда трудоспособность ограничиваетс€.

»ммобилизаци€ Чобездвиживание поврежденного участка тела. –азличают транспортную и лечебную иммобилизацию. ѕервую примен€ют при оказании первой помощи (переломы, вывихи, обширные раны м€гких тканей). ƒл€ этой цели используют стандартные шины (проволочные, фанерные, пластмассовые) или шины из подручного материала (лыжи, доски и др.). Ќа рану до шинировани€ после обработки кожи 5% раствором йодной настойки накладывают стерильную пов€зку, на костные выступы Ч подкладку под шину из м€гкого материала или ваты. Ўины должны быть такой длины, чтобы они обездвиживали два соседних с областью травмы сустава: например, при переломе голени шина должна проходить от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. ¬ зимнее врем€ конечность, на которую наложена шина, укрывают оде€лом. Ћечебную иммобилизацию примен€ют в стационаре или поликлинике на срок до полного заживлени€ повреждени€. — этой целью используют гипсовую пов€зку, скелетное выт€жение, фиксаторы дл€ погружного остеосинтеза и аппараты чрескож-ной наружной фиксации.

√ипсова€ пов€зка Чотвердевающа€ пов€зка дл€ иммобилизации при переломах костей, вывихах и при лечении обширных повреждений м€гких тканей. ’ороший гипс при смешивании с водой комнатной температуры (5 частей гипса и 3' части воды) застывает за 5Ч10 мин. “ипы гипсовых пов€зок: циркул€рна€, лонгетна€, окончата€, мостовидна€. ѕримен€ют дл€ длительной (лечебной) иммобилизации после вправлени€ перелома, вывиха, обработки ран.  ак правило, после наложени€ пов€зки провод€т рентгенографический контроль. ѕри первых признаках сдавлени€ тканей гипсовой пов€зкой (усиление боли, онемение и побледнение кожи пальцев кисти или стопы, их похолодание) показан срочный осмотр хирурга или травматолога и в р€де случаев продольное разрезание пов€зки. ƒет€м дл€ профилактики сдавлени€ тканей накладывают только лонгетные пов€зки.

¬ процессе стационарного и амбулаторного лечени€ переломов используют различные методы физиотерапии. Ёти методы в остром периоде способствуют уменьшению болевой реакции, в последующем Ч активируют обмен и кровообращение в зоне травмы. ¬ остром периоде, на 2Ч 3-й сутки после травмы, примен€ют ”¬„-терапию, электрофорез с раствором новокаина, индуктотермию. „ерез 7Ч10 дней после травмы используют ультразвук как самосто€тельно, так и дл€ введени€ лекарственных препаратовЧфонофорез (чаще всего гидрокортизона). ¬ периоде скелетного выт€жени€, во врем€ пребывани€ в гипсовой пов€зке (через отверсти€ в ней) и после ее сн€ти€ используют электростимул€цию мышц дл€ профилактики иммобилизационной атрофии мышц.

¬ период лечени€ скелетным выт€жением, гипсовой пов€зкой возможности лечени€ движением (кинезотерапи€) ограничены. ѕоказано систематическое применение так называемой подгипсовой гимнастики Ч статическое напр€жение различных групп мышц под пов€зкой. ѕри этом больной производит как бы попытку движений в том или ином суставе (например, попытка сгибани€ и разгибани€ предплечь€ в локтевом суставе в торакобрахиальной гипсовой пов€зке). ѕри этом улучшаетс€ крово- и лимфообращение в поврежденном сегменте, замедл€етс€ атрофи€ мышц и происход€т микродвижени€ в суставе, что направлено на профилактику контрактуры.

ѕосле прекращени€ лечебной иммобилизации широко используют все методы кинезотерапииЧлечебную гимнастику, массаж, механотерапию и трудовую терапию. ѕротивопоказани€ дл€ лечебной гимнастики Ч т€желое общее состо€ние пострадавшего, высока€ температура тела. ћассаж не примен€ют при наличии местных гнойных процессов, тромбофлебита. ћассаж локтевого сустава не провод€т из-за опасности развити€ оссифицирующего миозита. ћеханотерапи€ не показана при неокрепшей костной мозоли, при выраженной болевой реакции в суставе, при подвывихе или вывихе в суставе.

ѕЋќ— ќ—“ќѕ»≈Чуплощение поперечного и реже продольного сводов стопы. –азличают паралитическое, травматическое и статическое плоскостопие. ѕаралитическое наблюдаетс€ при полиомиелите и параличах другого происхождени€, травматическое Ч после перелома лодыжек или костей стопы. —амый частый вид плоскостопи€ Ч статическое: оно возникает вследствие перегрузки стопы в сочетании с конституциональной недостаточностью соединительной ткани.

—имптомы, течение. —топа имеет распластанный вид, редкие вначале боли в стопе со временем станов€тс€ посто€нными. ќднако иногда даже выраженна€ деформаци€ стоп не сопровождаетс€ бол€ми.

ƒиагноз став€т на основании характерного вида стоп в вертикальном положении больного характерной рентгенологической картины переднего отдела стоп и измерени€ высоты продольного свода на рентгенограмме.

Ћечение консервативное. Ќошение супинаторов, массаж стоп, лечебна€ гимнастика, плавание. ѕри сильных бол€х показана операци€.

ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я ¬Ќ”“–≈ЌЌ»’ ќ–√јЌќ¬. “равмы органов грудной полости. ѕри закрытой травме реакци€ на контузию легкого про€вл€етс€ отеком и кровоизли€нием в альвеолы. “ечение бессимптомное, нередко диспноэ, умеренный гемофтиз. –ентгенологическиЧдиффузное или локальное затемнение легочной ткани. ќбычно специальной терапии не требуетс€. ѕостконтузионна€ реакци€ исчезает через 3Ч4 дн€. ¬ т€желых случа€х при выраженной гипоксии необходима оксигенотерапи€, выполн€ема€ через носовые катетеры. ѕротоз благопри€тный.

«акрыта€ травма типа компрессии грудной клетки может вызвать разрыв трахеи и/или бронха. Ќаиболее часты горизонтальные разрывы трахеи над кариной или горизонтальные разрывы главных бронхов на 1Ч2 см ниже карины. ѕризнаками разрыва служат цианоз, боль, гемоптоэ, кашель, шок. –ентгенологически определ€етс€ пневмоторакс, часто Ч медиастинальна€ эмфизема, сочетание которых патогномо-нично. ƒиагноз подтверждаетс€ бронхоскопически. ѕоказано раннее оперативное лечение. ѕрогноз плохой, в 30% смерть наступаете течение первого часа.

√ематосвролневмоторакс травматического происхождени€ выражаетс€ скоплением крови, плазмы и воздуха в плевральной полости/ќбщий симптом Чдыхательна€ недостаточность. ƒиагностика основана на рентгенологическом исследовании грудной клетки, при котором обнаруживают воздух и жидкость. ѕосле пробной диагностической пункции

плевральную полость дренируют дл€ аспирации воздуха и жидкости, а также диагностического промывани€ (уровень гемоглобина!). ѕри нарастании симптомов показана операци€. ѕрогноз при своевременном лечении благопри€тный.

–азрыв легочной ткани при закрытой травме ведет к пневмотораксу, сопровождающемус€ коллапсом легочной ткани. ѕри коллапсе в 50% и более возникает смещение органов средостени€, признаками которого служат тахикарди€, падение јƒ, дыхательна€ недостаточность. ќсобенно опасен напр€женный вентильный пневмоторакс. ƒиагностика (см. ѕневмоторакс спонтанный) утверждаетс€ рентгенологическим исследованием. ѕерва€ помощьЧпункци€ плевральной полости в третьем-четвертом межреберье по среднекпючичной линии с аспирацией воздуха, а при необходимостиЧдренированием по Ѕюлау.

ќткрыта€ травма грудной полости всегда сопровождаетс€ открытым пневмотораксом, наступающим мгновенно или пролонгирование (при косых ножевых ранени€х). ƒиагноз практически не труден. «адача первой помощиЧперевести открытый пневмоторакс в закрытый путем наложени€ окклюзирующей, можно лейкопластырной, пов€зки, а затем необходимо убедитьс€ в том, что пневмоторакс не нарастает, что очень реально при комбинированном ранении грудной стенки и легкого. ѕри нарастающем пневмотораксе, помимо окклюзирующей пов€зки необходим пункционный торакоцен-тез иглой, на павильон которой плотно фиксирован палец от резиновой перчатки с отрезанным концом Ч прототип клапана по Ѕюлау.

“ранспортировка в возвышенном положении в хирургическое отделение.

ѕрогноз при адекватном лечении благопри€тный.

“равмы органов живота могут быть открытыми и закрытыми. ќткрытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Ќар€ду с наличием раневого отверсти€ имеютс€ выраженный болевой синдром, напр€жение мышц и положительные симптомы раздражени€ брюшины. ѕри широком раневом канале из раны может поступать кишечное содержимое, моча. ѕри обзорной рентгеноскопии брюшной полости проникающее ранение подтверждает серп газа под диафрагмой, однако этот признакдапеко не об€зателен.  линическа€ картина зависит от поврежденного при травме органа Ч при повреждени€х печени и селезенки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери, при перкуссии может определ€тьс€ притупление в отлогих местах живота.

ѕри закрытых повреждени€х дефекта кожи брюшной стенки нет, обычно такие повреждени€ возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке. ƒиагностика трудна в св€зи с сочетанной травмой других органов и систем, бессознательным состо€нием больного. „аще возникают разрывы: селезенки свнутрибрюш-ным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикарди€, снижение јƒ, некоторое напр€жение брюшных мышц, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки Ч усиление болей при горизонтальном положении больного)Ч35%, почек и мочевывод€щих путей Ч 24%, печени Ч18%, желудка Ч 10%, органов забрюшинного пространства Ч 10% и др.  роме перечисленных признаков внутрибрюшного кровотечени€ помощь в диагностике оказывает лапароскопи€ Ч кровь в животе. ѕри небольших разрывах полого органа, травме забрюшинно расположенных органов (поджелудочна€ железа, двенадцатиперстна€ кишка), двухэтапных разрывах (опорожнение в брюшную полость субсерозиой гематомы печени или селезенки) поставить правильный диагноз трудно. ƒл€ диагностики можно использовать ультразвуковое исследование, лапароскопию.

Ћечение. ƒо осмотра хирургом в стационаре больного не поить, не вводить наркотики! ѕосле установлени€ диагноза Чоперативное лечение, характер которого зависит от степени и локализации повреждени€.

ѕрогноз серьезный.

“равма головного мозга см. „ерепно-мозгова€ травма.

–ј«–џ¬ ћ≈Ќ»— јЧвнутрисуставное повреждение его в коленном суставе. ѕроисходит чаще всего у спортсменов при игре в футбол, беге, прыжках.

—имптомы, течение. ѕовторные блокады коленного сустава, когда поврежденна€ часть мениска заклиниваетс€ между суставными поверхност€ми. ¬озникает резка€ боль, ограничение движений в суставе, выпот в нем. —имптомы через несколько дней проход€т и повтор€ютс€ при следующей блокаде сустава. ѕри многократных блокадах развиваетс€ деформирующий артроз коленного сустава.

ƒиагноз став€т на основании клинической картины (повторные блокады) и пневмоартрографии. — помощью рентгенографии разрыв мениска дифференцируют с внутрисуставными переломами.

Ћечение оперативное Ч удаление мениска. ѕосле сн€ти€ гипсовой лонгеты провод€т лечебную гимнастику, массаж бедра, физиотерапию. “рудоспособность восстанавливаетс€ через 1Ч1,5 мес.

ѕрогноз при своевременно произведенной операции благопри€тный.

–ј—“я∆≈Ќ»≈ (дисторси€)Чповреждение св€зок, мышц, сухожилий и других тканей без нарушени€ их анатомической целости. „аще всего наблюдаетс€ раст€жение св€зок голеностопного или коленного сустава. ѕатологоанатомические изменени€ при раст€жении заключаютс€ в надрыве отдельных волокон св€зок с кровоизли€нием в их толщу.

—имптомы, течение. ќтмечаютс€ боль в суставе при движении, припухлость.

ƒиагноз став€т на основании локальной болезненности при пальпации, кровоподтека, который может вы€витьс€ через 2Ч3 дн€ после травмы. ƒифференцируют с полным разрывом св€зки. ѕри разрыве наблюдаютс€ более сильна€ боль, невозможность опиратьс€ на конечность, нередкоЧгемарт-роз. ¬се €влени€ при раст€жении стихают через 5Ч10 дней, а при разрыве продолжаютс€ в течение 3Ч4 нед. –ентгенографи€ уточн€ет диагноз (отрыв костной ткани свидетельствует о полном повреждении св€зки).

Ћечение амбулаторноеЧтугое бинтование сустава, покой, холод в течение 2 дней, затем тепло. “рудоспособность восстанавливаетс€ через 5Ч7 дней. ѕрофилактика повторного раст€жени€ Чмассаж, лечебна€ гимнастика, зан€ти€ спортом.

—»Ќƒ–ќћ —ƒј¬Ћ≈Ќ»я (синдром раздавливани€, крашсиндром) Чсимптомокомппекс, развивающийс€ вследствие сдавлени€ частей тела (обычно Ч конечностей) при авари€х и землетр€сени€х.

¬ основе патогенеза лежит всасывание токсических продуктов тканевого распада, образующихс€ в ишемизиро-ванных ткан€х при нарушении в них кровотока. –азвиваетс€ т€желый ƒ¬—-синдром, который вместе с отложением миог-лобина в почечных канальцах приводит к острой почечной недостаточности.

—имптомы и течение. ѕосле освобождени€ от сдавлени€ развиваетс€ травматический шок. ”же с первых суток может наступить олиго- или анури€. –азвиваетс€ резкий плотный отек места травмы и дистальных участков. ќтек способствует прогрессированию ишемии тканей. –езорбци€ продуктов цитолиза может приводить к гиперкалиемии. ѕри своевременно начатом интенсивном лечении остра€ почечна€ недостаточность разрешаетс€ через 10Ч15 дней. ¬ это врем€ присоедин€ютс€ септические и гнойные осложнени€.
 

Ћечение. Ќепосредственно на месте происшестви€ осуществл€ютс€ противошоковые меропри€ти€ Чпункци€ вены и введение реополигпюкина, наркотических препаратов. —давленную конечность туго бинтуют эластичным бинтом, что позвол€ет замедлить скорость поступлени€ в кровоток токсичных веществ. ѕри транспортировке конечность следует иммобилизовать. √оспитализацию осуществл€ют в экстренном пор€дке. Ћечение провод€т в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. ¬ первые же часы провод€т плаз-маферез в объеме до 1500 мл, переливают в больших объемах свежезамороженную плазму (1000Ч1500 мл/сут), гемодез, солевые растворы (общий объем трансфузии до 2500 мл/сут). √епарин ввод€т по 2500 ≈ƒ 4 раза под кожу живота, назначают дезагреганты, трасилол в дозе 100 000Ч200 000 ≈ƒ/сут, ла-зикс, антибиотики. ѕри снижении диуреза менее 600 мл/сут провод€т гемодиализ. —еансы гипербарической оксигенации провод€т 1Ч2 раза в сутки. ѕри по€влении напр€женного отека, усугубл€ющего дальнейшую ишемию конечности и увеличение зоны некроза, провод€т операцию фасциотомии, при развитии гангрены выполн€ют некрэктомию или ампутацию. ≈жедневно проводимый ппазмаферез и гипербарическа€ ок-сигенаци€ позвол€ют избежать ампутации даже в тех случа€х, когда больные находились под обломками 5Ч7 сут, так как ограниченное кровоснабжение конечностей обычно сохран€етс€ и ее внешний вид до начала плазмафереза и гепаринотерапии не может дать точную информацию о размерах зоны некроза и служить показанием к быстрой ампутации.

ѕрогноз при своевременном и правильном лечении благопри€тный. »з поздних осложнений следует выделить невриты с развитием в€лых параличей.

—»Ќќ¬»“Чвоспаление синовиальной оболочки сустава с образованием в нем выпота. ѕоражаетс€ чаще всего коленный сустав. Ќередко возникает после травмы сустава, а также при артрите, аллергии, гемофилии. ѕри попадании инфекции развиваетс€ гнойный синовит.

—имптомы, течение. –азличают острый и хронический синовит. ѕри остром синовите наблюдаютс€ боль, повышение местной температуры, выпот в суставе. ’ронический синовит характеризуетс€ нерезкой болью, периодическим накоплением выпота в суставе; при длительном существовании развиваетс€ деформирующий артроз.

ƒиагноз став€т на основании клиники, однако причину синовита вы€вить нередко трудно. –ентгенографическое исследование исключает костные повреждени€. ƒиагноз уточн€ют путем исследовани€ жидкости, полученной при пункции сустава (вид клеток, количество белка, микрофлора).

Ћечение. ѕомимо терапии основного заболевани€, примен€ют пункцию сустава, накладывают дав€щую пов€зку, производ€т иммобилизацию конечности гипсовой лонге-той, назначают физиотерапию. ѕри остром синовите лечение провод€т в стационаре.

— ќЋ»ќ«Чбоковое искривление позвоночника, бывает врожденным и приобретенным (рахит, паралич мышц спины, травмы).

—имптомы, течение. ¬ыдел€ют три степени сколиоза: I степеньЧнезначительное исправл€ющеес€ искривление; II степеньЧдеформаци€ выражена, исправл€етс€ при выт€жении; III степень Чвыраженна€ стойка€ деформаци€ позвоночника, сочетающа€с€ с деформацией ребер и ограничением функции дыхани€. „аще всего возникает у детей от 1 года до 16 лет. ƒл€ уточнени€ степени сколиоза необходима рентгенографи€ сто€, лежа и функциональна€ латерографи€.

Ћечение провод€т под наблюдением ортопеда. ѕри I и р€де случаев II степениЧконсервативное лечение сразу после вы€влени€ сколиоза. Ћечебна€ гимнастика, массаж, кор-р игирующие позы, плавание. ѕри II Ч III степениЧ оперативное лечение, корригирующие корсеты, санаторно-курортное лечение.

ѕрофилактика: раннее вы€вление нарушений осанки у школьников, правильна€ посадка за партой, ношение ранцев вместо портфелей, зан€ти€ спортом.

“–ј¬ћј“»„≈— јя јћѕ”“ј÷»яЧотторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического насили€. —пецифическим вариантом механизма травматической ампутации €вл€етс€ отрыв конечности. –азличают полную и неполную травматическую ампутацию. ѕри последней отторгнута€ часть конечности остаетс€ св€занной с культей лоскутом кожи, мышц или сухожилий. “равматическа€ ампутаци€ возникает чаще всего в результате так называемой рельсовой травмы, переезда колесом поезда или трамва€. ƒругими причинами могут быть зат€гивание конечности в движущиес€ части механизмов, падение на нее большого груза. Ќередки ампутации при минно-взрывных ранени€х военного времени.

 ожа и кость наиболее резистентны к травме. ѕоэтому мышцы, сосуды и нервы бывают размозжены в оставшейс€ части конечности на большем прот€жении, чем об этом можно судить по виду кожной раны.  ожа культи часто бывает отслоена на большом прот€жении проксимальнее раны. ќбширные разрушени€ м€гких тканей и кости культи характерны дл€ действи€ большой т€жести (в данном случае может присоединитьс€ синдром длительного сдавлени€ или синдром раздавливани€, краш-синдром), а также дл€ рельсовой травмы. ƒл€ отрыва характерно отделение элементов сегмента на разных уровн€х: так, культи нервов, сосудов могут располагатьс€ значительно проксимальнее раны. ѕерераст€нутые или раздавленные магистральные сосуды культи, как правило, тромбирова-ны, кровоточат только мышечные ветви и сосуды кости. –ана культи, как правило, сильно загр€знена.

ќсложнени€. Ќаиболее частое и опасное осложнение Ч травматический шок. ќн тем т€желее, чем проксимальнее уровень травматической ампутации. Ќаиболее т€желый, часто необратимый шок возникает при ампутации обоих бедер. Ќа т€жесть шока вли€ют также нередкие (у 80% пострадавших с травматической ампутацией) другие травмы конечностей и внутренних органов. ѕовреждение последних может доминировать в клинической картине и определ€ть прогноз. ƒругие общие осложнени€ (остра€ почечна€ недостаточность, жирова€ эмболи€, тромбоэмболи€) тесно св€заны с т€жестью шока, полноценностью его лечени€ и с т€жестью травмы. Ќаиболее часты гнойно-септические осложнени€: гнойно-некротический процесс в ране культи, остеомиелит, реже сепсис, анаэробна€ инфекци€ в культе, столбн€к.

ƒиагноз. ќценивают механизм травмы, врем€, прошедшее с момента травмы, т€жесть общего состо€ни€, ориентировочную величину кровопотери (по количеству крови на месте происшестви€ и на одежде), провод€т предварительную диагностику возможных других повреждений. ѕоследнее особенно актуально при несоответствии клинической картины, т€жести шока, уровн€ ампутации и вида культи: возникновение т€желого шока при травматической ампутации дистапь-ных сегментов конечности без размозжени€ тканей культи всегда заставл€ет подозревать наличие повреждени€ других локализаций. ≈сли позвол€ет общее состо€ние, необходимо сделать рентгенографию культиЧвозможны переломы выше уровн€ ампутации.

ѕерва€ помощь состоит в прекращении действи€ травмирующего'агента, применении способов реанимации при остановке сердца или дыхани€. ѕри шоке и кровопотере, если есть возможность, провод€т внутривенные инфузии плазмозаменителей, однако без ущерба дл€ продолжительности транспортировки.  ровотечение останавливают дав€щей пов€зкой, жгут примен€ют только при профузном кровотечении, если невозможно остановить его наложением кровоостанавливающего зажима в ране. ѕосле наложени€ пов€зки культю иммобилизуют проволочной шиной  рамера, и пострадавшего срочно эвакуируют в хирургическое отделение. Ѕыстрейша€ эвакуаци€, соблюдение правил транспортировки ампутированной конечности очень важны с точки зрени€ возможной реплантации (см.).

Ћечение оперативное. ѕровод€т его по правилам неотложной хирургии. ќсновна€ цель оперативного вмешательства Чокончательна€ остановка кровотечени€ и удаление нежизнеспособных тканей. ќднако оперативное вмешательство провод€т только после выхода больного из состо€ни€ шока и стабилизации показателей гемодинамики и дыхани€. ќпераци€, которую обычно провод€т под наркозом, заключаетс€ в ампутации конечности, которую провод€т как можно дистапь-нее. ѕри отделении периферической части конечности (кисти, стопы) и отсутствии размозжени€ тканей культи примен€ют типичную ампутацию в пределах здоровых тканей (на уровне дистальной трети предплечь€ или голени). ѕри раз-мозжении тканей культи примен€ют ампутацию по типу первичной хирургической обработки, удал€€ лишь разм€тые нежизнеспособные ткани с общеприн€той обработкой кости, сосудов и нервов. –ану при этом оставл€ют открытой, рыхло тампонируют ее, не накладыва€ швов даже на мышцы. ¬ дальнейшем по показани€м накладывают отсроченные швы или провод€т реампутацию. ѕри травматической ампутации нескольких сегментов конечностей оперируют последовательно, дела€ паузы между операци€ми.   протезированию приступают через 2Ч 3 мес. после заживлени€ раны культи.

–еплантаци€ конечности стала возможной в св€зи с развитием микрохирургии. –азличают макрореплантацию (реплантаци€ конечности после ампутации проксимальнее луче-зап€стного или голеностопного суставов) и микрореплантацию (после ампутации дистальнее.этих суставов, а также скальпа, ушей и полового члена). “ехника макроампутации хорошо разработана, однако кратковременна€ толерантность мышц к ишемии приводит к т€желым постишемическим нарушени€м в конечности, а также к общим осложнени€м (токсическое поражение печени и почек). ѕри этом, чем проксимальнее произошла ампутаци€, тем проблематичнее восстановление функции.

ѕоказани€ к реплантации Ч ампутаци€ без выраженного размозжени€ тканей. Ќасто€тельные показани€ возникают при ампутации большого пальца, предплечь€ или всей руки. ” детей даже при частичной ампутации пальца следует пытатьс€ произвести реплантацию.

јмпутированный сегмент должен быть сразу охлажден до 4 "—, дл€ этого его помещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с лед€ной водой, снаружиЧлед. јмпутированна€ часть не должна соприкасатьс€ со льдом! Ѕлагодар€ этому удаетс€ увеличить врем€ ишемии с 10Ч15 до 20 ч и повысить шанс успешных реплантаций.

ќсложнени€ оперативного вмешательства: артериальные и венозные тромбозы, требующие повторной операции. ѕосле операций осторожные активные и пассивные движени€ начинают с 6Ч8-го дн€.

“–ј¬ћј“»„≈— »… Ўќ Чобща€ т€жела€ реакци€ организма при массивной травме тканей и кровопотере. Ётиологи€: т€желые закрытые и открытые переломы, травмы внутренних органов, обширные раны. √лавными факторами в развитии шока €вл€ютс€ травма элементов нервной системы, кровопотер€ и интоксикаци€, которые ведут к гемодинами-ческим расстройствам, снижению объема циркулирующей крови и гипоксии периферических тканей.

—имптомы, течение. —разу после травмы возникают кратковременна€ (до 5Ч10 мин)эректильна€ фаза шока, двигательное и речевое возбуждение, нередко повышение јƒ. «атем наблюдаетс€ различна€ по т€жести торпидна€ фаза: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, адинами€, частый слабый пульс, снижение јƒ.

ѕри т€желых повреждени€х, сопровождающихс€ профуз-ным кровотечением, при отсутствии медицинской помощи может наступить быстра€ смерть. ¬ р€де случаев (при нарушении иммобилизации конечностей или возобновлении массивного кровотечени€) может развитьс€ поздний шок (через 2Ч4 ч после травмы).

ќсложнени€: стади€ необратимого шока при запоздалом или нерациональном лечении; отек легких, мозга, остановка сердца; остра€ почечна€ недостаточность.

Ћечение. ѕерва€ помощьЧосвобождение дыхательных путей от содержимого, временна€ остановка кровотечени€, внутривенное переливание плазмозаменителей, местна€ анестези€ зон переломов, наложение транспортных шин, экстренна€ и бережна€ транспортировка в стационар в положении лежа. Ќаркотики не ввод€т до исключени€ травмы органов живота.

ѕрогноз при снижении систолического давлени€ до 60 мм рт. ст. и ниже в течение 2Ч3 ч серьезный.

ѕрофилактика. –анн€€ и бережна€ госпитализаци€ при т€желых травмах без шока, ранн€€ остановка кровотечени€, местна€ анестези€ области перелома.

”Ў»Ѕ (контузи€)Чмеханическое повреждение тканей без нарушени€ целости кожи. ¬ зависимости от силы удара и локализации травмы возникают различные по т€жести ушибы: от небольших, не нарушающих функций, до обширных повреждений, опасных дл€ жизни (например, ушиб мозга, сердца, живота с повреждением внутренних органов).

—имптомы, течение. Ѕоль,припухлость,кровоподтек. ќсложнени€: повреждение внутренних органов, нервов, сосудов. ќсобенно важно исключить закрытое повреждение внутренних органов.

Ћечение. ѕри обширных ушибах и малейшем подозрение на травму внутренних органов показана срочна€ госпитализаци€ и лечение. ѕри неосложненных ушибах в первые дни назначают холод, покой, а затем тепло.

перейти к началу страницы


3W.SU ©Ѓ 2015 яндекс.ћетрика –ейтинг@Mail.ru–ейтинг@Mail.ru