3W.SU
—правочник практического врача

—правочник практического врача

√лава 22

—≈ —”јЋ№Ќџ≈ –ј——“–ќ…—“¬ј

»зменени€ про€влений сексуальности (направленность и выраженность полового влечени€, степень половой возбудимости, а также эрекций, э€кул€ций и оргазма), сказывающиес€ на взаимной сексуальной адаптации, наблюдаютс€ при различных нарушени€х, как нервно-психических, так и соматических (в том числе урологических, неврологических, эндокринологических). Ќервно-психические нарушени€ часто выступают в качестве причины, вызывающей и исчерпывающей всю имеющуюс€ симптоматику; и даже в случа€х, когда первичное сексуальное расстройство обусловливаетс€ факторами часто эндокринными или урологическими, очень скоро развиваетс€ (как реакци€ на эту психическую травму) невротизаци€, усугубл€€ т€жесть расстройства.

ћЌ»ћџ≈ ѕќЋќ¬џ≈ –ј——“–ќ…—“¬ј характеризуютс€ жалобами на сексопатологические про€влени€ при фактическом отсутствии отклонений от возрастных и конституциональных норм. »х причина Ч дефицит информации, заполн€емый случайными сведени€ми из некомпетентных источников, нередко Ч €трогени€. ѕредрасполагающий фактор Ч повышенна€ внушаемость и тревожно-мнительные черты характера.

 линические варианты:!) предъ€вление к себе чрезмерных требований (например, пожилой мужчина жалуетс€ на замедленное наступление или отсутствие э€кул€ций при ежесуточных сношени€х); 2) приписывание себе сексуальных Ђизъ€новї (сомнени€ в своей полноценности на том основании, что головка полового члена не закрыта крайней плотью, Ђкак у всех нормальных людейї, или, наоборот, не открыта, левое €ичко отвисает ниже правого; вывод о своей половой ущербности после лекции о вреде онанизма и т. п.); 3) неадекватна€ реакци€ на физиологические колебани€ сексуальных про€влений (ускорение э€кул€ций после вынужденного полового воздержани€); 4) дисгармонии, обусловленные недостаточной общей и сексуальной культурой или наличием сексуального дефекта у одного из партнеров (например, жалобы на сексуальную неполноценность жены, когда оргазм отсутствует у молодой женщины с еще не пробудившейс€ сексуальностью или при воздействии на эрогенные зоны, негативные у данной женщины, либо при наличии у мужа синдрома парацентральныхдолек).

“ечение, прогноз. ќтсутствие своевременной коррекции грозит развитием невротических €влений и сверхценных идей, св€занных с половой сферой, способствующих переходу мнимых сексуальных расстройств в истинные.

ѕрофилактика, лечение. ѕовышение общей и сексуальной культуры, индивидуальные беседы, направленные на коррекцию неверных представлений и стереотипов сексуального поведени€, вы€вление и устранение истинных половых расстройств у партнера, считающего себ€ здоровым.

Ќ≈…–ќ√”ћќ–јЋ№Ќџ≈ ѕќЋќ¬џ≈ –ј——“–ќ…—“¬ј обусловливаютс€ поражением диэнцефального отдела (субталами-ческий нейрогуморальный центр) или отдельных желез внутренней секреции (гипофиз, гонады, надпочечники и др.); однако в большинстве случаев они имеют плюригландул€рный характер (синдромы задержки или дисгармонии пубертатного периода, возрастного снижени€ половых функций и др.).

Ётиологи€. Ќаследственно-генетические аномалии, опухоли, воспалительные процессы, нарушени€ кровоснабжени€.

ѕатогенез. ѕоражениенейрогуморальнойрегул€ции половых функций, играющей роль Ђмотораї сексуальности, приводит к снижению полового влечени€, которое в свою очередь определ€ет выраженность других половых про€влений (менструальный цикл у женщин, эрекции и э€кул€ции у мужчин). Ёто сказываетс€ диффузными нарушени€ми всех компонентов сексуального поведени€.

—имптомы, течение разнообразны и завис€т главным образом от локализации очага поражени€ и характера патологического процесса.

ƒиагностика основываетс€ на сочетании сексуальных нарушений со специфическими симптомами поражени€ определенных отделов межуточного мозга и эндокринных желез, устанавливаемыми осмотром, антропометрией и лабораторными данными (спермиограмма, концентраци€ андро-генов, эстрогенов и гонадотропных гормонов в плазме крови, уровень фруктозы в э€кул€те, влагалищные мазки, половой хроматин в буккальном соскобе, кариотип в лейкоцитах периферической крови и др.).

Ћечение Ч в соответствии с топикой и характером поражени€ основного очага. ¬ терапии первично-сексологических плюригландул€рных синдромов большую роль играет повышение общей реактивности организма, достигаемое применением так называемых адаптогенных средств (женьшень, элеутерококк, лимонник китайский, арали€ манчжурска€, са-парал, заманиха, золотой корень, левзе€ сафлоровидна€, пантокрин, апилак).

√иперсексуальность Ч повышенна€ полова€ возбудимость; в умеренной степени свойственна определенным возрастным периодам (пубертатна€ гиперсексуальность, парадоксальна€ гиперсексуальность в начальной фазе климактерической инволюции); сильно выраженна€ гиперсексуальность наблюдаетс€ при ирритативных или деструктивных неврологических очагах диэнцефальной локализации, некоторых эндокринных синдромах, психических заболевани€х (маниакальна€ фаза маниакально-депрессивного психоза, шизофрени€ и др.). Ќекоторые разновидности гиперсексуальности (нимфомани€ у женщин и сатириаз у мужчин) нередко обусловлены эндогенным психическим заболеванием: повышение полового влечени€ определ€етс€ диссонансом между биологическим и психическим компонентами либидо за счет гипертрофии последнего; возбуждение при этом субъективное, не сопровождаетс€ специфическими реакци€ми половых органов (их васкул€ризации, мышечного тонуса и т. п.), наступление оргазма затруднено.

—имптомы, течение. —войственна€ периоду юношеской гиперсексуальности чрезмерна€ фиксаци€ психики на сексуально-эротических впечатлени€х и фантази€х, сопровождаемых спонтанными эрекци€ми и частыми поллюци€ми, порожда€ некоторую невротизацию, в то же врем€ способствует формированию условно-рефлекторных комплексов половой сферы, обеспечивающих нормальное протекание половых функций в период зрелости. Ќаблюдающа€с€ при этой форме мастурбаци€ имеет четкую суррогатно-защитную направленность на избавление от избыточной половой возбужденности. ¬ противоположность этому нимфомани€ и сатириаз часто сопровождаютс€ психотическими про€влени€ми, а мастурбаци€ носит персевераторно-обсессивный характер.

Ћечение. ѕубертатна€ гиперсексуальность требует психогигиенических рекомендаций (организаци€ режима, интенсификаци€ трудовых и спортивных нагрузок, коррекци€ направленности интересов), в некоторых случа€х Ч применени€ медикаментозных и физиотерапевтических воздействий дл€ сн€ти€ общеневротической симптоматики; при климактерических формах могут потребоватьс€ медикаментозные (в том числе гормональные) средства. ƒиэнцефальные и психотические формы (в гом числе сатириаз и нимфомани€) требуют установлени€ характера основного заболевани€ и лечени€ в соответствующем стационаре.

ѕ—»’»„≈— »≈ ѕќЋќ¬џ≈ –ј——“–ќ…—“¬ј наиболее многочисленны, св€заны с нейродинамическими нарушени€ми сформировавшихс€ или формирующихс€ условно-рефлекторных (реже глубинных, подкорковых) стереотипов половой сферы и характеризуютс€ неустойчивостью сексуальных про€влений (эрекций, э€кул€ций и др.) в пр€мой зависимости от внешней обстановки (типична диссоциаци€ между сохранностью спонтанных и резким ослаблением адекватных эрекций при готовности партнеров к половому акту) или наличием половых извращений (перверсий) Ч болезненных нарушений направленности полового влечени€ и (или) условий его удовлетворени€.

¬се расстройства психической составл€ющей копул€тивно-го цикла раздел€ютс€ на вторичные, обусловленные неврозом, психопатией или психозом (чаще шизофренией), угрозой существованию субъекта (синдром дезактуализации половой жизни при подозрении на наличие злокачественной опухоли), резкой инвапидизацией (вследствие потери зрени€, ампутации ног и т. п.), и первично-сексологические (при непосредственной специфической дезорганизации именно сексуальной сферы), к которым относ€тс€ и половые извращени€.

ƒиагностика вторичных половых расстройств основываетс€ на присоединении сексопа-тологических симптомов к ранее обозначившейс€ клинической картине основного заболевани€ Ч невроза, психопатии, психоза и др. “ак, дл€ неврастении характерны вначале (в гиперстенической стадии) ускоренна€ э€кул€ци€, затем учащенные, но быстро прекращающиес€ эрекции и в гипостени-ческой стадииЧснижение либидо в сочетании с ослаблением эрекций и вторичным анэ€кул€торным феноменом.

“ечение, прогноз определ€ютс€ характером основного заболевани€, при неврозах полное восстановление достигаетс€ чаще, чем при психопати€х.

Ћечение нар€ду с устранением этиологических факторов и воздействием на патогенетические механизмы основного заболевани€ должно с момента вы€влени€ сексопатоло-гических отклонений предусматривать систему психотерапевтических воздействий, направленных на сексуальную реабилитацию (раскрытие каузального генеза, выработка оптимальных приемов осуществлени€ интимной близости и др.), при необходимостиЧсимптоматические медикаментозные средства, применение метода Ћƒ (локальна€ декомпресси€).

Ётиологи€ первично-сексологических расстройств психической составл€ющей: обусловленные неблагопри€тным стечением обсто€тельств ситуационные неудачи (например, при попытках интимной близости в неподход€щих услови€х), сексуальна€ психотравматизаци€ (внезапное вы€вление отталкивающих подробностей интимного туалета или физического облика партнера, действи€ партнера, выход€щие за рамки диапазона приемлемости и др.). ѕредрасполагающие факторыЧчерты сенситивности, повышенна€ впечатлительность и ранимость личности.

ѕатогенез. ќбразуютс€ сверхпрочные условно-рефлекторные комплексы, натуральные сексуальные раздражители превращаютс€ в условный тормоз. Ќаиболее часто формируетс€ Ђневроз ожидани€ неудачиї; например, неудача первой в жизни попытки к сношению, предприн€той в неблагопри€тных услови€х, порождает страх повторени€ неудачи и приводит к формированию порочного круга, когда кажда€ последующа€ попытка при неуклонно нарастающей тревожности сначала делает все менее веро€тной, а затем полностью исключает благопри€тное завершение интимной близости. Ќа заключительных стади€х при латентной дефицитарности структуры личности могут сформироватьс€ стойкие реактивные депрессии, ипохондрические и другие синдромы.

” мужчин (чаще молодых с незначительным сексуальным опытом или без такого опыта) в зависимости от формы первой неудачи исходным симптомом обычно становитс€ ожидаемый и, как правило, неуклонно материализующийс€ страх преждевременной э€кул€ции (вплоть до сем€извержени€, наступающего до соприкосновени€ половых органов) или, напротив, ненаступлени€ э€кул€ции (анэ€кул€торный феномен), слабости эрекции. — течением времени независимо от первого про€влени€ возникают новые сексопатологические симптомыЧослабление либидо и др. и формируетс€ които-фоби€. ” женщин наиболее частыми первичными половыми расстройствами €вл€ютс€ фригидность и вагинизм (см. ниже). ќбычно первичные сексопатологические феномены по мере прогрессировани€ обрастают психопатологической симптоматикой, складывающейс€ в картину неврастенического, ипохондрического, сенестопатического и других синдромов.

Ћечение. ¬ начальной стадии проводитс€ рациональна€ психотерапи€: устранение имевшихс€ ошибочных сексуальных действий и предварительное проигрывание стереотипа, обеспечивающего проведение полового акта. ѕоследний может быть сначала неполноценным, но должен включать все необходимые дл€ самого больного и его партнера элементыЧ интроитус (на первых этапах как минимум вестибул€рный), фрикции, э€кул€цию, оргазм. ¬ некоторых случа€х психотерапию полезно сочетать с применением симптоматических лекарственных средств, например 1 таблетка (0,025 г)тиори-дазина (меллерил, сонапакс) за 2Ч3 ч до интимной встречи. Ќа поздних стади€х патологического процесса требуетс€ поэтапное осуществление комплексной лечебной тактики, основанной на подробном изучении особенностей личности и сексуальной опытности обоих партнеров: после предварительной психотерапевтической и медикаментозной (в некоторых случа€х также физиотерапевтической) подготовки проводитс€ основной этап сексуальной реабилитации (с применением всего терапевтического арсенала вплоть до съемных протезов-эректоров).

ѕрогноз благопри€тный при своевременном оказании профессиональной сексологической помощи.

ѕоловые извращени€ (половые перверсии, парафилии) Ч нарушени€ направленности полового влечени€ или условий его удовлетворени€.   ним относ€тс€ полоролевые перверсии, обусловленные искаженным (патологическим) стереотипом полоролевого поведени€.   ним относитс€ сексуальное удовлетворение, получаемое при условии жестокого обращени€ с партнером (садизм) или, наоборот, страданий, причин€емых им (мазохизм). ƒругую группу составл€ют половые извращени€, при которых половое влечение направлено на неадекватный объект или нормальна€ сексуальна€ активность с партнером замещаетс€ суррогатными действи€ми: сексуальное влечение к самому себе (нарциссизм), животным (зоофили€, скотоложство), трупам (некрофили€), к родственникам (инцестофили€). ѕерверсии могут про€вл€тьс€ в стремлении обладать каким-либо предметом (фетишем), принадлежащим другому лицуй вызывающим половое возбуждение (фетишизм), в частности, влечением к обуви (ретифизм), стремлением носить одежду противоположного пола (транвестизм). — этой формой граничит влечение к куклам или стату€м (пигмалионизм). ѕоловые извращени€ могут про€вл€тьс€ в совершении таких суррогатных действий, как обнажение перед незнакомыми лицами (эксгибиционизм), созерцание интимных отношений, половых органов, уринации или дефекации (вуайеризм). ¬ третью группу вход€т перверсии, при которых половое влечение направлено на лиц Ђнесоответствующегої возраста: детей (педофили€), подростков (эфебофили€) и престарелых (геронтофили€). „етверта€ группа половых извращений включает влечение к лицам своего пола (гомосексуализм мужской Ч уранизм, мужеложство, педерасти€ и женский Ч лесбийска€ любовь, сапфизм).

ќщущение принадлежности к противоположному полу со стремлением сменить паспортный пол и провести хирургическую коррекцию (транссексуализм) не относитс€ к половым извращени€м и в определенных случа€х может получить соответствующее юридическое признание.

ќтдельные половые извращени€ могут сочетатьс€ как с нормальным половым влечением (например, при бисексуализме), так и с другими перверси€ми в самых разнообразных комбинаци€х. ƒл€ половых извращений характерны качественные изменени€ полового влечени€ и поведени€ с частичным или полным замещением ими нормальной половой жизни.

Ётиологи€, патогенез. —уществующие теории (генетическа€, неврогенна€, нейрозндокринна€, условно-рефлекторна€, психоаналитическа€ и др.) объ€сн€ют лишь отдельные звень€ в целостном механизме формировани€ полового извращени€. ѕоловое влечение формируетс€ в процессе постнатального онтогенеза и определ€етс€ взаимодействием социально-психических факторов и биологической почвы, котора€ нередко оказываетс€ деформированной в пре-натальном периоде. Ќаиболее полно патогенез половых извращений объ€сн€ет дизонтогенетическа€ концепци€, котора€ рассматривает перверсии как результат искажений индивидуального психосексуального развити€ в постнатальном онтогенезе. Ќарушени€ половой дифференцировки структур мозга в период внутриутробного развити€ могут вести к транссексуализму и деформации полоролевого поведени€. Ћичностные особенности или психологические расстройства, вли€ние микросоциального окружени€, искажени€ полоролевого поведени€, а также нарушени€ темпов и сроков психосексуального развити€ (преждевременное или задержанное формирование сексуальности) Ч основные факторы, в результате сложного взаимодействи€ которых формируютс€ половые извращени€.

Ћечение половых извращений представл€ет значительные трудности и целесообразно только при наличии у пациента твердой установки на терапию. ќно должно быть длительным и комплексным, включать в себ€ разнообразные психотерапевтические методики и ориентироватьс€ не только на погашение патологического влечени€ и формирование адекватного, но и на преодоление коммуникативных расстройств и обучение общению с лицами противоположного пола. — целью временного ослаблени€ влечени€ могут примен€тьс€ нейролептики. √ормональные препараты вли€ют лишь на выраженность влечени€, не оказыва€ вли€ни€ на его направленность, и поэтому их применение может усугубить т€жесть расстройства.

ѕрогноз в большинстве случаев сомнителен. ѕрофилактика извращений включает в себ€ предотвращение различных патогенных вли€ний, способствующих искажению полового влечени€, и проводитс€ по трем направлени€м: во-первых, ранн€€ диагностика и своевременное лечение у детей и подростков психических заболеваний, обусловливающих преждевременное чсихосексуальное развитие; во-вторых, с самого раннего возраста профилактика у детей нарушений коммуникации; в-третьих, предотвращение растлени€ и совращени€, в том числе доступа к порнографическим издани€м.

ѕо советскому законодательству мужской гомосексуализм уголовно наказуем. ƒругие половые извращени€ не предусматриваютс€ специальными стать€ми уголовного кодекса, но могут подпадать под действие статей, карающих за ист€зание, половое сношение с несовершеннолетними, развратные действи€, хупиганство.

ѕоловые девиации Ч отклонени€ от общеприн€тых (в пределах этнической культуры и т. д.) форм полового поведени€. ¬ отличие от половых извращений они свойственны нормальной сексуальности, не €вл€ютс€ патологией и обычно играют роль дополнительных аксессуаров в половой жизни.

ћастурбаци€ (онанизм) Ч суррогатна€ форма полового удовлетворени€ путем раздражени€ эрогенных зон (обычно генитальных), завершающегос€ оргазмом. ѕрактикуетс€ в период юношеской гиперсексуальности как компенсаторный вариант сексуального удовлетворени€, обусловленный пробуждением половой сферы тогда, когда индивидуум еще не достиг социальной зрелости и самосто€тельности. ѕри психозах и невротических развити€х наблюдаетс€ персевератор-но-обсессивна€ мастурбаци€ (дифференцируетс€ по отрыву от естественной мотивации вплоть до полного отсутстви€ либидо и оргазма, иногда практикуетс€ открыто, в присутствии посторонних, обычно входит в структуру психопатологических синдромов Ч бредовых и др.). ¬ р€де случаев мастурбаци€ может рассматриватьс€ как болезненное искажение влечени€ или свидетельствовать о наличии какой-либо нереализуемой перверсии, если она €вл€етс€ предпочитаемой формой сексуального удовлетворени€ у взрослого человека, имеющего возможность совершать нормальные гетеросексуальные половые акты.

ћастурбаци€ периода юношеской гиперсексуальности прекращаетс€ с началом половой жизни в большинстве случаев без отрицательных последствий, но у тревожно-мнительных личностей могут наблюдатьс€ преход€щие затруднени€ в начале половой жизни, обусловленные главным образом она-нофобией, при по€влении которой может потребоватьс€ психотерапи€. ѕри персевераторно-обсессивных формах мастурбации Члечение основного заболевани€.

–ј——“–ќ…—“¬ј Ё–≈ ÷»ќЌЌќ… —ќ—“ј¬Ћяёў≈…  ќѕ”Ћя“»¬Ќќ√ќ ÷» Ћј встречаютс€ реже расстройств других составл€ющих и наблюдаютс€ при заболевани€х спинного мозга, конского хвоста и анатомически с ними св€занных экстраспинальных отделов, а также кавернозных тел полового члена (чаще сосудистого, реже травматического, воспалительного, токсического или сочетанного происхождени€, как при induratio penis plastica).

ƒиагностика основываетс€ на наличии сочетани€ параллельного снижени€ как спонтанных, так и адекватных эрекций с локальной (очаговой) симптоматикой поражени€ спинного мозга или сосудистого аппарата полового члена (подтверждаемой эндоуретральной термометрией, измерением пениального артериального давлени€, интенсивности местного кровотока, реофаллографией, фаллоплетизмографией и инвазивной рентгеновазографией магистральных сосудов и пещеристых тел полового члена).

Ћечение. ѕри сосудистых формах используют различные приемы ангиохирургии (направленные на усиление ар-

термального притока или ограничение венозного оттока) или вживление внутренних протезов. ¬ начальных стади€х умеренно выраженной местной сосудистой недостаточности удаетс€ достичь функциональной стабилизации своевременным применением пневмомассажа посредством Ћƒ (локальна€ декомпресси€). ѕри спинномозговых формах в остром периоде может потребоватьс€ оперативное вмешательствоЧла-минэктоми€ дл€ удалени€ опухоли или проведени€ менинго-радикулолизиса, в периоде стабилизации нар€ду с меропри€ти€ми по общей реабилитации (обучение приемам самообслуживани€, самосто€тельного передвижени€ и др.)Чместное физиотерапевтическое и медикаментозное лечение (гр€зевые ректальные тампоны, сегментарный массаж, иглореф-лексотерапи€, эндолюмбальные или эндосакральные введени€ прозерино-стрихниновой смеси), сексуальна€ реэдука-ци€ (обучение приемам механической стимул€ции эрогенных зон в оптимальном ритме и нахождению наиболее удобных положений дл€ осуществлени€ полового акта), в некоторых случа€х Ч применение съемных протезов (эректоров).

»мпотенци€ Ч неспособность мужчины совершить половой акт или обеспечить достижение сексуального удовлетворени€ у партнерши –азвитие импотенции чаще всего обусловливаетс€ нарушени€ми эрекции (ее ослаблением), э€кул€ции (ускорение или задержка) и снижением полового влечени€. “ермин Ђимпотенци€ї в современной сексологической литературе выходит из употреблени€. Ёто обусловлено как его неопределенностью (им обозначают весьма широкий круг расстройств Ч от бесплоди€ до различных форм сексуальных дисгармоний), так и использованием его в различном понимании (как симптом, синдром и даже нозологическа€ форма).

–ј——“–ќ…—“¬ј Ёя ”Ћя“ќ–Ќќ… —ќ—“ј¬Ћяёў≈…  ќѕ”Ћя“»¬Ќќ√ќ ÷» Ћј в своей основе чаще имеют кон-гестивно-воспалительные изменени€ простатической части уретры или синдром парацентральных долек.

ѕоловые расстройства при простатитах. Ётиоло ги€, патогенез. ƒлительные сексуальные фрустрации (интимные ласки, провоцирующие эрекции, не завершающиес€ э€кул€цией и оргазмом) и суррогатные формы половой активности, а также прерванный или искусственно пролонгируемый коитус и др. вызывают вначале асептический (застойный) простатит, который затем принимает бактериальный (воспалительный) характер. —формировавшийс€ ирритатив-ный очаг вследствие обильных нервных св€зей предстательной железы с сегментарным э€кул€торным механизмом вначале снижает порог э€кул€ции, а затем нарушает межцентральные отношени€ между кортикальными и субкортикальными уровн€ми регул€ции сем€извержени€.

—имптомы, течение. ¬ начальной стадии расстройство моносимптомно и про€вл€етс€ только преждевременным (иногда ante portas) наступлением э€кул€ций. ѕри отсутствии правильного лечени€ и ут€желении расстройства к этому симптому присоедин€етс€ ослабление эрекций, которое в свою очередь по механизму психореактивной невроти-зации порождает снижение либидо. “аким образом, на заключительной стадии врач встречаетс€ с той же триадой, что и при нейрон/моральных и психических половых расстройствах.

Ћечение урологическое (антибактериальное с учетом характера возбудителей и их резистентности к имеющимс€ медикаментозным средствам, массаж предстательной железы) в сочетании с психотерапией, роль которой тем важнее, чем более запущено расстройство.

—индром парацентральных долек имеет в своей основе поражение высших корковых центров регул€ции урогениталь-ной сферы.

Ётиологи€. ¬ большинстве случаев предполагаетс€ действие эмбриотропных факторов в антенатальном периоде или родова€ травма, реже синдром вы€вл€етс€ после травм соответствующей локализации у взрослых.

ѕатогенез. ѕонижение порогов спинальных автоматизмов э€кул€ции и мочеиспускани€ вследствие ослаблени€ сдерживающих вли€ний кортикальных центров. ¬ единичных случа€хЧактивна€ стимул€ци€ со стороны парацентральных долек (по типу эпилептических эквивалентов).

—имптомы, течение. “ипичныэнурезиполлакиу-ри€, раннее по€вление сексопатологических симптомов (первые в жизн1 i э€кул€ции наступают на несколько лет раньше, чем следует по конституциональным параметрам, с самого начала поповой жизниЧпреждевременна€ э€кул€ци€, не подвергающа€с€ существенному удлинению даже при повторных сношени€х с короткими интервалами), наличие неврологической симптоматики, свидетельствующей о локализации очага поражени€ в парацентральных дольках (признаки избирательного вовлечени€ пирамидной иннервации дисталь-ных отделов ног в виде инверсий рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, клонусов стоп, симптомов Ѕабинского и –оссолимо и их аналогов, избирательного снижени€ подошвенных рефлексов, анизокори€, симптомы орального автоматизма и др.). —упруги, не имеющие внебрачных половых св€зей и вывод€щие норму продолжительности полового акта из личного опыта, могут считать, что у них нет никаких отклонений в сексуальной сфере. ¬ подобных случа€х с годами вы€вл€етс€ спонтанное увеличение продолжительности с приближением к средней статистической норме. ѕри фиксации внимани€ на половых про€влени€х с элементами сексуальной травмы может наступить реактивна€ невротизаци€, привод€ща€ к ослаблению эрекций и подавлению либидо.

Ћечение. ƒл€ неот€гощенного синдрома характерна высока€ терапевтическа€ эффективность хпорэтиловых блокад по€снично-крестцового отдела в виде ромба площадью 60Ч80 см2, расположенного на уровне линии, соедин€ющей обе cristae iliacae.  ожу опрыскивают хлорэтилом до по€влени€ белой корочки интрадермального затвердени€, после чего замороженный участок согревают ладон€ми до тех пор, пока побледнение не сменитс€ покраснением. ѕроцедуру повтор€ют с интервалом 2Ч3 дн€, всего 5Ч8 раз. ¬ упорных случа€х после мес€чного перерыва провод€т повторный курс блокад с приемом в день блокады за 2 ч до процедуры 1Ч3 таблеток тиоридазина.

ѕрогноз, как правило, благопри€тный.

–ј——“–ќ…—“¬ј —ѕ≈÷»‘»„≈— »≈ ∆≈Ќ— »≈ —≈ —”јЋ№Ќџ≈.   специфически женским сексуальным расстройствам относ€тс€ фригидность и вагинизм.

‘ригидность (полова€ холодность) Ч полное отсутствие или снижение у женщины полового влечени€, специфических сексуальных ощущений и оргазма. ¬ некоторых случа€х фригидность может сопровождатьс€ т€гостными ощущени€ми или отвращением к половому акту.

Ётиологи€. ќбычно имеетс€ сочетание нескольких факторов (соматических, психических и микросоциальных). Ќередко фригидность сопутствует психопати€м, эндогенным психозам, акцентуаци€м характера (женщины с чрезмерной мнительностью, нврешитыльностью, стыдливостью, склонностью к фиксации на отрицательных эмоци€х).

ћоментами, провоцирующими возникновение фригидности, служат экзогенные факторы с первичным или вторичным вовлечением сексуальной сферы: психические травмы , св€занные с грубой дефлорацией, попыткой к изнасилованию, страх беременности или огласки отношений, физическое отвращение к партнеру, чрезмерна€ фиксаци€ на отсутствии оргазма, а также астенизаци€ любой этиологии, депрессивные, ипохондрические состо€ни€ и другие психические расстройства. ‘ригидности способствуют нейрогумораль-ные нарушени€ (например, дисфункции €ичников, андроген-на€ недостаточность, поражение глубоких структур мозга) и сегментарные поражени€ нервной системы (травматического, опухолевого или другого генеза), привод€щие к нарушению чувствительности и утрате специфических сексуальных ощущений и оргазма. »ногда фригидность €вл€етс€ следствием врожденных пороков развити€ половых органов, несосто€тельности мышц тазового дна, недостаточности кровенаполнени€ венозных сплетений, воспалительных заболеваний, затрудн€ющих половой акт.

јноргазми€* Ч (отсутствие оргазма) Ч чаще всего про€вление фригидности, обусловленное дисгармонией половых отношений (дисгамией). ћожет возникать, например, в результате преждевременного сем€извержени€ у мужа, прерванного полового акта, недостаточной психоэротической подготовки женщины к сближению (вследствие отсутстви€ предварительных ласк), неправильно выбранной позы.  роме того, женщина как сексуальный партнер больше зависит от мужчины, который обычно определ€ет частоту, ритм, форму проведени€ полового акта, а социальные нормы поведени€, обусловленные половым воспитанием, не всегда позвол€ют женщине вносить коррективы в сексуальное поведение партнера, в результате чего эрогенные зоны (как генитальные, так и экстрагенитальные) не получают достаточной стимул€ции. “ак, например, у 25% здоровых женщин высокочувствительной эрогенной зоной €вл€етс€ область клитора, в то врем€ как влагалище малочувствительно; эти женщины обычно испытывают оргазм при дополнительном раздражении клитора. ” многих женщин весьма чувствительна наружна€ треть влагалища, в то врем€ как матка и глубокие отделы влагалища малочувствительны. ѕреимущественное воздействие на те или иные эрогенные зоны зависит от позы, в которой проводитс€ сближение; несоответствующа€ поза может быть одной из причин дисгамии.

ќтсутствие оргазма и сексуального влечени€ нередко св€зано с задержкой пубертатного и психосексуального развити€ (так называема€ ретардационна€ фригидность). ¬ этом случае влечение носит незрелый характер: оно останавливаетс€ на эротической или платонической стади€х, и отсутствие оргазма сочетаетс€ с удовлетворением на эмоциональном уровне без каких-либо т€гостных ощущений.

—имптомы в зависимости от патогенеза и длительности расстройств варьируют в широких пределах: от снижени€ €ркости ощущений до полной фригидности (триадаЧотсутствие полового влечени€, специфических ощущений при фрикци€х и оргазма). “ак, при развитии депрессии сначала может снизитьс€ и исчезнуть только половое влечение, затем притупл€етс€ €ркость ощущени€ и становитс€ редким или исчезает оргазм. ѕри недостаточной стимул€ции эрогенных зон фригидность первое врем€ может про€вл€тьс€ только отсутствием оргазма, а в дальнейшем привести к развитию невротического состо€ни€, снижению полового влечени€ и сделать половой акт непри€тным. ¬стречаетс€ сложный вариант нимфоманической фригидности, при которой половое влечение повышено, но оргазм не наступает, несмотр€ на длительную стимул€цию и возбуждение. ƒетородна€ функци€ при фригидности не нарушена.

ƒиагноз основываетс€ на жалобах, анамнезе, результатах объективного осмотра; лабораторные методы исследовани€ имеют вспомогательное значение. ѕри сочетании фригидности с выраженным инфантилизмом, редукцией волос€ного покрова и пигментации, нарушени€ми менструального цикла, бесплодием, нарушени€ми жирового обмена, акромегалией, вегетативными расстройствами, в том числе сосудистыми кризами, необходимо исключить эндокринные заболевани€. ѕри сочетании фригидности с нарушени€ми сна, депрессией, фиксацией на половой неудовлетворенности, с необычными непри€тными или болевыми ощущени€ми в области половых органов (при отсутствии органических изменений, обнаруживаемых при гинекологическом или урологическом исследовании) необходимо исключить психическое заболевание. —ледует исключить также заболевани€ половых органов, затрудн€ющие половой акт или делающие его болезненным, определить чувствительность эрогенных зон, состо€ние мышц тазового дна. ¬ большинстве случаев желательно обследование мужа и определение психологического климата в семье.

Ћечение этиопатогенетическое, комплексное, этапное, строго индивидуальное, направленное на создание оптимальных условий дл€ про€влени€ сексуальности женщины, устранение сексуальных нарушений у партнера, нормализацию полового акта. ¬едуща€ роль в лечении принадлежит рациональной психотерапии, котора€ проводитс€ с учетом индивидуальных особенностей, интересов и установок обоих партнеров, основываетс€ на вы€влении и устранении тормоз€щих моментов и расширении диапазона приемлемых форм воздействи€ на эрогенные зоны. ¬ р€де случаев положительный эффект оказывают суп"естивна€ психотерапи€ и аутогенна€ тренировка. »з лекарственных средств примен€ют транквилизаторы и антидепрессанты (при депрессивных состо€ни€х), стимул€торы и витамины (при общей ас-тенизации), гормональные препараты (при эндокринной патологии). ѕри изменени€х чувствительности проводитс€ местное лечение. »з физиотерапевтических методов используют гидротерапию (холодные и гор€чие сид€чие ванны, восход€щий душ), электростимул€цию и вибромассаж мышц тазового дна. ѕри анатомических дефектах и –убцовых изменени€х половых органов может быть показано оперативное лечение.

ѕрогноз. ќтсутствие или неполноценность одного или всех компонентов полового акта в р€де случаев не вызывает у женщин т€желых переживаний. ¬ частности, при конституциональной фригидности, св€занной с задержкой пубертатного развити€, они обращаютс€ за врачебной помощью обычно под вли€нием мужа. Ќа фоне регул€рной половой жизни в браке степень выраженности фригидности может уменьшатьс€. ќднако в других случа€х фригидность может приводить к сексуальной дисгармонии супружеских пар, повыша€ веро€тность разводов из-за сексуальной неудовлетворенности. ѕрогноз более благопри€тен при своевременном лечении обоих партнеров. ќт€гощающим прогноз обсто€тельством служит наличие депрессии, гомосексуальной направленности полового влечени€ или сексуального расстройства у мужа.

ѕрофилактика предусматривает правильное половое воспитание и своевременное вы€вление и лечение заболеваний, привод€щих к фригидности.

¬агинизмЧсудорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна (главным образом мышцы, сжимающей влагалище, и мышцы, поднимающей задний проход), преп€тствующее проведению полового акта. ¬агинизм нередко служит причиной виргогамии (девственного брака), дл€щейс€ иногда годами. ¬ некоторых случа€х вагинизм возникает как результат насили€, болезненной дефлорации, грубого поведени€ партнера при попытке дефлорации. ќднако чаще вагинизм возникает при нерешительном поведении мужа и определенных чертах характера ужены (мнительность, обидчивость, тревожность, эмоциональна€ неустойчивость).  роме того, в анамнезе большинства пациенток отмечаютс€ сдетского возраста различные страхи (страх боли, темноты, воды, высоты и т. п.). —трах боли часто становитс€ нав€зчивым, и сочетаетс€ с эмоциональной напр€женностью. ” отдельных больных нар€ду с обычными дл€ вагинизма жалобами отмечаютс€ нарушени€ сна, дисморфофобии, периодические депрессии.

” большинства пациенток отмечаетс€ нарушение психосек-суального развити€ с более или менее выраженной трансформацией половой роли. «аключению брака при вагинизме часто предшествуют дружба Ђсо школьной скамьиї, зат€нувшиес€ товарищеские отношени€, а нередко и длительный петгинг.

„асто жена характеризует своего мужа как Ђидеальногої: люб€щего, заботливого, тактичного, м€гкого, уступчивого, подчин€емого. »ногда с самого начала муж предопредел€ет жене роль избалованного ребенка, желани€ и капризы которого исполн€ютс€ беспрекословно. ƒлительное отсутствие дефлорации в браке при этом не только не ухудшает межличностных отношений, но даже ставит жену в привилегированное положение человека, требующего к себе повышенной чуткости, что способствует Ђбегству в болезньї.

¬агинизм обычно возникает с началом половой жизни. —удорожному сокращению мышц предшествует страх боли при дефлорации, однако в отдельных случа€х он возникает внезапно, неожиданно дл€ пациентки в момент болезненной дефлорации. ћ€гкие, тактичные мужь€ не настаивают на коитусе. ѕри последующих попытках все повтор€етс€. ¬ дальнейшем вагинизм про€вл€етс€ и при гинекологическом исследовании. ћожно выделить три степени выраженности вагинизма: i степень Ч реакци€ наступает при введении во влагалище полового члена или инструмента при гинекологическом исследовании; II степень Ч реакци€ наступает при прикосновении к половым органам или ожидании прикосновени€ к ним; III степеньЧреакци€ наступает при одном представлении полового акта или гинекологического исследовани€.

ќтсутствие дефлорации в браке т€жело переживаетс€ супругами, хот€ во многих случа€х не ухудшает межличностных отношений, а сексуальна€ адаптаци€ пары происходит на уровне петтинга или (при возможности) вестибул€рного коитуса. ∆енщины с вагинизмом при этом нередко могут испытывать оргазм, но обращатьс€ к врачу их заставл€ет чувство неполноценности или желание иметь ребенка.

¬агинизм следует дифференцировать от пседовагинизма, когда боль при попытке интроекции, судорожный спазм и оборонительна€ реакци€ женщины вторичны, обусловлены поражением генитосешантарной составл€ющей (дефекты развити€, кольпиты, спаечный процесс и другие гинекологические заболевани€, делающие интроитус резко болезненным).  роме того, вагинизм необходимо дифференцировать откои-тофобии Ч бо€зни боли при половом акте, преп€тствующей его осуществлению и не сопровождающейс€ судорожным сокращением мышц влагалища. —ходные с вагинизмом €влени€ могут быть вызваны и неправильными действи€ми, обусловленными незнанием обоими партнерами анатомии половых органов. ¬ этом случае достаточно однократной коррекции, чтобы восстановилась сексуальна€ функци€.

Ћечение вагинизма требует от врача настойчивости и терпени€. Ќедопустима примитивна€ Ђпсихотерапи€ї в виде упреков, насмешек и угроз. ќсновным методом лечени€ €вл€етс€ рациональна€ и суггетивна€ психотерапи€, а также специальна€ тренировка, направленна€ на устранение страха перед половым актом и св€занного с этим непроизвольного сокращени€ мышц и сведени€ бедер. ƒл€ облегчени€ исследовани€ и проведени€ сеансов тренировки больной предлагают напр€гать мышцы брюшного пресса (тужитьс€), что ведет к расслаблению мышц таза, €вл€ющихс€ их антагонистами.

¬о врем€ сеансов больную убеждают в безболезненности введени€ во влагалище сначала одного пальца, потом двух или расширителей √егара, постепенно ввод€т все более толстые расширители; эффективны также конические расширители «дравомыслова и набор расширителей —в€доща. ѕри этом с целью уменьшени€ чувства страха больной могут быть рекомендованы транквилизаторы (феназепам, тазелам).

¬ отдельных случа€х, при резко выраженном вагинизме и коитофобии, при сохраненной девственной плеве может быть показана хирургическа€ дефлораци€. ѕри наличии психопатологической симптоматики примен€ют нейролептические средства (терапен, френолон) и антидепрессанты (азафен, амитриптилин) в течение 2Ч3 нед, постепенно снижа€ дозу. Ќазначение обезболивающих средств (анестезии, новокаин) в виде мазей или микроклизм. — мужем, если за период вир-гогамии у него не развились сексуальные нарушени€, обычно провод€т одну психотерапевтическую беседу.

ѕрогноз обычно благопри€тный, однако он ут€жел€етс€, если вагинизм сочетаетс€ с психическим заболеванием.

перейти к началу страницы


3W.SU ©Ѓ 2015 яндекс.ћетрика –ейтинг@Mail.ru–ейтинг@Mail.ru