3W.SU
—правочник практического врача

—правочник практического врача

√лава 5

Ћ≈„≈Ќ»≈ ќѕ”’ќЋ≈¬џ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»…

Ётиологи€ рака. ќпухолевый рост обусловлен различными этиологическими агентами. ѕо данным экспериментальных исследований, опухоль развиваетс€ под воздействием ионизирующего и ультрафиолетового облучени€, различных химических веществ, ƒЌ -вирусов некоторых классов с горизонтальной передачей; опухоль может быть обусловлена суперинфекцией некоторых –Ќ -вирусов и т. д. –азнообразие этиологических факторов характерно и дл€ человека.

¬ медицинской практике особое внимание врача могут привлечь кур€щие женщины и мужчины, работники некоторых профессий, св€занные с потенциально канцерогенными веществами (анилиновые красители, радиоактивное излучение, асбест и т. д.). »сключение или уменьшение концентрации этиологических факторов Ч реальный путь снижени€ заболеваемости злокачественными опухол€ми.

ѕатогенез рака. ќпухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. ѕервые состо€т в.ос-новном из однотипных клеток, не отличающихс€ существенно по морфологии от нормальных клеток, с небольшой потенцией к росту, без способности к инвазии и метастазирова-нию. ћногие доброкачественные опухоли сохран€ют эти черты на прот€жении всей жизни человека, редко перерожда€сь в соответствующие злокачественные опухоли. Ќапример, липома подкожной клетчатки, миома матки трансформируютс€ в саркому крайне редко. ¬месте с тем доброкачественные опухоли могут быть этапом развити€ рака и саркомы. “ак, диффузный полипоз кишечника на прот€жении жизни почти в 100% случаев переходит в рак. ¬о многих случа€х этап сохранени€ опухолью характеристик доброкачественного тканевого разрастани€ (предрак) может быть не столь очевиден, как при полипозе, но так или иначе такой этап, занимающий различный промежуток времени, существует. ћалиг-низацию св€зывают с повторными изменени€ми в генетическом аппарате опухолевых клеток, которые склонны к мутаци€м существенно больше нормальных клеток. ¬ результате возникают новые клоны клеток, характеризующиес€ резким клеточным полиморфизмом, атипией, прорастанием в прилежащие органы и способностью к росту в виде метастатических очагов в других органах и ткан€х.

¬рач, знающий клинические закономерности, особенности развити€ симптоматологии доброкачественных и злокачественных опухолей различной локализации, использует наиболее рациональные методы ƒиагностики и лечени€ этих заболеваний. ѕодчеркнем, что диагнозЧопухоль доброкачественна€ или злокачественна€Чдолжен быть немедленным ичетким. ѕри установлении первичного диагноза метод наблюдени€, учитывающий темп роста опухоли, Ч путь к ошибке.

¬ патогенезе некоторых опухолей важное определ€ющее значение имеют генетические факторы. ” животных роль генетической предрасположенности очевидна (на примере высоко- и низкораковых линий мышей). ” человека опухоль может быть как единственным про€влением дефекта генома, так и частью различных нарушений в геноме, привод€щих к множественным порокам развити€ и опухол€м. ¬рач должен вести особое наблюдение за членами таких семей, обсуждать с ними их профессиональную де€тельность (необходимо исключить контакт с потенциальными канцерогенами) и выбрать систему медицинского контрол€ (раннее обнаружение опухоли). —реди известных Ђгенетическихї опухолей Ч ре-тинобластома, невусна€ базально-клеточна€ карцинома, трихоэпителиома, множественный эндокринный аденоматоз, феохромоцитома, медулл€рный рак щитовидной железы, па-раганглиома, полипоз толстой кишки.

–азвитие злокачественных опухолей учащаетс€ при нарушени€х иммунологического контрол€ (иммунодефицитные синдромыЧагаммаглобулинеми€, атакси€-телеангиэктази€ и др.; длительное применение иммунодепрессивных средств в случае трансплантации органов и при некоторых болезн€х). “акие больные также нуждаютс€ в более частом врачебном контроле дл€ своевременного вы€влени€ опухоли.

»нвази€ и метастазирование злокачественной опухоли определ€ют течение заболевани€. ќпухолевые клетки прорастают в соседние органы и ткани, повреждают сосуды и нервы. »нвази€ нередко, например при меланоме кожи, определ€ет и врем€ развити€ метастазов. ћетастазирование Ч одно из основных свойств именно злокачественных опухолей. ’от€ имеютс€ единичные примеры метастазировани€ и морфологически доброкачественных опухолей (например, аденомы щитовидной, поджелудочной железы, деструирующий пузырный занос); это Ч редкое исключение. ƒоброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют.

ћетастазы злокачественных опухолей обнаруживаютс€ в регионарных лимфатических узлах, а также в самых различных органах и ткан€х. «нание путей оттока лимфы важно при проведении обследовани€ больных и планировании лечени€. ¬ р€де случаев считаетс€ об€зательным одновременно с удалением первичной опухоли проведение операции на регионарных лимфатических узлах. “акой же подход используетс€ при лучевой терапии, если она €вл€етс€ основным методом лечени€ (планируетс€ облучение также регионарных лимфатических узлов). –азличные опухоли имеют особенности метастазировани€ в отдаленные органы и ткани. Ќапример, рак молочной железы более часто дает метастазы в кости, рак €ичка, почки Ч в легкие, рак толстой кишки Ч в печень и т. д. ¬ большинстве случаев возникают множественные метастазы различных размеров, сохран€ющие морфологические структуры и биологические характеристики первичной опухоли. Ќаиболее часто поражаютс€ легкие, печень, кости, головной мозг: ќсобенности отдаленного метастазировани€ каждой опухоли важно знать при составлении заключени€ о том, что опухоль локализованна€. Ёто необходимо при планировании операции и лучевой терапии, а также дл€ динамического наблюдени€.

—рок развити€ метастазов может быть различным. Ќапример, метастазы рака почки в основном про€вл€ютс€ в течение первого года после диагноза и операции, а при раке молочной железы Ч в течение 2Ч5 лет, иногда и через 10Ч15 лет.

–ецидив роста опухоли по€вл€етс€ в той же зоне в ближайшие мес€цы, если операци€ была нерадикальной или лучева€ терапи€ и/или химиотерапи€ не привела к истинно полной регрессии опухоли. –ецидивы по морфологической структуре сходны с первичной опухолью, но могут иметь существенные отличи€ от нее по биологическим характеристикам.

ƒиагностика опухолей. Ѕеседа врача с больным. ¬рач обращает внимание на изменение клинических симптомов при хронических заболевани€х, задает некоторые специфические вопросы. ќсмотр врача может быть и предупредительным Чдл€ активного вы€влени€ симптомов и обследовани€. «начительную помощь оказывает в некоторых случа€х регул€рное самообследование людей (пальпаци€ молочной железы, осмотр пигментных невусов и т. д.). Ѕеседа и осмотр врача внос€т начальную информацию в формулирование диагноза.

÷итологический метод. ƒиагноз злокачественной опухоли всегда должен быть установлен с использованием цитологического и/или гистологического исследовани€. ÷итологическому исследованию подлежат материалы, полученные при пункции опухоли, отпечатки, смывы, центрифугаты жидкости и др. ѕосле пункции цитологические препараты немедленно фиксируют и затем используют необходимые окраски. ¬ажна роль цитологического анализа при раке молочной железы (предоперационна€ пункци€ опухоли), раке легкого (мокрота, материалы бронхоскопии, трансторакальной пункции), ранних стади€х рака желудка, пищевода, полости рта, влагалища и других опухолей. —ледует подчеркнуть исключительно важное значение цитологического метода при раке in situ, когда возможности этого метода выше, чем гистологического. –оль цитологического исследовани€ дл€ ранней диагностики очевидна при раке шейки матки. ≈сли каждой женщине регул€рно проводить цитологическое исследование мазков, рак шейки матки может быть диагностирован в начальной стадии и излечен у 100% больных.

√истологический метод дает наиболее полное представление о заболевании. ћатериал дл€ исследовани€ получают при биопсии и после удалени€ опухоли. ”станавливают морфологический тип и вариант опухоли, степень инвазии, уровень дифференцировал, сопутствующие тканевые реакции и т. д. ”глубленное исследование (электронна€ микроскопи€, иммуноморфологические, гистохимические методы) дает возможность углубить характеристику опухоли.

Ёндоскопические методы исследовани€ важны дл€ диагностики некоторых опухолей, а также при вы€снении степени их распространени€. ѕримен€ют эндоскопический осмотр носоглотки, гортани, трахеи и бронхов, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой и пр€мой кишки, мочевого пузыр€, плевральной и брюшной полости и т. д.

–ентгенологические методы сохран€ют важное значение при диагностике опухолевых заболеваний молочной железы, легкого, почки, желудочно-кишечного тракта и др. ¬ последние годы с успехом используетс€ компьютерна€ томографи€ ( “). ≈е информативность велика при обнаружении небольшого размера опухоли в щитовидной железе, почке, печени, легком, поджелудочной железе и др. ћеньшее диагностическое значение  “ имеет при раке желудка, кишечника и некоторых других опухол€х. ¬о врем€  √-исследовани€ может быть выполнена прицельна€ пункци€ опухоли.

”льтразвукова€ томографи€ Ч высокоинформативный метод исследовани€; примен€етс€ дл€ диагностики опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства, м€гких тканей туловища и т.д. ¬о врем€ исследовани€ также может быть выполнена прицельна€ пункци€ опухоли.

–адионуклидные методы весьма перспективны (имеетс€ в виду создание опухолеспецифических меченых антител). ¬ насто€щее врем€ дл€ диагностики примен€ют сцинтиграфию

костей скелета, мозга, легких; дл€ характеристики функционального состо€ни€Чсцинтиграфию почек, печени.

Ѕиохимические методы исследовани€ дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. —пецифических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено. ѕри некоторых опухол€х вы€вл€ютс€ некоторые изменени€: при диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фос-фатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке Ч ниже 20%); при раке поджелудочной железы Ч увеличение амилазы (25%), при раке печени Ч увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Ѕольшое практическое значение имеет обнаружение высокого уровн€ а-фетопротеина при раке печени, €ичка, различных терато-карциномах; карциноэмбрионального антигена Ч при раке толстой кишки; хорионического гонадотропинаЧпри хорион-эпителиоме матки и €ичка. Ѕиохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объ€снить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. ¬ы€вл€етс€ высокий уровень ј “–, антидиуретического, парати-реоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующе-го, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритро-поэтина; кортизола, адреналина, норадренапина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.

Ѕиохимические методы позвол€ют вы€снить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстра-диол, прогестерон, тестостерон, кортикостероиды). “акой анализ производ€т при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследовани€ полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.).

ѕеречисленные методы диагностики злокачественных опухолей наиболее информативны в том случае, если примен€ютс€ в рациональном сочетании. ¬ результате обследовани€ устанавливают обоснованный диагноз злокачественной опухоли и классифицируют болезнь по международной классификации TNM (“ Ч размер первичной опухоли, N Чсосто€ние регионарных лимфатических узлов, ћЧотсутствие или наличие отдаленных метастазов). ѕосле операции классификаци€ болезни уточн€етс€. ƒл€ большинства опухолей разработаны соответствующие критерии TNM.

Ћечение злокачественных опухолей.ѕри лечении больных со злокачественными опухол€ми возникают многообразные проблемы, решение которых требует участи€ не только онкологов, но и квалифицированных врачей других специальностей, которые должны четко представл€ть себе особенности основных лечебных методов, примен€емых в онкологии, и возможности последующей реабилитации больных. ќсновные методы лечени€: хирургическое вмешательство, лучева€ терапи€, химиотерапи€, биотерапи€. –адикальна€ операци€ выполн€етс€ в основном в ранних стади€х заболевани€, а также при местно-распространенной опухоли после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. ѕаллиативна€ операци€ направлена на сокращение массы опухоли, что повышает эффективность терапевтических воздействий. “акие операции существенно облегчают состо€ние больных (например, при кишечной непроходимости, кровотечении и т. д.). ¬ариантом хирургического лечени€ может стать криогенна€ деструкци€ опухоли, выполн€ема€ в качестве радикального или паллиативного воздействи€.

Ћучевую терапию примен€ют при чувствительных к лучевому воздействию опухол€х (мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, носоглотки, гортани, другие опухоли головы и шеи, саркома ёинга, рак шейки матки и др.) самосто€тельно или в сочетании с операцией, химиотерапией. »спользуют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамматерапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т. д.). ’имиотерапи€ в насто€щее врем€ становитс€ важнейшим методом лечени€ при злокачественных опухол€х. ’имиотерапию назначают дл€ уменьшени€ массы опухоли при неоперабельной опухоли, после операции дл€ предупреждени€ развити€ метастазов (адъювантна€ химиотерапи€) или при наличии метастазов. ¬ последнее врем€ примен€ют также химиотерапию при операбельных опухол€х с последующим продолжением лечени€ (при учете чувствительности) после операции (неоадъюван-тна€ химиотерапи€). ѕри некоторых заболевани€х современна€ химиотерапи€, €вл€€сь основным компонентом лечени€, обеспечивает излечение значительного числа больных (злокачественные семиномные и несеминомные опухоли €ичка, хорионэпителиома матки, локализованные формы остеоген-ной саркомы, рак молочной железы, саркома ёинга, нефроб-ластомы у детей и др.). „аще химиотерапи€ приводит к полной или частичной регрессии опухоли с различной длительностью ремиссии (диссеминированный рак молочной железы, €ичника, меланома, мелкоклеточный рак легкого и др.), что увеличивает продолжительность жизни больных и уменьшает клинические про€влени€ заболевани€. ’имиотерапи€ используетс€ также при раке желудка, толстой кишки, предстательной железы, мочевого пузыр€, почки и т. д.

¬ современной клинической химиотерапии примен€ют различные противоопухолевые препараты (антиметаболиты, антибиотики, алкилирующие и различные другие). ѕротивоопухолевые препараты примен€ют самосто€тельно или в составе лекарственных комбинаций, что позвол€ет достичь наибольшей эффективности лечени€. ¬ основе химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и опухолевых клеток на цитостатическое воздействие. Ќаиболее значительные успехи химиотерапии отмечаютс€ при чувствительных опухол€х небольших размеров, масса которых быстро увеличиваетс€ и обладает наибольшей чувствительностью к препарату. ¬ дальнейшем в крупных опухолевых узлах врем€ удвоени€ опухоли возрастает, падает фракци€ роста, снижаетс€ эффективность химиотерапии. ¬ажное значение имеют и другие биологические характеристики опухоли, особенности фарма-кокинетики препаратов и др.

Ќаибольша€ эффективность противоопухолевых препаратов достигаетс€ путем их применени€ в рациональных комбинаци€х. —ведени€ о синергизме лекарств получают в результате предклинических исследований. ѕри различных злокачественных опухол€х человека существуют рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии Ч так называемой первой линии, а также дл€ дальнейшего лечени€ при недостаточном эффекте (втора€ и треть€ линии).

јктуален вопросе рациональных режимах лечени€. ѕринцип достижени€ максимального лечебного эффекта в короткий срок раздел€етс€ большинством онкологов. —ерьезно критикуетс€ практика Ђподлечивани€ї препаратами с небольшой активностью или просто имеющимис€ у врача в данное врем€. “акое неадекватное лечение не только не помогает, но существенно снижает лечебный результат последующей рациональной химиотерапии. ќбъ€сн€етс€ это свойством опухолевых клеток развивать устойчивость к цитостатическим препаратам в короткие сроки.

Ћекасп/гвенна€ резистентность опухолиЧтруднейша€ прс-блемасоаременной химиотерапии, и нерациональное лечение больных углубл€ют ее. —реди причин резистентности опухоли Ч активаци€ гена множественной лекарственной устойчивости, недостаточное поступление препарата в клетку, недостаточна€ его активаци€, увеличение инактивации, увеличенна€ концентраци€ св€зывающего фермента, возникновение альтернативных путей метаболизма, быстрое восстановление после повреждени€ и др.

–ациональна€ химиотерапи€ предполагает применение различных режимов в зависимости от лечебной задачи. Ћечебный режим может быть интенсивным, вызывающим значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или просто нетоксичным. ќб€зательным считаетс€ проведение повторных курсов. »нтервалы между курсами определ€ютс€ задачей лечени€ и характеристикой побочного действи€ препаратов. Ћечебное действие противоопухолевых препаратов оценивают после каждого курса лечени€, обычно спуст€ 2Ч4 нед. ѕри измер€емых опухол€х пользуютс€ сантиметром или циркулем дл€ определени€ наибольшего диаметра и максимального второго диаметра, перпендикул€рного первому. Ёти данные сравнивают до и после лечени€. ѕри наличии множественных очагов выбирают дл€ наблюдени€ 3Ч5 очагов, различных по рав-меру. ѕри метастазах в легкие делают рентгенограммы, тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.

ѕри некоторых опухол€х важное значение имеют ультразвукова€ и компьютерна€ томографи€, агиографи€, другие рентгенологические методы, определение опухолевых маркеров. –егистрируютс€ также про€влени€ нечетко измер€емых и неизмер€емых опухолей. ¬ажно подчеркнуть необходимость тщательного описани€ всех вы€вленных признаков болезни до и после лечени€. ѕолна€ регресси€ Ч исчезновение всех про€влений заболевани€; значительна€ частична€ регресси€ Ч уменьшение размеров опухолевых очагов > 50%; незначительное объективное улучшениеЧуменьшение размеров опухоли на 25Ч49%. —табилизаци€ болезниЧдлительное (на срок до 6 мес) отсутствие динамики, св€занное с проводимой химиотерапией.

ѕрактические врачи должны также знать побочное действие цитостатических препаратов. ¬ведение максимальных лечебных доз препаратов, т. е. лечебна€ тактика, предполагает развитие побочных эффектов различной степени. ќни могут наблюдатьс€ непосредственно (тошнота, рвота, аллергические реакции и т. д.), в ближайшие сроки (лейкопени€, тромбоци-топени€, диаре€, стоматит и др.) или в отдаленном периоде как результат длительного применени€ препаратов (нефро-, кардио-, нейро-, ототоксичность и др.). ѕобочные эффекты следует тщательно регистрировать, что имеет значение при планировании дальнейшей химиотерапии.

 роме цитостатических препаратов, химиотерапи€ включает применение эндокринных лекарственных средств. „аще их примен€ют при гормонозависимых опухол€х (рак молочной железы, щитовидной железы, эндометри€, предстательной железы и др.). –ациональна€ терапи€ предполагает предварительный анализ содержани€ рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли. –ецепторы определ€ютс€ в удаленной опухоли или при биопсии. ќбычно первична€ опухоль и множественные ее метастазы имеют сходные характеристики по уровн€м рецепторов гормонов. ѕримен€ют антиэстрогены, андрогены, кортикостероиды, проге-стины Ч при раке молочной железы, раке эндометри€, эстрогены Ч при раке предстательной железы и т. д. ѕовышение эффективности лечени€ достигаетс€ удалением гормональных желез (€ичников, €ичек), выключением функции гипофиза (облучение, удаление, назначение рилизинг-гормонов гипофиза). Ёндокринна€ терапи€ может быть основным методом лечени€ (например, при раке молочной железы и тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне рецепторов эстрогенов и/или прогестерона). „асто цитостатические и эндокринные препараты примен€ют совместно, что увеличивает эффективность лечени€.

Ѕиотерапи€ включает применение различных природных биологически активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т. д,), проведение иммунотерапевтических меропри€тий с использованием вакцин, активированныхлимфоцитов, иммуно-модулирующих фармакологических препаратов и т. д. Ёто Ч нова€ перспективна€ область медицины, развитие которой тесно св€зано с совершенствованием тестировани€ иммуно-логических реакций у человека, получением рекомбинантных и принципиально новых фармацевтических препаратов, а также с достижени€ми экспериментальной иммунологии. ѕрименение биотерапии в онкологической практике только начинаетс€. ¬ведены в практику “-активин, леакадин, реаферон. ѕредстоит накопление научных сведений и более значительного практического опыта дл€ вы€снени€ роли биотерапевтических воздействий в общей системе современного лечени€ больных со злокачественными опухол€ми.

–ј  ¬Ћј√јЋ»ўј » Ќј–”∆Ќџ’ ѕќЋќ¬џ’ ќ–√јЌќ¬ встречаетс€ у женщин в возрасте от 60 до 70 лет и старше. –азвитию рака этой локализации часто предшествуют пред-раковые заболевани€ Ч лейкоплаки€ и крауроз. ѕри лейкоплакии на слизистой оболочке половых губ, в окружности клитора видны белые п€тна, которые в дальнейшем превращаютс€ в бл€шки, сливающиес€ друг с другом, со склонностью к изъ€звлению. ѕри краурозе наблюдаетс€ атрофи€ и сморщивание слизистой оболочки и кожи. —реди клинических симптомов при лейкоплакии и краурозе наиболее часто отмечаютс€ зуд и жжение в области наружных половых органов.,

–ак наружных половых органов про€вл€етс€ плотным узелком или изъ€звлением, легко кровоточащим. ќпухоль располагаетс€ в области больших или малых половых губ, клитора, в дальнейшем в процесс вовлекаютс€ влагалище, уретра и промежность. ћетастазы в регионарные паховые, бедренные и подвздошные лимфатические узлы возникают быстро, могут по€витьс€ метастазы в легкие и другие органы.

—реди клинических симптомов рака Ч зуд, жжение, серозное отдел€емое с примесью крови, боль.

ƒиагноз уточн€етс€ при цитологическом и гистологическом исследовании. „аще обнаруживаетс€ плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.

Ћечение Ч радикальна€ вульвэктоми€ с удалением паховых лимфатических узлов. 75% больных после такой операции живут более 5 лет. Ћучевую терапию примен€ют как самосто€тельный метод или в предоперационном периоде. ’имиотерапию используют в сочетании с лучевой терапией или самосто€тельно при запущенной болезни (блеомицетин, метотрексат, цисплатин и др.).

–ак влагалища про€вл€етс€ изъ€звлением, бугристыми сосочковыми разрастани€ми или подслизистым инфильтратом. ќпухоль легко кровоточит. ћетастазирует в подвздошные, паховые лимфатические узлы. ѕри прогрессирующем росте прорастает в мочевой пузырь, уретру, пр€мую кишку.

 линические симптомы: кров€нистые выделени€, боль.

ƒиагноз устанавливают при биопсии (плоскоклеточный рак). ƒифференциальный диагноз провод€т с раком шейки матки с переходом на влагалище, метастазами рака тела матки.

ќсновной метод лечени€ рака влагалища Ч лучева€ терапи€ (сочетание наружного и внутриполостного облучени€).

–ј  √ќ–“јЌ» составл€ет около 2% от всех злокачественных опухолей. ” мужчин встречаетс€ в 8Ч 9 раз чаще, чем у женщин. Ћокализованные опухоли наблюдаютс€ у 60% больных; в 30% случаев вы€вл€ютс€ регмонарные метастазы, и в 10% Ч отдаленные метастазы во врем€ первичного осмотра. ѕреобладающа€ гистологическа€ форма Чплоскоклеточный рак. „аще поражаетс€ надскладочный верхний отдел гортани (70%), затем складочный (26%) и подскладоч-ный (2%).

Ќадскладочный, или вестибул€рный, рак гортани отличаетс€ злокачественным течением. ќпухоль обычно распростран€етс€ вверх и кпереди на €зычные валлекулы, корень €зыка и преднадгортанник. ¬начале протекает бессимптомно. «атем ощущаетс€ неловкость и поперхивание при глотании, позже Ч боль.

ѕри осмотре определ€ютс€ бугристые разрастани€ или инфильтрат. ѕри раке голосовых св€зок процесс распростран€етс€ на противоположную складку и переднюю комиссуру. ќсновной симптом Ч охриплость голоса, переход€ща€ в афонию. ѕри фиброларингоскопии вы€вл€етс€ новообразование, инфильтрирующее голосовую св€зку и выступающее в просвет гортани.

ѕри подскладочном раке основным симптомом €вл€етс€ затруднение дыхани€ и осиплость голоса. ѕри распространенном раке Ч кашель с мокротой, гнилостный запах изо рта.

Ћечение вестибул€рного рака I и II стадии Члучева€ терапи€, при III и IV стадии Ч комбинированное лечение (лучева€ терапи€ + ларингэктоми€), иногда резекци€ или расширенна€ ларингэктоми€. ѕри раке голосовых св€зок I и II стадии может примен€тьс€ лучева€ терапи€ или хирургическа€ операци€ (отдаленные результаты одинаковы). ѕри раке III и IV стадий показано комбинированное лечение. ѕодскла-дочный рак I и II стадий лечат оперативным путем, при III и IV стади€х после операции провод€т лучевую терапию. ѕри распространенных стади€х болезни могут назначатьс€ химио-препараты: адриабластин, циклофосфан, проспидин, метотрексат, блеомицин, фторурацил, спиробромин и др.

–ј  √”Ѕџ. 90% всех опухолей встречаетс€ в центральной части нижней губы; в 90% случаев гистологической формой €вл€етс€ плоскоклеточный рак с ороговением. ѕредрасполагающие факторы Чхроническа€ травматизаци€ слизистой оболочки губы, курение. ѕредраковыми заболевани€ми €вл€ютс€ хейлит, гиперкератоз, бородавчатый предрак, керато-акантома, кожный рог.

 линическа€ картина.¬ начале заболевани€ рак губы про€вл€етс€ в виде шероховатого уплотнени€, покрытого струпом. ѕо кра€м уплотнени€ образуетс€ валикообраз-ный венчик. ѕо мере роста опухоли в ней возникают процессы распада, сопровождающиес€ изъ€звлением; присоедин€етс€ вторична€ инфекци€. ћетастазирование в лимфатические узлы наблюдаетс€ в 10% случаев. ѕервые метастазы при локализации первичной опухоли в центральной части губы по€вл€ютс€ в подбородочных лимфатических узлах, при боковом расположении первичной опухоли Ч в подчелюстных лимфатических узлах. ќтдаленные метастазы редки. ¬озможно прорастание нижней челюсти.

Ћечение рака губы 1 стадии (опухоль не более 2 см) Ч лучевое (внутритканевое введение радиоактивных игл или короткофокусна€ рентгенотерапи€) или криогенное. ’ирургическое иссечение опухоли примен€етс€ редко. ѕри II стадии (опухоль более 2, но менее 4 см без метастазов)Члучева€ терапи€, возможна криодеструкци€ опухоли. ѕри III стадии (опухоль в пределах губы более 4 см или меньших размеров, но при этом пальпируютс€ лимфатические узлы на стороне поражени€) на первичный очаг воздействуют сочетанным лучевым методом, после регрессии опухоли производ€т фас-циапьно-футл€рное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон. ѕри IV стадии (распространение опухоли на кости, €зык, шею, двусторонние метастазы в лимфатические узлы, отдаленные метастазы) показано паллиативное облучение либо химиотерапи€ (возможно применение метотрексата, фтору-рацила, блеомицина, цисплатина).

–ј  ∆≈Ћ”ƒ ј. –анний диагноз обеспечивает наиболее благопри€тный прогноз.  линические симптомы заболевани€ неспецифичны: тошнота, рвота, отрыжка, дисфаги€, обща€ слабость, потер€ массы тела, анеми€ и др. ¬ажно обратить внимание на по€вление указанных симптомов у прежде здо ровых людей и изменение их характера при хроническом гастрите или €звенной болезни. –ешающее значение в установлении диагноза имеют гастроскопи€ (с биопсией) и рентгенологическое исследование желудка.

–ак желудка локализуетс€ в верхней трети (кардинальна€ часть и дно желудка), средней трети (тело желудка) или нижней трети (пилорический отдел желудка). ћетастазы рака желудка чаще поражают регионарные лимфатические узлы, печень. ¬озможно метастазирование по брюшине (с развитием асцита), в €ичники (метастазы  рукенберга), жировую клетчатку малого таза (метастазы Ўницлера), редко в легкие, кожу, кости и др.

–азличают 4 стадии болезни: 1 стади€Чдиаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; II стади€ Чдиаметр опухоли 4Ч5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; III стади€ Ч большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеютс€ отдаленные метастазы. ѕосле оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM.

Ћечение. ќсновной метод лечени€ Ч хирургический, который может быть использован при локализованных фоо-мах болезни. ѕримен€ют проксимальную резекцию желудка, гастроэктомию, субтотальную резекцию, при некоторых обсто€тельствахЧрезекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. ”меньшение клинических симптомов достигаетс€ при паллиативных операци€х (гастроэнтероанастомоз, эзофаго-гастроанастомоз, гастростоми€, реканализаци€ с помощью лазера).

 линическое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20Ч40% больных удаетс€ достичь в результате применени€ химиотерапии. Ќазначают 5-фторурацил (5-‘”) самосто€тельно или в составе лекарственных комбинаций (5-‘”, адриамицин, митомицин —; 5-‘”, цисплатин, адриамицин). Ќазначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Ћучевую терапию примен€ют редко; как правило, она малоэффективна.

–ј  ∆≈Ћ„Ќџ’ ѕ”“≈… (желчного пузыр€, внепеченочных желчных протоков) и ЅќЋ№Ўќ√ќ ƒ”ќƒ≈ЌјЋ№Ќќ√ќ —ќ—ќ„ ј. –ак желчного пузыр€ возникает обычно в возрасте старше 50 лет, чаще у женщин. ѕо морфологическому строению представл€ет аденокарциному различной дифференци-ровки с инфильтративным типом роста, редко (не более 15%)Ч плоскоклеточный рак. ќпухоль постепенно поражает весь пузырь, распростран€етс€ на печень, пузырный и общий желчный проток, прилежащие органы (желудок, двенадцатиперстна€ кишка, толста€ кишка). ћетастазы рака желчного пузыр€ обнаруживаютс€ в печени, регионарных лимфатических узлах, брюшине, €ичниках, плевре. Ѕолезнь диагностируетс€ поздно (70Ч90% неоперабельны ко времени диагноза). –анний рак желчного пузыр€Чслучайна€ находка при холецистактомии по поводу желчнокаменной болезни или холецистита. ¬нимательный анализ клинических симптомов, дополненный обследованием, содействует своевременной диагностике этого заболевани€.

Ќаиболее ранний симптом Ч боль в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в спину. ’арактерно ночное усиление боли. ѕо сравнению с предыдущим периодом у больныххолециститом, желчнокаменной болезнью удаетс€ вы€вить изменение характера боли (посто€нна€, интенсивна€). ќтмечаютс€ тошнота, рвота, потер€ массы тела.  огда наступает закупорка желчных протоков, развиваетс€ вод€нка и эмпиема желчного пузыр€, желтуха, расширение проксимальных отделов протоков и холангит, вторичный.цир-роз печени. Ѕилирубин достигает высоких цифр, повышаетс€ уровень щелочной фосфатазы, трансаминаз. ѕри пальпации определ€етс€ увеличенна€ плотна€ печень, иногда пальпируетс€ увеличенный желчный пузырь. ѕри отсутствии блокады холедоха во врем€ внутривенной холеграфии обнаруживают так называемый отключенный желчный пузырь. ƒиагноз уточн€ют при ультразвуковом исследовании и компьютерной рентгеновской томографии.

–адикальна€ операци€, которую удаетс€ произвести редко, включает, кроме холецистэктомии, резекцию правой доли печени, иногда панкреатодуоденэктомию.

–ак внепеченочных желчных протоков чаще наблюдаетс€ в возрасте 60Ч70 лет. ¬ половине случаев поражаетс€ общий желчный проток. ќпухоль представл€ет собой аденокарциному различной дифференцировал с инфильтративным типом роста. –астет опухоль по прот€жению протоков, вовлекает печеночные вену и артерию, портальную вену, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку. ћетастазы образуютс€ в регионарных лимфатических узлах и печени.  линические симптомы и методы диагностики те же, что и при раке желчного пузыр€. ѕри этом весьма информативна чрескожна€ чреспеченочна€ холангиографи€, помогающа€ вы€вить уровень расположени€ опухоли. ƒиагноз подтверждают во врем€ операции, но биопси€ нередко оказываетс€ затруднительной. –адикальную операцию удаетс€ выполнить редко, в основном при раке дистального отдела общего желчного протока. ѕри этом одновременно производ€т панкреатодуоденэктомию.

–ак большого дуоденального сосочка представлен первичной опухолью (40%) или другими прорастающими в эту зону опухол€ми (желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы). –азличить эти опухоли трудно, учитыва€ сходство гистологического строени€.  линические симптомы рака большого дуоденального сосочка возникают рано, когда размеры опухоли еще невелики. Ќаблюдаетс€ быстрое изъ€звление опухоли. —реди клинических симптомов, отличающих это заболевание,Ч преход€ща€ механическа€ желтуха, потер€ крови с калом, анеми€. ќстальные симптомы характерны дл€ механической желтухи (холангит и др.). ќсновными диагностическими методами €вл€ютс€ дуоденоско-пи€ с биопсией, релаксационна€ дуоденографи€. ѕерспективы оперативного лечени€ относительно благопри€тны, учитыва€ возможность раннего вы€влени€ рака сосочка и медленное развитие. ѕосле панкреатодуоденэктомии 30Ч40% больных живут 5 лет без признаков болезни.

ѕаллиативное значение при неоперабельном раке желчного пузыр€, желчных путей и большого дуоденального сосочка имеют различные билиодигестивные анастомозы или наружное дренирование желчных путей дл€ ликвидации желтухи. ’имиотерапи€ может привести к временной ремиссии (20Ч 30% случаев). »спользуют 5-фторурацил, фторафур, митомицин —, адриамицин, иногда комбинации этих препаратов.

–ј   ќ∆». ќдна из наиболее частых форм рака у человека. „аще встречаетс€ в возрасте старше 50 лет, обычно на открытых участках тела. ¬ыдел€ют базальноклеточный и плос-кокпеточный рак. –едко диагностируетс€ рак из придатков кожи (сальных, потовых желез, волос€ных фолликулов).   развитию рака кожи предрасполагают чрезмерна€ инсол€ци€, лучевые повреждени€. ѕредраковыми заболевани€ми следует считать гиперкератозыЧвозрастной и возникающий вследствие интенсивного ультрафиолетового излучени€, болезнь Ѕс-вена, радиационный дерматит, пигментную ксеродерму, альбинизм, хронические €звы и рубцы и др.

Ѕазальноклеточный рак представл€ет собой округлое плотное образование, постепенно изъ€звл€ющеес€ и инфильтрирующее окружающие и подлежащие ткани. “ечение медленное. ћетастазы образуютс€ крайне редко. »злечение наступает более чем в 90% случаев.

ѕлоскоклеточный рак кожи может протекать в виде узловой, €звенной, инфильтративной форм и др. ѕри переходе доброкачественных заболеваний в рак возникает очевидное ускорение инфильтративного процесса и изъ€звление. »ногда предопухолевое образование никак не мен€етс€, но по€вл€ютс€ метастазы в лимфатические узлы. ѕлоскоклеточный рак течет медленно, но в поздних стади€х обычно возникают регионарные и отдаленные метастазы. ¬ редких случа€х рак кожи протекает агрессивно (рецидивы с быстрым ростом, раннее метастазирование в легкие, кости и другие ткани). Ћечение предопухолевых процессов, особенно при нарастании клинических про€влений, существенно уменьшает частоту возникновени€ рака кожи.

ѕри лечении локализованного рака кожи примен€ют оперативное вмешательство или лучевую терапию. ¬озможно также применение криодеструкции опухоли. ѕри небольшом поверхностном раке кожи эффективны мази с цитостатичес-кими препаратами (проспидин, колхамин, 5-фторурацил). ѕри больших опухол€х и метастазах примен€ют химиотерапию (блеомицетин, цисплатин, метотрексат). »злечение при плоскоклеточном раке кожи составл€ет 80Ч90%. Ћечение рака из придатков кожи только хирургическое, другие методы неэффективны.

Ћ»ћ‘ќћџ  ќ∆» Ч группа опухолей, развивающихс€ первично или преимущественно в коже из “- и ¬-лимфоци-тов. ¬ св€зи с этим различают “-клеточные лимфомы кожи (“- Ћ ) и ¬-клеточные лимфомы кожи (¬- Ћ ).

 линическа€ картина характеризуетс€ диффузной инфильтрацией дермы или по€влением п€тен, бл€шек с нерезкими границами, узелками, эритродермией.

ƒиагноз устанавливаетс€ на основании гистологического исследовани€.

Ћечение. ¬ зависимости от формы и стадии болезни используетс€ полихимиотерапи€ (—ќ–, ћќ– и др.), реже Ч монохимиотерапи€ (малые дозы хлорбутина) или лучева€ терапи€, котора€ при генерапизованных формах должна захватывать всю поверхность тела.

—аркома  апози обычно поражает кожу конечностей и туловища, реже лимфатические узлы, висцеральные органы, кости. ћожет сочетатьс€ с иммунодефицитными состо€ни€ми. “ечение медленное. ѕро€вл€етс€ развитием на коже множественных экзофитных образований со склонностью к изъ€звлению. ѕостепенно такие опухолевые узелки сливаютс€ и образуют различных размеров €звенные поверхности, склонные к инфицированию. ¬овлекаютс€ и подлежащие структуры (м€гкие ткани, кости). ѕри лечении используют хирургический метод, лучевую терапию, цитостатические мази. ѕри далеко зашедших случа€х заболевани€ примен€ют химиотерапию (комбинаци€ дактиномицина, винкристина, адриамици-на). Ёффективны также комбинации, включающие проспидин, циклофосфан и некоторые другие препараты. ѕолна€ ремисси€ достигаетс€ в 70% случаев, но рецидивы болезни нередки.

ќѕ”’ќЋ»  ќ—“≈… «Ћќ ј„≈—“¬≈ЌЌџ≈. —реди первичных злокачественных опухолей выдел€ют опухоли из костной ткани (остеогенна€ саркома, па роста льна€ саркома, хондро-саркома, злокачественна€ гигантоклеточна€ опухоль) и некостною происхождени€ (саркома ёинга, фибросаркома, хор-дома, ангиосаркома, адамантинома).

ќстеогенна€ саркома возникает чаще в период роста костей, в возрасте до 15 лет, реже в более позднем возрасте. ¬ыдел€ют остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую саркому.  линические симптомы развиваютс€ быстро: боль, затруднение движений, анеми€. ’а- -рактерным лабораторным признаком €вл€етс€ повышение щелочной фосфатазы. ѕри рентгенографии обнаруживают поражение метафиза длинных трубчатых костей и костей таза (97% случаев), реже опухоль локализуетс€ в других отделах. ѕредопухолевые заболевани€ (болезнь ѕеджета, остеомиелит и др.) предшествуют остеогенной саркоме у 5% больных

ƒиагноз остеогенной саркомы, установленный при рентгенографии кости, следует подтвердить путем биопсии опухоли.

ќстеогенна€ саркома имеет значительную склонность к метастазированию в легкие (70Ч90% случаев); метастазы развиваютс€ быстро в течение первого года после установлени€ диагноза. –аннему вы€влению метастазов содействует рентгенотомографи€ и компьютерна€ томографи€ легких. –анний диагноз болезни приводит к уменьшению объема операции и при дополнительной химиотерапии обеспечивает высокий шанс на излечение.

Ћечение следует проводить в специализированных центрах. ѕри остеогенной саркоме без метастазов в легкие в зависимости от размера и локализации опухоли производ€т ампутацию конечности или резекцию кости, а при расположении опухоли в кост€х таза или позвоночнике примен€ют лучевую терапию. ќднако оперативное лечение приводит к излечению только 20% больных. √лавной проблемой €вл€етс€ развитие легочных метастазов. ѕоэтому послеоперационна€ химиотерапи€ €вл€етс€ об€зательным компонентом комплексного лечени€ остеогенной саркомы, причем 5-летн€€ выживаемость достигает 70%. ≈сли ко времени диагноза метастазы в легких уже развились, в части случаев их удал€ют до начала химиотерапии. “акой подход существенно увеличивает эффективность химиотерапии, поскольку микрометастазы имеют наибольшую чувствительность к цитостати-ческим препаратам. ¬ажным принципом лечени€ остеогенной саркомы €вл€етс€ предоперационное применение реги-онарной или системной химиотерапии, имеющей целью уменьшить размеры опухоли, снизить риск дополнительной диссеминации во врем€ операции и оказать цитостатичес-кое воздействие на возможные имеющиес€ отдаленные метастазы. —овременный комплексный план лечени€ остеогенной саркомы может иметь несколько вариантов. ѕредоперационную химиотерапию провод€т адриамицином и/или цисплатином (регионарно или системно). ƒополнительно может быть назначена локальна€ лучева€ терапи€. „ерез 2 нед после выполнени€ радикальной операции начинают химиотерапию комбинацией адриамицина с циклофосфаном, винкристином, сарколизином или высоких доз метотрексата с лейковорином, адриамицином.

ѕаростальна€ саркома отличаетс€ медленным ростом, метастазы возникают редко. «аболевают в возрасте 30Ч40 лет. „аще поражаетс€ дистальный метафиз бедра. ѕосле операции выздоравливает 70Ч80% больных. ѕри недостаточном радикализме операции возможен рецидив заболевани€.

’ондросаркома возникает в возрасте 30Ч50 лет в кост€х таза, проксимальном отделе бедра, ребрах, плечевой кости. –астет медленно, достигает больших размеров. ѕри этом боль отмечаетс€ не всегда, также как ограничение движений. ћетастазы в легкие возникают на поздних этапах болезни. Ѕолее характерно по€вление рецидивов. ѕосле радикальной операции выздоравливают 50% больных.

«локачественна€ гигантоклеточна€ опухоль возникает из доброкачественной (частота 10Ч20%). ѕоражает эпифизы длинных трубчатых костей. ’ирургическое лечение высокоэффективно. ћетастазы в легкие редки, при этом может быть также использован хирургический метод. ѕри локализации опухоли в крестце и кост€х таза провод€т лучевую терапию, излечение при этом достигаетс€ реже.

—аркома ёинга составл€ет 15Ч20% злокачественных опухолей скелета. ¬озникает в возрасте до 25 лет. ѕоражает преимущественно диафизы длинных трубчатых костей, дает метастазы в другие кости и легкие.  линические симптомы €рко выражены: остра€ боль, лихорадка, потер€ массы тела, лейкоцитоз, анеми€. Ќа рентгенограммах видны литическа€ деструкци€ и реактивное костеобразование. Ћучева€ терапи€ имеет основное значение при лечении первичной опухоли, операци€ используетс€ при противопоказани€х к лучевой терапии, неполном эффекте и рецидиве. ћежду тем лучева€ терапи€ даже в комбинации с операцией, а тем более без нее излечивает не более 20% больных, поскольку основной проблемой €вл€етс€ образование отдаленных метастазов. ѕоэтому лечение всегда должно включать химиотерапию, что увеличивает выживаемость больных до 70%. ’имиотерапевти-ческие режимы включают адриамицин, дактиномицин, винк-ристин и циклофосфан. ѕри метастазах в легкие дополнительно может быть применена лучева€ терапи€.

‘ибросаркома Ч редкий вариант костной саркомы. ѕосле операции 5-летн€€ выживаемость составл€ет 15Ч40% (в зависимости от анаплазии опухоли).

’ордома Ч костна€ саркома эмбрионального происхождени€. ¬озникает в возрасте 40Ч60 лет в основном в конечных отделах позвоночника. –астет медленно, сдавливает иервные корешки и спинной мозг. ћетастазирует поздно и редко. ѕосле операции возможно по€вление рецидива опухоли.

јдамантинома по€вл€етс€ обычно в большеберцовой кости (90%) у больных старше 30 лет, растет медленно. ќпераци€ часто приводит к излечению больных.

ѕервичные злокачественные костные опухоли необходимо дифференцировать от доброкачественных (остеоидостеома, гигантоклеточна€ опухоль, остеома, хондробластома, геман-гиома и др.), неопухолевых процессов (гиперпаратиреоидизм, болезнь ѕеджета, фиброзна€ дисплази€, кисты костей, гис-тиоцитоз и др.), метастазов других опухолей. “щательный анализ рентгенограмм костей и биопси€ имеют ведущее значение в диагностике.

–ј  Ћ≈√ ќ√ќ. ќдна из наиболее частыхлокализаций рака у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. –иск заболеть раком легкого значительно выше у кур€щих. “ак, при выкуривании двух и больше пачек сигарет в сутки частота рака легкого возрастает в 15Ч 25 раз. ƒругие факторы риска Ч работа на асбестовом производстве, облучение.

—имптомы рака легкого: кашель, выделение мокроты с примесью крови, боль в грудной клетке, повторные эпизоды пневмонии и бронхита; нарушени€ дыхани€ могут быть значительными при развитии гиповентил€ции и ателектаза доли или всего легкого. –анние формы рака легкого €вл€ютс€ малосимптомными, а по€вл€ющиес€ затем перечисленные симптомы неспецифичны дл€ рака легкого. ћежду тем клинический анализ динамики таких симптомов важен, поскольку он нацеливает на своевременное проведение дополнительного обследовани€ и установление правильного диагноза. ¬ажное значение дл€ диагностики рака легкого имеет неоднократное цитологическое исследование мокроты, рентгенографи€ легких, бронхоскопи€ с биопсией опухоли, трансторакальна€ биопси€ опухоли.

ћорфологические и рентгенографические исследовани€ обеспечивают дифференциальный диагноз с туберкулезом, хронической пневмонией, аденомой, карциноидом, различными доброкачественными образовани€ми, а также метастазами в легкое опухолей других локализаций.

–азличают центральный рак легкого, растущий преимущественно эндо- или перибронхиапьно (80% случаев); периферический рак; редко диагностируетс€ медиастинальна€ форма, милиарный карциноз и др. ѕо морфологическому строению выдел€ют плоскоклеточный (эпидермоидный) рак, аде-нокарциному, мелко- и крупноклеточный рак.

–ак легкого метастазирует в лимфатические узлы корн€, паратрахеальные, парааортальные и бифуркационные лимфатические узлы. Ќа более поздних этапах болезни развиваютс€ метастазы в отдаленные ткани и органы (надключичные лимфатические узлы, кости, печень, головной мозг, легкие и др.). –анним метастазированием и агрессивным течением отличаетс€ мелкоклеточный рак.

Ћечение немелкоклеточного рака легкого зависит от стадии болезни. –адикальное хирургическое вмешательство (пульмонэктоми€, лобэктоми€ с удалением регионарных лимфатических узлов) удаетс€ провести лишь у 10Ч20% больных, когда рак легкого диагностирован в ранних стади€х. ѕри местно-распространенной форме заболевани€ производ€т расширенную пульмонэктомию с удалением бифуркационных, трахеобронхиальных, нижних паратрахеапьных и средо-стенныхлимфатическихузлов, а также при необходимости с резекцией перикарда, диафрагмы, грудной стенки. ≈сли операци€ невозможна из-за распространенности процесса или в св€зи с наличием противопоказаний, провод€т лучевую терапию. ќбъективный эффект, сопровождающийс€ существенным симптоматическим улучшением, достигаетс€ при этом у 30Ч40% больных.

’имиотерапи€ при неоперабельном немелкоклеточном раке легкого и метастазах эффективна у 20Ч30% больных. ѕримен€ют обычно комбинацию циклофосфана, адриамицина, винкристина или циклофосфана, адриамицина и цисплати-на.  роме того, используют в различных сочетани€х 5-фтору-рацил, метотрексат, этопозид, блеомицетин, митомицин —, проспидин.

ѕри мелкоклеточном раке легкого первоочередной задачей €вл€етс€ оценка степени распространени€ болезни, что достигаетс€ проведением сцинтиграфии скелета, биопсии костного мозга, ультразвукового исследовани€ печени, компьютерной томографии головного мозга. ѕри локализованной и диссеминированной формах заболевани€ основным методом лечени€ €вл€етс€ химиотерапевтический. ¬ качестве дополнительного метода примен€ют лучевую терапию. ќперативное вмешательство примен€ют очень редко.

ƒл€ химиотерапии используют комбинации циклофосфана, адриамицина, метотрексата или циклофосфана, адриамицина и винкристина, или цисплатина и этопозцда.

ѕри локализованном мелкоклеточном раке легкого курсы химиотерапии провод€т с интервалами 3Ч4 нед в течение 1Ч1,5 лет. ”же в начале лечени€ или после 3Ч4 курсов химиотерапии дополнительно может быть использована лучева€ терапи€ (30Ч40 √р) на зону расположени€ опухоли легкого и регионарных лимфатических узлов. ѕри достижении полной ремиссии с учетом частоты метастатического поражени€ головного мозга назначают лучевую терапию на головной мозг (20Ч30 √р) с целью предупреждени€ роста метастазов. ¬ результате комплексного лечени€ при локализованной болезни значительный лечебный эффект достигаетс€ у 90% больных, полна€ ремисси€ Ч у 30Ч50%. –езультаты лечени€ диссеминированного мелкоклеточного рака легкого намного хуже.

ќѕ”’ќЋ» ћј“ ». –ак тела матки. ¬ 75% случаев диагностируетс€ у женщин в менопаузе, еще у 18% в период пред-менопаузы, в 7% Ч в возрасте до 40 лет. ‘акторы риска Ч ожирение, диабет, гипертоническа€ болезнь.

ќсновной симптом рака тела матки Ч нарушение влагалищных кровотечений (либо во врем€ менопаузы, либо не в сроки менструаций). Ѕоль в тазу и зловонные выделени€ Ч признаки поздних стадий болезни. √лавный метод диагностики Ч раздельное выскабливание шеечного канала и полости матки и последующее гистологическое исследование. ÷итологический метод диагностики менее надежен, также как гистерографи€ и гистероскопическое исследование, дено-карцинома Ч основной морфологический вариант (до 70%у, встречаютс€ также аденоакантомы и железисто-плоскоклеточные раки.

–азличают три степени дифференцировки опухоли (высокодифференцированные, умеренно-дифференцированные и

недифференцированные) и 4 стадии ее развити€: I стади€ -расположение опухоли в теле матки, II стади€ Ч поражение тела и шейки матки, II! стади€Ч распространение на пара-метральную клетчатку или метастазы во влагалище, IV стади€ Ч распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыр€ или пр€мой кишки.

Ћечение в основном хирургическое (экстирпаци€ матки с придатками и иногда удаление лимфатических узлов таза). ¬озможно комбинированное лечение Ч операци€, а затем дистанционное облучение на область культи влагалища, внутриполостна€ гамма-терапи€. ѕроводитс€ и предоперационна€ лучева€ терапи€ главным образом при III стадии. Ћучева€ терапи€ как самосто€тельный метод примен€етс€ при местном распространении опухолевого процесса, при противопоказани€х к операции. ѕрогестины (оксипрогестерона капронат, провера, депо провера, медроксипрогестерона ацетат) эффективны при высокодифференцированных опухол€х, в III и IV стади€х болезни. »з противоопухолевых препаратов в метастатических фазах могут использоватьс€ адриаблас-тин, фторурацил, метотрексат, “ио“«‘.

ѕрофилактика Ч своевременное лечение хронических заболеваний эндометри€.

–ак шейки матки возникает чаще из плоского эпители€, реже из железистого эпители€ шеечного канала. –азвитию рака предшествуют три степени эпидермоидной дисплазии (легка€, умеренна€ и глубока€) и карцинома in situ, при которой раковые клетки расположены между клетками плоского эпители€ и не проникают за базальную мембрану.

–егул€рные осмотры и цитологическое исследование (один раз в 2 года) способствуют вы€влению предопухолевых заболеваний, а их лечениеЧ профилактике рака.

—имптомы рака шейки матки Ч жалобы на бели вод€нистого характера, контактные или межменструальные кров€нистые выделени€ из половых путей, боль. ѕри осмотре шейки матки в зеркалах или при бимануальном исследовании обнаруживают экзофитную опухоль (при прикосновении к ней может возникнуть кровотечение) или эндофитную форму заболевани€ с изъ€звлением в области наружного зева. –ешающее диагностическое значение имеет биопси€. ѕри раке III и IVстадий выделени€ из половых путей нос€т гнилостный характер.

Ћечение зависит от стадии заболевани€. ѕри IA стадии (микроинвазивный рак) производ€т экстирпацию матки с придатками. ѕри стадии 1¬ (рак ограничен шейкой матки) показано дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками, или, наоборот, вначале производ€т операцию, а затем дистанционную гамматерапию. ¬о II стадии (вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтраци€ параметри€ без перехода на стенки таза) основным методом лечени€ €вл€етс€ лучевой. ’ирургическое вмешательство примен€ют редко. ѕри III стадии (переход на нижнюю часть влагалища, инфильтраци€ параметри€ с переходом на кости таза) показано лучевое лечение. Ќаконец, при IV стадии (переход на мочевой пузырь, пр€мую кишку или отдаленное метастазирование) примен€ют лишь паллиативное облучение.

¬ поздних стади€х возможно применение химиотерапевти-ческого лечени€ (цисплатин, фторурацил, митомицин —, бле-омицин, спиробромин).

’орионэпителиома матки Ч злокачественна€ опухоль трофобласта, возникающа€ при беременности или после аборта. ”читыва€ широкое распространение абортов, хорион-эпителиома матки €вл€етс€ нередким заболеванием. ¬ 50% случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25% Ч спонтанный аборт, в 25% случаев Ч искусственный аборт. ƒифференциальный диагноз провод€т с пу-зьпным заносом, который встречаетс€ значительно чаще.

ѕузырный занос в 5Ч7% случаев трансформируетс€ в инва-зивный пузырный занос, в 3Ч5% Ч в хорионэпителиому. ≈сли после удалени€ пузырного заноса уровень р-хориони-ческого гонадотропина (–-’√) не нормализуетс€ в течение 2 мес, устанавливаетс€ наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развити€ хорионэпителиомы возрастает до 50%.

 линические признаки хорионэпителиомы матки: влагалищные или маточные кровотечени€, очень высокий уровень р-’√. ¬ диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвукова€ томографи€. “ечение заболевани€ агрессивное. Ѕыстрорастущие метастазы вы€вл€ютс€ в легких, влагалище, печени и других органах.

–анний диагноз важен дл€ прогноза лечени€. ѕри благопри€тных прогностических характеристиках удаетс€ добитьс€ полного излечени€ и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Ќеобходим морфологический анализ удал€емых тканей трофобласта и об€зательный контроль р-’√ до его нормализации в случа€х вы€вленного пузырного заноса или при по€влении признаков кровотечени€ после аборта или беременности в ближайшие мес€цы.

Ќеметастатическа€ хорионэпителиома матки характеризуетс€ отсутствием метастазов и распространени€ опухоли за пределы матки. »злечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии. ¬ отношении прогноза лечени€ метастатическа€ хорионэпителиома может иметь благопри€тные характеристики (метастазы только в область таза и/или легкие; титр ’√ в моче менее 100 000 ћ≈/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагопри€тные (метастазы локализуютс€ в области таза, легких, а также в печени, кост€х, головном мозге; ’√ более 100 000 ћ≈/сут; лечение начато позже 4 мес после установлени€ диагноза).

ѕри локализованной хорионэпителиоме матки примен€ют химиотерапию (метотрексат Ч15Ч20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2Ч4 нед до полной ремиссии, котора€ подтверждаетс€ 3 нормальными еженедельными анализами –-’√). ≈сли содержание р-’√ сохран€етс€ на высоком уровне или увеличиваетс€, провод€т соче-танную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктоми€. јналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благопри€тными прогностическими признаками.  роме метотрексата, самосто€тельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кг в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2Ч3 нед). Ѕолее сложным €вл€етс€ лечение больных с запущенными про€влени€ми хорионэпителиомы матки. ѕримен€ют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриа-мицином; в резистентных случа€хЧкомбинацию цисплати-на с винбластином и блеомицетином. ѕрименение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введени€ми способствуют по€влению резистентных случаев болезни. ѕри метастазах в головной мозг примен€ют лучевую терапию. ’имиотерапию метотрек-сатом используют и при пузырном заносе в случае повышени€ титра ’√ через 8 нед после удалени€ матки.

ћ≈«ќ“≈Ћ»ќћј. «локачественна€ опухоль, возникающа€ в плевре или брюшине. Ќаблюдаетс€ в медицинской практике относительно редко. –иск заболевани€ выше у больных асбестозом.  л'инические симптомы неспецифичны. ѕри мезотелиоме плевры Ч боль в грудной клетке, одышка, кашель, накопление экссудата в полости плевры, при мозоте-лиоме брюшины Ч боль в животе, снижение массы тела, определ€ема€ при пальпации живота опухоль, асцит.  роме различных неопухолевых заболеваний, дифференциальный диагноз провод€т с метастазами в плевру и брюшину опухолей различной локализации. ¬ экссудате, полученном из плевральной или брюшной полости, наход€т злокачественные мезотелиальные клетки (в 50% случаев). ќднако диагноз ме-зотелиомы устанавливают только при биопсии, произведенной во врем€ торако- и лапароскопии, или при чрескожной пункционной биопсии. Ёндоскопическое исследование позвол€ет увидеть множественные мелкие опухолевые образовани€ на плевре и брюшине. ¬ части случаев определ€етс€ опухолевый узел больших размеров (диффузна€ или диф-фузно-узлова€ форма).

ћетастазирует мезотелиома местно, редко обнаруживают метастазы в печень, легкие, другие органы.

Ћечение. ’ирургическое лечение полезно только при наличии больших опухолевых узлов, направлено на уменьшение массы опухоли. ѕри мелких опухолевых метастазах примен€ют внутриполостное введение радиоактивного коллоидного золота. ѕаллиативное лечебное значение имеют также лучева€ терапи€ на зоны расположени€ неудалимых опухолевых образований и химиотерапи€, при которой в полости ввод€т тиофосфамид (30Ч40 мг 1 раз в неделю), ад-риамицин (50 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед), цисплатин (100 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед) или оба препарата одновременно.

ћ≈ЋјЌќћј. ¬озникает из меланоцитов. Ќаиболее часто локализуетс€ в коже (90%), редко в конъюнктиве, хориоидаль-ной оболочке глаза, слизистой оболочке носа, полости рта, влагалища, пр€мой кишки.

ћеланома кожи по€вл€етс€ чаще в возрасте 30Ч50 лет. —реди факторов риска Ч значительные дозы ультрафиолетовой радиации, травмы невусов, семейна€ предрасположенность к меланоме, пигментна€ ксеродерма, меланоз ƒюбре€. ¬ 50Ч70% случаев меланома кожи возникает из пигментных невусов. Ќаиболее опасен пограничный (эпи-дермальный) невус. „аще встречаетс€ на коже мошонки, ладоней, подошв, представл€ет собой плоское п€тно или пигментированный узелок размером около 1 см, не возвышающийс€ над кожей. –еже меланома развиваетс€ из внутрцдер-мапьного, голубого невусов. ¬ больших невусах нередки включени€ пограничного невуса.

¬ 2/3 случаев невус, предшествовавший меланоме, развилс€ уже во взрослом возрасте; в 1/3 случаев был врожденным.

ќт своевременного диагноза меланомы зависит прогноз. Ћюбые изменени€ невуса Чувеличение, изменение цвета, изъ€звление, кровоточивостьЧтребуют немедленного хирургического вмешательства. јналогична€ тактика рекомендуетс€ по отношению к растущим новым пигментным образовани€м на прежде нормальной коже. ћеланома кожи чаще возникает на коже головы, шеи, конечностей.

ѕосле удалени€ меланомы кожи могут быть оценены факторы, вли€ющие на прогноз. ќсобую роль играет степень инвазии опухолью различных слоев кожи, что коррелирует с развитием метастазов. ”ровни инвазии I (in situ), II (вовлечение сосочковогосло€) и частично III (проникновение до ретикул€рного сло€) характеризуют ранний диагноз заболевани€. —тепень IV (проникновение в ретикул€рный слой) и V (в подкожную жировую клетчатку) свидетельствуют о позднем диагнозе. ѕри ранних стади€х инвазии 5-летн€€ выживаемость составл€ет 60Ч80%.  роме степени инвазии кожи, на прогноз заболевани€ вли€ют локализаци€ опухоли, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и другие факторы.

ћетастазирует меланома в кожу, подкожную клетчатку, легкие, печень, головной мозг и другие органы и ткани.

ќсновной метод лечени€ локализованной меланомы Ч хирургический. –егионарные лимфатические узлы удал€ют в тех случа€х, когда они увеличены. јдъювантна€ химиотерапи€ не улучшает результаты.

ѕри диссеминированной меланоме показана химиотерапи€, при этом регресси€ опухолевых образований наблюдаетс€ у 20Ч40% больных. Ќаиболее эффективны следующие лечебные режимы: 1) имидазолкарбоксамид 200Ч250 мг/м2 в/в ежедневно, 5 дней; 2) ломустин 100 мг/м2 перорально в первый день в сочетании с винкристином Ч 1,2 мг/м2 в/в 1-й, 8-й и 15-й дни и дактиномицином Ч 500 мкг в/в 3 раза в неделю, в доз; 3) винбластин 6 мг/м2 в/в в 1-й день в сочетании с цисплатином Ч 120 мг/м2 в/в первый день, и блеомицети-ном Ч 10 мг в/м 1 Ч5-й дни. »нтервалы между курсами химиотерапииЧ4 нед.

ќѕ”’ќЋ» ћќ«√ј (√ќЋќ¬Ќќ√ќ » —ѕ»ЌЌќ√ќ) возникают у взрослых и детей, наиболее часто в возрасте 50Ч55 и 5Ч10 лет. 70% всех злокачественных опухолей головного мозга у больных в возрасте старше 15 лет составл€ют глиобласто-ма и злокачественна€ астроцитома, реже диагностируютс€ эпендимома, глиома, олигодендроглиома, медуллобластома. ” детей опухоли мозга занимают второе место среди всех злокачественных опухолей (после лейкозов). 60% случаев составл€ют медуллобластома, астроцитома и эпендимома, реже встречаютс€ другие опухоли.

 линическа€ картина опухолей головного мозга представлена симптомами повышени€ внутричерепного давлени€ {головна€ боль, рвота, отек диска зрительного нерва) и специфическими неврологическими нарушени€ми, различными в зависимости от локализации опухоли. Ќапример, при медуллобластоме имеютс€ нарушени€ координации движ&-ний, различные мозжечковые расстройства. ћетастазируют опухоли мозга обычно местно, отдаленные метастазы наблюдаютс€ очень редко.

ƒиагноз опухоли мозга устанавливают при учете неврологических и клинических симптомов в результате применени€ дополнительных методов обследовани€ и уточнени€ при операции. ¬ цереброспинальной жидкости отмечают повышение давлени€, увеличение содержани€ белка и клеточных элементов. ¬ажное диагностическое значение имеют компьютерна€ томографи€, эхоэнцефалографи€, а также сканирование мозга, церебральна€ ангиографи€ и др. ƒифференциальный диагноз провод€т с метастазами в головной мозг опухолей других локализаций (молочной железы, легкого, почки, меланомы и т. д.).

¬ спинном мозге различают экстрадурапьные опухоли (чаще метастатические или саркомы) и интрадуральные опухоли. ѕоследние бывают экстрамедулл€рные (нейрофибро-ма, менингиома и др.) и интрамедулл€рными (эпендимома, астроцитома, сосудиста€ саркома).

¬ лечении опухолей головного и спинного мозга используют хирургический метод, а также лучевую терапию. Ќаиболее чувствительна к лучевой терапии медуллобластома. —реди противоопухолевых препаратов, используемых в дополнение к лучевой терапии и операции, наибольшее значе-. ние имеет ломустин (120 мг/м2 перорально один раз в 6Ч8 нед).  роме того, примен€ют метотрексат (10Ч30 мг/м2) инт-ратекально один раз в неделю), а также винкристин, блеоми-цин (блеомицетин), интерферон в стандартных режимах.

–ј  ћќЋќ„Ќќ… ∆≈Ћ≈«џ развиваетс€ часто, приблизительно у 1 из 10 женщин. ‘акторы риска: менопауза в возрасте старше 50 лет; отсутствие родов или первые роды в возрасте старше 30 лет (заболеваемость в 3 раза чаще); семейный анамнез, свидетельствующий о раке молочной железы у матери, сестры (в 2 раза чаще) или их обеих (в 6 раз чаще); фиброзно-кистозна€ мастопати€ (в 3Ч5 раз чаще). –анний диагноз рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. ѕ€тилетн€€ выживаемость при лечении локализованной формы IЧII стадии составл€ет 90%, при местно-распространенном раке Ч 60%. –езультаты лечени€ намного хуже при наличии отдаленных метастазов.

¬ диагностике рака молочной железы важное значение имеют систематические самосто€тельные обследовани€ (4 раза в год) и врачебные осмотры женщин в возрасте старше 40 лет (1 раз в год). ћаммографи€ рекомендуетс€ 1 раз в

2 года в возрасте после 40 лет, 1 раз в год Ч после 50 лет. ѕри обнаружении в молочной железе плотной опухоли без четких границ диагноз должен быть уточнен немедленно (пун-кционна€ биопси€ с цитологическим анализом, биопси€ с гистологическим анализом). ћетод динамического клинического наблюдени€ вместо уточн€ющих диагностических процедур не следует использовать.

„аще в молочных железах обнаруживают доброкачественные образовани€ (диффузна€ и узлова€ мастопати€, внутрипротокова€ папиллома, фиброаденома). –азвитие рака молочной железы из доброкачественных образований Ч нечаста€ ситуаци€ (например, из фиброаденомы Ч 1Ч1,5%), в то же врем€ ошибочна€ тактика при дифференцировании от рака молочной железы нередко встречаетс€ в практике. ѕри диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеютс€ светлые выделени€ из соска. ѕри узловой мастопатии определ€ютс€ одиночные или множественные уплотнени€ различных размеров с нечеткими контурами, не св€занные с кожей. ‘иброаденомы могут быть представлены плотными, округлыми, бугристыми одиночными или множественными различного размера опухолевыми узлами. Ћистовидные фиброаденомы характеризуютс€ быстрым ростом и достигают больших размеров в короткие сроки. ¬нутрипротоковые папилломы про€вл€ютс€ кров€нистыми выделени€ми из соска. ƒиагноз уточн€ют при цитологическом анализе и внутрипротоковой контрастной маммопрафии.  исты молочной железы имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

—имптомы. –ак молочной железы про€вл€етс€ развитием ограниченно подвижной, плотной опухоли с незначительным вт€жением кожи над ней. ¬ поздних стади€х болезни эти симптомы более выражены, по€вл€ютс€ вт€жение соска, инфильтраци€ и изъ€звление кожи, отечность молочной железы в зоне расположени€ опухоли.  роме такого наиболее типичного развита€ рака молочной железы, наблюдаютс€ другие клинические варианты. ќтечно-инфильтративна€ форма характеризуетс€ увеличением молочной железы за счет резко выраженного отека и инфильтрации, кожа уплотнена и ги-перемирована, опухолевый узел может не определ€тьс€ при пальпации и маммографии (первично-отечно-инфильтратив-йа€ форма) или быть относительно небольшого размера (вто-рично-отечно-инфильтративна€ форма).  ак вариант этой формы рака молочной железы иногда развиваетс€ мастито-подобный или рожистоподобный рак, про€вл€ющийс€ €ркой гиперемией кожи, повышением температуры и быстрым течением болезни. Ќаоборот, рак типа ѕеджета, возникающий из эпители€ крупных протоков вблизи соска, отличаетс€ медленным развитием. —начала по€вл€етс€ утолщение, вт€жение и изъ€звление соска, затем в толще молочной железы формируетс€ плотный опухолевый узел.

 лассификаци€ рака молочной железы производитс€ в соответствии с системой TNM. ¬ основе классификацииЧразмер опухоли в молочной железе и локализаци€ метастазов. ћетастазирует рак молочной железы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы и ткани. ѕри локализации рака в наружных квадрантах вовлекаютс€ прежде всего подмышечные лимфатические узлы, во внутренних квадрантахЧ загрудинные и подключичные. ¬озможно вовлечение надключичных и подмышечных узлов с противоположной стороны. ”величение лимфатических узлов не всегда означает их метастатическое поражение. ¬озможно их увеличение как про€вление гиперплазии. ‘акт опухолевого поражени€ лимфатических узлов и число вовлеченных узлов устанавливают при морфологическом исследовании после операции. ќтдаленные метастазы рака молочной железы возникают в кост€х, легких, печени, коже грудной стенки, головном мозге и т. д. ƒл€ уточнени€ степени распространени€ болезни ко времени установлени€ диагноза и при дальнейшем наблюдении используют сцинтиграфию скелета (при необходимости рентгенографию костей), ультразвуковое исследование печени, рентгенографию легких и т. д.

¬ажное значение дл€ характеристики рака молочной железы имеет определение содержани€ рецепторов эстрогенов (–Ё) и прогестерона (–ѕ) в опухоли, которое производитс€ при удалении опухоли или путем биопсии. ќпухоль считаетс€ зависимой от эндокринных вли€ний при содержании –Ё и/или –ѕЧ10 фмоль/мг белка. —одержание рецепторов гормонов в первичной опухоли и метастазах существенно не различаетс€. ѕоэтому заключение об эндокринной зависимости опухоли, сделанное на первых этапах болезни, может быть учтено при определении лечебной тактики в период развити€ метастазов.

Ћечение. ѕри раке молочной железы IЧII стадии оптимальным методом лечени€ €вл€етс€ хирургический Ч радикальна€ мастэктоми€ или секторальна€ резекци€ с удалением регионарных лимфатических узлов. ѕосле операции по поводу раннего рака молочной железы дополнительного лечени€ не назначают. ѕри пораженных подмышечных лимфатических узлах следует провести адъювантную химиотерапию. ѕри III стадии болезни назначают предоперационную лучевую и/или химиотерапию, а после операции Ч адъювантную лекарственную терапию.

јдъювантную химиотерапию начинают через 2Ч3 над после операции. Ќаиболее часто используют режим ÷ћ‘ (цик-лофосфан Ч 100 мг/м2 перорально, 1Ч14-й дни в сочетании с метотрексатомЧ40 мг/м2 в/в, 1-й и 8-й дни и 5-фторураци-лом Ч 500 мг/м2 в/в, 1 -и и 8-й дни; интервалы между курсамиЧ 2Ч3 нед, число курсовЧ6). ѕри высоком содержании –Ё и/или –ѕ в период менопаузы дополнительно дают та-моксифен (20 мг ежедневно в течение 2 лет), а при сохраненном менструальном цикле производ€т овариэктомию, затем используют таморсифен (20 мг) или преднизолон (10 мг) длительно. ѕри менопаузе более 10 лет и высоком уровне –Ё адъювантна€ терапи€ может проводитьс€ только тамоксифе-ном.

ѕредоперационную терапию провод€т при местно-распро-страненном раке молочной железы. Ёффективны режим ÷ћ‘ или различные комбинации с включением адриамицина, одновременно может быть назначена лучева€ терапи€ (курсова€ доза 40 √р). ѕри высоком уровне –Ё, –ѕ примен€ют та-моксифен, выключение функции €ичников. ќперацию провод€т через 2Ч3 нед после окончани€ лучевой терапии.

ѕри развитии отдаленных метастазов на различных этапах болезни главное лечебное значение имеет лекарственна€ терапи€. –ежимы химиотерапии должны включать адриамицин: 1) адриамицин (20 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й и 15-й дни) в сочетании с метотрексатом (20 мг/м2 в/в, 1-й день), 5-фторурацилом (500 мг/м2 в/в, 8-й день) и циклофосфаном (400 мг/м2 в/в 15-й день); 2) адриамицин (40 мг/м2 в/в, 1 -и день) в сочетании с циклофосфаном (600 мг/м2 в/в, 1 -и день); 3) адриамицин (30 мг/м2 в/в, 1-й и 8-й дни) в сочетании с 5-фторурацилом (500 мг/м2, 1-й и 8-й дни) и циклофосфаном (100 мг/м2 перорально, 1Ч14-й дни); 4) адриамицин (60 мг/м2, в/в, 1-й день) и винкристин (1,2 мг/м2,1-й и 8-й дни).  урсы лечени€ провод€т каждые 4 нед. „етких доказательств различий в эффективности названных режимов не имеетс€.

ѕри резистентности к ÷ћ‘ и адриамицину частична€ регресси€ может быть получена при использовании митомици-на —, цисплатина, винбластина. —амосто€тельное значение имеет применение тиофосфамида (20 мг в/м 3 раза в неделю в течение 3 нед), однако такое лечение существенно уменьшает резервы гемопоэза. „аще тиофосфамид ввод€т в полость плевры (30Ч50 мг) после удалени€ экссудата.

“амоксифон занимает ведущее место в эндокринной терапии рака молочной железы. Ќазначают его при положительных или неизвестных рецепторах перорально по 20 мг/сут

длительно. ѕри недостаточном эффекте тамоксифена целесообразно применение аминстлютетемида (ориметена)Ч500 мг/сут с кортизона ацетатомЧ50 мг/сут ежедневно длительно. —охран€ют лечебное значение андрогены (тестостерона или медротестрона пропионатЧ100 мг в/м ежедневно или через день; омнадрен, пролотестон Ч 3 раза в мес€ц). ѕри высоком уровне –Ё лекарственна€ терапи€ может быть начата эндокринными препаратами, а в дальнейшем дополнена цитостатическими лекарствами.

Ћучевую терапию примен€ют при метастазах в кости, головной мозг, кожу, а также при первичной опухоли в случа€х диссеминированной формы заболевани€.

–ј  ћќ„≈¬ќ√ќ ѕ”«џ–я составл€ет 3% рака всех локализаций. –иск заболевани€ выше у людей, работающих с ароматическими аминами, а также страдающих хроническим циститом. Ќаиболее часто встречаетс€ переходно-клеточный рак, реже плоскоклеточный и аденокарцинома. Ѕолезнь может про€вл€тьс€ в виде папилл€рных разрастаний с малиг-низацией или солидной, изъ€звленной, инвазирующей опухоли. –азличают рак мочевого пузыр€ in situ, поверхностный рак (“1Ч2) и рак, инвазирующий мышечный слой и окружающие ткани (“«Ч4). ѕри папилл€рной форме рака мочевого пузыр€ нередко наблюдаетс€ мультицентричный рост. ѕоверхностный рак мочевого пузыр€ редко образует метастазы. ѕри дальнейшем развитии опухоли поражаютс€ тазовые (N1Ч2), забрюшинные лимфатические узлы (N3Ч4), а также легкие, печень, кости.

ѕервым симптомом болезни в 75% случаев €вл€етс€ гематури€, причина которой должна быть установлена в каждом случае. ƒругие симптомы болезниЧчастое мочеиспускание, гидронефроз, воспалительные осложнени€ (цистит, пи-елонефрит).

ƒиагноз. ќсновное значение среди диагностических методов имеет цистоскопи€ с биопсией. ƒополнительными диагностическими методами €вл€ютс€ экскреторна€ урографи€, компьютерна€ томографи€, ультразвуковое исследование и т. д.

Ћечение включает различные оперативные вмешательства, лучевую и лекарственную терапию. ѕри раке мочевого пузыр€ in situ и поверхностном раке стадии “1 примен€ют трансуретральную резекцию мочевого пузыр€, а в стадии “2Ччастичную резекцию мочевого пузыр€. ѕри инвазирующей опухоли значительных размеров (“«) рекомендуетс€ цистэктоми€ с тазовой лимфаденэктомией или без нее. »ногда проведению такой операции предпочитают хи-мио- и лучевую терапию, а затем при необходимости производ€т операцию. ѕри раке мочевого пузыр€ стадии “4, вовлечении забрюшинныхлимфатических узлов (ћ«), отдаленных метастазах основное значение имеет химиотерапи€.

Ќередко внугрипузырна€ химиотерапи€ целесообразна также при ранних стади€х болезни в случа€х мультицентрично растущего рака, при этом химиотерапию целесообразно проводить после операций.

’имиотерапи€ включает внутрипузырное или системное введение цитостатических препаратов. ¬нутрипузырно (в 100 мл изотонического раствора натри€ хлорида сроком на 1 ч) ввод€т один из следующих препаратов (цисплатин 60 мг или адриамицин 80 мг 1 раз в мес€ц; тиофосфамид 60 мг 1 раз в неделю, 3 дозы; митомицин — 40 мг 1 раз в 2 мес). Ћечебный эффект достигаетс€ у 50Ч70% больных. ƒл€ системного лечени€ рекомендуетс€ цисплатин (60Ч100 мг/м2 каждые 3 нед) или комбинации цисплатина, адриамицина и 5-фторурацила (циклофосфана). ѕ€тилетн€€ выживаемость при стади€х “ 1Ч2 составл€ет 50Ч80%, стади€х “«гЧ4Ч20Ч30%.

ќѕ”’ќЋ» Ќјƒѕќ„≈„Ќ» ј. –азличают доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечника, исход€щие из коркового и мозгового сло€. ¬ коре надпочечника локализуютс€ аденомы с повышенной секрецией глкжокор-

тикоидов или альдостерона, в мозговом слое Ч феохромо-цитома, продуцирующа€ адреналин и норадреналин. «локачественные опухоли (кортикостерома, феохромобластома, нейробластома), так же как и аденомы, могут быть секрети-рующими или несекретирующими.

¬ диагностике опухолей надпочечника нар€ду с тщательным анамнезом, биохимическими и эндокринологическими исследовани€ми имеют важное значение ультразвукова€ и компьютерна€ томографи€, ангиографи€.

ќтличить доброкачественную опухоль от злокачественной трудно даже при морфологическом анализе. ¬ обоих вариантах опухоль имеет капсулу. ѕризнаки злокачественности: инвази€ капсулы и сосудов, большой размер опухоли, извращенна€ реакци€ на дексаметазоновый тест. «локачественные опухоли склонны к рецидивированию, метастазы по€вл€ютс€ в парааортальных лимфатических узлах, легких, печени, кост€х.

јденома и рак коры надпочечника вызывают синдром  у-шинга. ¬ кровиЧвысокий уровень кортизола, в моче Ч значительна€ экскреци€ кетостероидов. ѕри раке опухоль большого размера, секреци€ кортизола мало угнетаетс€ после приема дексаметазона.

јпьдостеромаЧопухоль небольшого размера (менее 2 см), про€вл€етс€ потерей кали€ и задержкой натри€, повышением артериального давлени€, жаждой, полиурией, мышечной слабостью. «локачественна€ альдостерома наблюдаетс€ редко, ее размер обычно больше 3Ч4 см.

‘еохромоцитома про€вл€етс€ повышением артериального давлени€ с т€желыми кризами и быстро развивающимис€ осложнени€ми (ретинопати€, кровоизли€ние в головной мозг и др.). ”ровень адреналина, норадреналина в крови и их метаболитов в моче высокий. ¬10Ч15% случаев феохромоци-тома развиваетс€ с обеих сторон.

Ћечение. ќсновным методом лечени€ больных с опухол€ми надпочечников €вл€етс€ хирургический. ѕосле удалени€ секретирующей опухоли необходим динамический лабораторный контроль. ¬ы€вление нового увеличени€ уровн€ гормонов или других активных субстанций помогает раннему вы€влению рецидива опухоли и своевременному проведению повторной операции. ѕри злокачественной кортикостероме объективное и симптоматическое улучшение достигаетс€ применением о,п-ƒƒƒ [1,1-дихлор-2(хлорфенил)-этан] по 6Ч10 г/сут, аминоглютетемида по 500Ч1500 мг/сут; заместительную терапию провод€т кортизона ацетатом.

Ќ≈…–ќЅЋј—“ќћџ возникают в симпатических нервах и гангли€х, а также в медулл€рном слое надпочечников. Ќаиболее часто развиваютс€ в зоне надпочечников и предлежащих тканей, затем из ганглиев шеи, заднего средостени€, заб-рюшинного пространства и брюшной полости. Ќа долю этой формы приходитс€ до 10% всех злокачественных опухолей детского возраста. ¬ возрасте до 1 года диагностируетс€ 60% опухолей, между 1-м и 2-м годами жизниЧ26%, у детей старше 2 летЧ14%.

ЌейробластомыЧочень злокачественные опухоли, мета-стазирующие в скелет или печень. ћетастазы в легкие редки. ¬озможна спонтанна€ дифференцировка этой опухоли в доброкачественную невроганглиому. ћаркеры опухолевого ростаЧкатехоламины.

Ћечение комбинированное Ч операци€ в сочетании с лучевой и химиотерапией (циклофосфан, винкристин, адри-абластин, цисплатин). ¬ среднем 3-летн€€ выживаемость составл€ет 30%.

ќѕ”’ќЋ» ѕќЋќ—“» Ќќ—ј » ѕ–»ƒј“ќ„Ќџ’ ѕј«”’ наблюдаютс€ редко (0,5% всех опухолей). ѕлоскоклеточный рак составл€ет 80% случаев, встречаетс€ также эстезионей-робластома (из обон€тельного нейроэпители€).

—имптомы Ч нарушение носового дыхани€, припухлость лица, гнойные выделени€ из носа, смещение глазного €блока, боль. ќпухоли могут локализоватьс€ в полости носа или верхнечелюстных пазухах.

Ћечение комбинированное: хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой и химиотерапией (адриабла-стин, цисплатин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, проел идин).

ќѕ”’ќЋ» Ќќ—ќ√Ћќ“ ». ѕлоскоклеточный ракЧосновной гистологический вариант опухолей этой зоны. ¬стречаютс€ недифференцированный рак (30%), лимфосаркома (см.) и лимфоэпитепиома.

—имптомы завис€т от вариантов инвазии соседних органов. –ак носоглотки может распростран€тьс€ по стенке глотки вниз с захватом м€гкого неба, при этом затрудн€етс€ акт глотани€, возникает охриплость голоса, кашель. ” 30% больных опухоль прорастает в носовую полость, вызыва€ выделени€ из носа, гнусавую речь, затруднение дыхани€ через нос. ѕри возникновении опухоли в боковых отделах нарушаетс€ проходимость слуховой (евстахиевой) трубы, понижаетс€ слух. ѕри распространении опухоли в полости черепа возникают головные боли, диплопи€, потер€ зрени€ и другие симптомы.

ќкончательный диагноз устанавливают после хирургической биопсии.

ќсновной метод лечени€ Члучева€ терапи€ первичного очага и зон регионарного метастазировани€ с обеих сторон. »з химиопрепаратов в распространенных стади€х болезни могут примен€тьс€ адриабластин, цисплатин с срторурацилом, циклофосфан, метотрексат, проспидин и другие препараты.

ќѕ”’ќЋ» ѕј–јў»“ќ¬»ƒЌќ… ∆≈Ћ≈«џ встречаютс€ редко. ќбычно представл€ют собой доброкачественные аденомы, иногда карциномы. ќтличаютс€ медленным развитием. ћетастазируют в регионарные лимфатические узлы, легкие, печень.

 линическа€ картина представлена симптомами гиперпаратиреоидизма, св€занного с повышенным выделением паратгормона. Ћабораторные исследовани€ обнаруживают гиперкальциемию, гипофосфатемию, повышенное выделение кальци€ и фосфора с мочой. ¬следствие происход€щей в результате этого резорбции костной ткани возникают боль в кост€х, их деформаци€, остеопороз, переломы. ќбразуютс€ нефрокальцинаты, в дальнейшем развиваетс€ почечна€ недостаточность. —реди других про€влений Ч ано-рекси€, рвота, нервно-мышечные расстройства, симптомы панкреатита, €звы желудка.

ƒиагноз устанавливают на основании данных исследовани€ паратгормона в крови, ультразвуковой и компьютерной томографии зон расположени€ паращитовидных желез. Ћечение хирургическое.

–ј  ѕ≈„≈Ќ» составл€ет 1Ч1,5% всех злокачественных опухолей. Ќаиболее часто развиваетс€ гепатоцеллюл€рный рак (90%), реже Ч холангиоцеллюл€рный (10%). –азвитие рака печени может произойти на фоне предшествующего цирроза или без него.

 линические симптомы в зависимости от этого различны. ≈сли на фоне признаков цирроза печени отмечаетс€ резкое ухудшение общего состо€ни€, быстра€ потер€ массы тела, боль в правом подреберье, нарастание лабораторных признаков нарушени€ функции печени, по€вление асцита, а также измен€етс€ размер очаговых образований по данным ультразвуковой томографии, обоснованно предположить рак печени. ¬ других случа€х на фоне благополучного общего состо€ни€ вы€вл€ют увеличение печени при пальпации, а на ультразвуковых и компьютерных томограммах обнаруживают больших размеров опухоль с мелкими образовани€ми или без них (узлова€ форма). »ногда большого узла не обнаруживают (диффузна€ форма). ѕри прогресси-ровании болезни может развитьс€ внутрибрюшное кровотечение, желтуха, асцит, другие симптомы.

ƒиагноз рака печени устанавливают при биопсии опухоли (чрескожна€, лапароскопическа€). ¬ажное значение

имеет определение ех-фетопротеина в крови, уровень которого при гепатоцеллюл€рном раке оказываетс€ высоким у 70Ч 90% больных. —тепень распространени€ болезни устанавливают также при ангиографии. ƒифференциальный диагноз провод€т с метастатическим раком. ћетастазы рака печени возникают в пределах органа, реже (30Ч50%) в перипорталь-ных лимфатических узлах, легких, кост€х.

Ћечение. ѕри локализованном раке печени производ€т резекцию печени. ѕ€тилетн€€ выживаемость составл€ет в среднем 15Ч30%, наилучшие результаты получены при высокодифференцированном раке. ¬ременное объективное и субъективное улучшение дает перев€зка или эмболизаци€ печеночной артерии. ”лучшение наблюдаетс€ также при химиотерапии, проводимой через печеночную артерию (5-фтор-урацил, адриамицин, митомицин —) или системно внутривенно с использованием сочетаний адриамицина Ч50 мг/м2 в 1-й день и 5-фторурацила Ч 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни; карминомицина Ч 18 мг/м2 в 1-й день и блеомицетина Ч 10Ч15мг через день, 5 доз.

–ј  ѕ»ў≈¬ќƒј обычно диагностируетс€ в возрасте 55 лет и старше, у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. ƒл€ –оссии характерна неравномерность заболеваемости в разных республиках: наивысша€ Ч в  азахстане, “уркмении, ”збекистане.

ќсновна€ гистологическа€ формаЧплоскоклеточный рак. «локачественным опухол€м предшествуют хронические эзо-фагиты, пептические €звы, химические и термические ожоги. Ётиологическое значение имеют также систематическое употребление очень гор€чей пищи, микроожоги и микротравмы пищевода, вли€ние афлатоксинов, нитрозаминов, алкогол€, недостаток витаминов ј и —.

–ак пищевода может быть €звенным, бородавчато-папил-ломатозным и инфильтрирующим. „аще всего опухоли локализуютс€ в средней трети пищевода (60%), затем в нижней трети (30%), реже всего Ч в шейном отделе.

—имптомы: дисфаги€ (сначала возникают затруднени€ при глотании твердой пищи, затем полужидкой и жидкой; дис-фаги€ прогрессирует непрерывно), боль (также во врем€ глотани€), слюноотделение (чаще при верхней шейной и верхнегрудной локализации рака), похудание и обезвоживание.

–ентгенологическое и эндоскопическое исследование позвол€ет вы€вить уровень сужени€ пищевода, определить размеры опухоли, наличие изъ€звлени€. ќкончательный диагноз став€т после биопсии. Ѕольные погибают как от осложнений, св€занных с первичной опухолью (перфораци€, вызывающа€ медиастинит, истощение), так и от отдаленных метастазов (лимфатические узлы, легкие, печень).

Ћечение. ќсновной метод лечени€ Ч хирургический или комбинированный (лучева€ терапи€ в сочетании с операцией). ћогут выполн€тьс€ паллиативные операции типа га-стростомы. Ћучевой метод лечени€ в качестве единственного также возможен. ѕри проведении химиотерапии используют адриабластин, фторурацил, метотрексат, цисплатин, бле-омицин, проспидин.

–ј  ѕќƒ∆≈Ћ”ƒќ„Ќќ… ∆≈Ћ≈«џ занимает по частоте возникновени€ одно из первых мест среди злокачественных опухолей. –иск заболевани€ имеетс€ уже после 30 лет с пиком после 70 лет. ¬ыдел€ют рак головки, тела и хвоста поджелудочной железы. ¬ основном развиваетс€ протоковый рак (аденокарцинома). ¬ головке железы опухоль локализуетс€ в 75% случаев. Ѕыстрое сдавление или прорастание общего желчного протока ведет к механической желтухе. ƒл€ опухоли головки железы характерна триада  урвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь при наличии желтухи). ѕри этом возникает также расширение желчных протоков, увеличение печени. ѕри прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку или желудок может развитьс€ кровотечение или стеноз.

ѕервым симптомом болезни €вл€етс€ боль в эпига-стральной области и подреберь€х иногда с иррадиацией в спину, с нарастанием интенсивности ночью.  роме того, характерно прогрессирующее снижение массы тела без €сной причины. — по€влением желтухи усиливаютс€ тошнота, рвота, диаре€, могут присоединитьс€ симптомы холангита и др.

–ак тела железы быстро прорастает в верхние брыжеечные вены и артерии, воротную вену. ∆елтуха возникает редко. »ногда (10Ч20%) в св€зи с деструкцией –-клеток развиваетс€ сахарный диабет.

ќпухоль хвоста поджелудочной железы часто прорастает воротную вену и селезеночные сосуды, что приводит к развитию портальной гипертензии со спленомегапией и другими характерными симптомами. ѕри локализации опухоли в хвосте и теле железы особенно выражен болевой синдром в св€зи с прорастанием опухолью окружающих железу многочисленных нервных сплетений. ћетастазирует рак поджелудочной железы рано, чаще в регионарные лимфатические узлы и печень. ¬озможно также метастазирование в легкие, кости, брюшину, плевру, надпочечники и др..

–анний диагноз чрезвычайно труден, особенно при раке тела и хвоста поджелудочной железы. ѕочти у 70% больных диагноз став€т поздно. –езультаты лечени€ таких больных в св€зи с этим очень плохие.

¬ диагностике заболевани€ решающа€ роль принадлежит современным методам инструментального исследовани€: ультразвуковой и компьютерной рентгеновской томографии, эндоскопической, ретроградной панкреатографии, ангиографии, релаксационной дуоденографии.

¬ р€де случаев несмотр€ на применение перечисленных диагностических процедур, возникают значительные затруднени€ в дифференциальной диагностике с некоторыми формами хронического панкреатита ¬ такой ситуации окончательный диагноз став€т на основании цитологического и гистологического исследовани€ биопсийного материала, полученного при диагностической пункции (под ультразвуковым и рентгеновским томографическим контролем) или во врем€ операции.

Ћечение рака поджелудочной железы хирургическое. ѕри раке головки радикальна€ операци€ (панкреатодуоденаль-на€ резекци€) возможна лишь у 10Ч 25% больных. ƒл€ устранени€ желтухи примен€ют паллиативные операции (холе-цистоеюноанастомоз и др.). Ћучева€ терапи€ малоэффективна. —реди противоопухолевых препаратов эффективны 5-фторурацил (15 мг/кг в/в через день, 3Ч5 доз), фторафур (1,2Ч2 г перорально ежедневно в течение 3Ч4 нед), 5-фторурацил в сочетании с метомицином — и адриамици-ном. ѕосле проведенного лечени€ временные ремиссии отмечены у 20Ч40% больных.

ќѕ”’ќЋ» ѕќƒ∆≈Ћ”ƒќ„Ќќ… ∆≈Ћ≈«џ »« ќ—“–ќ¬ ќ¬ ЋјЌ√≈–√јЌ—ј чаще представл€ют собой аденомы (до 90%). ’арактеристика опухоли как злокачественной основываетс€ не на данных морфологического исследовани€ (опухолевые разрастани€ высокодифференцированны), а на факте возникновени€ метастазов, которые чаще локализуютс€ в печени, иногда в легких, кост€х, головном мозге. 20% опухолей из островков характеризуютс€ эндокринной секрецией, что в значительной степени определ€ет клиническую картину болезни. –азмеры опухоли чаще менее 2 см, при этом уровень эндокринной секреции от размера опухоли не зависит. “аким образом, секретирующие аденомы могут быть диагностированы рано. ќпухоли островков имеют различные клинические характеристики в зависимости от клеточного источника опухоли (а- или р-клетки, другие элементы). “ак, опухоль из а-клеток выдел€ет глюкагон и приводит к гипергликемии и дерматиту. ќпухоль из р-клеток (инсулома) выдел€ет инсулин и приводит к т€желым гипогликемическим кризам. ¬ других случа€х выдел€етс€ гастрит и развиваетс€ синдром

«оллингераЧЁллисона (резка€ желудочна€ гмперсекреци€, €звы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок). ќпухоли, выдел€ющие серотонин (карциноид), привод€т к карци-ноидному синдрому. ¬ыделение опухолью ј “√ вызывает синдром  ушинга.

 линическое течение опухолей островков медленное.

Ћечение хирургическое (резекци€ поджелудочной железы). ќднако при наличии метастазов операци€ неэффективна. ѕротивоопухолевые препараты дают хороший симптоматический эффект в 30% случаев (5-фторурацил Ч 500 мг в/в и стрептозотоцин Ч1000 мг в/в, 1Ч5-й дни).

–ј  ѕќЋќ¬ќ√ќ „Ћ≈ЌјЧотносительно редкое заболевание. ћожет развитьс€ на фоне предопухолевых заболеваний (лейкоплаки€, эритроплази€  ейра и др.). ѕочти во всех случа€х развиваетс€ плоскоклеточный рак с высокой степенью дифференцировки. ќбычно поражаетс€ тело полового члена, уретра вовлекаетс€ исключительно редко. ћетастазы образуютс€ с обеих сторон в паховых, тазовых и забрю-шинных лимфатических узлах, легких. ќпухолевые разрастани€ имеют медленное развитие, затем наступают изъ€звление, кровоточивость, воспалительные осложнени€, возникает фимоз.

ƒиагноз устанавливают при ÷итологическом исследовании отпечатков или пунктата из опухоли, а также в результате гистологического исследовани€ при биопсии. ƒиагноз часто став€т с большой задержкой из-за поздней обращаемости больного, в св€зи с чем чрезвычайно важны информаци€ о возможности излечени€ рака полового члена в ранних стади€х и профилактические осмотры.

—тадийность заболевани€: I стади€ Члокализованна€ опухоль без метастазов. ¬ысокоэффективно удаление опухоли в пределах здоровых тканей или лучева€ терапи€. ѕосле облучени€ могут развитьс€ сужение уретры, кожные изменени€, атрофи€. –ецидив болезни по€вл€етс€ редко. „ерез 5 лет здоровы 90% больных. —тади€ II отличаетс€ наличием метастазов в лимфатических узлах. Ћечение аналогичное, дополнительно на паховые и тазовые лимфатические узлы провод€т лучевую терапию. ¬ дальнейшем местный рецидив по€вл€етс€ редко, но метастазы могут развиватьс€. ѕ€тилетн€€ выживаемость Ч 30%. —тади€ IIIЧIV Ч неоперабельна€ первична€ опухоль с метастазами в лимфатические и другие органы и ткани или без них. ѕаллиативное значение имеет удаление полового члена, лучева€ терапи€ и химиотерапи€ (режимы лечени€ аналогичны используемым при распространенном раке кожи).

–ј  ѕќ„ » » ћќ„≈“ќ„Ќ» ј. –ак почки может исходить из паренхимы почки (почечно-клеточный рак, гипернефрома) и из эпители€ почечных лоханок (аденокарцинома).

–ак почки почечно-клеточный возникаетчаще в возрасте после 50 лет. ќпухоль может достигать больших размеров, прорастает капсулу почки, почечную и нижнюю полую вену, метастазирует в лимфатические узлы, легкие, кости, печень. ѕервым признаком болезни нередко становитс€ массивна€ гематури€ (у 40Ч70% больных). √ематури€ в дальнейшем при неоперабельном раке почки становитс€ значительным т€желым про€влением болезни, приводит к резкой анемии. ¬ период гематурии усиливаетс€ боль и по€вл€ютс€ симптомы почечной колики. ƒругой ранний симптом Ч повышение температуры тела во второй половине дн€ до 38Ч39 ∞—. ¬се эпизоды гематурии должны быть тщательно анализированы путем подробного обследовани€. ¬ каждом случае необъ€сненного повышени€ температуры с вечерними подъемами следует помнить о возможности развити€ рака почки. “акой подход врача к первому эпизоду массивной гематурии, к сохран€ющейс€ более 1 мес температурной реакции Ч реальный путь к более раннему обнаружению рака почки. —реди других симптомовЧобнаружение опухоли при пальпации, варикоцеле справа, €вл€ющеес€ признаком прорастани€ опухолью венозных сосудов, увеличенна€ —ќЁ, иногда (в 2% случаев) повышение числа эритроцитов и гемоглобина в св€зи с секрецией опухолью эритропоэтина.

ƒиагноз устанавливают при внутривенной и ретроградной пиелографии, ультразвуковой и компьютерной томографии. ќднако главное значение в диагностике имеет селективна€ почечна€ ангиографи€. —тепень распространени€ болезни устанавливают при рентгенографии и сцинтиграфии легких и костей скелета.

Ћечение. ѕри локализованном почечно-клеточном раке почки производ€т нефрэктомию, после которой 5-летн€€ выживаемость составл€ет 40Ч70%. Ќефрэктомию провод€т и при наличии метастазов в легких, а иногда и в кости. ѕоказанием к операции в такой ситуации может быть возможность удалени€ большой опухоли, избавление больного от т€гостных симптомов (гематури€, боль).

Ћекарственна€ терапи€ иногда эффективна. ѕримен€ют фторбензотэф Ч 40 мг в/в 3 раза в неделю в течение 2Ч3 нед; тамоксифен Ч 20 мг/сут длительно. ”становлена эффективность реаферона (интЄрферона о^) (3 000 000 ≈ƒ в/м ежедневно, 10 дней, интервал Ч 3 нед) при метастазах в легкие. –егресси€ опухоли или длительна€ стабилизаци€ болезни наступает у 40% больных при небольших размерах легочных метастазов. ѕоэтому после нефрэктомии следует вести тщательное динамическое наблюдение за больными с рентгенографией легких каждые 3 мес в течение 2 лет. ѕри раннем вы€влении метастазов можно в большей степени рассчитывать на успех лечени€.

–ак почечных лоханок составл€ет 7% всех опухолей почек. ѕапилл€рна€ аденокарцинома лоханки характеризуетс€ морфологической гетероген ностью, в чем про€вл€ет сходство с раком мочевого пузыр€.

ƒиагноз нередко труден. ќсновные симптомыЧгематури€, незначительна€ или массивна€, приступы почечной колики. ќбщие признаки заболевани€, столь часто встречающиес€ при почечно-клеточном раке, при раке лоханки встречаютс€ реже. ƒл€ диагностики примен€ют внутривенную и ретроградную пиелографию, котора€ вы€вл€ет дефект наполнени€ в лоханке, а также ультразвуковое исследование и компьютерную рентгеновскую томографию. јнгиографи€ малоинформативна. ƒифференциальный диагноз провод€т с туберкулезом, мочекаменной болезнью, пиелитом. ќбнаружение при рентгенологическом исследовании дефекта наполнени€ в лоханке у больного в возрасте 60Ч70 лет, прежде не страдавшего почечнокаменной болезнью и имевшего первый эпизод гематурии, даст основание предположить рак лоханки почки.

–ак мочеточника по морфологическому строению напоминает структуру рака мочевого пузыр€. Ѕолее часто поражает нижнюю треть, про€вл€етс€ болью в по€снице и гематури-ей. ѕриводит к закупорке мочеточника с развитием атрофии или гидронефроза почки. »нфильтрирует подслизистый и мышечный слой, при этом возникают лимфогенные и гематогенные метастазы.

ƒиагноз устанавливают при рентгенологическом (в том числе компьютерной томографии), эндоскопическом и ультразвуковом исследовании.

–аклоханки и мочеточников относитс€ кочень агрессивно метастазирующим опухол€м (метастазирует в печень, лимфатические узлы, легкие, головной мозг, кости и другие органы).

Ћечение в ранних стади€х хирургическое. ќб€зательно удаление почки с мочеточником. ѕри диссеминации процесса возможно использование препаратов широкою спектра действи€ Ч цисплатина, адриамицина, винкристина, блеомици-на, фторурацила.

–ј  ѕ–≈ƒ—“ј“≈Ћ№Ќќ… ∆≈Ћ≈«џ по частоте возникновени€ стоит на одном из первых мест у мужчин. Ќаиболее часто диагностируетс€ в возрасте старше 60 лет. ѕредставл€ет собой аденокарциному различной дифференцировки. ќпухоль секретирует муцинсодержащую сиаловую кислоту и содержит кислую фосфатазу и (3-глюкуронидазу. ƒифференциальный диагноз провод€т с аденомой предстательной железы. јденома имеет четкие контуры, незначительную плотность, отличаетс€ медленным ростом. –ак про€вл€етс€ развитием плотного узла, инфильтрирующего прилежащие ткани железы, основание мочевого пузыр€, боковые стенки таза. ћетастазы рака предстательной железы обнаруживаютс€ в регионарных тазовых и забрюшинных лимфатических узлах. ќтдаленные метастазы определ€ютс€ в кост€х, при этом характерно прежде всею поражение костей таза. ћетастазы бывают остеобластическсго типа или в сочетании с остеолитическими. ¬озможно по€вление метастазов в легких и других органах. ѕри ранних стади€х рак предстательной железы про€вл€етс€ только локально, метастазы обнаружить не удаетс€.

 линические признаки неспецифичны.ќтмечаютс€ учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью; трудности начала мочеиспускани€, кровь в моче, болевые ощущени€ и т. д.

ƒиагноз устанавливают при биопсии. ќднако предположение о диагнозе может быть сделано на основании пальпации железы при ректальном исследовании и ультразвуковой томографии.

—тади€ I: клинических про€влений нет, диагноз устанавливают случайно при морфологическом исследовании удаленных аденом.

—тади€ II: нарушени€ мочеиспускани€ и других признаков болезни нет; при ректальном исследовании обнаруживают плотный узел в железе; диагноз устанавливают при биопсии; метастазы в этой стадии редки.

—тади€ III: частое мочеиспускание, гематури€, другие симптомы; опухоль прорастает семенные пузырьки, основание мочевого пузыр€ и боковых стенок таза; биопси€ подтверждает диагноз; в половине случаев наход€т метастазы в тазовые и эабрюшинные лимфатические узлы,

—тади€ IV: чаще опухоль больших размеров с выраженными дизурическими расстройствами; основной характерный признак этой стадииЧналичие метастазов в кости и/или другие органы. ¬ сыворотке в 70% случаев обнаруживаетс€ высокий уровень кислой фосфатазы.

Ћечение. »злечение возможно только при небольших локализованных опухол€х. ¬ остальных случа€х современное лечение обеспечивает уменьшение или сн€тие клинических признаков заболевани€, временный объективный эффект у 60Ч80% больных; 5-летн€€ выживаемость при IЧII стадии составл€ет 85%, III стадии Ч50%, IV стадии Ч 20%. Ёто диктует необходимость раннею вы€влени€ заболевани€, чему способствует профилактическое (1 раз в год) ректальное исследование, которое необходимо проводить каждому мужчине старше 40 лет. ѕри локализованной опухоли примен€ют радикальную простатэктомию. ѕри обнаружении I стадии в удаленной аденоме дополнительна€ простатэкто-ми€, как правило, необ€зательна. ƒополнительное гормональное лечение при IЧII стадии не назначают. ѕри IIIЧIV стадии рекомендуетс€ орхэктоми€ в сочетании с гормонотерапией экстрогенами или без нее. Ќазначение экстрогенов (синэстрол, фосфэстрол, диэтилстильб эстрол, хлортриани-зен и др.), которые не увеличивают выживаемость и в то же врем€ (при приемееысокихдоз и длительном применении) обусловливают возрастание частоты сердечно-сосудистых осложнений (инсульт мозга, инфаркт миокарда, тромбэмбо-ли€, недостаточность кровообращени€), целесообразно только при выраженных расстройствах мочеиспускани€, интенсивных бол€х в кост€х и т. п. ƒл€ длительного применени€ рекомендуют диэтилстильбэстрол по 5 мг/сут (хлортрианизен Ч 48Ч72 мг/сут) иногда в сочетании с преднизолоном Ч

10 мг/сут. ѕаллиативное значение имеет лучева€ терапи€ на область предстательной железы, а также на зоны метастатического поражени€ костей при резком болевом синдроме и угрозе компрессии.  ак метод эндокринного лечени€ примен€ют облучение гипофиза с целью выключени€ его функции.

–ј  —Ћ»«»—“ќ… ќЅќЋќ„ » ѕќЋќ—“» –“ј. ¬ эту группу вход€т злокачественные опухоли, возникающие в €зыке, слизистой оболочке щеки, дна полости рта, альвеол€рных краев нижней и верхней челюсти, в твердом и м€гком небе, передних небных дужках. —амым частым гистологическим вариантом злокачественной опухоли €вл€етс€ плоскоклеточный ороговевающий рак. ќпухоли этой зоны чаще встречаютс€ у мужчин. ѕредопухолевые процессы Ч болезнь Ѕоуэ-на, веррукозна€ лейкоплаки€, папилломатоз, последстви€ красной волчанки.

 линическа€ картина. ѕервые клинические про€влени€ Ч безболезненные узелки, поверхностные эрозии и трещины, постепенно увеличивающиес€. «атем возникают боль с иррадиацией в ухо, саливаци€, кровотечени€, непри€тный запах изо рта. –ак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, быстрее инфильтрирует соседние органы и ткани.

ќпухоли могут иметь экзофитную (€звы с опухолевым валиком по кра€м или грибовидные разрастани€) или эндо-фитную форму (инфильтраты, границы которых определить трудно).

–ак слизистой оболочки полости рта широко метастазиру-ет в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. ќтдаленные метастазы встречаютс€ в 1Ч5% случаев. Ћечение подраздел€етс€ на два этапа: воздействие на первичную опухоль и лечение регионарных метастазов.

Ћечение комбинированное. ¬начале провод€т предоперационную гамма-терапию с последующим удалением первичной опухоли фасциально-футл€рным иссечением жировой клетчатки шеи. ѕри генерализованных формах заболевани€ возможно применение химиопрепаратов (цисплатин, фторурацил, метотрексат, блеомицин).

«Ћќ ј„≈—“¬≈ЌЌџ≈ ќѕ”’ќЋ» –ќ“ќ√Ћќ“ » объедин€ют опухоли небных миндалин, корн€ €зыка и задней стенки глотки. ѕреобладает плоскоклеточный рак, встречаютс€ лим-фоэпителиомы и недифференцированные формы рака.

ѕервые симптомы заболевани€ Ч упорна€ боль с иррадиацией в ухо и затруднени€ глотани€. »ногда больной обнаруживает в миндалинах плотную бугристую опухоль. ћожет изменитьс€ тембр голоса в св€зи с поражением м€гкого неба.

ќпухоли ротоглотки агрессивно метастазируют в подчелюстные и зачапюстные лимфатические узлы.

ќсновной метод лечени€ Ч лучева€ терапи€. ’ирургические вмешательства оправданы при небольших опухол€х, в качестве дополнени€ к лучевой терапии. ѕри распространенных формах заболевани€ целесообразна химиотерапи€ (цисплатин, адриамицин, фторурацил, метотрексат, блеомицин, спиробромин, проспидин и др.).

–ј  —ЋёЌЌџ’ ∆≈Ћ≈«. „аще возникаютзлокачественные опухоли в околоушной железе, реже в подчелюстных и подъ€зычных. ѕреобладают ципиндромы (аденокистозна€ карцинома), аденокарцинома, реже эпидермоидные карциномы и малодифференцированный рак.

÷илиндромы имеют плотную капсулу, плохо смещаемы, растут медленно, вызывают сильную боль, паралич мимической мускулатуры. ƒл€ этой опухоли характерно гематогенное метастазирование (в легкие, кости). ”10% больных наблюдаютс€ метастазы в шейные лимфатические узлы. «локачественные опухоли, дл€ которых характерно иное гистологическое строение, растут быстро, отсутствуют четкие гра-

ницы опухоли, инфильтрируетс€ кожа, подкожна€ клетчатка. ¬ процесс вовлекаетс€ лицевой и другие нервы. ” 50% больных наблюдаетс€ метастазирование в шейные лимфатические узлы.

–ак слюнных желез может возникнуть и в результате озло-качествлени€ длительно существующей смешанной опухоли этого органа.

Ћечение. ¬едущим €вл€етс€ хирургический метод. ќпухоли данной локализации радиорезистентны. »з противоопухолевых препаратов могут примен€тьс€ цисплатин, ад-риабластин, фторурацил и метотрексат.

—ј– ќћџ ћя√ »’ “ јЌ≈…. ¬ зависимости от источника возникновени€ в м€гких ткан€х различают фибросаркому, мезенхимому, липосаркому, гистиоцитому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, синовиальную саркому, ангиосаркому, лим-фангиосаркому, гемангиоперицитому, злокачественную шван-ному и неврилеммому. ќпухоль может располагатьс€ в м€гких ткан€х конечностей, туловища, забрюшинного пространства и в других област€х тела. —аркомы м€гких тканей составл€ют 1% всех злокачественных опухолей. –анний диагноз важен дл€ прогноза. ѕри обнаружении опухоли м€гких тканей не следует использовать метод динамического наблюдени€. ќшибки в диагнозе часты, срок установлени€ диагноза нередко откладывают на 6Ч12 мес. Ќеобходимы биопси€ или удаление опухоли.

—аркомы м€гких тканей имеют склонность к рецидивиро-ванию после операции, особенно при размере более 5 см и низкой дифференцировке опухоли. ќтдаленные метастазы по€вл€ютс€ в легких, реже в других органах. ћетастазы в регионарных лимфатических узлах диагностируютс€ только у 5Ч20% больных ƒифференциальный диагноз провод€т с доброкачественными опухол€ми, которые встречаютс€ значительно чаще, чем злокачественные, но мапигнизаци€ их наблюдаетс€ редко.

ƒиагноз базируетс€ на данных морфологического исследовани€ (фиброма, липома, лейомиома, рабдомиома и др.).

Ћечение. ќсновной метод лечени€ Ч хирургический. ¬ажно широкое удаление тканей, прилежащих к опухоли. ƒл€ снижени€ риска редицива опухоли после операции примен€ют лучевую терапию; более чувствительны эмбриональные рабдомиосаркомы. ’имиотерапию с лучевой терапией или без нее примен€ют при неоперабельной опухоли и метастазах. –ежимы химиотерапии: 1) циклофосфанЧ500 мг/м2 в/в в сочетании с адриамицином Ч 50 мг/м2 в/в 1-й день, винк-ристином Ч 1 мг/м2 в/в 1-й и 5-й дни и имидазолкарбоксами-дом Ч 250 мг/м2 в/в 1 Ч5-й дни; 2) карминомицин Ч 6 мг/м2 в/в 1-й, 8-й и 15-й дни в сочетании с винкристином Ч 1 мг/м2 (или метотрексатом Ч 20 мг/м2) в/в в те же дни и циклофос-фаном Ч 250 мг/м2 в/в 3 раза в неделю, 6 доз; 3) цик-лофоо фан Ч 500 мг/м2 в сочетании с адриамицином Ч 50 мг/м2 1-й день, винкристином Ч 1 мг/м2 в/в 1-й и 5-й дни и дактиномицином Ч 0,3 мг/м2 в/в 3Ч5-й дни; 4) адриамицин Ч 60 мг/м2 1-й день в сочетании с циклофосфаном Ч 600 мг/м2 2-й день и цисплатином Ч 100 мг/м2 3-й день в/в.

ѕри одиночных метастазах в легких может быть произведено оперативное их удаление, целесообразность которого более обоснованна при большом интервале от удалени€ первичной опухоли до вы€влени€ метастазов в легких и их медленном росте. ѕ€тилетн€€ выживаемость при саркомах м€гких тканей колеблетс€ от 20 до 80% в зависимости от морфологической структуры и дифференцировал опухоли, ее размера и локализации.

–јЅƒќћ»ќ—ј– ќћј ” ƒ≈“≈…. Ќаиболее часта€ форма сарком м€гких тканей в детской практике. –азличают 3 гистологических варианта: эмбриональный, альвеол€рный и полиморфный. „аще встречаетс€ в возрасте от 2 до 6 лет в такой последовательности: голова и ше€, предстательна€ железа, мочевой пузырь и влагалище. ¬ юношеском возрас-

те злокачественные опухоли такого строени€ встречаютс€ на конечност€х, в €ичках и паратестикул€рной ткани.

’ирургическое удаление производ€т при небольших опухол€х. –абдомиосаркомы, особенно эмбриональные, относ€тс€ к радиочувствительным опухол€м, поэтому лучева€ терапи€ €вл€етс€ важнейшим компонентом комбинированного лечени€. »з химиопрепаратов назначают в комбинаци€х вин-кристин, циклофосфан, дактиномицин, адриамицин, циспла-тин.

¬ результате комплексного лечени€ (операци€, лучева€ и химиотерапи€) 3-летн€€ выживаемость составл€ет 60%.

–ј  “ќЋ—“ќ…  »Ў » (ќЅќƒќ„Ќќ… » ѕ–яћќ…). ¬ последние годы отмечен значительный рост заболеваемости раком ободочной и пр€мой кишки. јденомы, диффузный поли-поз и неспецифический €звенный колит повышают риск развити€ рака и рассматриваютс€ как предопухо€евые заболевани€. “ак, малигнизаци€ при диффузном полипозе наступает почти в 100% случаев.

Ћокализаци€ рака ободочной кишки может быть различной Чв восход€щей, поперечной ободочной, нисход€щей, сиг-мовидной кишке. –ак пр€мой кишки располагаетс€ в анальном, нижне-, средне-, верхнеампул€рном и ректосигмовид-ном отделе. ќпухоль растет преимущественно экзофитно (в просвет кишки) или эндофитно (в толщу кишечной стенки). „аще диагностируют аденокарциномы, редко опухоль имеет строение перстневидно-клеточного, недифференцированного или плоскоклеточного рака. ћетастазирует рак ободочной и пр€мой кишки в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, иногда в другие органы.  лассификацию данной болезни провод€т по системе TNM с уточнением глубины прорастани€ опухоли в стенку кишки и на основании данных исследовани€ операционного материала.

 линическа€ картина: выделение из кишки крови с примесью слизи и гно€, расстройства ритма дефекации (поносы и запоры, тенезмы), боль в животе, обща€ слабость, снижение массы тела, повышение температуры, анеми€ и др.  линическа€ симптоматика различна в зависимости от локализации опухоли. ѕри начальных стади€х болезни ее про€влени€ могут быть незначительны (диспепсические симптомы, анеми€ при скрытой кровопотере и др.). ¬ дальнейшем признаки болезни нарастают, в т€желых случа€х наблюдаютс€ кишечна€ непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнени€ (абсцесс, флегмона, перитонит). ѕри раке пр€мой кишки опухоль может прорастать в мочевой пузырь, влагалище с развитием свищей, вызывать сдавление мочеточников и т. д.

ƒиагноз рака ободочной и пр€мой кишки в ранних стади€х базируетс€ на данныхлапьцевого ректального исследовани€, ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноско-пии (с биопсией). ƒиспансерному наблюдению подлежат больные группы риска. ¬ остальных случа€х отбор больных дл€ обследовани€ провод€т после анализа клинических симптомов, получени€ результатов анализа кала на наличие крови, определени€ в крови карциноэмбрионального антигена. ƒл€ исключени€ метастазов в печень производ€т ультразвуковую томографию.

Ћечение. ќсновной метод лечени€ рака ободочной и пр€мой кишки хирургический. ѕосле радикальных операций 5-летн€€ выживаемость составл€ет 50Ч 60%. ѕри раке ободочной кишки производ€т правостороннюю или левостороннюю гемиколэктомию. ѕри локализации опухоли в дисталь-ной трети сигмовидной кишки выполн€ют ее резекцию. ѕри раке пр€мой кишки производ€т операцию с удалением замы-кательного аппарата (брюшно-промежностна€ экстирпаци€ с колостомой) или его сохранением (брюшно-анальна€ резекци€ с низведением ободочной кишки или без него, передн€€ резекци€, операци€ √артмана). ѕаллиативные операции могут

уменьшить про€влени€ болезни (обходной кишечный анастомоз, колостома при непроходимости; паллиативна€ резекци€ при метастазах в печень; перев€зка или эмболизаци€ печеночной артерии и т. д.).

Ћучева€ терапи€ может вызвать частичную регрессию опухоли. „аще ее используют при первичном и рецидивном раке пр€мой кишки. ’имиотерапию примен€ют только в случа€х наличи€ неоперабельной опухоли и метастазов. ќна эффективна у 20Ч40% больных. Ќаиболее часто назначают фтора-фур. Ѕолее эффективны комбинации фторафура или 5-фтор-урацила с другими препаратами (митомицин —, ломустин, адриамицин, цисплатин).

«Ћќ ј„≈—“¬≈ЌЌџ≈ ќѕ”’ќЋ» “ќЌ ќ…  »Ў » (кар-циноид, рак, лейомиосаркома) встречаютс€ редко.  арцино-ид локализуетс€ наиболее часто в терминальном отделе подвздошной кишки, имеет небольшие размеры, развиваетс€ медленно. ѕри отсутствии секреции серотонина клинические симптомы мало выражены (диаре€, снижение массы тела). ѕри увеличении опухоли постепенно по€вл€ютс€ боль в животе и симптомы частичной кишечной непроходимости. —рок от по€влени€ симптомов до установлени€ диагноза может составл€ть несколько лет.  арциноидный синдром, кроме диареи, про€вл€етс€ покраснением лица и туловища, высоким содержанием в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты. „астота по€влени€ карциноидного синдрома составл€ет 10Ч30%. ћетастазы злокачественного карциноида возникают в брюшной полости, регионарных лимфатических узлах и печени. »ногда метастазы по€вл€ютс€ через много лет. ќсновной метод лечени€ хирургический. ѕ€тилетн€€ выживаемость после радикальной операции составл€ет 90%, 10-летн€€ Ч 75%. ѕри наличии метастазов в брюшной полости и лимфатических узлах 5-летн€€ выживаемость Ч 57%, при метастазах в печени Ч 31 %. ’имиотерапи€ может быть эффективной (стептозотоцин Ч 500 мг/м2 в/в 1Ч5-й дни в сочетании с 5-фторурацилом Ч 325 мг/м2 в/в 1Ч5-й дни).

јденокарцинома локализуетс€ чаще в двенадцатиперстной и тощей кишке. ќна про€вл€етс€ кишечным кровотечением, болью, снижением массы тела, реже отмечаетс€ диаре€, повышение температуры. Ћечение хирургическое.

Ћейомиосаркома может достигать больших размеров, локализуетс€ в двенадцатиперстной и тощей кишке. ѕро€вл€етс€ болью и кишечным кровотечением. –адикальна€ операци€ излечивает 40% больных. ѕри дифференциальной диагностике опухолей тонкой кишки нужно помнить о возможности развити€ лимфосаркомы и воспалительных заболеваний.

–ј  ў»“ќ¬»ƒЌќ… ∆≈Ћ≈«џ составл€ет около 1% всех опухолей. ” женщин встречаетс€ в 2 раза чаще, чем у мужчин. —редний возраст начала заболевани€ 43Ч44 года. √истологически наиболее часто встречаетс€ палилл€рный рак (60Ч70%), фолликул€рный составл€ет до 30%; редко вы€вл€етс€ анапластический и медулл€рный рак. ѕри папилл€р-ном и фолликул€рном раке основные симптомыЧопределение солитарного узла в толще щитовидной железы. ѕри анапластическом раке чаще симптомы св€заны со сдавлени-ем соседних органов и тканей Чдисфаги€, одышка, охриплость голоса, боль, увеличение железы. ѕри папилл€рном раке чаще развиваютс€ регионарные метастазы, при фолликул€рном Чотдаленные метастазы, недифференцированный рак течет гапопирующе с генерализацией метастазировани€. ћедулл€рный ракЧ высоко-злокачественна€ форма, привод€ща€ к раннему метастазированию. ¬ажное значение при установлении диагноза придаетс€ цитологическому исследованию, .радиоизотопному сканированию, артериографии, определению опухолевых маркеров (кальцитонин дл€ медулл€рного рака).

Ћечение хирургическое, лучевое, применение радиоактивного йода. »з химиопрепаратов могут примен€тьс€ адри-абластин, фторурацил, цисплатин.

«Ћќ ј„≈—“¬≈ЌЌџ≈ ќѕ”’ќЋ» я»„ ј составл€ют около 1 % всех опухолей у мужчин. ¬стречаютс€ с частотой 20Ч 25 на 1 млн мужчин, наиболее часто Ч в возрасте 20Ч35 лет. ‘акторы, предрасполагающие к возникновению опухолей,Чкрипторхизм, позднее низведение €ичка (после 6 лет), травмы. –азличают герминогенные опухоли (95%), исход€щие из семенного эпители€, и негерминогенные, исход€щие из клеток, продуцирующих гормоны, и из стромы (5%).

√ерминогенные опухоли Ч семиномы (40%) и несемино-мы (эмбриональный рак, тератома, хорионэпителиома, опухоль желточного мешка). Ќесеминомные опухоли часто нос€т смешанный характер, состо€т из разных компонентов, в том числе и семиномы. —еминомы чаще обнаруживают улиц старше 30 лет, несеминомы Ч от 20 до 36 лет.

—имптомы опухолей €ичкаЧбезболезненное, постепенно увеличивающеес€ уплотнение. ќсновна€ симптоматика св€зана с метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы (у больных возникает мучительна€ боль в по€снице) и легкие, что приводит к по€влению кашл€, кровохаркань€. Ќередко наблюдаетс€ гинекомасти€. ѕри биохимическом исследовании крови при несеминомных опухол€х обнаруживают а-фетопротеин. ѕри хорионзпителиоме €ичка в моче повышаетс€ содержание хорионического гонадотропи-на. ¬нутривенна€ урографи€, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, компьютерна€ томографи€, ангиографи€ позвол€ют установить метастазы в забрюшинном пространстве.

Ћечение больных начинают с выполнени€ орхофуникул-эктомии. ѕосле гистологического исследовани€ опухоли тактика лечени€ может быть различной. ѕри семиноме без метастазов можно ограничитьс€ удалением первичного очага опухоли. ѕри наличии забрюшинных метастазов провод€т лучевую терапию по радикальной программе. ѕри вы€влении метастазов в легких или других органах показана химиотерапи€ (сарколизин, циклофосфан, цисплатин, винбластин).

” больных с несеминомными опухол€ми в случае подозрени€ после проведени€ орхофуникупэктомии на забрюшинные метастазы производ€т их оперативное чрезбрюшинное удаление с обеих сторон, после чего назначают химиотерапию (цисплатин, блеомицин и винбластин, дактиномицин, адриа-мицин, оливомицин). ѕри невозможности удалени€ забрюшинных метастазов провод€т 5Ч6 курсов химиотерапии по указанной выше схеме. ≈сли после химиотерапии у больного сохран€ютс€ метастазы, их удал€ют оперативным путем. ”казанное лечение позвол€ет излечить 70Ч80% больных. Ќегерминогенные опухоли менее злокачественны, лечат их в основном хирургическим способом.

–ј  я»„Ќ» ј. Ќаиболее часто встречаютс€ серозные, муцинозные и эндометриоидные злокачественные опухоли €ичника. —ерозный рак развиваетс€ обычно из цилиоэпите-лиапьной Ђистомы, характеризуетс€ накоплением серозной жидкости внутри мапигнизированных кистозныхобразований. ѕри прорастании капсулы и метастазировании образуетс€ асцит. ћуцинозный рак про€вл€етс€ развитием опухолевых образований, содержащих слизь; при прорыве в брюшную полость развиваетс€ псевдомиксома брюшины. Ёндометри-оидный рак представл€ет собой плотную опухоль, котора€ по морфологической структуре €вл€етс€ железистым раком с очагами плоского эпители€. —ерозный рак встречаетс€ чаще в возрасте 40Ч60 лет, муцинозныйЧпосле 60 пет, зндомет-риоидныйЧдо 30 лет. ¬ 40Ч70% случаев злокачественна€ опухоль поражает оба €ичника. ћетастазирование указанных форм рака €ичника происходит в брюшной полости (по брюшине, в сальник). ћожет развиватьс€ метастатический асцит, плеврит. ќтносительно редко возникают метастазы в печень, легкие, другие органы. –ецидив рака €ичника чаще локализуетс€ в области малого таза.

ƒиагноз. —воевременна€ диагностика в значительной мере определ€ет успех современного лечени€ при раке €ичника.   сожалению, до насто€щего времени у 60Ч80% больных диагноз устанавливают в стадии диссеминации опухоли. ¬ажное значение имеют регул€рные осмотры гинеколога. ѕри таком обследовании может быть найдена округла€, часто подвижна€ опухоль €ичника с тенденцией к росту. ƒанные осмотра могут быть уточнены при ультразвуковой томографии. ¬опрос о наличии доброкачественной или злокачественной опухоли остаетс€ обычно не€сным, но показани€ к хирургическому вмешательству в таких случа€х очевидны. ѕри более поздних стади€х болезни имеетс€ диссеминаци€ по брюшине, плевре, развиваетс€ асцит и плеврит. ƒиагностическое значение имеет лапароскопи€ с биопсией дл€ морфологического анализа, а также цитологическое изучение экссудата.  линическое обследование в таких случа€х предполагает исключение метастазировани€ в €ичники и брюшную полость опухолей других локализаций (из желудка, кишечника, поджелудочной железы).

ƒл€ лечени€ рака €ичника используют хирургическое вмешательство и химиотерапию. ѕри локализованной форме заболевани€ производ€т удаление матки с придатками и резекцию большого сальника. ѕри диссеминированном раке €ичника примен€ют паллиативную операцию, цель которойЧ уменьшение массы опухоли перед химиотерапией. ѕрименение химиотерапии при раке €ичников, улучшающее результаты лечени€ при локализованной форме болезни, занимает ведущее место при диссеминированном характере опухоли. ’имиотерапи€ может быть применена также в предоперационном периоде с целью уменьшени€ про€влений болезни и увеличени€ объема последующей операции. Ќаиболее эффективна комбинаци€ цисппатина с циклофосфаном и адриамицином; ослабленным больным назначают циклофосфан или тиофосфамид. »нтервалы между курсами не должны превышать 3Ч4 нед. ѕри отсутствии клинических про€влений болезни на фоне послеоперационной химиотерапии производ€т лапароскопию (через 6Ч12 мес) дл€ установлени€ полноты ремиссии. “олько при достижении полной ремиссии и сроке химиотерапии не менее 12 мес может быть решен вопрос о прекращении лечени€. Ћучевую терапию используют редко, в основном при рецидиве опухоли. ѕри асците и плеврите ввод€т внутрибрюшинно тиофосфамид, цисплатин.

—реди более редких форм злокачественных опухолей €ичника Ч светлоклеточный (мезонефроидный) рак, злокачественна€ опухоль Ѕреннера; стромальные опухоли (грануле-зоклеточный рак, андробластома, гонадобластома); эмбриональные опухоли (дисгерминома, тератокарцинома, эмбриональный рак, хорионкарцинома).  линическое течение » принципы лечени€ светлоклеточного рака и злокачественной опухоли Ѕреннера почти такие же, как при муцинозном раке. ƒл€ гранулезоклеточного рака характерна гиперплази€ эндометри€, сопровождающа€с€ маточными кровотечени€ми, возникающими в результате высокой продукции эстрогенов. ѕри андробластоме наблюдаютс€ признаки вирилизации (оволосение по мужскому типу, изменение голоса, прекращение менструаций) в св€зи с гиперпродукцией андрогенов. ќба типа опухоли возникают чаще в возрасте до 30 лет. ’арактерно возникновение метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и легких, иногда через много лет после операции. ƒл€ раннего вы€влени€ рецидива и метастазов целесообразно динамическое определение уровн€ эстрогенов и андрогенов. ќсновной метод лечени€ хирургический. ѕосле радикальной операции химиотерапию не провод€т. ѕри запущенной стадии заболевани€ примен€ют лучевую и химиотерапию (тиофосфамид, адриамицин, циклофосфан).

√онадобластома представл€ет собой смешанный морфологический вариантЧсочетание пранулезоклеточного рака и акдробластомы. Ёмбриональные злокачественные опухоли €ичника возникают в молодом возрасте, характеризуютс€ агрессивным течением. ƒисгерминома имеет быстрый темп роста, метастазирует в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, другие органы. –азвитие опухоли сопровождаетс€ нарушением менструального цикла. ѕосле радикальной операции назначают тиофосфамид или циклофосфан. “ерато-карциномы могут иметь различное морфологическое строение, включают элементы дисгерминомы, эмбрионального рака, хорионкарциномы. ћетастазы возникают в брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлах, легких. ѕри установлении диагноза и динамическом наблюдении полезно определение опухолевых маркеров (а-фетопротеин, хори-онический гонадотропин). ѕри локализованной форме болезни производ€т радикальную операцию с последующей химиотерапией. ѕри диссеминированной форме лечение целесообразно начинать с химиотерапии, а при достижении ремиссии после 3Ч6 курсов Ч удал€ть оставшиес€ опухолевые узлы. —овременна€ химиотерапи€ тератокарциномы €ичника включает комбинации нескольких противоопухолевых препаратов (цисплатин с винбластином, блеомицетином, дакти-номицином и циклофосфаном или цисплатин с этопозидом и блеомицетином).

перейти к началу страницы


3W.SU ©Ѓ 2015 яндекс.ћетрика –ейтинг@Mail.ru–ейтинг@Mail.ru