3W.SU
—правочник практического врача

—правочник практического врача

√лава 21

ѕ—»’»„≈— »≈ ЅќЋ≈«Ќ»

јЋ ќ√ќЋ»«ћ Ч заболевание, обусловленное систематическим употреблением спиртных напитков; про€вл€етс€ посто€нной потребностью в опь€нении, расстройством психической де€тельности, соматическими и неврологическими нарушени€ми, падением работоспособности, утратой социальных св€зей, деградацией личности.

—имптомы, течение. ¬озникает вследствие регул€рного употреблени€ спиртных напитков, однако, полностью сформировавшись, может продолжать развиватьс€ и при воздержании от алкогол€. ’арактеризуетс€ четырьм€ синдромами, последовательное развитие которых определ€ет стадии болезни. —индром измененной реактивности: изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкогол€, способность к систематическому употреблению спиртного и извращение его действи€, амнезии на период опь€нени€. —индром психической зависимости: влечение к опь€нению Ч так называемое психическое обсессивное (нав€зчивое), психический дискомфорт в трезвом состо€нии и улучшение психических функций в состо€нии опь€нени€. —индром физической зависимости: физическа€ (неудержима€) потребность в опь€нении, потер€ контрол€ за количеством выпитого спиртного, про€влени€ абстиненции, улучшение физических функций в состо€нии опь€нени€. —индром последствий хронической интоксикации в психической, неврологической, соматической сферах и в социальной де€тельности. ѕсихические последстви€: астени€, психопатизаци€, снижение личности (огрубение, утрата интересов, нравственных ценностей), аффективные расстройства (колебани€ настроени€, депрессии, дисфории) с агрессивностью и суицидальными тенденци€ми, в далеко зашедших случа€х Ч деменци€ (слабоумие); характерное про€вление Ч так называемый алкогольный юмор (плоский, грубый, бестактный); могут возникать психотические состо€ни€ Ч острые (делириозный, гаплюцинатор-но-параноидный синдромы) и хронические (галлюциноз, бред ревности, корсаковский психоз). Ќеврологические последстви€: острые мозговые (так называемые дисциркул€торно-токсические синдромы)Ч эпилептиформный, √айе Ч ¬ер-нике, мозжечковый, стриопаллидарной недостаточности; периферические невриты, атрофи€ зрительного, слухового нервов (особенно при употреблении суррогатов). —оматические последстви€: поражение сердечно-сосудистой системы, органов дыхани€, желудка, печени и поджелудочной железы, почек (см. приложение 2 к части II), полигландул€рна€ недостаточность эндокринной системы, иммунное истощение.

¬ысока заболеваемость, смертность (укорочение жизни на 15Ч20 лет). ’арактерны травматизм (нередко с отставленным обращением за помощью с целью сокрыти€ опь€нени€), снижение трудоспособности (вследствие беспечности, нарушени€ дисциплины, отсутстви€ желани€ работать, потери навыков, бестолковости, суетливости). ¬рем€ по€влени€ синдрома последствий хронической интоксикации зависит не только от стадии болезни, давности и степени злоупотреблени€ алкоголем, но и от конституциональной ранимости отдельных систем организма; социальные последстви€ Ч от условий труда и быта.

ѕродром. Ќа фоне бытового пь€нства уменьшаютс€ токсические признаки опь€нени€ (в том числе и наутро Ч головна€ боль, разбитость, отсутствие аппетита, расслабленность); снижаетс€ седативное действие алкогол€; и в опь€нении, и в трезвом состо€нии поднимаютс€ жизненный тонус, двигательна€ активность, настроение; не нарушаютс€ аппетит, сон, полова€ сфера. ѕрием алкогольных напитков в светлое врем€ суток не вызывает дискомфорта; сохран€ютс€ чувство насыщени€ в опь€нении, рвота при передозировке, но наутро после передозировки исчезает отвращение при воспоминании о спиртном. ѕодъем жизненного тонуса может смен€тьс€ длительными периодами раздражительности, конфликтноеЩ (что снимаетс€ в состо€нии опь€нени€).

ѕерва€ стади€ (длительность от 1 года до 4Ч5 лет). —индром измененной реактивности: возрастание в 4Ч5 раз переносимости спиртного, способность ежедневного приема вы-сокихдоз, исчезновение рвоты при передозировке, выраженный активирующий эффект спиртного при сохраненном се-дативном, забывание отдельных эпизодов периода опь€нени€ (палимпсесты). —индром психической зависимости: посто€нные мысли о спиртном, подъем настроени€ в предвкушении выпивки, чувство неудовлетворенности в трезвом со-.то€нии. ¬лечение еще поддаетс€ контролю. ¬ умеренной степени опь€нени€ психические функции ускор€ютс€, но некоторые из нихЧс утратой качества (напр., поверхностность, отвлекаемость при расширенном объеме внимани€). —индром физической зависимости отсутствует, синдром последствий интоксикации может ограничиватьс€ астеническими про€влени€ми, временными соматоневрологическими дисфункци€ми с неспецифической симптоматикой.

¬тора€ стади€ (длительность 5Ч15 лет). —индром измененной реактивности: максимальна€ переносимость спиртного; пь€нство ежедневное, перерывы объ€сн€ютс€ внешними обсто€тельствами (отсутствие денег, конфликт) и создают впечатление периодичностиЧтак называемые псевдозапои. —едативный эффект алкогол€ исчезает, наблюдаетс€ только активирующий. ѕалимпсесты смен€ютс€ полной амнезией конца опь€нени€ при внешней упор€доченности поведени€ в отличие от амнезии у неалкоголика, возникающей при сопорозном опь€нении с обездвиженностью; вначале амнези€ возникает при приеме высоких доз. —индром психической зависимости: психическое благополучие зависит от посто€нства интоксикации; в трезвом состо€нии Ч-дезорганизаци€* психической де€тельности, неспособность к умственной работе; влечение, занимавшее мысли, определ€вшее умонастроение и чувства, теперь подавл€етс€ интенсивной физической зависимостью. —индром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение, искажающее представлени€ о нравственных ценност€х, взаимоотношени€х.

¬ трезвом состо€нии больной расслаблен, подавлен, раздражителен, неработоспособен. ѕрием спиртного восстанавливает физические функции, но утрата контрол€ обычно ведет к чрезмерному опь€нению. –езкий обрыв пь€нства вызывает абстинентный синдром в форме симпатико-тоничеекого перевозбуждени€ в психической и соматоневрологической сферах: экзофтальм, мидриаз, гипереми€ верхней части туловища, пастозность, крупный гор€чий пот, тремор пальцев, кистей рук, €зыка, век, серо-коричневый, густой налет на €зыке, тошнота, рвота, послабление кишечника, задержка мочи, отсутствие аппетита, бессонница, головокружение и головна€ боль, боль в области сердца, печени. Ќарастание тревоги, ночное беспокойство, судорожный припадок могут быть предвестниками острого психоза.

—индром последствий интоксикации в психической сфере представлен снижением уровн€ личности, потерей творческих возможностей, ослаблением интеллекта, психопатизаци-ей, аффективными расстройствами. Ѕредовые идеи ревности, высказываемые вначале только в состо€нии опь€нени€, в дальнейшем могут перейти в стойкий бред, крайне опасный дл€ больного и его близких. ѕри неврологическом исследовании отмечаютс€ невриты, скотомы, сужение полей зрени€, снижение слуха на определенные частоты, атактические расстройства, нистагм, нарушение точности и координации движений, возможны мозговые острые синдромы. ѕри соматическом исследовании Ч поражение сердечно-сосудистой системы, печени и др. Ћюбое интеркуррентное заболевание, травма, оперативное вмешательство могут осложнитьс€ острым алкогольным психозом (делириозный синдром). ¬ысока€ переносимость алкогол€ создает перекрестную толерантность к некоторым средствам дл€ наркоза.

“реть€ стади€ (длительность 5Ч10 лет). —индром измененной реактивности: снижение переносимости спиртного. ћногодневное пь€нство заканчиваетс€ психофизическим истощением (истинные запои) с последующим воздержанием от нескольких дней до нескольких мес€цев, возможно сохранение систематического (ежедневного) пь€нства, глубокое опь€нение достигаетс€ малыми дозами. јктивирующее действие алкогол€ снижаетс€, он лишь умеренно выравнивает тонус, практически каждое опь€нение заканчиваетс€ амнезией. —индром психической зависимости: выраженность симптоматики незначительна ввиду наступивших к этому времени грубых психических изменений. —индром физической зависимости: неудержимое влечение определ€ет жизнь больного; отсутствие количественного контрол€ в сочетании с упавшей переносимостью нередко приводит к смертельным передозировкам. »нтенсивное влечение про€вл€етс€ и утратой ситуационного контрол€ (нет критики по отношению к месту, обсто€тельствам, компании собутыльников), чему способствует наступивша€ утрата интеллектуальных возможностей.

јбстинентный синдром представлен в основном вегетативными расстройствами: в€лость, обездвиженность, падение сердечно-сосудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, запавшие глаза, заострившиес€ черты лица, мышечна€ гипотони€, атактические нарушени€ (вплоть до невозможности самосто€тельно передвигатьс€). —индром последствий интоксикации: не только функциональные, но и органические поражени€ жизненно важных систем, в генезе которых, помимо собственно токсического воздействи€, играют роль обменно-трофические расстройства, знзимопатии, нейромедиаторна€ дизрегул€ци€ и пр. Ќаблюдаютс€ опустошение психики, утрата эмоциональной гаммы, примитивные аффекты (жестокость, злоба), про€вление которых см€гчаетс€ лишь падением возбудимости и волевым обеднением.  олебани€ эмоционального фона чаще выгл€д€т как дисфо-рии, а не как депрессии. ƒеменци€ нередко представлена псевдопаралитическими про€влени€ми. ¬озможны хронический галлюциноз, алкогольна€ парафрени€ и бред ревности. Ѕольной не способен к организованной продуктивной де€тельности, нуждаетс€ в понуждении и контроле. ѕри неврологическом исследовании Ч энцефалопатии и полиневриты; до 20% старых пь€ниц страдают эпилептическим синдромом, иногда развиваетс€ острый синдром √айе Ч ¬ернике, опасный дл€ жизни. —оматическое обследование обнаруживает патологию всех систем и органов; характерно сочетание кар-диомиопатии и поражени€ печени.

ƒиагноз. Ѕольные выгл€д€т старше своих лет, волосы взлохмаченные, тусклые. Ћицо вначале равномерного розоватого цвета (что в сочетании с пастозностью производит впечатление Ђраспаренностиї), с годами становитс€ гипере-мированным. ѕри воздержании гипереми€ постепенно исчезает, и на фоне бледности проступают телеангиэктазии на крыль€х носа, щеках, шее, верхней части груди. “ургор кожи утрачен. “онус мышц восстанавливаетс€ при приеме спиртного. –асслабленность круговой мышцы рта придает особый облик мимической слабости, волевой распущенности. „асто отмечаетс€ небрежность в одежде, нечистоплотность.

ћногосистемность поражений дает возможность врачам всех специальностей ставить диагноз алкоголизма. ѕоданным европейских авторов, от 20 до 40% всего коечного фонда зан€то больными алкоголизмом и лицами, состо€ние которых ут€желилось вследствие злоупотреблени€ спиртными напитками. ѕоведение алкоголика в стационаре характерно: беззаботность, легкомыслие, отсутствие адекватной реакции на свое состо€ние и чувства дистанции в общении с персоналом, другими пациентами, нарушение режима, в том числе употребление спиртных напитков; визиты нетрезвых посетителей.

Ќе только частые обращени€ больного к врачу (при алкоголизме до 10Ч12 обращений в год), но и особенности его поведени€ и личности должны помочь участковому врачу заподозрить алкоголизм и направить больного на консультацию к наркологу. Ќаличие в семье психосоматических расстройств, невротизаци€ и даже психопатизаци€ непьющего супруга с большой частотой встречаютс€ в семь€х алкоголиков. ѕоказательна патологи€ детей, что замечают внимательные педиатры. ∆енщины-алкоголички, продолжающие употребление спиртных напитков во врем€ беременности, рожают так называемый алкогольный плод (алкогольный синдром плода) с грубыми морфологическими нарушени€ми: неправильные размеры головы и соотношени€ головы, тела, конечностей, лицевой и мозговой частей черепа; шарообразные или глубоко посаженные глаза, широка€ переносица, утопленное основание носа, недоразвитие челюстных костей, укорочение трубчатых костей и т. д.

ƒети злоупотребл€ющих алкоголем родителей часто страдают врожденной малой мозговой недостаточностью (избыточна€ подвижность, отсутствие сосредоточенности, стремление к разрушению, агрессивность), у них замедл€етс€ или оказываетс€ неудовлетворительным моторное, психическое развитие, овладение практическими навыками. ¬о всех случа€х при пь€нстве родителей дети растут в психотравмирую-щей ситуации, обнаруживают признаки невротизации (лого-невроз, энурез, ночные страхи), расстройства поведени€ (упр€мство, агрессивность, побеги из дома) и эмоций (тревога, депресси€, суицидальные попытки); психическое развитие их нарушено, об€зательны трудности обучени€ и контактов со сверстниками.

Ћабораторный анализ подтверждает факт хронической алкогольной интоксикации: высока€ и колеблюща€с€ при 2Ч3-кратном в течение 1 нед Ч10 дней активность комплекса ферментов √√“, ACT, јЋ“ (наиболее часто и значительно повышаетс€ активность √√“ в сочетании с ACT); колебани€ активности свидетельствуют в пользу интоксикационной природы отклонений и позвол€ют отличить их от ферментопатий как соматической патологии. ѕри воздержании в периоде бытового пь€нства или продрома активность ферментов возвращаетс€ к норме; сформированное заболевание удержи-

вает высокую активность √√“, јЋ“ и ACT до полугода. ¬ далеко зашедших случа€х алкоголизма ферментные показатели нередко остаютс€ в пределах нормы (истощение функциональных ответов), но на этом этапе болезни диагноз затруднений не вызывает. ѕоказателем хронической алкогольной интоксикации служит и увеличение корпускул€рного объема эритроцитов.

Ћечение проводитс€ в наркологических диспансерах и больницах, в специализированных отделени€х и палатах психиатрических больниц врачами-наркологами и психиатрами. «адачами лечени€ €вл€ютс€ сн€тие абстинентного синдрома, последствий интоксикации, подавление влечени€, создание невозможности (сенсибилизаци€, условно-рефлекторное отвращение) употребл€ть спиртное, изменение отношени€ к пь€нству (психотерапевтическа€ переориентаци€, гипноз). ќтказ от лечени€ требует принудительного направлени€ в Ћ“ѕ. Ћечение в общемедицинской сети нерезультативно. »сключение составл€ют острые соматоневрологические расстройства, интеркуррентные заболевани€. Ѕольным алкоголизмом противопоказано симптоматическое назначение успокаивающих и снотворных средств ввиду опасности поли-токсикомании.

¬ общемедицинской сети возможны случаи развити€ острого алкогольного психоза, который должен быстро купироватьс€ введением больного в сон (в/в тизерцин, седуксен, элениум, другие бензодиазепины, 2Ч4-кратна€ терапевтическа€ доза барбитуратов; в/м гапоперидоп, хпорпротиксен, три-седил, литические смеси с аминазином, амитриптилин; ок-сибутират натри€ перорапьно и в/в, хлоралгидрат в клизме); при этом необходима дегидратаци€ и поддержание сердечно-сосудистой де€тельн ости.

ѕрогноз зависит от давности и интенсивности злоупотреблени€, вида спиртных напитков, приема суррогатов, характера последствий интоксикации. —мерть наступает в результате декомпенсации жизненно важных систем в св€зи с запоем, эксцессом, абстинентным состо€нием, интеркуррен-тными заболевани€ми, при которых смертность алкоголиков в 3Ч4 раза превышает среднюю. јнтиалкогольное лечение лишь на определенном этапе приостанавливает развитие болезни. ¬ запущенных случа€х психическа€ и соматоневроло-гическа€ инвалидизаци€ нарастает, несмотр€ на воздержание от спиртных напитков, вследствие возникшего дефицита нейроэндокринной регул€ции, глубоких расстройств обмена веществ, питани€, органной патологии (атрофи€ мозговой ткани, дисфункци€ печени, поджелудочной железы и т. д.). ѕрогноз не улучшаетс€ при начале злоупотреблени€ в зрелом возрасте, так как здесь соматоневрологические нарушени€ нередко опережают развитие собственно алкогольной наркоманической симптоматики и психических расстройств.

јћЌ≈—“»„≈— »… ( ќ–—ј ќ¬— »…) —»Ќƒ–ќћ Чпсихопатологический симптомокомплекс, в котором ведущее место занимают расстройства пам€ти на текущие событи€. Ќаблюдаетс€ при органических поражени€х мозга, вызванных интоксикаци€ми, травмами, инфекци€ми, алкогольным поли-невритическим психозом (корсаковский психоз), опухол€ми, инсультами. Ѕольные не запоминают обстановки, окружающих лиц, не ориентируютс€ в месте и времени, не помн€т, с кем они только что разговаривали, чем занимались, но могут рассказывать о своем участии в событи€х, которые €кобы только что происходили и которых на самом деле не было (конфабул€ции). ¬нешне поведение больных упор€доченное. ќтмечаютс€ лишь малоподвижность, отсутствие инициативы. Ќастроение чаще безразличное, иногда сниженное, со слабостью, повышенной утомл€емостью, раздражительностью; в р€де случаев Ч благодушно-приподн€тое (эйфори€). ѕри грубом расстройстве запоминани€ сохран€ютс€ пам€ть на событи€, происходившие до болезни, на профессиональные знани€, прежний опыт. ћышление как бы обусловлено только внешними впечатлени€ми. ќтсутствует внутренн€€ активность, направленность на достижение определенной цели.

“ем не менее больные сохран€ют способность разумно рассуждать, делать верные умозаключени€, если не требуетс€ опоры на воспоминани€ о текущих событи€х.

ј‘‘≈ “»¬Ќџ≈ —»Ќƒ–ќћџ включают пол€рные эмоциональные расстройства Чдепрессии и мании.

ƒепрессивный синдром характеризуетс€ болезненно пониженным настроением, тоской, которые иногда сопровождаютс€ физически т€гостным ощущением давлени€ или т€жести в области грудной клетки, интеллектуальным и моторным торможением (затруднение течени€ мыслей, потер€ интереса к профессиональной де€тельности, замедление движений вплоть до полной обездвиженности Чдепрессивный ступор). ѕрирода депрессий различна; в зависимости от нозологической принадлежности выдел€ют психогенные депрессии (реактивные, невротические), эндогенные депрессии при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении и, наконец, симптоматические депрессии, возникающие при соматических и других заболевани€х.

ѕессимистическое мировоспри€тие при депрессии сопровождаетс€ тревогой, чувством вины, иде€ми малоценности, приобретающими в т€желых случа€х характер бреда самообвинени€ или греховности, суицидальными иде€ми и тенденци€ми.   наиболее типичным признакам депрессии относитс€ изменение интенсивности симптоматики на прот€жении дн€ Ч наибольшее усиление про€влений в утренние часы и улучшение состо€ни€ к вечеру. Ќаблюдаютс€ также нарушени€ сна (неглубокий, непродолжительный ночной сон, сонливость днем), менструального цикла, снижение аппетита, сопровождающеес€ похуданием.

¬ыдел€ют различные варианты депрессивного синдрома: ажитированна€, адинамическа€, ипохондрическа€, астеническа€, истерическа€ депресси€, депресси€ с бредом, с €влени€ми деперсонализации и др. ѕри ажитированной депрессии преобладают тревога и двигательное беспокойство: больные мечутс€, стонут, не наход€т себе места. ¬ случае адина-мической депрессии на первый план выступают заторможенность, обездвиженность, отсутствие побуждений.  артина ипохондрической депрессии определ€етс€ тревожными опасени€ми или даже убежденностью в наличии т€желого заболевани€. ѕри этом многочисленные ипохондрические жалобы, а также разнообразные болезненные ощущени€, как правило, не св€заны с какими-либо изменени€ми внутренних органов. јстеническа€ депресси€ протекает с преобладанием в€лости, физической и умственной утомл€емости, расстройствами сосредоточени€, гиперестезией. ¬ то же врем€ аффективные нарушени€, тоска, интеллектуальна€ и моторна€ заторможенность в этих случа€х выражены мало. ѕри истерической депрессии превалируют истерически окрашенные аффективные расстройства, €влени€ утрированного отча€нь€ с рыдани€ми, судорогами, конверсионной (астази€-абази€, тремор, афони€) и диссоциативной (амнези€, истерические галлюцинации) симптоматикой. Ќередки демонстративные попытки самоубийства, возникающие по типу Ђсуицидального шантажаї.

ћаниакальный синдром характеризуетс€ болезненно повышенным настроением, сочетающимс€ с необоснованным оптимизмом, уйкоренным мышлением и чрезмерной активностью. ћании чаще всего возникают в рамках эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, шизофрени€), органических заболеваний ÷Ќ—, а также при некоторых интоксикаци€х; наблюдаютс€ психогенно провоцированные мании. Ѕольным свойственны переживани€ радости, счасть€, переоценка собственных возможностей, иногда достигающа€ уровн€ идей величи€. Ћегкость образовани€ ассоциаций, ги-пермнези€ (обострение пам€ти с наплывом воспоминаний) сочетаютс€ с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений. ќтмечаютс€ многоречивость, стремление к посто€нному расширению сферы де€тельности и контактов. ѕри этом нередко обнаруживаютс€ повышенна€ раздражительность, конфликтность (гневлива€ мани€). Ѕольные совершают необдуманные поступки, бессмысленно трат€т деньги. —он, как правило, нарушен (сокращение часов сна с ранним пробуждением), аппетит повышен; нередко повышаетс€ сексуальность; нарушаетс€ менструальный цикл. Ќерезко выраженна€ мани€ (гипомани€) часто сочетаетс€ с многообразными соматическими симптомами, алги€ми, невротическими про€влени€ми.

Ѕ–≈ƒќ¬џ≈ —»Ќƒ–ќћџ. ЅредЧэта ложные, абсолютно некорригируемые, обусловленные болезненными причинами суждени€, возникающие без адекватных внешних поводов. Ѕред наблюдаетс€ при шизофрении, органических, сосудистых и атрофических заболевани€х ÷Ќ—, эпилепсии, психогенных, симптоматических и других психозах.   бредовым синдромам относ€тс€ параной€льные, параноидные и пара-френные синдромы.

ѕараной€льный синдром характеризуетс€ интерпрета-тивным бредом, обнаруживающим тенденцию к постепенному расширению и систематизации. ѕри этом, хот€ в содержании бреда и отражаютс€ взаимоотношени€, с которыми нередко приходитс€ встречатьс€ в обычных жизненных ситуаци€х, структура бреда создаетс€ на основе доказательств, обнаруживающих субъективную логику с односторонней трактовкой фактов. ¬ случа€х кверул€нтского (сут€жного) бреда больные ведут бесконечные т€жбы, обличают своих врагов; при бреде реформаторства и изобретательства разрабатывают различные проекты, конструкции вечного двигател€ и др. ≈сли темой бреда €вл€етс€ ревность, больные Ђобнаруживаютї все новые признаки супружеской измены, требуют признаний, устраивают тайные проверки; больные с любовным бредом замечают безусловные признаки вожделени€ со стороны лиц противоположного пола, настойчиво добиваютс€ встречи со своими избранниками. ѕри ипохондрическом бреде отмечаетс€ посто€нное сопоставление Ђфактовї, с неоспоримой достоверностью свидетельствующих о наличии т€желого недуга. ¬ случа€х бреда отравлени€ и преследовани€ возможен переход к активной защите от Ђвраговї, что иногда приводит к актам агрессии.

ѕараноидный синдром, параноид (синдром  андинского Ч  лерамбо) представл€ет собой совокупность бреда преследовани€ и воздействи€ с псевдогаллюцинаци€ми и €влени€ми психического автоматизма. Ѕольные убеждены, что кто-то или какое-то €вление вли€ет на них извне с помощью электричества, атомной энергии, лучей лазера и т. п., воздействует на их мысли, руководит поступками, гипнотизирует. ¬озникает чувство отчуждени€, утраты принадлежности себе собственных психических актов, мыслей, чувств, поступков. ∆елани€, влечени€, интересы и мысли больных станов€тс€ досто€нием окружающих (симптом открытости). ” них Ђвызываютї воспоминани€, радость, непри€знь, злобу, различные непри€тные ощущени€. ƒвижени€ и действи€ также приобретают характер сделанных (двигают ногами и €зыком, вызывают гримасы, поворачивают голову).

ѕарафренный синдром Ч сочетание фантастического бреда величи€ с бредом преследовани€, воздействи€ и разнообразными €влени€ми психического автоматизма. ¬ клинической картине преобладают идеи величи€, мирового могущества, обычно формирующиес€ на фоне приподн€того настроени€. Ѕольные убеждены в своем высоком предназначении, особой миссии. ќни объ€вл€ют себ€ властител€ми земли, присваивают высокие награды и ордена, Ђобладают даром предвидени€ї, Ђгениальными способност€миї; никаких преп€тствий дл€ реализации их идей не существует. «начительное место в структуре парафренного синдрома занимают ложные, вымышленные больным воспоминани€ (конфа-бул€ции).

√јЋЋё÷»Ќј“ќ–Ќџ… —»Ќƒ–ќћ (√јЋЋё÷»Ќќ«) в течение достаточно продолжительного времени про€вл€етс€ почти исключительно обильными галлюцинаци€ми и протекает без нарушени€ сознани€. ¬озникает при шизофрении, органических и сосудистых заболевани€х ÷Ќ—, симптоматических психозах, интоксикаци€х, эпилепсии. –азличают слуховой, зрительный и тактильный (ощущение ползани€ под кожей червей, насекомых, микробов) галлюцинозы. ѕри слуховом (наиболее часто встречающемс€) галлюцинозе вербальные галлюцинации возникают в виде монолога или диалога; обманы воспри€ти€ нос€т комментирующий или императивный характер. ¬ последнем случае возможны тенденции к самоповреждению или даже суицидальные попытки, а также акты агрессии по отношению к окружающим. ¬ процессе развити€ заболевани€ нередко присоедин€етс€ обон€тельный галлюциноз (дурные запахи в воспри€тии больного исход€т как от собственного тела, так и от окружающих предметов); наблюдаетс€ также трансформаци€ галлюцинаторного синдрома в параноидный.

ƒ≈‘≈ “ ѕ—»’»„≈— »…, дефектные (негативные) состо€ни€ Ч обусловленные болезненным процессом выпадени€ тех или иных психических функций вследствие диссоциации (распада интегративной де€тельности) ÷Ќ—. ¬ рамках психического дефекта, формирующегос€ в результате органического поражени€ ÷Ќ—, травм головного мозга, энцефалопатии, интоксикаций, атрофических и сосудистых процессов, могут произойти выраженные изменени€ психики вплоть до различной степени слабоуми€ и даже распада личности (маразм).

ѕарциальное (дисмнестическое) слабоумие характеризуетс€ ослаблением пам€ти, причем в первую очередь выпадают событи€ недавних дней, свежеприобретенные знани€ и лишь затем стираютс€ из пам€ти событи€ далекого прошлого. јмнестические расстройства сочетаютс€ с эмоциональным недержанием, слезливостью, слабодушием. –асстройства запоминани€ могут достигать степени амнестичес-кой дезориентировки (больные не могут найти свой дом, не узнают знакомых и даже родственников). ¬озникновение таких нарушений обычно сопровождаетс€ значительным снижением критики, эмоциональным снижением, нарастающей черствостью, сварливостью, раздражительностью.

“отальное (паралитическое) слабоумие определ€етс€ грубым снижением всех форм познавательной де€тельности, нивелировкой индивидуальных свойств личности, слабостью суждений, стойкой эйфорией. ѕоведение неадекватно сложившейс€ ситуации; больные некритичны, часто совершают нелепые поступки.

–аспад личности (маразм) про€вл€етс€ утратой контактов с окружающими, неопр€тностью, прожорливостью в сочетании с кахексией. Ѕольные беспомощны, прикованы к постели.

Ќар€ду с описанными грубыми изменени€ми психики выдел€ют легкие формы негативных изменений.   их начальным про€влени€м относ€тс€ психическа€ астенизаци€, пси-хопатоподобные изменени€. ѕри снижении уровн€ личности нар€ду с повышенной утомл€емостью и €влени€ми раздражительной слабости отмечаютс€ также общее снижение психической активности, сужение круга интересов, постепенна€ нивелировка индивидуальных характерологических свойств. ќ психическом дефекте при шизофрении и эпилепсии см. в разделах, посв€щенных этим заболевани€м; о врожденном слабоумии см. ќлигофрении.

»Ќ“ќ —» ј÷»ќЌЌџ≈ ѕ—»’ќ«џ возникают в результате острого или хронического отравлени€ промышленными или пищевыми €дами, химическими веществами, примен€емыми в быту, наркотиками, лекарственными средствами. »нтоксикационные психозы могут быть острыми и протрагиро-ванными.

ќстрые психозы возникают обычно при острых отравлени€х и про€вл€ютс€ чаще всего нарушени€ми сознани€, структура и глубина которых завис€т от характера токсического агента, конституцией ал ьныхи приобретенных особенностей организма. ќглушение, сопор, комаЧнаиболее частые формы расстройства сознани€ при отравлени€х, ќглушение и сопор могут сопровождатьс€ хаотическим двигательным возбуждением. „асто интоксикационные психозы про€вл€ютс€ делириозным помрачением сознани€ и галлюцинаторными расстройствами (при отравлении атропином, мышь€ковистым водородом, бензином, производными лизергиновой кислоты, тетраэтилсвинцом). ¬ т€желых случа€х расстройство сознани€ приобретает вид аменции.

ѕротрагированные интоксикационные психозы про€вл€ютс€ чаще всего психоорганическими и реже эндофор-мными (аффективными, галлюцинаторно-бредовыми, ка-татоническими) синдромами. ѕсихоорганические расстройства могут ограничиватьс€ астеноневротическими €влени€ми; в более т€желых случа€х наблюдаютс€ интеллекту-ально-мнестическое снижение, психопатоподобные изменени€ личности. Ќаконец, психоорганические расстройства могут достигать степени слабоуми€ с грубыми расстройствами пам€ти (корсаковский синдром), благодушно-приподн€тым настроением и дурашливым поведением (псевдопаралитический синдром). ”казанные расстройства могут сопровождатьс€ эпилептическими припадками и сочетатьс€ с характерными дл€ отравлени€ конкретным токсическим веществом неврологическими и соматическими нарушени€ми.

ќстрые интоксикационные психозы возникают или сразу после попадани€ €да в организм (окись углерода; бензин), или после латентного периода, который длитс€ от нескольких часов до нескольких дней (тетраэтилсвинец, антифриз). »сход при абортивных формах острых психозов, как правило, благопри€тный. ѕо миновании острого психоза могут оставатьс€ психоорганические расстройства разной т€жести и структуры. ѕри хронических отравлени€х психические расстройства нарастают медленно и про€вл€ютс€ главным образом психоорганическим синдромом. ѕо прекращении контакта с €довитым веществом возможно как регредиент-ное течение психических нарушений, так и дальнейшее их нарастание.

Ћечение в первые часы после отравлени€ сводитс€ к дезинтоксикации, в частности, к массивному плазмаферезу и компенсации нарушенных функций. ѕсихотропные средства следует примен€ть осторожно, в малых дозах, главным образом при состо€ни€х возбуждени€ (0,5Ч1 мл 2,5% раствора аминазина или тизерцина в/м).

ѕри зат€жных эндоформных психозах выбор психотропных средств определ€етс€ структурой синдрома. ѕри депрессивных состо€ни€х показаны антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, пиразидол), при маниакальныхЧнейролепти-ки (аминазин, тизерцин, галоперидол). √аллюцинаторно-бре-довые состо€ни€ также требуют назначени€ нейролептиков (трифтазин, галоперидол, лепонекс). ѕри необходимости препараты можно сочетать.

¬ажную роль при лечении как острых, так и хронических токсических поражений головного мозга играют витамины, особенно группы ¬, а также препараты метаболического действи€ Чноотропы (пирацетам, пиридитол, пантогам, амина-лон). ѕри психоорганических синдромах с зат€жным течением и в исходных состо€ни€х показаны периодические курсы дегидратационной терапии, витаминотерапии, лечение ноот-ропами. ƒл€ коррекции неврозо- и психопатоподобных расстройств рекомендуютс€ транквилизаторы [хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам), феназепам] и нейро-лептики (сонапакс, хлорпротиксен, эглонил, неулептил).

»—“≈–»„≈— »… —»Ќƒ–ќћчаще всего возникает в экстремальных или конфликтных ситуаци€х; включает обратимые по своей природе нарушени€, отличающиес€ разнообразием симптомов и их сочетаний и нередко имитирующие про€влени€ различных неврологических и соматических заболеваний (парезы, параличи, гиперкинезы, алгии, анестезии, слепота, глухота, спазмы, обмороки, припадки, €ркие образные видени€, расстройства сознани€ и др.). ќтличительной чертой истерической симптоматики €вл€етс€ театральность, демон-стративность про€влений. »х возникновение нередко сопровождаетс€ бурным, обычно неадекватным силе психогенного раздражител€ выражением чувств и чрезмерной аффектацией Ч истерическим припадком, который длитс€ от нескольких минут до нескольких часов и характеризуетс€ разнообразными двигательными про€влени€ми, иногда выгибанием всего тела с опорой на затылок и п€тки (Ђистерическа€ дугаї), криками и рыдани€ми, вегетативными расстройствами и помрачением сознани€.

¬ отличие от эпилептического припадка при истерических пароксизмах не наблюдаетс€ внезапного падени€ (больные опускаютс€ постепенно), сохранены реакции зрачков на свет, а также ресничные и роговичные рефлексы, обычно не бывает прикуса €зыка и непроизвольного мочеиспускани€. »стерические симптомы могут сочетатьс€ с другими невротическими про€влени€ми Ч фоби€ми, нав€зчивост€ми, сенесто-патически-ипохондрическими и аффективными расстройствами. »стерическа€ симптоматика чаще всего наблюдаетс€ при психогени€х (реактивные психозы, неврозы), но может возникать и при других заболевани€х (шизофрени€, инволюционные психозы и др.).

»стерические состо€ни€ про€вл€ютс€ либо преимущественно психотическими расстройствами (см. –еактивные психозы), либо главным образом нарушени€ми в неврологической и соматической сферах (см. Ќеврозы).

  типичным истерическим симптомам относ€тс€ следующие: психогенна€ рвота, часто сочетающа€с€ со спазмом пилорического отдела желудка, что внешне протекает как картина острого живота; истерический метеоризм с €влени€ми ложной беременности; сердцебиени€, т€гостные болевые ощущени€ в области сердца, имитирующие приступ стенокардии или инфаркт миокарда; спазмы в горле, сопровождающиес€ одышкой и чувством нехватки воздуха, напоминающие про€влени€ бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы). ‘ормирование истерических расстройств, имитирующих физическое страдание, нередко идет по пути воспроизведени€ (по механизму подражани€ или отождествлени€) симптомов болезни, которые можно было наблюдать в течение длительного периода времени у конкретного больного (обычно недавно умершего, чаще всего близкого родственника).

 ј“ј“ќЌ»„≈— »≈ —»Ќƒ–ќћџ протекают с преобладанием двигательных нарушений Ч ступора или возбуждени€, нередко смен€ющихдругдруга. „аще всего наблюдаютс€ при шизофрении, но могут также возникать при симптоматических и органических психозах.

 ататонический ступор про€вл€етс€ обездвиженностью, повышением мышечного тонуса, полным молчанием (мутизм). ¬ одних случа€х больной долго сохран€ет приданное ему положение (воскова€ гибкость), в других вс€ка€ попытка изменить позу больного вызывает его резкое сопротивление (негативизм), при этом иногда больной сопротивл€етс€ попыткам накормить его.

 ататоническое возбуждение Ч нелепое, дурашливое поведение; выражаетс€ кривл€ньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмысленными стереотипными движени€ми, повторением слов и движений окружающих. Ѕольные импульсивны, агрессивны, легко впадают в состо€ние €рости, внезапно вскакивают, стрем€тс€ ударить.  ататонические синдромы раздел€ют на онейроидные и люцидные. ќнейроидна€ кататоии€ протекает с €влени€ми либо возбуждени€, либо ступора с восковой гибкостью и характеризуетс€ онейроцдным помрачением сознани€ (см. ѕомрачение сознани€). Ћюцидна€ (т.е. светла€, без помрачени€ сознани€) кататони€ протекает чаща с €влени€ми импульсивного возбуждени€ или ступора с негативизмом и оцепенением, сопровождающимс€ резким мышечным напр€жением с длительным сохранением одной и той же позы, чаще внутриутробной.

ћјЌ»ј јЋ№Ќќ-ƒ≈ѕ–≈——»¬Ќџ… ѕ—»’ќ« (ћƒѕ) (циркул€рный психоз, циклофрени€)Чзаболевание, про€вл€ющеес€ периодическими маниакальными и депрессивными состо€ни€ми (фазами), обычно разделенными интермисси€ми; не приводит к формированию психического дефекта.

Ётиологи€, патогенез. Ѕольшую роль играют наследственное предрасположение и конституциональные факторы. „аще всего заболевают лица циклоидного и психастенического склада. ќпределенное значение имеют также дисфункци€ подбугорной области и патологи€ эндокринной системы. ∆енщины болеют чаще мужчин. ѕервые приступы могут возникать как в пубертатном периоде, так и в старости. ¬ большинстве случаев болезнь начинаетс€ в 3Ч5-м дес€тилетии жизни.

—имптомы, течение. ¬ыраженность аффективных расстройств (см. јффективные синдромы) варьирует от легких нарушений (циклотими€), которые обычно лечат в амбулаторных услови€х, до т€желых депрессий и маний, требующих срочной госпитализации. ƒл€ ћƒѕ типично полное обратное развитие болезненных нарушений, возвращение к состо€нию, которое было до болезни. –еже, уже после неоднократных рецццивов, в период ремиссии, также отмечаютс€ остаточные психопатологические про€влени€ главным образом в виде стертых гипоманиакальных и субдепрессивных расстройств. „исло фаз на прот€жении болезни очень различно. ƒлительность фаз Ч от 1 нед до 1Ч2 лет и более, средн€€ продолжительность Ч 6Ч12 мес. —ветлые промежутки в некоторых случа€х могут отсутствовать (так называемое континуальное течение болезни), но обычно они измер€ютс€ мес€цами, годами и даже дес€тилети€ми. Ѕипол€рное течение Ч смена депрессивных и маниакальных фаз Ч наблюдаетс€ в 1/3 случаев. „аще всего заболевание протекает в виде периодических депрессий.

ƒиагноз ћƒѕ основываетс€ на аутохтонном возникновении и последующем рецидивировании аффективных фаз, на типичной дл€ эндогенных аффективных расстройств картине мании и депрессии и наличии среди родственников лиц с циклотимическими про€влени€ми или больных ћƒѕ. ‘азы ћƒѕ необходимо дифференцировать от эндогенно, пси-хогенно, конституционально (фазы у психопатов) и сомато-генно обусловленных аффективных состо€ний. ќтграничение ћƒѕ от периодической шизофрении основываетс€ на отсутствии в момент приступа галлюцинаций, бредовых идей отношени€, преследовани€ и формальных расстройств мышлени€. ¬ трудных дл€ дифференцировки случа€х поставить диагноз ћƒѕ удаетс€ лишь при длительном наблюдении, если в развитии заболевани€ не нарастают изменени€ личности.

Ћечение депрессивных состо€ний провод€т антидепрессивными средствами (амитриптилин, мелипрамин, пи-разццол, инказан по 50Ч300 мг/сут). ¬ т€желых случа€х показано парентеральное (в/м, в/в капельное) введение препаратов. ѕри резистентных к психотропным средствам депресси€х провод€т электросудорожную терапию. ѕри гипоманиакальных состо€ни€х эффективны транквилизаторы [диазепам (седуксен), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум) по 5Ч40 мг/сут, феназепам по 1Ч3 мг], нейролептики в небольших дозах, соли лити€ (карбонат лити€ по 900Ч1200

мг/сут). ћаниакальные состо€ни€ купируютс€ нейролептика-ми (аминазин по 100Ч400 мг/сут, галоперидол по 6Ч20 мг/сут, трифтазин по 20Ч50 мг, лепонекс по 50Ч200 мг, со-напакс, хлорпротиксен по 100Ч300 мг/сут). ѕри €влени€х маниакального возбуждени€ показано в/м введение препаратов (аминазин, галоперидол, трифтазин).

ѕрогноз в большинстве случаев благопри€тный. ѕри депрессивных фазах он осложнен в св€зи с опасностью суицидальных попыток. ќсновным средством предупреждени€ последующих аффективных фаз €вл€етс€ превентивна€ терапи€ (в течение нескольких лет) сол€ми лити€ и финлепси-пом. —оли лити€ дают под контролем содержани€ лити€ в крови (оптимальное содержание его, обеспечивающее профилактический эффект, составл€ет 0,4Ч0,8 ммоль/л).

Ќј¬я«„»¬џ≈ —ќ—“ќяЌ»я (обсессии) характеризуютс€ непроизвольным и непреодолимым возникновением мыслей, представлений, сомнений, страхов, влечений, двигательных актов. ѕо€вление нав€зчивостей субъективно непри€тно, происходит при сохран€ющемс€ (в отличие от бреда) понимании болезненности этих нарушений и критическом к ним отношении. Ќаблюдаютс€ при неврозах, шизофрении, органических заболевани€х ÷Ќ—. ¬ыдел€ют обсессивные состо€ни€ (нав€зчивые мысли, идеи, представлени€), нав€зчивые страхи (фобии) и компульсивные расстройства (нав€зчивые влечени€ и действи€).

ќбсессивные состо€ни€ раздел€ют на нав€зчивости с аффективно нейтральным содержанием и нав€зчивости, сопровождающиес€ т€гостным аффектом. јффективно нейтральные нав€зчивостиЧэто чаще всего так называемое бесплодное мудрствование (умственна€ жвачка) с непроизвольно возникающими представлени€ми типа неразрешимых вопросов (почему земл€ кругла€ и т. д.), а также нав€зчивый счет, нав€зчивое воспроизведение в пам€ти забытых имен. Ќав€зчивости, сопровождающиес€ т€гостным аффектом, Чэто контрастные, хульные мысли, €ркие, образные овладевающие представлени€. Ѕольные испытывают непреодолимую потребность выкрикивать циничные слова, представл€ть в детал€х обсто€тельства внезапной смерти родственников и т. п. ѕри нав€зчивых сомнени€х преобладают неотв€зные мысли о правильности обычно уже прин€тых решений или совершенных действий (заперли дверь, выключил ли газ).

Ќав€зчивые страхи (фобии) разнообразны по содержанию. „аще всего наблюдаютс€ бо€знь открытых пространств и закрытых помещений (агорафоби€, клаустрофоби€), страх транспорта, страх возможности выполнени€ каких-либо привычных функций (глотание, мочеиспускание, половой акт и др.), св€занный с тревожными опасени€ми неудачи. Ќар€ду с этим нередко отмечаютс€ страх публичных выступлений, бо€знь покраснеть (эрейтофоби€), про€вить неловкость или замешательство в обществе, а также разнообразные нозофобии (кардиофоби€, канцерофоби€, бо€знь сойти с ума и др.). »ногда наблюдаетс€ бо€знь возникновени€ нав€зчивых страхов (фобофоби€).

 омпульсивные расстройства про€вл€ютс€ нав€зчивым влечением к совершению бессмысленных, а иногда опасных действий, обычно противоположных чувствам и желани€м больного (контрастные влечени€), таких, как желание нанести повреждени€ кому-либо из близких, прыгнуть с высоты или броситьс€ под поезд. ѕодобные нав€зчивые влечени€ сопровождаютс€ мучительными опасени€ми возможности их осуществлени€, но, как правило, не реализуютс€.

Ќав€зчивые действи€ совершаютс€ против желани€, напоминают естественные, но утратившие свой смысл жесты и движени€. Ѕольные с такими привычными, повтор€ющимис€ движени€ми могут тр€сти головой, словно провер€€, хорошо ли сидит головной убор, производить движени€ рукой, как бы отбрасыва€ мешающие волосы, расправл€ть склад ки одежды и др.

–итуалы Ч нав€зчивые движени€ и действи€, имеющие значение заклинани€ и нос€щие защитный характер. –итуалы обычно выступают совместно с фоби€ми, нав€зчивыми сомнени€ми и опасени€ми дл€ предупреждени€ мнимого несчасть€ (например, гибели близких) или преодолени€ нав€зчивого сомнени€ (например, сомнени€ в благополучном исходе предсто€щих на службе меропри€тий). ѕри этом в определенном пор€дке совершаетс€ р€д нав€зчивых действий Ч движение лишь по определенным маршрутам, использование при поездках в транспорте только головных вагонов и т. п. ¬ыполнение ритуала обычно сопровождаетс€ чувством облегчени€.

Ќј– ќћјЌ»»Ч см. “оксикомании и наркомании.

Ќ≈¬–ќ«џЧнаиболее распространенный вид психогений (болезненных состо€ний, обусловленных воздействием пси-хотравмирующих факторов); они характеризуютс€ парциапь-ностыо психических расстройств (нав€зчивые состо€ни€, истерические про€влени€ и др.), критическим отношением к ним, сохранностью сознани€ болезни, наличием соматических и вегетативных нарушений.

–азвитие неврозов происходит по-разному. Ќар€ду с кратковременными невротическими реакци€ми нередко наблюдаетс€ и зат€жное течение их, не сопровождающеес€, однако, выраженными нарушени€ми поведени€. Ќевротические реакции обычно возникают на относительно слабые, но длительно действующие раздражители, привод€щие к посто€нному эмоциональному напр€жению или внутренним конфликтам (событи€, требующие трудных альтернативных решений, ситуации, порождающие неопределенность положени€, представл€ющие угрозу дл€ будущего). Ќар€ду с психогенными воздействи€ми важна€ роль в генезе неврозов принадлежит конституциональному предрасположению.

¬ыдел€ют три типа неврозов: неврастени€, невроз нав€зчивых состо€ний, истери€.

Ќеврастени€ (астенический невроз). Ќа первом месте в клинической картине сто€т астенические про€влени€: повышенна€ психическа€ и физическа€ утомл€емость, рассе€нность, рассредоточенность, снижение работоспособности, потребность в длительном отдыхе, не дающем, однако, полного восстановлени€ сил. Ќаиболее типичны жалобы на упадок сил, отсутствие бодрости, энергии, на пониженное настроение, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. ѕовышенна€ психическа€ истощаемость сочетаетс€ с чрезмерной возбудимостью (€влени€ раздражительной слабости), гиперестезией. Ѕольные несдержанны, вспыльчивы, жалуютс€ на посто€нное чувство внутреннего напр€жени€; даже телефонные звонки, мелкие недоразумени€, ранее проходившие незамеченными, теперь вызывают бурную эмоциональную реакцию, быстро исс€кающую и нередко завершающуюс€ слезами.   наиболее частым неврастеническим симптомам относ€тс€ также головные боли, нарушени€ сна, многообразные со-матовегетативные расстройства (гипергцдроз, нарушени€ функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхани€, половой функции и др.).

Ќевроз нав€зчивых состо€ний про€вл€етс€ многочисленными нав€зчивост€ми (см. Ќав€зчивые состо€ни€), хот€ картина каждого конкретного невроза обычно относительно мономорфна. ¬ круге обсессивно-фобических расстройств преобладают агорафоби€, клаустрофоби€, бо€знь транспорта, публичных выступлений, нозофобии (кардиофоби€, кан-церофоби€ и др.) Ќевроз нав€зчивых состо€ний по сравнению с другими неврозами обнаруживает значительно более выраженную тенденцию к зат€жному течению. ≈сли при этом не происходит значительного расширени€ симптоматики, та больные постепенно приспосабливаютс€ к фоби€м, приучаютс€ избегать ситуаций, в которых возникает страх; заболевание, таким образом, не приводит к резким нарушени€м жизненного уклада.

»стери€. ¬ большинстве случаев клиническа€ картина определ€етс€ двигательными и сенсорными расстройствами, а также расстройствами вегетативных функций, имитирующими соматические и неврологические заболевани€ (конверсионна€ истери€).   группе двигательных расстройств, с одной стороны, относ€тс€ истерические парезы и параличи, а с другой Ч гиперкинезы, тики, ритмический тремор, усиливающийс€ при фиксации внимани€, и р€д других непроизвольных движений. ¬озможны истерические припадки (см. »стерический синдром).   расстройствам чувствительности относ€тс€ анестезии (чаще возникающие по Ђампутационному типуї Ч в виде Ђчулокї, Ђперчатокї), гиперестезии и истерические боли (наиболее типична головна€ боль, определ€ема€ как Ђобруч, ст€гивающий лоб и вискиї, Ђвбитый гвоздьї и др.).   неврозам относ€тс€ некоторые формы нервной ано-рексии, заикани€, энуреза.

ѕри неврозах в отличие от психозов всегда сохран€ютс€ ощущение чуждости болезненных расстройств, стремление им противосто€ть. Ќеврозоподобным состо€ни€м, наблюдающимс€ в рамках эндогенных психозов, свойственны больший полиморфизм про€влений и тенденци€ к дальнейшему расширению симптоматики, абстрактное, причудливое, а подчас и нелепое содержание страхов и нав€зчивостей, немотивированна€ тревога.

Ћечение неврозов комплексное, включает терапию психотропными препаратами, психотерапию, имеющую целью разрешить конфликтную ситуацию, общеукрепл€ющие средства, физиотерапию. ѕоказано также санаторно-курортное лечение; при стойких невротических состо€ни€х, сопровождающихс€ аффективными (депрессивными) расстройствами и резистентных к амбулаторной терапии, показана госпитализаци€.

ѕри медикаментозной терапии неврозов наиболее эффективны транквилизаторы [диазепам (седуксен), сибазон, реланиум, оксазепам (тазепам), хлордиазепоксцд (элениум) по 10Ч50 мг/сут, феназепам по 1Ч 3 мг/сут, мепротан (меп-робамат) по 200Ч800 мг/сут]. ¬ более т€желых случа€х (стойкие нав€зчивости, массивные истерические расстройства и др.) показано внутримышечное, а в стационаре Ч и внутривенное капельное введение транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид) или назначение нейролептиков в небольших дозах [этаперазинЧ4Ч12 мг/сут, хлорпротиксен Ч 15Ч 20 мг/сут, тиоридазин (сонапакс) Ч 10Ч50 мг/сут, неулептил (проперициазин) Ч 10Ч20 мг/сут, эглонилЧ100Ч400 мг/сут], а также препаратов пролонгированного действи€ [фторфена-зин-деканоат (модитен-депо) Ч 12,5Ч25 мг, флуспирилен Ч 2Ч4 мг 1 раз в 1Ч2 нед]. ” больных с преобладанием астенических про€влений эффективно сочетание транквилизаторов с пирацетамом (ноотропилом) или аминалоном. ѕри выраженных аффективных (депрессивных) расстройствах показана комбинаци€ транквилизаторов с антидепрессантами (амитриптилин в сочетании с хлордиазепоксидом и др.). ¬ случа€х со стойкими нарушени€ми сна назначают нитразе-пам (эуноктин, радедорм) по 5Ч15 мг, реладорм, фоназепам по 0,5Ч1,5 мг, терален по 5Ч10 мг, хлорпротиксен по 15 мг. Ќевротические реакции в большинстве случаев обратимы.

ѕрофилактика неврозов включает р€д социальных и психогигиенических меропри€тий, в том числе создание благопри€тных семейно-бытовых и трудовых условий, рациональна€ профессиональна€ ориентаци€, предупреждение эмоционального перенапр€жени€, устранение профессиональных вредностей и др.

ќЋ»√ќ‘–≈Ќ»яЧ врожденное или рано приобретенное слабоумие, выражающеес€ в недоразвитии интеллекта и психики в целом. ќлигофрени€ Ч не прогредиентный процесс, а следствие перенесенной болезни. —тепень умственной недостаточности оцениваетс€ количественно с помощью интеллектуального коэффициента по стандартным психологическим тестам. ќлигофрени€ нередко сопровождаютс€ пороками физического развити€.

Ётиологи€. ѕричинами олигофрении могут служить: 1) наследственные факторы, в том числе патологи€ генеративных клеток родителей (к этой группе олигофрении относ€тс€ болезнь ƒауна, истинна€ микроцефали€, энзимопати-ческие формы); 2) внутриутробное поражение зародыша и плода (гормональные нарушени€, краснуха и другие вирусные инфекции, врожденный сифилис, токсоплазмоз); 3) вредные факторы перинатального периода и первых 3 лет жизни (асфикси€ плода и новорожденного, родова€ травма, имму-нологическа€ несовместимость крови матери и плодаЧконфликт по резус-фактору, травмы головы в раннем детстве, детские инфекции, врожденна€ гидроцефали€).

»диоти€ Ч наиболее глубока€ степень олигофрении, характеризующа€с€ почти полным отсутствием речи и мышлени€. »диотам недоступна осмысленна€ де€тельность. Ёмоциональна€ жизнь исчерпываетс€ примитивными реакци€ми удовольстви€ и неудовольстви€. ” одних преобладают злобно-гневливые вспышки, у других Ч в€лость и безразличие ко всему окружающему. »диоты произнос€т лишь отдельные звуки и слова, часто не понимают речи окружающих, не отличают родственников от посторонних. ќни не владеют элементарными навыками самообслуживани€, не могут самосто€тельно есть, иногда даже не пережевывают пищу, неопр€тны, нуждаютс€ в посто€нном уходе и надзоре.

»мбецильность Ч средн€€ по т€жести степень олигофрении. »мбецилы понимают речь окружающих, сами могут произносить короткие фразы. Ќекоторые имбецилы способны производить элементарные счетные операции, усваивать простейшие трудовые навыки и навыки самообслуживани€. Ёмоции имбецилов более дифференцированы, они прив€заны к родным, адекватно реагируют на похвалу или порицание. ћышление имбецилов примитивно, они лишены инициативы, инертны, внушаемы, легко тер€ютс€ при изменении обстановки, нуждаютс€ в посто€нном надзоре и уходе.

ƒебильность Ч сама€ легка€ степень слабоуми€. ƒебилы обычно заканчивают вспомогательную школу, способны вести самосто€тельную жизнь. ” них преобладает конкретно-описательный тип мышлени€, в то врем€ как способность к абстрагированию почти отсутствует. Ќекоторым дебилам при задержке общего психического развити€ и малой продуктивности мышлени€ свойственна частична€ одаренность (отлична€ механическа€ или зрительна€ пам€ть, способность производить в уме сложные арифметические операции и др.). —реди дебилов различают эретичных (возбудимых), в€лых апатичных, злобно-упр€мых, мстительных и торпидных (заторможенных).

ƒиагноз. “рудности в диагностике олигофрении могут возникнуть при необходимости отграничени€ от рано начавшейс€ шизофрении. ¬ отличие от олигофренов у больных шизофренией задержка развити€ носит парциальный, диссоциированный характер; нар€ду с этим в клинической картине обнаруживаетс€ р€д свойственных эндогенному процессу про€вленийЧаутизм, патологическое фантазирование, ка-татонические симптомы.

ќлигофрению дифференцируют также от деменцииЧприобретенного слабоуми€, при котором, как правило, вы€вл€ютс€ элементы имевшихс€ знаний, большее разнообразие эмоциональных про€влений, относительно богата€ лексика, сохранивша€с€ склонность к абстрактным построени€м.

Ћечение. —пецифическа€ терапи€ проводитс€ при некоторых видах олигофрении с установленной этиологией (врожденный сифилис, токсоплазмоз и др.); при олигофре-ни€х, св€занных с нарушени€ми метаболизма (фенилкето-нури€ и др.), назначают диетотерапию; при эндокринопати-€х (кретинизм, микседема) Ч гормональное лечение. ƒл€ стимул€ции психической де€тельности используют пирацв-там, аминалон (гаммалон), а также другие психоактивирую* щие средства и витамины группы ¬. Ћекарственные средства назначают также дл€ коррекции аффективной лабильности и подавлени€ извращенных влечений (неулептил, феназепам, сонапакс). Ѕольшое значение дл€ компенсации олигофренического дефекта имеют лечебно-воспитательные меропри€ти€, трудовое обучение и профессиональное приспособление.

¬ реабилитации и социальной адаптации олигофренов нар€ду с органами здравоохранени€ играют роль вспомогательные школы, школы-интернаты, специализированные ѕ“”, мастерские дл€ умственно отсталых и др.

ѕрофилактика некоторых наследственных форм олигофрении начинаетс€ во врем€ беременности: обследование беременных дл€ вы€влени€ сифилиса, токсоплазмоза, резусотрицательного фактора в крови; предупреждение заболевани€ беременных краснухой и другими вирусными инфекци€ми; квалифицированна€ помощь во врем€ родов, а также предотвращение травм и т€желых инфекций у новорожденных и маленьких детей.

ѕќћ–ј„≈Ќ»≈ —ќ«ЌјЌ»я Ч психопатологические синдромы, расстройства предметного сознани€ и самосознани€, дл€ которых характерны: 1) затрудненное воспри€тие окружающего; 2) нарушенна€ ориентировка в месте и времени; 3) неспособность к св€зному мышлению; 4) полное или частичное выпадение из пам€ти периода помраченного сознани€. ¬ зависимости от структуры помрачени€ сознани€ и характера переживаний выдел€ют различные клинические варианты. ѕри оглушен и и внешние раздражени€ воспринимаютс€ с трудом. Ѕольные плохо понимают ситуацию, не в состо€нии сделать элементарное умозаключение, безде€тельны, заторможены. Ѕолее т€желые степени Ч сопор и кома (полное выключение сознани€). ƒелирийЧпомрачение сознани€ со зрительными галлюцинаци€ми, страхом, острым чувственным бредом, двигательным возбуждением. ƒелирий наблюдаетс€ при инфекционных психозах, интоксикаци€х, алкогиличле. ѕри онейроидном (сновидном) помрачении сознании возникают сценоподобные зрительно-нагл€дные фантастические переживани€, мен€етс€ представление о своей личности.  ак правило, онейроидное помрачение сознани€ сопровождаетс€ кататоническим ступором или возбуждением. „аще всего наблюдаетс€ при шизофрении, режеЧпри эпилепсии и органических заболевани€х головного мозга. ƒл€ аменции характерны бессв€зность (инкогеренци€) мышлени€, стереотипное возбуждение в пределах постели, непоследовательна€ бессв€зна€ речь, изменчивое настроение. Ќаблюдаетс€ при т€желых соматических заболевани€х, энцефалитах, интоксикаци€х. —умеречное помрачение сознани€ возникает внезапно, часто сопровождаетс€ галлюцинаторно-бредовыми переживани€ми и бурным аффектом тоски, злобы, страха, иногда неистовым возбуждением. ѕоведение может быть внешне упор€доченным и адекватным. „аще всего встречаетс€ при эпилепсии, истерии.

ѕ–≈—≈Ќ»Ћ№Ќџ≈ (ѕ–≈ƒ—“ј–„≈— »≈, »Ќ¬ќЋё÷»ќЌЌџ≈) ѕ—»’ќ«џЧгруппа психических заболеваний, манифестирующих в возрасте 45Ч60 лет, протекающих в форме либо депрессии (инволюционна€ меланхоли€), либо бредового психоза параной€льной пли парафренной структуры (инволюционный параноид). «начительно реже наблюдаютс€ злокачественные формы, протекающие с тревожным возбуждением, растер€нностью, бессв€зностью речи; кроме того, отмечаетс€ поздн€€ кататони€ и галлюцинаторные психозы позднего возраста.

Ётиологи€ неизвестна. ѕредрасполагающими факторами могут служить перенесенные ранее психогенные травмы и соматические заболевани€.

»нволюционна€ меланхоли€ протекает с тревогой, ажитацией и бредовыми иде€ми ипохондрического содержани€, самоуничижени€; осуждени€. ¬озможны суицидальные попытки. ѕри ухудшении состо€ни€ возникают депрессивные идеи громадности или ипохондрически-нигилистический бред. —осто€ние ажитированной депрессии может смен€тьс€ депрессивным ступором. “ечение инволюционной меланхолии обычно зат€жное; спуст€ 2Ч3 года формируетс€ состо€ние психической слабости с посто€нной подавленностью и монотонной тревогой.

»нволюционным параноидам свойственна конкретность, обыденность содержани€ психопатологических расстройств (бред Ђмалого размахаї). ѕо тематике это обычно бред ревности, ущерба, преследовани€. „аще всего бред направлен на ближайшее окружениеЧсоседей, сослуживцев, родственников, которых больной обвин€ет в издевательствах, порче имущества, воровстве. Ќередко наблюдаетс€ усложнение бредовой системы вследствие присоединени€ идей отравлени€, вербальных иллюзий и галлюцинаций. Ѕольные сохран€ют активность; признаки деменции долго не обнаруживаютс€.

ƒиагноз пресенильного психоза правомерен лишь в случа€х заболеваний, впервые возникших в периоде инволюции. ѕри этом, однако, очень сложно дифференцирование от поздней шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. ќтграничение от других заболеваний, возникающих в инволюционном возрасте, облегчаетс€ при отсутствии расстройств, свойственных атеросклерозу головного мозга и старческому слабоумию.

ƒл€ лечени€ инволюционных депрессий используют антидепрессанты (амитриптилин и др.) в сочетании с нейро-лептиками [аминазин, тиоридазин (сонапакс), эглонил, хлор-протиксен]. ѕри резистентных к психотропным средствам состо€ни€х показана электросудорожна€ терапи€. ѕри инволюционных параноидах назначают нейролептики (трифтазин, га-лоперидол/триседил, лепонекс).

ѕ–ќ√–≈——»¬Ќџ… ѕј–јЋ»„ Ч диффузный сифилитический менингоэнцефалит, про€вл€ющийс€ психопатологическими и неврологическими расстройствами и завершающийс€ глубоким слабоумием. «аболевание развиваетс€ в среднем через 10Ч15 лет после заражени€ сифилисом. Ѕез лечени€ оно, как правило, через 2Ч5 лет оканчиваетс€ летально.

¬ начальной стадии возможны неврозоподобные состо€ни€ (псевдоневрастени€), а также другие разнообразные про€влени€ Ч маниакальные, депрессивные, делириозные, гал-люцинаторно-параноидные состо€ни€ с нелепыми иде€ми величи€ и ипохондрическим нигилистическим бредом. ќднако в большинстве случаев на первое место очень быстро выступают изменени€ личности (грубость, нер€шливость, растор-моженность влечений) и нарастающие €влени€ деменции. —реди неврологических симптомов наиболее характерны расстройства речи (дизартри€, скандированна€ речь и др.), а также отсутствие зрачковых реакций на свет при сохранении их на конвергенцию и аккомодацию (синдром јргайла –обертсона). Ќередко отмечаютс€ асимметри€ носогубных складок, маскообразность лица, птоз, изменение почерка, неравномерность сухожильных рефлексов.

–анн€€ диагностика прогрессивного паралича имеет первостепенное значение дл€ своевременного начала терапии и предотвращени€ летального исхода. ƒл€ начальных этапов заболевани€ патогномонично сочетание невротических про€влений (головна€ боль, раздражительность, повышенна€ утомл€емость, падение работоспособности) с признаками интеллектуальной несосто€тельности и общего (иногда быстро нарастающего) органического снижени€ личности, сопровождающегос€ утратой прежних форм поведени€, нравственныхустановок, такта, более тонких эмоций. ѕо€вление

впервые в зрелом возрасте эпилептиформных припадков, амнестических и речевых расстройств требует клинического и серологического обследовани€ больного. ѕри прогрессивном параличе, как правило, обнаруживают положительные реакции на сифилис: реакци€ ¬ассермана в крови и цереброспинальной жидкости, реакци€ иммобилизации бледных трепонем (–»Ѕ“), реакци€ иммунофлюоресценции (–»‘). –еакци€ Ћанге в цереброспинальной жидкости про€вл€етс€ Ђпаралитической кривойї, когда полное обесцвечивание наблюдаетс€ в первых пробирках (66 666 5321 000); при диагностике эти показатели учитывают в совокупности с другими изменени€ми жидкости (плеоцитоз, глобулиновые реакции и др).

¬ некоторых случа€х прогрессивного паралича показано сочетание антибиотиков с пиротерапией.  ритерием эффективности лечени€ нар€ду с обратным развитием клинических признаков €вл€етс€ санаци€ цереброспинальной жидкости. ќ других формах сифилитического поражени€ ÷Ќ— см. Ќейросифилис.

ѕ—»’ќќ–√јЌ»„≈— »… —»Ќƒ–ќћ (органический психосиндром) Ч состо€ние психической слабости, обусловленное органическим поражением головного мозга (вследствие травм, интоксикаций, инфекций, сосудистых и других заболеваний). ¬ наиболее легкой форме психоорганический синдром представл€ет собой астеническое состо€ние со слабостью, повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью внимани€, снижением работоспособности. ¬ более т€желых случа€х наблюдаютс€ психопато-подобные изменени€ личности, главным образом в виде раздражительности, взрывчатости, склонности к дисфори€м. —оматические болезни, психические травмы резко ухудшают состо€ние больных. ¬озможны истерические припадки. ѕри т€желых формах психоорганического синдрома на первое место выступает интеллектуально-мнестическое снижение, доход€щее до степени слабоуми€ (деменции). Ќар€ду со снижением пам€ти сужаетс€ круг интересов, утрачиваетс€ критика. Ќастроение может быть беспечно-благодушным (эйфори€) с расторможением влечений или безразлично-апатическим с утратой побуждений и аспонтанностью.

ѕ—»’ќѕј“»» Ч стойкие врожденные особенности склада личности, преп€тствующие полноценной адаптации к среде. ¬ыдел€ют также приобретенные психопатические состо€ни€ вследствие органических поражений ÷Ќ— и других заболеваний. ѕсихопатов отличает не только дисгармони€ характера, но и значительно больша€ (по сравнению с остальными людьми) ранимость, чувствительность к вли€нию р€да внутренних (биологическихЧвозрастные кризы, роды и др.), соматогенных, психогенных и социальных факторов. Ётими свойствами и обусловлено многообразие динамики психопатии, основными видами которой €вл€ютс€ фазы и патологические реакции (в пределах последних рассматриваетс€ патологическое развитие). —уществуют многочисленные классификации психопатии. ¬ советской психиатрии выдел€ют следующие основные типы психопатии: шизоидные, психастенические, астенические, аффективные, параной€льные, истерические, возбудимые, а также эмоционально тупые.

Ўизоидные психопаты Ч необщительные, предпочитающие уединение, так называемые аутичные лица, избегающие про€вленийхувств; нередко им присущи эгоцентризм, сухость и официальность в контактах с людьми. —реди них встречаютс€ натуры холодные, крутые и даже жестокие. ќсновой шизоидного темперамента €вл€етс€ сочетание чрезмерной чувствительности и холодности (психоэстетическа€ пропорци€).

ѕсихастенических психопатов отличает склонность к сомнени€м, отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, нерешительность в выборе линии поведени€. Ёто люди добросовестные, утрированно обсто€тельные, предусматривающие в работе вс€кую деталь, педанты, тревожащиес€ по поводу любого отступлени€ от формы и заведенного пор€дка.

јстеническим психопатам свойственны обща€ нервна€ слабость, робость, чрезмерна€ чувствительность и впечатлительность, обнаруживающиес€ прежде всего при необычных, выход€щих за пределы повседневных ситуаци€х. ќтличительной особенностью астеников €вл€етс€ повышенна€ утомл€емость. ¬ процессе работы, требующей напр€жени€ сил, у них быстро возникает рассе€нность, нарушаетс€ концентраци€ внимани€.

јффективные психопатыЧличности циклоидного круга, общительные, приветливые, добродушные. ќдной из основных их особенностей €вл€етс€ эмоциональна€ лабильность, неустойчивость настроени€, достигающа€ иногда уровн€ очерченных аффективных расстройств (аффективных фаз).

ѕараной€льные психопаты Ч люди односторонних, но стойких аффектов, берущих верх над логикой и рассудком, своенравные, неоткровенные, жестокие и деспотичные. ќни подозрительны, посто€нно ждут подвоха со стороны окружающих, склонны к образованию сверхценных идей. ¬ зависимости от тематики последних различают ревнивцев, сут€г, реформаторов, религиозных фанатиков и др.

»стерических психопатов отличает стремление казатьс€ более значительными, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они способны пережить. »стерические психопаты используют все возможности, чтобы оказатьс€ в центре внимани€; этому служат не только эксцентричность в одежде, но и демонстративные формы поведени€; такие люди склонны кхвастовству, подражанию, выдумкам, лжи, легкомысленным поступкам, различным авантюрам. ” них преобладают капризность, упр€мство, обидчивость, а также разные вегетативные и истерические пароксизмы (спазмы, афони€, тремор пальцев рук и др.).

¬озбудимые и примыкающие к ним эмоционально тупые психопатыЧличности вспыльчивые, раздражительные, лишенные чувства сострадани€, жестокие и угрюмые. Ќаиболее свойственные им формы реагировани€Чприступы гнева, €рости, аффективные разр€ды, возникающие по любому, даже незначительному поводу, сопровождающиес€ иногда аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением.

ѕсихопатии необходимо дифференцировать от прогреди-ентно текущих заболеваний и постпроцессуальных резиду-альных состо€ний. ѕсихопати€м не свойствен большой динамизм про€влений, сопровождающийс€ расширением клинической картины, возникновением новых расстройств, падением психической продуктивности и работоспособности. ƒостаточно надежной опорой дл€ отклонени€ диагноза психопатии служит наличие в клинической картине даже рудиментарных симптомов эндогенного психоза, €влений органического психосиндрома, эпилептических пароксизмов или признаков деменции.

Ћечение психопатий следует начинать в детстве. ќно включает р€д медико-педагогических меропри€тий, направленных на коррекцию психопатических про€влений; медикаментозна€ терапи€ играет второстепенную роль. ¬ периоды декомпенсации нар€ду с педагогическим воздействием проводитс€ психе- и трудотерапи€, а также лечение психотроп-ными средствами. Ќаиболее эффективны транквилизаторы (диазепам, оксазепам, хлордиазепоксид, элениум, феназепам) и нейролептики (неулептил, трифтазин, стелазин, галопери-дол, эглонил).

ѕрогноз психопатий определ€етс€ с осторожностью. ѕри благопри€тных услови€х нередко наблюдаетс€ стойка€ и длительна€ компенсаци€ с сохранением трудоспособности. ќднако в периоды возрастных кризов, а также в св€зи с психогенными и соматогенными воздействи€ми возможна патологическа€ динамика.

ѕрофилактика психопатий начинаетс€ с правильного родовспоможени€ и других мер, проводимых в антенаталь-ном периоде. ¬последствии большое значение имеет рациональное воспитание в семье и школе, предусматривающее по отношению к так называемым трудным дет€м р€д социальных и педагогических мер.

–≈ј “»¬Ќџ≈ ѕ—»’ќ«џнар€ду с неврозами составл€ют группу психогенных заболеваний, т. е. обусловлены психической травмой. ƒл€ них характерно соответствие содержани€ психопатологических про€влений травмирующему фактору и исчезновение их после ликвидации причины. –еактивным психозам в отличие от неврозов свойственна больша€ острота и т€жесть симптоматики; нар€ду с психомоторными и аффективными расстройствами, бредом и галлюцинаци€ми наблюдаютс€ также истерические нарушени€, нередко протекающие с €влени€ми расстроенного сознани€ (диссоциативные реакции). Ѕольные утрачивают способность критически оценивать свое состо€ние, координировать поступки и адекватно вести себ€ в сложившейс€ ситуации.

¬ качестве психической травмы, вызывающей реактивный психоз, могут выступать трагические событи€ личного и общественного характера, коллизии, представл€ющие угрозу дл€ жизни, индивидуально значимые патогенные ситуации. —ущественным звеном в патогенезе реактивных психозов €вл€етс€ психическа€ астенизаци€, св€занна€ чаще всего с психическим или соматическим истощением (вынужденное бодрствование, ранени€, соматические заболевани€). ¬ыдел€ют следующие формы реактивных психозов: аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии, реактивные параноиды.

јффективно-шоковые реакцииЧнаиболее острые формы реактивных психозов Ч возникают в св€зи с внезапными, чрезмерными по силе воздействи€ событи€ми (землетр€сение, пожар и др.). –еакции про€вл€ютс€ либо в виде психомоторного возбуждени€ с беспор€дочными движени€ми, стремлением куда-то бежать, либо в виде ступора с отказом от еды, утратой речи.

»стерические психозы чаще всего наблюдаютс€ во врем€ войны, а также в св€зи с судебно-следственной ситуацией и в период тюремного заключени€. ќни многообразны, одни про€влени€ могут трансформироватьс€ в другие. »стерические сумеречные состо€ни€ отличаютс€ демонстративностью, мозаичностью про€влений (смех, пение, плач, зрительные галлюцинации, €ркие образные видени€) и фрагментарностью амнезии. Ѕредоподобные фантазии Ч нестойкие, несистематизированные, изменчивые по содержанию идеи величи€ и богатства; подчас они станов€тс€ причудливыми, нелепыми. ѕсевдодеменци€ про€вл€етс€ утратой элементарных знаний, неправильными ответами и действи€ми; иногда преобладают реб€чливость, капризность, детска€ речь и моторика (пуэрилизм).

–еактивные депрессии чаще всего возникают в св€зи с психогенными травмами, приобретающими дл€ бального значение невосполнимой утраты (смерть близкого человека и др.); большое значение имеет также конституциональное предрасположение. ¬ клинической картине нар€ду с подавленностью, слезливостью, соматовегетативными расстройствами и нарушени€ми сна нередко выступают массивные истерические про€влени€ (рыдани€ со стонами, заламывание рук, обмороки). —ознание концентрируетс€ на подробност€х происшедшего несчасть€, причем тема пережитого не дезактуализируетс€ даже в тех случа€х, когда депресси€ приобретает зат€жное течение. ѕри приступах отча€ни€, иногда возникающих на начальных этапах психогенной аффективной реакции, возможны т€желые суицидальные попытки. ¬ отличие от циркул€рной меланхолии при реактивных депресси€х не наблюдаетс€ выраженных идей самообвинени€, двигательной и идеаторной заторможенности, немотивированной (витальной) тоски.

¬ажнейшим патогенетическим звеном в формировании психогенных параноидов €вл€етс€ фактор внешней обстановки (параноиды военного времени, железнодорожные параноиды, бред при ино€зычном окружении и бред тугоухих, св€занные с психической изол€цией, и др.). ’арактерны острота про€влений, элементарность, образность и эмоциональна€ насыщенность бреда, возникающего на фоне выраженного аффекта страха и тревоги; иногда по€вл€ютс€ зрительные и слуховые галлюцинации. „аще всего наблюдаетс€ бред преследовани€ и отношени€. ¬след за не€сными опасени€ми (все вокруг как-то странно перегл€дываютс€, ведут себ€ необычно) и нарастающей подозрительностью у больных вдруг возникает ощущение смертельной опасности. »м кажетс€, что они окружены врагами, родственники уже уничтожены, вокруг слышат зловещий шепот, а иногда и отчетливые голоса недоброжелателей, замышл€ющих убийство. –еактивный параноид в большинстве случаев протекает остро и проходит через несколько дней после госпитализации, наблюдаютс€ также бредовые реакции, возникающие по механизму индукции (сообщенный психоз), и сут€жные реакции.

ѕротив диагноза реактивного психоза свидетельствуют несоответствие между выраженностью реакции и относительно небольшой т€жестью предшествовавшей ей травмы, зат€жное течение реакции с по€влением в клинической картине симптоматики, несвойственной психогенным заболевани€м (беспредметна€ тревога, обон€тельные галлюцинации, слуховые обманы абстрактного содержани€, идеи воздействи€, сенестопатии, нарушени€ мышлени€), формирование в процессе обратного развити€ психоза выраженных изменений личности, отсутствие критики к перенесенным болезненным расстройствам.

Ћечение. ѕрежде всего необходимо по возможности устранить психотравмирующую ситуацию. ќсновным методом лечени€, проводимого в т€желых случа€х в стационаре, €вл€етс€ психофармакотерапи€. Ќар€ду с этим широко примен€ют психотерапию, общеукрепл€ющие средства, физиотерапию.

ѕрогноз в большинстве случаев благопри€тный.

—¬≈–’÷≈ЌЌџ≈ »ƒ≈» Ч суждени€, которые возникают в результате реальных обсто€тельств, сопровождаютс€ чрезмерным эмоциональным напр€жением и преобладают в сознании над всеми остальными суждени€ми. ‘ормируетс€ в рамках психопатий (чаще параной€льного и шизоидного типа), при приобретенных психопатических состо€ни€х у лиц гипертимического склада, при шизофрении и аффективных психозах. ¬ отличие от бреда, когда с самого начала отмечаетс€ ошибочность умозаключений, сверхценные идеи возникают как патологическое преобразование реальных событий, переживаний (ревность, любовь, изобретательство и др.) и занимают в сознании доминирующее положение, рассматриваютс€ больными как вполне обоснованные, что и побуждает их активно боротьс€ за реализацию этих идей. ¬ период депрессии малозначащие, относ€щиес€ к далекому прошлому проступки также могут становитьс€ сверхценными, выраста€ в сознании больных до размеров т€жкого преступлени€. ѕри благопри€тных услови€х сверхценные идеи блекнут и исчезают. ¬ случа€х прогредиентного развити€ процесса возможен последовательный переход от сверхценных идей к бреду.

—≈Ќ≈—“ќѕј“»„≈— »Ч»ѕќ’ќЌƒ–»„≈— »… —»Ќƒ–ќћ наблюдаетс€ при неврозах, психопати€х, шизофрении, органических заболевани€х ÷Ќ—, а также при различных депресси€х. »похондри€ про€вл€етс€ чрезмерным вниманием к своему здоровью, озабоченностью даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии т€желой болезни, нарушени€ми телесной сферы. »похондри€ нередко сочетаетс€ с разнообразными крайне непри€тными ощущени€ми Ч сенестопати€ми. ¬ р€де случаев сенестопатии доминируют в клинической картине, представл€€ собой самосто€тельный синдром.

ѕсихопатологическа€ структура ипохондрических состо€ний различна. ѕри нав€зчивой ипохондрии преобладают тревожные опасени€ о наличии какой-либо болезни (кардиофо-би€, канцерофоби€, бо€знь какого-то нераспознанного заболевани€), сочетающиес€ с массивной вегетативной симптоматикой, алги€ми, тремором, ознобом, обмороками. ¬ случа€х ипохондрической депрессии подавленность сочетаетс€ с чувством безнадежности, убежденностью в наличии т€желого недуга, страхом смерти. Ќа первом месте в клинической картине сто€т многочисленные соматические жалобы, разнообразные непри€тные ощущени€ (чувство диффузного давлени€, т€жести в области живота, жжени€ в груди), стойкие нарушени€ сна и аппетита.  огда ипохондри€ приобретает сверхценный характер, наблюдаетс€ стойка€ фиксаци€ на патологических ощущени€х, котора€ сочетаетс€ с активной де€тельностью по их преодолению, нередко приобретающа€ форму сут€жничества. ¬ р€де случаев вс€ де€тельность больных направлена на восстановление расстроенного, по их мнению, здоровь€. Ётим цел€м служат неукоснительное соблюдение режима, регул€рный прием медикаментов, проведение многочисленных лечебных процедур, различные меропри€ти€ по закаливанию организма.

¬ картине бредовой ипохондрии убежденность в наличии какой-либо болезни опираетс€ на все более расшир€ющуюс€ систему Ђдоказательствї. Ѕольные утверждают, что их организм поражен инфекцией или другим вредоносным агентом, а возникновение болезни иногда св€зывают с воздействием радиации или электрического тока. Ќесмотр€ на отрицательные результаты анализов, больные требуют проведени€ все новых и новых исследований; настаива€ на установлении диагноза, обращаютс€ в различные инстанции, обвин€ют в халатности, а иногда и в злом умысле врачей, отказывающихс€ проводить дальнейшее обследование.

—≈Ќ»Ћ№Ќџ≈ ѕ—»’ќ«џ (старческие психозы) возникают в старческом возрасте; к ним относ€тс€ старческое слабоумие, поздние депрессии и параноиды.

—тарческое слабоумие характеризуетс€ неуклонным оскудением и распадом психической де€тельности. ќслабление психической де€тельности происходит и при физиологическом старении, но старческое слабоумие Ч не количественное усиление этого процесса, а патологическое €вление. “акие больные составл€ют, поданным разных авторов, 12Ч25% от общего числа больных психическими заболевани€ми позднего возраста.

Ётиологи€, патогенез неизвестны. ∆енщины болеют чаще мужчин. –иск заболевани€ в семь€х больных старческим слабоумием выше, чем среди остального населени€. —опутствующие соматические болезни видоизмен€ют и ут€жел€ют картину психоза.

—редний возраст начала болезни 70Ч78 лет, ее длительность 5Ч8 лет. Ќачальные про€влени€ представл€ют собой медленно нарастающие изменени€ личности Ч огрубение, эгоцентризм, скупость. ”трачиваютс€ индивидуальные особенности характера. Ќар€ду с этим нарастает слабоумие Ч снижаетс€ уровень суждений, способность к приобретению новых знаний и навыков, утрачиваютс€ запасы пам€ти Ч сначала недавний'опыт, затем опыт более ранних периодов жизни, по€вл€ютс€ конфабул€ции (ложные воспоминани€), оскудевает речь. —охран€ютс€ лишь элементарные физические потребности. Ќа фоне прогрессирующего слабоуми€ возможны редуцированные психотические состо€ни€Чтревожные или злобно-ворчливые депрессии, бред материального ущерба (воровства, порчи), ревности. —осто€ни€ спутанности сознани€ ссуетливым беспокойством обычно возникают при сочетании с соматическими болезн€ми

ѕоздние депрессии и поздние параноиды не обусловлены грубыми органическими деструктивными процессами. ƒепрессии сравнительно нет€желые, но длительные, характеризуютс€ угрюмостью, недовольством, ипохондрическими переживани€ми. —одержание переживаний при поздних па-раноидах ограничиваетс€ маломасштабным бредом ущерба, порчи, преследовани€.

ѕатогенетического лечени€ старческого слабоуми€ не существует. ѕроводитс€ симптоматическа€ терапи€. ѕри психотических состо€ни€х, состо€ни€х спутанности сознани€ с беспокойством показаны нейролептики с седативным действием (сонапакс, тизерцин) в небольших дозах. ѕри депресси€х назначают небольшие дозы антидепрессантов с седативным воздействием (амитриптилин, пиразидол). ѕри расстройствах сна показаны транквилизаторы и нейролептики с гипнотическими свойствами (радедорм, феназепам, хлорп-ротиксен). ¬ажное значение приобретает уход за больным.

—»ћѕ“ќћј“»„≈— »≈ ѕ—»’ќ«џ включают психические нарушени€, возникающие при заболевани€х внутренних органов, инфекционных болезн€х, эндокринопати€х. ќстрые симптоматические психозы обычно протекают с €влени€ми помрачени€ сознани€; протрагированные формы про€вл€ютс€ в виде психопатоподобных, депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных состо€ний, а также стойкого психоорганического синдрома.

ѕатогенез. ќстрые симптоматические психозы манифестируют при воздействии интенсивной, но непродолжительной вредности; в возникновении зат€жных психозов определенную роль играют также перенесенные ранее поражени€ мозга (травмы, интоксикации и др.).

ќсобенности психических нарушений в известной мере завис€т от соматического страдани€, вызвавшего психоз. ќстро развивающа€с€ сердечна€ недостаточность может сопровождатьс€ €влени€ми оглушени€, аменцией; при хронической сердечной недостаточности преобладают в€лость, апати€, безынициативность, однако по мере нарастани€ декомпенсации ведущее место занимают тревожность, подавленность; возможны гипнагогические галлюцинации, делирии. ѕри инфаркте миокарда чаще всего наблюдаетс€ тревога со страхом смерти, однако в некоторых случа€х преобладает повышенное настроение, эйфори€. ”худшение состо€ни€ может протекать с €влени€м расстроенного сознани€ (делирии, аменци€). ¬ стадии улучшени€ иногда формируютс€ зат€жные ипохондрические состо€ни€ с мнительностью, эгоцентризмом, стойкой фиксацией на болезненных ощущени€х.

ѕсихические расстройства сосудистого генеза на инициальной стадии чаще всего определ€ютс€ невротическими про€влени€ми (головна€ боль, шум в голове, головокружение, нарушение сна, повышенна€ утомл€емость, лабильность настроени€), а также заострением свойственных больному ранее психопатических черт. Ѕолее прогредиентное течение сопровождаетс€ снижением уровн€ личности с падением психической активности, ослаблением пам€ти и завершаетс€ деменцией. ќстрые сосудистые психозы нередко бывают транзиторными и протекают с €влени€ми помрачени€ сознани€ (чаще всего наблюдаютс€ состо€ни€ спутанности, возникающие обычно в ночное врем€). Ќар€ду с этим возможны эпилептиформные пароксизмы, €влени€ вербального гаплю-циноза.

ѕри раковых опухол€х в терминальной стадии, а также в послеоперационном периоде возникают острые психотические вспышки, которые, как правило, кратковременны и сопровождаютс€ помрачением сознани€ различной глубины (де-лмриозные, делириозно-аментивные состо€ни€). Ќаблюдаютс€ также депрессивные и депрессивно-параноидные состо€ни€. ’роническа€ почечна€ недостаточность с €влени€ми уремии осложн€етс€ делириозным, делириозно-онейроидным или делириозно-аментивным расстройством сознани€, переход€щим при ухудшении состо€ни€ в глубокое оглушение. Ќар€ду с этим могут возникав эпилептиформные припадки. ѕри заболевани€х печени (гепатит) наблюдаютс€ стертые депрессии с апатией, чувством усталости, раздражительностью. ∆елта€ дистрофи€ печени сопровождаетс€ делириозным и сумеречным помрачением сознани€. ѕри витаминной недостаточности (недостаток тиамина, никотиновой кислоты и др.) чаще наблюдаютс€ астенические, тревожно-депрессивные, апатические состо€ни€, а также делириозное и амен-тивное расстройство сознани€; в далеко зашедших случа€х могут развитьс€ корсаковский синдром, слабоумие. ќстрые гриппозные психозы обычно протекают с делириозными расстройствами и €влени€ми эпилептиформного возбуждени€; клиническа€ картина протрагированных психозов определ€етс€ депрессией с преобладанием астении и слезливостью. ” больных туберкулезом нередко наблюдаетс€ повышенное настроение, иногда достигающее уровн€ маниакального состо€ни€; отмечаютс€ также астенические состо€ни€ с раздражительностью и слезливостью. ¬ острой стадии ревматизма нар€ду со сновидно-делириозными состо€ни€ми возможны кратковременные приступы психосенсорных расстройств с нарушением схемы тела, €впени€ми деперсонализации и дереализации. ѕри протрагированных ревматических психозах наблюдаютс€ маниакальные, депрессивные и депрессивно-параноидные картины.

Ёндокринопатии на начальных этапах характеризуютс€ про€влени€ми эндокринного психосиндрома, дл€ которого наиболее типичны изменени€ влечений (повышение или снижение аппетита), жажда, изменение чувствительности к теплу и холоду, повышение или снижение потребности в сне и др. Ќар€ду с этим отмечаютс€ изменени€ общей психической активности (потер€ прежней широты и дифференцированноеЩ интересов) и настроени€ (гипоманиакальные, депрессивные, смешанные состо€ни€, протекающие с повышенной возбудимостью, нервозностью, тревогой, дисфорией).

 линическа€ картина эндокринного психосиндрома видоизмен€етс€ в зависимости от природы гормональных нарушений. ѕри гипопитуитаризме особенно часто наблюдаютс€ торможение витальных влечений, физическа€ слабость и адинами€; при акромегалииЧапати€ и аспонтанность, иногда сочетающиес€ с благодушно-эйфорическим настроением; при гипотиреозе Ч замедленность всех психических процессов, апатически-депрессивны? состо€ни€, снижение полового влечени€; при гипертиреозе Ч повышенна€ возбудимость, бессонница, лабильносг настроени€. ѕри ут€желении основного заболевани€ возможно возникновение делириозных, аментивных, сумеречных состо€ний, а также эпилептиформ-ных припадков. Ќар€ду с этим наблюдаютс€ зат€жные психозы с преобладанием аффективной и шизофреноподобной симптоматики. ѕсихозы послеродового периода чаще всего протекают с преобладанием аментивных, кататонических или аффективных расстройств.

—имптоматические психозы необходимо дифференцировать от эндогенных заболеваний, провоцированных соматическим страданием. ”точнению диагноза способствуют данные о возникновении в процессе развити€ болезни хот€ бы кратковременных эпизодов расстроенного сознани€, выраженных астенических расстройств, а также о сочетании психических нарушений с неврологической и соматической симптоматикой. ќстрые симптоматические психозы следует отграничивать от экзогенных психозов иной этиологии (интоксикации, органические заболевани€ ÷Ќ—).

Ћечение.  упирование психических нарушений, обусловленных соматической патологией, тесно св€зано с течением основного заболевани€. ѕри проведении медикаментозной терапии надо учитывать возможность неблагопри€тного воздействи€ психотропных средств на течение соматического заболевани€. Ќеобходимо иметь в виду гипотензивный эффект психофармакологических препаратов и другие побочные €влени€, а также потенцирование действи€ барбитуратов, морфина и алкогол€. ќсторожность не должна приводить к отказу от назначени€ психотропных средств, особенно в случа€х психомоторного возбуждени€, которое само по себе представл€ет опасность дл€ жизни больного.

ќпредел€€ тактику лечени€ острых симптоматических психозов (делириозные состо€ни€, галлюцинозы и др.), необходимо учитывать их кратковременность и обратимость. ¬ св€зи с этим весь объем медицинской помощи и уход за больным можно обеспечить в услови€х соматического стационара (психосоматическое отделение). ѕеревод в психиатрическую больницу св€зан с опасностью ухудшени€ соматического состо€ни€ и необходим далеко не во всех случа€х. ѕри по€влении начальных симптомов делири€ и прежде всего стойкой бессонницы нар€ду с дезинтоксикационной терапией показано введение (при необходимости парентеральное) транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид, элениум, ок-сазепам, нитразепам, эуноктин), а также нейролептических средств (хлорпротиксен, терапен), обладающих снотворным эффектом.

Ѕольной в делириозном состо€ни€ нуждаетс€ в круглосуточном наблюдении.  упирование такого состо€ни€ следует начинать как можно раньше. ≈сли помрачение сознани€ сопровождаетс€ тревогой, страхом, €влени€ми психомоторного возбуждени€, нар€ду с дезинтоксикационной терапией (гемодез, полидез, полиглюкин) показано применение психотропных средств. — этой целью чаще всего используют аминазин и левомепромазин (тизерцин), а также лепо-некс (азалептин). ”читыва€ соматическое состо€ние больных (контроль пульса и јƒ), начинать лечение следует с минимальных доз (25Ч50 мг). Ќейролептики назначают в таблетках или в виде инъекций в сочетании с сердечными средствами. Ёффективно также в/в капельное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум, элениум). ¬ случа€х возникновени€ выраженных €влений церебральной недостаточности показано парентеральное введение пираце-тама (ноотропила).

ѕри протрагированных симптоматических психозах выбор препаратов определ€етс€ особенност€ми клинической картины. ¬ случа€х депрессии назначают тимолептики (пирази-дол, амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфонап); дл€ лечени€ гипоманиакальных и маниакальных состо€ний используют транквилизаторы и нейролептики. “ерапию галлюцинаторных и бредовых состо€ний провод€т нейролептичес-кими средствами (этаперазин, френолон, сонапакс, трифта-зин, гапоперидол и др.).

Ћечение соматогенно обусловленных невротических состо€ний во многом сходно с терапией неврозов. ѕри астенических состо€ни€х используют небольшие дозы транквилизаторов (особенно если в клинической картине преобладают €влени€ раздражительной слабости и недержани€ аффекта) в сочетании с препаратами, активизирующими психическую де€тельность [от 1,5 до 3Ч3,5 г аминалона,1,2Ч2,4 г пира-цетама (ноотропила) в первую половину дн€]. ¬ случа€х выраженной в€лости, заторможенности, снижени€ работоспособности назначают психостимул€торы: 5Ч20 мгсиднокар-ба в первую половину дн€, центедрин, ацефен.

“ќ —» ќћјЌ»» » Ќј– ќћјЌ»» Ч заболевани€, обусловленные употреблением различных веществ, вызывающих состо€ние опь€нени€. ѕро€вл€ютс€ посто€нной потребностью в приеме этих веществ, расстройствами психической де€тельности, соматическими и неврологическими нарушени€ми, падением работоспособности, утратой социальных св€зей, деградацией личности. ¬ зависимости от вещества, используемого дл€ опь€нени€, выдел€ют многочисленные формы токсикоманий. ќсобому социальному контролю вслед-

ствие их высокой криминогенное подлежат наркомании. —писок наркотиков утверждаетс€ комитетом экспертов по наркотикам ¬ќ«. ¬ ———– к наркотикам (термин неточный, так как относитс€ к веществам не только седативного действи€) относ€т препараты группы опи€, р€д синтетических анальге-тиков, гашиш (анаша), стимул€торы, в том числе эфедрин. ƒругие средства, способные вызывать привыкание (транквилизаторы, снотворные), также ограничиваютс€ при использовании в лечебных цел€х.  онтроль за многими ненаркотическими веществами, примен€емыми с целью одурманивани€, затруднен ввиду их широкой распространенности (средства бытовой химии и пр.).

—имптомы, течение. ƒл€ токсикоманий типичен так называемый большой наркоманический синдром (термин неточный, объ€сн€етс€ тем, что первыми из числа токсикоманий изучались наркомании). ќн включает синдромы измененной реактивности на конкретное вещество; психической зависимости от конкретного вещества; физической зависимости; последствий хронической интоксикации. —индром измененной реактивности Ч показатель привыкани€ Ч свидетельствует об изменении биотрансформации вещества и искаженном ответе на интоксикацию физиологических систем. ѕрием вещества в прежних дозах не оказывает желаемого эффекта, действие его укорачиваетс€, при передозировке не возникают защитные реакции. –ост переносимости про€вл€етс€ в высоких разовых и суточных дозах (учащение приема), в способности переносить ежедневную интоксикацию, в исчезновении постинтоксикационных (на следующий день) расстройств. ƒействие опь€н€ющего вещества мен€етс€: седативное вызывает активацию, стимулирующее начинает вызывать тревогу, параноидную настроенность, р€д других веществ Ч психотомиметическое действие с наплывом галлюцинаций.

—индром психической зависимости означает, что психическое состо€ние больного уже определ€етс€ наличием или отсутствием в его организме опь€н€ющего вещества. ќтсутствие его вызывает раздражительность, конфликтность, беспокойство, невозможность на чем-либо сосредоточитьс€, так как мысли зан€ты только тем, где достать одурманивающее средство. “от, кто преп€тствует достижению цели, вызывает ненависть, те, кто способствует, Ч симпатию. —индром физической зависимости показывает, что в болезнь вовлечены все системы организма Ч образовалс€ новый, наркоманический гомеостаз. ¬не опь€нени€ развиваетс€ абстинентное состо€ние: расслабленность, падение мышечного, сердечнососудистого тонуса, невозможность выполн€ть даже неквалифицированную физическую работу. ¬лечение к опь€нению €рко выражено и имеет внешние признаки Ч мидриаз, бледность, тремор, двигательное беспокойство. ќтсутствие опь€н€ющего вещества вызывает острое дисфункциональное состо€ние, выражающеес€ соматоневрологическим возбуждением (преимущественно симпатическим), дисфорией. ¬ состо€нии абстиненции больные опасны дл€ себ€ и окружающих (самоубийства, агресси€, преступлени€).

ѕри токсикомани€х жизнеде€тельность поддерживаетс€ на определенном уровне только при условии посто€нного приема опь€н€ющих средств. ѕри регул€рном приеме необходимой дозы состо€ние благополучно, но лишь по сравнению с абстинентным синдромом. «а исключением некоторых форм наркомании, даже на достаточном дл€ него фоне интоксикации токсикоман психически и физически не способен к продуктивной де€тельности, разумным контактам с окружающими. —индром последствий хронической интоксикации имеет основой неуклонно наступающее психофизическое, энергетическое истощение. ѕсихические изменени€ развиваютс€ в диапазоне от астенического синдрома, неврозоподобных состо€ний до апатоабулического синдрома и грубой деменции органического характера. ќб€зательна психопатизаци€ личности, котора€ ут€жел€етс€ социальным конфликтом такси Х комана. —оматоневрологические изменени€, вызываемые диз-регул€ционным действием наркотиков, не при всех формах токсикоманий достаточно специфичны. ѕри различных формах токсикоманий симптомы, дополн€ющие синдром последствий, различны, отражают частные аффекты наркотически действующих средств, на чем основан дифференциальный диагноз. Ќаиболее злокачественны вещества, опь€нение которыми вызывает помрачение сознани€ (средства бытовой химии, барбитуровые снотворные, гашиш и т. п.): быстро формирующа€с€ токсическа€ энцефалопати€ и токсическое поражение печени влекут поражение других паренхиматозных органов. «лоупотребление этими веществами нередко приводит к смерти на ранних этапах болезни: на фоне не€сного сознани€ утрачиваетс€ количественный контроль и неуправл€емое влечение ведет к передозировке.

ѕоследовательное развитие большого наркоманического синдрома определ€ет стадии токсикоманий: I стади€ Ч синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости; II стади€Чкачественное изменение этих синдромов и присоединение синдрома физической зависимости; III стади€ Чдальнейшее качественное изменение всех трех синдромов. — течением болезни симптоматика активации в опь€нении гаснет как следствие психофизического истощени€. ѕадает переносимость, клиническое и поведенческое выражение влечени€ также тер€ет интенсивность. јбстинентный синдром представлен энергическими состо€ни€ми, тоскливой депрессией, обездвиженностью, реальна угроза коллапса. ”гасание собственно наркоманической симптоматики означает крайнее неблагополучие: наступившие к этому времени функциональные и органические изменени€ жизненно важных систем привод€т к смерти даже в молодом возрасте. ¬ыраженность отдельных синдромов колеблетс€ при различных формах токсикоманий (преобладающа€ симптоматика психической или физической зависимости), так же как большого наркоманического синдрома в целом (мала€ интенсивность при таба-кокурении и высока€ при опийной наркомании).

ѕри злоупотреблении, начавшемс€ в молодом возрасте, синдромы в дальнейшем остаютс€ структурно нечеткими. Ќередко синдром последствий искажает собственно нарко-маническую симптоматику (слабоумие при барбитуратизме поглощает симптоматику психической зависимости) и даже опережает ее полное развитие (циклодолова€ токсикомани€). ƒиагноз устанавливаетс€ наркологом.

“оксикоманы обращаютс€ к врачам общей практики с целью получени€ рецептов на наркотически действующие вещества. ∆алуютс€ на нервность, бессонницу, радикулит и другие расстройства, требующие назначени€ седативных, снотворных средств, анальгетиков, спазмолитиков. ќбычно сами называют нужное им лекарство, как правило, с седа-тивным составл€ющим (например, седалгин), настойчивы, обращаютс€ повторно, к нескольким специалистам одновременно. ѕрибегают к скорой, неотложной помощи, симулиру€ острые болевые синдромы.

ќснованием заподозрить токсикоманию служат следующие признаки. —осто€ние опь€нени€, в оценке которого следует обращать внимание на подъем настроени€, не€сность сознани€ и вегетативную симптоматику. ѕоведение всегда неадекватно ситуации контакта пациента с врачом: отсутствие должной серьезности, избыточна€ инициатива в беседе, обсуждение не относ€щихс€ к предмету разговора тем, отсутствие чувства дистанции и т. п. —ознание изменено по типу помрачени€ (иногда в легкой степени) или сужени€; последнее характерно дл€ опийного опь€нени€. ¬егетативна€ симптоматика зависит также от вида наркотически действующего вещества, его дозы и этапа опь€нени€; может про€вл€тьс€ преобладающей симпатической или парасимпатической ирритацией. ќсобо следует обращать внимание на величину зрачков, латеральный нистагм, фиксацию взора, €сность радужки, кровенаполнение поверхностных тканей, мышечный тонус, тре-мор, координацию, уровень јƒ и частоту сердечных сокращений.

’арактерной чертой опь€нени€ €вл€етс€ его быстра€ динамика: наблюдение в течение 20Ч30 минут это подтверждает. ¬ р€де случаев от опь€невшего исходит специфический запах: Ђхимическийї при злоупотреблении летучими, наркотически действующими средствами, перманганата кали€ при пероральном приеме обработанного эфедрина; гашиш и опий (при курении) также легко улавливаютс€ обон€нием. ¬нешний вид токсикомана постепенно приобретает характерные черты: преждевременное постарение, выраженные трофические расстройства (в€ла€, морщиниста€ кожа, тусклость и ломкость ногтей и волос, отсутствие многих зубов). »стощение опережает и поэтому не соответствует имеющимс€ соматоневрологическим расстройствам.

Ќадо обращать внимание на следы внутривенных инъекций, особо многочисленные у злоупотребл€ющих эфедрином; опытные пациенты избегают введени€ в кубитальные вены, использу€ менее известные сосуды (на кист€х, стопах и пр.). ¬нутривенное введение очень быстро вызывает склерозирование вен, не всегда сопровождаемое флебитом. ¬ены плотны на ощупь, кожа над ними пигментирована. Ќекоторые больные вынужденно нос€т длинные рукава. ƒл€ опиоманов, га-шишистов, дл€ использующих стимул€торы характерны бледность с су биктеричностью кожи и слизистых оболочек, исхудание, дл€ злоупотребл€ющих снотворными, седативными препаратами, средствами бытовой химии Ч бледность с сероватым оттенком, пастозность, гнойничковые высыпани€. ѕри злоупотреблении синтетическими анальгетиками кожа приобретает оттенок Ђкофе с молокомї, характерен интерсти-циальный нефрит. ѕри злоупотреблении снотворными средствами, особенно барбитуратами, на спинке €зыка образуетс€ полоска коричневого налета, трудно удал€емого, при злоупотреблении эфедрином Ч €зык малиновый, блест€щий, обращает на себ€ внимание избыточна€ подвижность, подер-пчвание отдельных мышечных пучков.

–езко отличаютс€ замедленностью реакций, движений, речи, сообразительности (брадикинееи€, брадифази€, бра-дипсихи€) лица, злоупотребл€ющие снотворными и успокаивающими средствами. Ќа приеме у невропатолога возможны случаи в€лых параличей с дизартрией, стриопаллидарной симптоматикой Ч при марганцевой токсической энцефало-патии в результате приготовлени€ концентрата эфедрина с помощью перманганата кали€. ƒл€ злоупотребл€ющих наркотически действующими веществами характерны колебани€ настроени€ с приступами злобного раздражени€, придирчивости, а также десоциализации (потер€ мест учебы, работы, смена крута общени€, отчуждение, жизнь вне семьи).

ќстрые состо€ни€ в течение болезни делают токсикома-нов пациентами многих специализированных служб здравоохранени€. јбстинентный синдром вынуждает симулировать потребность в различных видах ургентной помощи; при дис-симул€ции возможна госпитализаци€ в инфекционные стационары с диагнозом Ђгриппї, Ђкишечна€ инфекци€ї и пр. ѕри передозировке больные направл€ютс€ в токсикологические центры; в отличие от случайно отравившихс€ здоровых лиц т€жесть состо€ни€ не соответствует концентрации наркотически действующего вещества в крови, выход из коматозного состо€ни€ очень быстрый, без последующей астении (измененна€ реактивность, высока€ толерантность). ѕри остром психозе (синдромы психомоторного возбуждени€, психомоторной заторможенности, делириозный, галлюцинатор-но-параноидный) токсикоманическую его природу можно заподозрить на основании экзогенного характера, динамичности синдрома, его кратковременности (2Ч10 дней). ƒиагностическа€ трудность возникает в случае острого психоза у злоупотребл€ющего циклодолом подростка, так как интоксикаци€ циклодолом сходна с картиной шизофрении.

Ћечение провод€т только в специализированном стационаре закрытого режима или в отведенных дл€ наркоманов отделени€х психиатрических больниц. ¬се острые состо€ни€, особенно с симптоматикой двигательного возбуждени€, требуют поддержани€ сердечно-сосудистой де€тельности, острые психозы Ч назначени€ седативной терапии. ѕоказано введение седуксена, тизерцина, элениума, галоперидола, аминазина, литических смесей с аминазином внутривенно, при невозможности (из-за непроходимости доступных вен)Ч внутримышечно. ¬енесекци€ противопоказана из-за психотического состо€ни€, пероральное назначение неэффективно. ¬ случае отравлени€ (сопор, кома), но при известных анамнезе и диагнозе токсикомании назначению детоксикации (диализ, гемосорбци€) должно предшествовать наблюдение и назначение сердечно-сосудистых средств, так как веро€тен самосто€тельный выход из комы. ѕо выходе из острого состо€ни€ поведение токсикомана психопатологично, неуправл€е-.мо, аффективно-избыточно, дезорганизует работу лечебного учреждени€ и требует скорейшего перевода больного в специализированный стационар или выписки с уведомлением в наркологический диспансер и отделение милиции по месту жительства.

ѕрофилактика Ч общесоциальна€ задача, решаема€ многими службами общества; включает воспитательные, ограничительные меропри€ти€ и наказание за распространение (приготовление, сбыт, вовлечение несовершеннолетних) наркотических веществ.

ћедицинска€ профилактика включает санитарное просвещение, контроль за назначением наркотиков и наркотически действующих медикаментов (строгое соблюдение показаний, кратковременность, контроль за дозой, чередование препаратов во избежание привыкани€), своевременное вы€вление случаев злоупотреблени€ (первична€ профилактика), контроль за ремиссией после лечени€, предупреждение рецидива (вторична€ профилактика).

“–ј¬ћј“»„≈— јя ЁЌ÷≈‘јЋќѕј“»я Ч комплекс неврологических и психических нарушений, возникающий в позднем или отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. ќбусловлена дегенеративными, дистрофическими, атрофи-ческими и –убцовыми изменени€ми мозговой ткани вследствие травмы. —роки по€влени€, характер и степень выраженности нервно-психических расстройств при этом завис€т от т€жести и локализации травмы, возраста пострадавшего, эффективности лечени€ и других факторов. Ќеврологические нарушени€ выражаютс€ вегето- и вазопатией, хроническим гипертензивным синдромом, расстройствами динамики цереброспинальной жидкости, травматическим арахноидитом и арахноэнцефалитом, эпилептиформными припадками и очаговыми неврологическими расстройствами. Ќеврологические расстройства сопровождаютс€ характерными дл€ психоорганического синдрома психическими нарушени€ми.

“равматическа€ астени€ про€вл€етс€ слабостью, повышенной утомл€емостью, снижением работоспособности, сочетающимс€ с раздражительностью, слабодушием (плач при незначительном волнении), эмоциональной лабильностью, гиперестезией (болезненна€ реакци€ на сравнительно несильные раздражителиЧсвет, звуки и др.). Ѕольным свойственны бурные непродолжительные вспышки раздражени€ по незначительным поводам с последующими слезами и раска€нием. ¬егетативные и вестибул€рные расстройства (головна€ боль, головокружение), нарушени€ сна дополн€ют клиническую картину. ¬нешние неблагопри€тные воздействи€Ч жара, поездки в транспорте, соматические болезни и психи ческие травмы Ч ухудшают состо€ние больных.

“равматическа€ апати€ представл€ет собой как бы крайнюю степень астении с пассивностью, в€лостью, замедленностью движений, малой восприимчивостью к внешним впечатлени€м. ѕобуждени€ к де€тельности резко снижены. Ѕольные много лежат. »нтересы ограничены элементарными жизненными потребност€ми.

ѕсихопатоподобные состо€ни€ (патологические изменени€ характера) возникают исподволь, на фоне постепенного затухани€ симптомов острого и позднего периодов травмы. „асто происходит лишь усиление имевшихс€ до травмы психопатических черт характера. Ќаиболее типичны эко плозивность (взрывчатость), склонность к сут€жничеству, немотивированным колебани€м настроени€. Ёксплозивность про€вл€етс€ приступами раздражени€ с истерической окраской или со злобой, агрессией и другими опасными действи€ми. Ќеправильное поведение усугубл€етс€ склонностью к пь€нству, хроническим алкоголизмом.

јффективные расстройства чаще всего представл€ют собой неглубокие злобно-раздражительные депрессии (дио фории), возникающие в конфликтной ситуации, при переутомлении, интеркуррентных заболевани€х, а также без видимого повода. ќтмечаютс€ также противоположные состо€ни€ благодушно-приподн€того настроени€ (эйфори€) с легковесностью суждений, некритичностью, малой продуктивностью, расторможенностью влечений, пь€нством. ƒлительность состо€ни€ измененного настроени€ колеблетс€ от нескольких часов до нескольких мес€цев, но, как правило, исчисл€етс€ дн€ми. Ѕолее продолжительны состо€ни€ эйфории.

ѕароксизмальные (эпилептиформные) состо€ни€ (травматическа€ эпилепси€) по€вл€ютс€ как вскоре после травмы, так и спуст€ несколько мес€цев и даже лет. Ќар€ду с типичными большими, абортивными, джексоновскими судорожными припадками встречаютс€ разнообразные бессудорожные пароксизмы Ч малые припадки.   эпилептиформ-ным состо€ни€м относ€т и состо€ни€ помрачени€ сознани€ (сумеречные состо€ни€), во врем€ которых больные могут совершать последовательные, внешне целесообразные действи€, о которых не сохран€етс€ воспоминаний (амбулаторные автоматизмы). ¬ структуру сумеречного состо€нии могут входить бред, галлюцинации, страх. Ёти переживани€ определ€ют поведение больных и могут обусловить опасные действи€. ¬озможны истерические сумеречные состо€ни€, которые возникают в ответ на конфликтную психотравмирующую ситуацию.

“равматическое слабоумие возникает как отдаленное последствие т€желых черепно-мозговых травм. ƒл€ его развити€ имеют значение дополнительные вредности Ч алкоголизм, сосудистые нарушени€, инфекции и интоксикации. —нижение уровн€ суждений, расстройства пам€ти в одних случа€х сочетаютс€ с безразличием, в€лостью, снижением побуждений, в другихЧс беспечно-эйфорическим настроением, отсутствием критики, расторможенностью влечений.

—равнительно редки отдаленные последстви€ травмы в виде аффективных и галлюцинаторно-бредовых психозов (травматические психозы).

¬ольным травматической энцефапопатией необходим щад€щий режим жизни. ѕериодически назначают дегидратаци-онную и общеукрепл€ющую терапию, ноотропы (пирацетам, пиридитол, пантогам, аминапон). ѕри повышенной возбудимости дают транквилизаторы и нейролептики [хлозепцд (элениум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам), феназепам, сонапакс, тизерцин], а при в€лости и апатии Ч стимулирующие средства (центедрин, сиднокарб, настойка лимонника, элеутерококка). Ѕольных с пароксизмальными расстройствами лечат также, как больных эпилепсией.

Ў»«ќ‘–≈Ќ»я Ч прогредиентное заболевание, характеризующеес€ постепенно нарастающими изменени€ми личности (аутизм, эмоциональное обеднение, по€вление странностей и чудачеств), другими негативными изменени€ми (диссоциаци€ психической де€тельности, расстройства мышлени€, падение энергетического потенциала) и различными по т€жести и выраженности продуктивными психопатологическими про€влени€ми (аффективными, неврозо- и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебеф-ренными, кататоническими).

Ётиологи€, патогенез шизофрении недостаточно изучены. ¬ажную роль играют конституционально-генетические факторы, а также пол и возраст больных. Ќаиболее т€желые формы заболевани€ встречаютс€ преимущественно у мужчин, менее прогредиентные Ч у женщин. Ўизофрени€, начавша€с€ в юношеском возрасте, протекает более злокачественно, чем у взрослых.

—имптомы шизофрении завис€т от стадии развити€ и формы течени€ заболевани€. ¬ыдел€ют три основные формы шизофрении: непрерывнотекущую, приступообразно-прогре-диентную (шубообразную) и рекуррентную (периодическую).

ѕри непрерывно/пекущей шизофрении отмечаетс€ постепенное ут€желение болезненных про€влений с последовательной сменой неврозоподобных, гапллюцинаторно-бредовых и кататоногебефренных расстройств. ѕри в€лотекущей шизофрении развитие процесса долго не приводит к грубым изменени€м личности и выраженным нарушени€м социальной адаптации. ¬ клинической картине доминирует непсихотическа€ симптоматика (нав€зчивости, фобии, истерические, сенестоипохондрические, деперсонализационные про€влени€, сверхценные идеи); исключение составл€ет параной€льна€ шизофрени€, протекающа€ с преобладанием бреда ревности, изобретательства, ипохондрическим, любовным и др. ѕри большей прогредиентности процесса и преобладании в клинической картине таких галлюцинаторно-параноидных расстройств, как бред преследовани€, величи€, физического воздействи€, €влени€ психического автоматизма (параноидна€ шизофрени€), нарастают негативные изменени€ и интеллектуальное снижение, завершающиес€ в неблагопри€тных случа€х формированием конечного состо€ни€. «локачественной шизофрении, начинающейс€ в детском и юношеском возрасте, свойственно раннее по€вление негативных изменений, усложнение клинической картины за счет присоединени€ малосистематизированных бредовых расстройств, галлюцинаторной, кататонической и кататоногебеф-ренной симптоматики, быстрое развитие болезни, уже через 1Ч4 года завершающейс€ конечным состо€нием с грубым эмоциональным дефектом, регрессом поведени€ и €влени€ми апатического слабоуми€.

ѕриступообразно-прогредиентна€ (шубообразна€) шизофрени€ характеризуетс€ приступами, разделенными ремисси€ми; во врем€ ремиссии отчетливо выступают скачкообразно нарастающие [после одного или нескольких приступов (шубов)] изменени€ личности. Ётой форме течени€ заболевани€ свойственны следующие типы приступов: остро развивающийс€ синдром психического автоматизма с бредом физического воздействи€, инсценировки, ложными узнавани€ми; острые бредовые (с бредом ревности, преследовани€, отравлени€); галлюцинаторные; кататонопараноидные, ката-тонические и кататоногебефренные. Ќаблюдаютс€ также приступы с преобладанием аффективных, неврозо- и психопато-подобных расстройств. “ечение шубообразной шизофрении разнообразное. Ќар€ду с наблюдающейс€ в неблагопри€тных случа€х тенденцией к сокращению и ухудшению ремиссий и переходу в непрерывное течение возможно наступление вслед за зат€жными неоднократно повтор€ющимис€ приступами поздних ремиссий с длительной стабилизацией процесса. ќтмечаютс€ также варианты заболевани€ с редкими приступами, манифестирующими преимущественно в периоды возрастных кризов.

–екуррентна€ (периодическа€) шизофрени€ про€вл€етс€ периодически возникающими приступами, которые не привод€т к грубым негативным изменени€м и смен€ютс€ глубокими ремисси€ми. Ќаиболее типичны депрессивно-параноидные приступы с бредом осуждени€, значени€, инсценировки, приобретающими по мере нарастани€ тревожно-депрессивного аффекта образность, фантастичность, и онейроид-но-кататонические приступы с онейроидным помрачением сознани€; сравнительно редко встречаютс€ приступы феб-рильной кататонии, протекающие с высокой температурой и значительными нарушени€ми метаболизма. Ќаблюдаютс€ также периодически смен€ющиес€ приступы атипичной депрессии и мании, разделенные тимопатическими ремисси€ми (циркул€рна€ шизофрени€).

Ўизофрению чаще всего приходитс€ дифференцировать от симптоматических психозов, маниакально-депрессивного психоза, реактивных состо€ний, неврозов и психопатий. ƒиагностику шизофрении облегчают наличие постепенно или ступенеобразно нарастающих изменений личности, а также нарушени€ мышлени€, бредовые идеи абстрактного, метафизического содержани€, €влени€ психического автоматизма, кататоногебефренна€ симптоматика.

Ћечение шизофрении зависит от клинической картины, течени€ и этапа заболевани€. ѕри выраженных психотических состо€ни€х, нарушающих адаптацию больных и обычно требующих госпитализации, примен€ют психотропные средства, а также шоковые методы лечени€. »нсулинокоматозна€ и электросудорожна€ терапи€ используетс€ как при острых кататонических, аффективных и аффективно-бредовых, так и при некоторых зат€жных состо€ни€х, резистентных к пси-хотропным средствам. ¬ случа€х более медленного развити€ процесса, в период становлени€ ремиссий, а также при неглубоких ремисси€х провод€т медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией и трудотерапией. ѕри шизофрении с преобладанием неврозоподобных расстройств показаны транквилизаторы [диазепам (седуксен), сибазон (релани-ум), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум) по 10Ч 40 мг/сут, феназепам по 1 Ч5 мг/сут] в сочетании с небольшими дозами нейролептиков [тиоридазин (сонапакс), эгло-нип, хлорпротиксен, модитен-депо, имап] или антидепрессантов; при резистентности к психофармакологическим препаратам провод€т атропинокоматозную терапию. ѕри психопа-топодобных состо€ни€х назначают неулептил (10Ч-40 мг/сут), а также небольшие дозы аминазина, трифтазина или тиоп-роперазина (мажептил). ƒл€ лечени€ галлюцинаторно-пара-ноидных, кататонических и кататоногебефренных состо€ний используют нейролептики (гминазин по 150Ч400 мг, триф-тазин по 15Ч50 мг, галоперидол по 12Ч30 мг, тиопропера-зин по 10Ч40 мг, лепонекс по 100Ч300 мг и др.) в таблетках и парентерально. ѕри аффективно-бредовых состо€ни€х эффективно сочетание антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфонал по 150Ч300 мг/сут) с ней-ролептиками.

ѕрогноз остро возникающих и протекающих с бурной психотической симптоматикой приступов болезни более благопри€тный, чем при зат€жном течении с нарастающей апатией и падением энергетического потенциала, с преобладанием в клинической картине систематизированного бреда, стойкого галлюциноза, кататоногебефренных расстройств. ѕри поддерживающей терапии психотропными средствами, профилактическом применении солей лити€ и финлепсина и осуществлении меропри€тий по социально-трудовой адаптации прогноз улучшаетс€.

Ёѕ»Ћ≈ѕ—»яЧхроническое нервно-психическое заболевание, характеризующеес€ повторными припадками и сопровождающеес€ разнообразными клиническими и параклини-ческими симптомами.

Ётиологи€, патогенез. ¬ происхождении эпилепсии играет роль сочетание предрасположени€ и органического поражени€ мозга (нарушение внутриутробного развити€, родова€ асфикси€, механические повреждени€ при родах, ин-

фекции, черепно-мозгова€ травма и др.). ¬ св€зи с этим нецелесообразно разделение эпилепсии па Ђгенуиннуюї (наследственно обусловленную) и Ђсимптоматическуюї (результат органического поражени€ мозга).

Ёпилептический припадок обусловлен распространением чрезмерных нейронных разр€дов из очага эпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок). Ёпилеп гический очаг может возникать на короткое врем€ при острых заболевани€х мозга, например при нарушени€х мозгового кровообращени€, менингитах, что сопровождаетс€ так называемыми случайными эпилептическими припадками. ѕри хронически текущих мозговых заболевани€х (опухоли, паразитарные заболевани€ и др.) эпилептический очаг более стойкий, что ведет к по€влению повтор€ющихс€ припадков (эпилептический синдром). ѕри эпилепсии как болезни повторные припадки обычно €вл€ютс€ результатом действи€ стойкого эпилептического очага в виде склеротически-атрофического фокуса. ¬ажным звеном патогенеза €вл€етс€ ослабление функциональной активности структур, оказывающих антиэпилептическое вли€ние (ретикул€рное €дро моста мозга, хвостатое €дро, мозжечок и др.), что и ведет к периодическому Ђпрорывуї эпилептического возбуждени€, т. е. к эпилептическим припадкам. Ёпилептогенные повреждени€ особенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли (височна€ эпилепси€).

—имптомы, течение. √енерализованные припадки сопровождаютс€ утратой сознани€, вегетативными симптомами (мидриаз, покраснение или побледнение лица, тахикарди€ и др.), в р€де случаев Ч судорогами. —удорожный генерализованный припадок про€вл€етс€ общими тонико-клснически-ми судорогами (большой судорожный припадок, grand ma!), хот€ могут быть только клонические или только тонические судороги. ¬о врем€ припадка больные падают и нередко получают значительные повреждени€, часто прикусывают €зыки упускают мочу. ѕрипадок обычно завершаетс€ так называемой эпилептической комой, но может наблюдатьс€ и эпилептическое возбуждение с сумеречным помрачением сознани€.

Ѕессудорожный генерализованный припадок (малый припадок, petit mal, или абсанс) характеризуетс€ выключением сознани€ и вегетативными симптомами (простой абсанс) либо сочетанием этих симптомов с легкими непроизвольными движени€ми (сложный абсанс). Ѕольные на короткое врем€ прерывают совершаемые ими действи€, а затем после припадка продолжают их, при этом воспоминание о припадке отсутствует. –еже во врем€ припадка происходит утрата постурально-го тонуса, и больной падает (атонический абсанс).

ѕри парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть элементарной, например, очаговые клонические судороги Чджексоновский припадок, поворот головы и глаз в сторонуЧадверсивный припадок и др., или сложной Ч па-роксизмальные расстройства пам€ти, приступы нав€зчивых мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные припадкиЧсложные расстройства воспри€ти€. ¬ последних случа€х имеютс€ галлюцинаторные феномены, €влени€ деперсонализации и дереализацииЧсосто€ни€ Ђуже виденногої, Ђникогда не виденногої, ощущение отчуждени€ внешнего мира, собственного тела и др.

Ћюбой парциальный припадок может перейти в генерализованный (вторично генерализованный припадок).   вторично генерализованным припадкам также относ€тс€ припадки, которым предшествует аура (предвестник) Ч моторные, сенсорные, вегетативные или психические феномены, с которых начинаетс€ припадок и о которых сохран€ет воспоминание больной.

“ечение эпилепсии в значительной степени зависит от ее формы. “ак, у детей существуют абсолютно благопри€тные (роландическа€ эпилепси€, пикноэпилепси€) и неблагопри€тные (детский спазм, синдром Ћеннокса Ч √асто) формы эпилепсии. ” взрослых течение эпилепсии без лечени€ в большинстве случаев прогредиентное, что про€вл€етс€ постепенным учащением припадков, возникновением иных типов пароксизмов (полиморфизм), присоединением к ночным припадкам дневных, склонностью к развитию серий припадков или эпилептического статуса, возникновением характерных изменений личности в виде стереотипности и патологической обсто€тельности мышлени€, сочетани€ аффективной в€зкости с эксплозивностью, назойливости, угодливости, эгоцентризма вплоть до конечных состо€ний, определ€емых как эпилептическое слабоумие.

—реди дополнительных методов исследовани€ наибольшее значение имеет ЁЁ√, при которой обнаруживают спайки, пик:-, острые волны, изолированные или в сочетании с последующей медленной волной (так называемые пик-волновые комплексы). ”казанные изменени€ можно вызвать специальными методами провокации Ч гипервентил€цией, ритмической световой стимул€цией, введением коразола и др. Ќаиболее полное провоцирующее вли€ние в отношении эпилептической активности оказывает сон или, наоборот, 24-часовое лишение сна, что позвол€ет вы€вл€ть эпилептические признаки в 85Ч100% случаев. ЁЁ√-исспедовани€ способствуют также уточнению локализации эпилептического очага и характера эпилептических припадков.

ƒиагностика эпилепсии основываетс€ на внезапности припадков, их кратковременности (секунды, минуты), глубоком выключении сознани€ и расширении зрачков при генера-лизованных припадках, €влени€х деперсонализации и дереализации при парциальных припадках. “ипичные изменени€ на ЁЁ√ подтверждают эпилептический характер припадков, хот€ отсутствие таковых его не исключает. ƒл€ диагностики эпилепсии как болезни существенны анамнестические данные: болезнь возникает, как правило, в детском, подростковом и юношеском возрасте, часто встречаютс€ наследственное от€гощение в семье, от€гощенный акушерский анамнез, перенесенные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, пароксизмальные состо€ни€ в возрасте до 3 лет.

Ћечение проводитс€ непрерывно и длительно. ѕодбор медикаментов и их дозировок должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей припадков, их частоты, периодичности, возраста больного и др. Ѕарбитураты могут быть назначены при всех видах припадков: фенобарбитал из расчета 2Ч3 мг/кг массы тела больного, бензонал по 7Ч10 мг/кг, гексамидин по 10Ч15 мг/кг в сутки. ћаксимальное вли€ние на судорожные формы припадков оказывают барбитураты, а также дифенин в дозе 5Ч7 мг/кг, карбамазепин (тегретол, стазепин, финлепсин) по 8Ч20 мг/кг в сутки. ѕри абсансах примен€ют этосуксимид (пикнолеп-син, суксилеп) и близкий к нему по структуре пуфемид по 10Ч30 мг/кг, триметин по 10Ч25 мг/кг, клоназепам (анте-лепсин, ривотрил) по 0,05Ч0,15 мг/кг в сутки. ѕри парциальных бессудорожных припадках (психомоторные, психосенсорные) наиболее эффективен карбамазепин и производные бензодиазепина (диазепам, нитразепам) в сочетании с барбитуратами. ѕроизводные вальпроевой кислоты (конвулекс, ацедипрол и др.) можно отнести к антиэпилептическим средствам резерва, так как они могут действовать при всех видах припадков, однако максимальный эффект оказывают при абсансах и генерализованных припадках без фокального начала. ƒозы варьируют в широких пределахЧ от 15 до 40 мг/кг и более в сутки.

¬о избежание токсических эффектов при полипрагмазии необходим пересчет антиэпилептических препаратов на фе-нобарбиталовый коэффициент. ќн составл€ет дл€ фенобарбитала условную единицу, дифенинаЧ0,5, бензоналаЧ0,5, гексамидина Ч 0,35, карбамазепина Ч 0,25, этосуксими-да Ч 0,2, триметина Ч 0,3, вальпроевой кислоты Ч 0,15.

—уммарна€ доза в условном пересчете на фенобарбитал не должна превышать 0,5Ч0,6 в сутки.

Ќеобходим систематический контроль за состо€нием больных (исследование крови и мочи не реже 1 раза в мес€ц); при по€влении признаков интоксикации (головна€ боль, нарушени€ сна, головокружение, изменени€ в крови и др.) дозы лекарств временно уменьшают, дополнительно назначают поливитамины и антигистаминные препараты (тавегип и др.). ѕри по€влении осложнений, таких, как гемералопи€ (триметин), гиперпластический гингивит (дифенин), т€желые диспепсические про€влени€ (этосуксимид), мегалобластическа€ или апластичес-ка€ анеми€, панцитопени€, токсический гепатит (гексамидин, фенобарбитал, дифенин, триздетин, карбамазепин, этосуксимид) и др., соответствующие препараты приходитс€ отмен€ть. ¬с€кие изменени€ в лечении противоэпилептическими препаратами должны проводитьс€ осторожно и постепенно.

Ќар€ду с медикаментозной терапией в зависимости от вы€вленных и лежащих в основе заболевани€ изменений провод€т курсовое лечение средствами рассасывающего, дегидратационного, сосудистого действи€.  ритерием отмены противоэпилептического лечени€ €вл€етс€ не менее чем трехлетн€€ ремисси€ при благопри€тной динамике ЁЁ√. ѕрепараты отмен€ют постепенно в течение 1Ч2 лет (нельз€ отмен€ть в пубертатном периоде!). Ѕезуспешность длительного консервативного лечени€ вынуждает решать вопрос о хирургическом лечении эпилепсии.

ѕри эпилепсии могут возникать ургентные состо€ни€, требующие немедленных действий в св€зи с острой угрозой дл€ здоровь€ и жизни больного или его окружающих. “аковыми €вл€ютс€ эпилептический статус (сери€ припадков, чаще больших судорожных, между которыми сознание полностью не восстанавливаетс€) и острые психотические состо€ни€. ѕри эпи-лептическом статусе необходимо удалить инородные предметы из полости рта, ввести воздуховод, сделать в/в инъекцию 10 мг диазепама в 20 мл 40% раствора глюкозы или в/м 5Ч10 мл 10% раствора тиопентала натри€ либо гексенапа. Ѕольных направл€ют в реанимационное отделение многопрофильных больниц, где в случае продолжени€ припадков им провод€т длительный дозированный наркоз. ѕри некупируемом статусе осуществл€етс€ сверхдлительный наркоз закис-но-азотно-кислородной смесью на мышечных релаксантах и управл€емом дыхании, регионарна€ краниоцеребральна€ гипотерми€. ќб€зательна коррекци€ метаболических нарушений.

ѕри острых психотических состо€ни€х, протекающих с расстройством сознани€ или без них (дисфории, сумеречные состо€ни€ и др.), следует применить нейролептики Ч трифтазин в/м по 1Ч2 мл 0,2% раствора, левомепромазин (тизерцин) по 1Ч3 мл 2,5% раствора в/м с 0,5% раствором новокаина или с 20Ч40% раствором глюкозы в/в, галопери-дол по 1 мл 0,5% раствора в/м и др. ѕри т€желых депресси€х ввод€т антидепрессанты Ч мелипрамин по 2 мл 1,25% раствора в/м, амитриптилин в/м или медленно в/в по 2Ч4 мл 1% раствора. »нъекции препаратов повтор€ют при необходимости несколько раз в сутки. ¬се указанные средства примен€ют только в сочетании с антиэпилептическими препаратами.

ѕрофилактика включает превентивное противоэпи-лептическое лечение детей, перенесших перинатальные поражени€ мозга,Ч при наличии изменений ЁЁ√ или характерных клиническихданных (ночные страхи, фебрильные припадки и др.), а также лиц с черепно-мозговой травмой в анамнезе.

ѕриложение

¬небольнична€ психиатрическа€ помощь

Ќеотложна€ помощь

¬ крупных городах функционирует служба скорой и неотложной психиатрической помощи, организуема€ либо при управлении городского психиатра, либо при городском или областном психоневрологическом диспансере. ¬ небольших городах и в сельской местности ее оказывают районные психоневрологические диспансеры и лечебные учреждени€ общесоматической сети.

¬ задачи врача общей практики в рамках ургентной психиатрии входит прин€тие необходимых мер до оказани€ специализированной психиатрической помощи.   таким мерам относитс€ прежде всего госпитализаци€ в психиатрическую больницу по неотложным показани€м, котора€ в отсутствие участкового психиатра или дежурного психиатра службы скорой помощи осуществл€етс€ по направлению врачей территориальных поликлиник и общесоматических больниц. ќ предсто€щей госпитализации необходимо поставить в известность ближайших родственников.

¬ сопроводительных медицинских документах должны содержатьс€ краткое описание психического состо€ни€ пациента, анамнестические сведени€, предположительный диагноз, а также место работы, должность, фамили€ врача, направл€ющего в стационар, врем€ госпитализации. ѕри этом врач об€зан представить обоснование медицинских и социальных показаний к неотложной госпитализации. “аким показанием €вл€етс€ опасность больного дл€ окружающих лиц и дл€ себ€ самого, вытекающа€ из манифестирующих у него психических нарушений.   ним относ€тс€ острые психотические состо€ни€ со склонностью к агрессии и импульсивным действи€м; систематизированный, в том числе и ипохондрический, бред, если он определ€ет общественно опасное поведение больного, агрессию в отношении окружающих; депрессии с суицидальными тенденци€ми; маниакальные состо€ни€ с агрессией и нарушением общественного пор€дка; острые психотические состо€ни€ у олигофренов и у больных с остаточными €влени€ми органического поражени€ ÷Ќ—, про€вл€ющиес€ возбуждением, агрессией и другими поступками, опасными как дл€ самих больных, так и дл€ окружающих.

Ќе подлежат неотложной госпитализации в психиатрическую больницу лица в состо€нии простого (даже т€желого) алкогольного опь€нени€, а также в состо€нии интоксикации наркотическими веществами (за исключением острых интоксикационных и алкогольных психозов), при антисоциальных поступках и отсутствии психического заболевани€ (даже если выражены остаточные €влени€ черепно-мозговой травмы либо психопатические черты характера).

¬ р€де случаев состо€ние больных требует безотлагательных (предшествующих госпитализации) мер по надзору и организации лечебной помощи. „аще всего така€ ситуаци€ возникает при психомоторном возбуждении, а также при незавершенном суициде (медицинска€ помощь в случа€х незавершенного суицида зависит от имеющихс€ у больного повреждений Ч см. соответствующие разделы). ¬ состо€нии психомоторного возбуждени€ больные обычно агрессивны, гневливы, насторожены, не сп€т, мечутс€, совершают неожиданные поступки, стрем€тс€ куда-то бежать, выпрыгнуть в окно, нанос€т самоповреждени€. ѕсихомоторное возбуждение может возникать при галлюцинаторно-бредовых, кататонических, гебефренных состо€ни€х, помраченном сознании, а также при мании и ажи-тированной депрессии. ќсобого внимани€ требуют состо€ни€ эпилептического возбуждени€, протекающие с аффектом злобы и агрессивно-разрушительными действи€ми. ¬озбуждение у психопатов более целенаправленно и зависит от тех или иных установок; больные раздражительны, грубы, про€вл€ют агрессию в отношении лиц, с которыми ранее вступали в конфликт, не только сами нарушают покой окружающих, но и подстрекают к этому других людей.

ѕри возникновении психомоторного возбуждени€ необходимо прежде всего обеспечить безопасность больного и окружающих людей. Ѕольного изолируют в отдельное помещение, где остаютс€ лишь лица, обеспечивающие надзор. ¬се предметы, которые могут быть использованы в качестве оруди€ нападени€ или самоубийства, должны быть недоступны больному. ≈сли больной не подпускает к себе, то к нему подход€т с нескольких сторон одновременно, держа перед собой оде€ла, подушки, матрацы или какие-либо иные см€гчающие удар предметы. ѕри удержании прижимают руки и ноги больного, причем руки Ч в области плечевых суставов, а ноги Ч путем давлени€ на бедра. ƒл€ удержани€ головы можно использовать полотенце. ‘иксиру€ полотенце на лбу, прижимают им голову к подушке. ѕри иммобилизации нельз€ причин€ть боль; во избежание переломов и нарушени€ дыхани€ не следует надавливать на шею, грудь и живот.

Ѕольные, наход€щиес€ в состо€нии острого психомоторного возбуждени€, подлежат срочной госпитализации в психиатрическую больницу. ≈сли психиатрический стационар расположен недалеко, то введени€ лекарств на врем€ транспортировки можно избежать. Ќо если возбуждение преп€тствует транспортировке больного, ввод€т медикаменты в/м или п/к (реже в клизме). ѕри этом следует правильно зафиксировать руку или бедро; если инъекцию делают в €годицу, то больного удерживают в положении на животе. ѕри назначении сильнодействующих медикаментов и выборе дозы необходимо учитывать общее состо€ние больного (особенно состо€ние сердечно-сосудистой системы, возраст, массу тела).

ƒл€ купировани€ сильного возбуждени€ в/м ввод€т 5Ч7 мл 10% раствора гексенала или 0,3Ч0,5 мл 1% раствора апо-морфина, затем ввод€т хлоралгидрат в клизме. ѕри острой необходимости используют также психотропные средства: в/м инъекции аминазина илевомепромазина (тизерцина) Ч 2Ч4 мл 2,5% раствора, галоперццолаЧ0,5 мл 0,5% раствора, хлор-диазепоксида (элениума)Ч50Ч100 мг, диазепамаЧ2Ч4 мл 0,5% раствора. Ќар€ду с этим необходимо введение сосудистых препаратов (кордиамин, кофеин и др.).

–аспознавание болезни, терапи€, социальна€ , реабилитаци€ психически больных в общелечебной практике

ќбщее методическое руководство всей внебольничной психиатрической сетью осуществл€етс€ областными, городскими и районными психоневрологическими диспансерами, однако первичным звеном психоневрологической помощи нередко оказываютс€ участковые врачи.   ним в первую очередь обращаютс€ больные с транзиторными психическими нарушени€ми, выступающими под маской различных физических недугов, с соматогенно обусловленными невротическими расстройствами, с начальными признаками сосудистых и органических заболеваний, психопатологическа€ симптоматика при которых не выходит за рамки астеновеге-тативных и легких дисмнестических про€влений, а также пациенты с кратковременными и неглубокими психогенными реакци€ми и некоторыми другими пограничными состо€ни€ми.

ѕервостепенна€ роль в распознавании стертых и особенно соматизированных психопатологических про€влений принадлежит беседе с больными. ѕодчас уже модус самовыражени€ Ч темп речи (быстрый или замедленный), обсто€тельность речи с застреванием на детал€х либо непоследовательность с внезапными переходами с одной темы на другую, ее экспрессивность, а также содержание высказываний (пессимизм либо чрезмерна€ восторженность, нав€зчивое повторение одних и тех же слов или употребление странных, вычурных оборотов) Ч может оказатьс€ достаточно информативным и указать пути, по которым надо продолжать расспрос. ѕри этом надо стремитьс€ к оценке картины болезни в целом, но не пытатьс€ произвольно устанавливать св€зи между отдельными симптомами и теми или иными неблагопри€тными жизненными обсто€тельствами, травмирующими событи€ми или соматическими заболевани€ми.

ѕри этом важное значение имеют данные анамнеза, свидетельствующие об аномали€х развити€ либо о наличии стертых, транзиторных психопатологических симптомов (форпост-симптомы), предшествующих про€влению психического заболевани€. ¬ некоторых случа€х может помочь изучение семейного фона (наличие среди родственников психически больных, людей со странност€ми, чудаков). Ќеобходимо обращать внимание на внешний облик пациента, выражение его лица (печально-скорбное, с остановившимс€ взгл€дом, маскооб-разностью и бледностью или, наоборот, с оживленной мимикой), особенности двигательной моторики (скованность, неловкость, угловатость движений, стереотипное их повторение, тики, тремор, неуверенность, шаткость походки, передвижение мелкими шажками и т. п.).

¬ сельской местности, особенно с небольшой плотностью населени€, под наблюдение участкового врача поступают также пациенты, перенесшие манифестные психические расстройства и выписанные из психиатрических больниц или стационаров при психоневрологических диспансерах, а также психически больные, нуждающиес€ преимущественно в амбулаторном лечении.   последней группе относ€тс€ больные малопрогредиентными формами шизофрении, циклотимией, эпилепсией без психотических состо€ний и тенденции к резкому учащению припадков, олигофрены, а также лица с отдаленными последстви€ми травм головного мозга и др.

 валифицированное лечение психических нарушений возможно лишь при хорошем знании спектра клинической активности поихотропных средств, особенностей сочетанного действи€ психофармакологических препаратов, показаний и противопоказаний к их назначению. ћетодика терапии, проводимой в амбулаторных услови€х, несмотр€ на многообразие психических нарушений, предусматривает соблюдение нескольких общих положений.

ѕрименительно к пограничным состо€ни€м и соматически обусловленным психическим нарушени€м, с которыми участковый врач чаще всего имеет дело (как правило, это невротические состо€ни€ с преобладанием массивных вегетативных расстройств и многообразием болевых ощущений), основным принципом терапии €вл€етс€ сочетание медикаментозных назначений (см. Ќеврозы) с рациональной психотерапией. ѕутем логического убеждени€ необходимо добитьс€ понимани€ больным обратимости страдани€. Ћечащий врач в доходчивой форме должен объ€снить больному, что разнообразные боли и другие беспоко€щие его непри€тные ощущени€ обусловлены не болезн€ми внутренних органов, а нервным расстройством.

 урирование психически больных (как выписанных из больницы на амбулаторную поддерживающую терапию, так и нуждающихс€ лишь в амбулаторном лечении) проводитс€ участковым врачом в соответствии с рекомендаци€ми психиатра. ѕри выписке из психиатрического стационара больных участковому врачу сообщают необходимые медицинские сведени€ о формах наблюдени€, дальнейшем лечении (медикаменты, дозы), а также о характере трудотерапии.

”спешное амбулаторное лечение невозможно без тесного контакта с родственниками больного, которых врач подробно инструктирует о приеме лекарств и режиме дн€ больного в целом. –одственники должны предоставл€ть врачу необходимые сведени€ о поведении больного дома и на работе, своевременно сообщать обо всех изменени€х, происход€щих в его состо€нии, особенно о признаках ухудшени€, следить за точным выполнением всех врачебных назначений.

јмбулаторна€ терапи€ должна способствовать социальной адаптации и соответственно €вл€етс€ терапией щад€щей, котора€ не приводит к заметному ухудшению соматического состо€ни€ и не вызывает выраженных побочных €влений. ¬ыбор психотропных средств, врем€ их приема, а также распределение суточного количества медикаментов согласуютс€ с трудовой де€тельностью больного. јмбулаторна€ терапи€ в большинстве случаев €вл€етс€ комбинированной и проводитс€ двум€ или даже трем€ препаратами. ¬ период лечени€, как правило, продолжительного, необходима посто€нна€ коррекци€ лекарственных назначений (смена препаратов и их доз) в соответствии сдинамикой клинической картины. “акое видоизменение терапии создает благопри€тные услови€ дл€ обратного развити€ болезненных про€влений, предупреждени€ рецидивов, имеет психотерапевтическое значение, €вл€етс€ профилактикой привыкани€ больного к психотропным средствам.

 оличество выписываемыхлекарств определ€етс€ сроком следующего осмотра.  ак правило, интервал между посещени€ми врача, во вс€ком случае на первых этапах лечени€, не должен превышать 2 нед. ƒл€ предупреждени€ возможных осложнений в процессе амбулаторной терапии необходим регул€рный (1 раз в 1Ч4 мес) контроль картины крови; периодически делают также анализ мочи и сыворотки крови на содержание билирубина. ѕри ухудшении соматического состо€ни€ больного, а также при возникновении побочных €влений провод€т внеочередные лабораторные исследовани€. Ћегкие, протекающие без высокой температуры интеркуррен-тные заболевани€ не могут служить показанием к полному исключению психотропных средств.

ƒозы медикаментов, которые больной получает при амбулаторной поддерживающей терапии в первое врем€ после выписки из стационара, можно постепенно, с большой осторожностью снизить. ƒозы снижают и при выраженной астении и сонливости, возникающих в процессе лечени€ психо-тропными средствами, а также при некоторых других побочных €влени€х и осложнени€х. ≈сли нарушени€, св€занные с приемом психофармакологических препаратов, не удаетс€ быстро устранить соответствующим корригирующим средством (антипаркинсонические, тонизирующие и другие препараты), то может потребоватьс€ временное освобождение больного от работы. ѕрекращать лечение даже при полной редукции болезненных про€влений следует с большой осторожностью, после консультации психиатра. —нижение доз и завершение терапии в таких случа€х осуществл€ютс€ постепенно, в течение нескольких недель. ќднако и после отмены лекарств больной нуждаетс€ в длительном наблюдении. ¬о избежание рецидивов необходимы периодические повторные осмотры.

ѕри признаках нарастающего ухудшени€ участковому врачу не следует решать вопрос о госпитализации. Ќужно немедленно направить больного к районному психиатру. Ћишь в случа€х, не терп€щих отлагательства, а также при невозможности транспортировки больного в районный центр возникает необходимость в госпитализации больного в психиатрический стационар.

јмбулаторное наблюдение за психически больными не ограничиваетс€ назначением медикаментов. Ѕольшое значение, особенно после выписки из стационара, приобретают также социальное и бытовое устройство и правильна€ организаци€ труда. ¬рач должен помочь больному преодолеть отчужденность по отношению к родным и окружающим, восстановить прежние социальные св€зи. Ќеобходимо объ€снить членам семьи больного, что дома должна быть щад€ща€, исключающа€ конфликты обстановка. ¬рач заботитс€ о рациональном бытовом и трудовом устройстве больного, о создании не только в домашних услови€х, но и на производстве благопри€тного психологического климата, способствующего восстановлению у больного уверенности в своих силах и в возможности выздоровлени€.

перейти к началу страницы


3W.SU ©Ѓ 2015 яндекс.ћетрика –ейтинг@Mail.ru–ейтинг@Mail.ru