3W.SU
—правочник практического врача

—правочник практического врача

√лава 13

ЅќЋ≈«Ќ» —»—“≈ћџ  –ќ¬»

ј√–јЌ”Ћќ÷»“ќ« Чуменьшение числа лейкоцитов .(менее 1000 в 1 мкл) или числа гранулоцитов (менее 750 в 1 мкп крови). јгранулоцитоз, как правило, представл€ет собой синдром какого-то общего заболевани€. „аще встречаетс€ мие-лотоксический агранулоцитоз (см. ÷итостатическа€. болезнь) и иммунный. ѕоследний может быть обусловлен по€влением аутоантител (например, при системной красной волчанке) и антител к гранулоцитам после приема медикаментов, оказавшихс€ гаптенами (при попадании в организм эти медикаменты, соедин€€сь с белком, обретают свойства антигена). √аптеновый агранулоцитоз развиваетс€ под вли€нием диакарба (диамокса), амидопирина, антипирина, аце-тилсалициловой кислоты, барбитуратов, изониазида (туба-зида), мепротана (мепробамата), фенацетина, бутадиена, новокаинамида (прокаинамида), индометацина, левамизола, сульфаниламидов, метициллина, триметоприма (входит в состав бактрима), хингамина (хлорохина), инсектицидов, кло-запина (лепонекса) и др.

ѕатогенез изучен недостаточно. ѕри аутоиммунных формах поражени€ преждевременна€ гибель гранулоцитов и их костномозговых предшественников обусловлена аутоанти-телами. ћеханизм индивидуальной реакции организма на введение медикамента при гаптеновом агранулоцитозе не€сен. ќднажды по€вившись, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повтор€тьс€ при введении в организм того же пре-парата-гаптена.

 линическа€ картина болезни обусловлена агранулоцитозом, дл€ которого характерны септические осложнени€: ангины, пневмонии и т. п. ѕри гаптеновом агранулоцитозе гранулоцитов в крови обычно нет, но число лимфоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов нормальное. √еморрагии не бывает. ѕри аутоиммунном агранулоцитозе изредка возможно по€вление антител и к тромбоцитам, тогда возникает тромбоцитопеническа€ геморрагическа€ пурпура.  линическа€ картина во многом напоминает про€влени€ цитостати-ческой болезни.

Ћечение. Ѕольных срочно госпитализируют и помещают в асептические услови€ (изол€тор, ультрафиолетовое облучение воздуха с защитой больного, персонал входит в масках, шапочках, бахилах). Ћечение септических осложнений аналогично терапии при острой лучевой болезни. ѕри аутоиммунном агранулоцитозе показаны глкжокортикоиды в высоких дозах (60Ч100 мг/сут) до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой гормонов. ѕри гаптеновом афанулоцитозе глкжокортикоиды не эффективны. Ћечение больных с иммунными агранулоцитозами желательно проводить в услови€х специализированного стационара.

ѕрогноз аутоиммунного агранулоцитоза определ€етс€ основным заболеванием (системна€ красна€ волчанка, рев-матоидный артрит и т. п.). √аптеновый агранулоцитоз дает высокий процент (до 80) смертельных исходов. –езко от€гощаетс€ прогноз гаптенового агранулоцитоза при повторном применении вызвавшего агранулоцитоз препарата на фоне болезни. ѕоскольку нередко врач не может установить, какой именно медикамент оказалс€ гаптеном, приходитс€ исключать из употреблени€ больным не только во врем€ болезни, но и в дальнейшем (на всю жизнь!) все подозреваемые препараты, примен€вшиес€ непосредственно перед развитием агранулоцитоза. »менно это правило €вл€етс€ профилактикой повторных агранулоцитозов гаптенового типа.

јЌ≈ћ»» (малокровие) Ч уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых крово-потерь, характеризуетс€ снижением уровн€ гемоглобина в единице объема крови. ¬ большинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови. ќднако при железодефи-цитных состо€ни€х, анеми€х, св€занных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставатьс€ нормальным (при талассемии Ч нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина. ѕри острых кроволотер€х (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остаетс€ нормальным, хот€ есть очевидные признаки, малокрови€ Ч бледность кожных покровов, конъюнктив, спавшиес€ вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в т€желых случа€х и падение артериального давлени€.

јнемии всегда вторичны, т. е. €вл€ютс€ одним из симптомов какого-то общего заболевани€. Ќар€ду с часто встречающимис€ и легко диагностируемыми формами анемии имеютс€ и очень редкие анемические синдромы, требующие дл€ диашостики сложных методических приемов. Ќекоторые формы анемии можно диагностировать лишь в специализированных учреждени€х.

јнеми€ постгеморрагическа€ остра€ Ч малокровие вследствие острой кровопотери в течение короткого срока. ћинимальна€ кровопотер€, представл€юща€ опасность дл€ здоровь€ взрослого человека,Ч500 мл.

Ётиологи€. ѕричиной кровопотери могут быть травмы, хирургическое вмешательство, кровотечение при €зве желудка или двенадцатиперстной кишки, из расширенных вен пищевода, при нарушении гемостаза, внематочной беременности, заболевани€х легких и т. п.

ѕатогенез складываетс€ из €влений острой сосудистой недостаточности, обусловленной в первую очередь острым опустошением сосудистого русла, потерей плазмы; при массивной кровопотере наступает и гипокси€ из-за потери эритроцитов, когда эта потер€ уже не может быть компенсирована ускорением циркул€ции за счет учащени€ сердечных сокращений.

 линическа€ картина. —осудистые нарушени€: сердцебиение, одышка, падение артериального и венозного давлени€, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. ¬ыраженность этих изменений не находитс€ в четкой св€зи только со степенью кровопотери, так как нередко коллапс по€вл€етс€ и в ответ на боль, травму, вызвавшую кровопотерю. —ущественный признак внутреннего кровотечени€Чвнезапна€ сухость во рту. “€жесть клинической картины определ€етс€ не только количеством потер€нной крови, но скоростью кровопотери. ќпределенное значение имеет и источник кровопотери: кровотечение в желудочно-кишечный тракт может сопровождатьс€ повышением температуры тела, картиной интоксикации, повышением уровн€ мочевины в крови (при нормальном уровне креатинина); полостные кровотечени€ могут даже при небольшом количестве излившейс€ крови вызывать симптомы сдавлени€ органов и т. п.

Ћечение начинают с остановки кровотечени€. Ѕыстрое снижение содержани€ гемоглобина ниже 80 г/л (8 г%) гема-токрита ниже 25%, белков плазмы ниже 50 г/л (5 г%) €вл€етс€ основанием дл€ трансфузионной терапии, при этом потерю эритроцитов достаточно восполнить на 1/3; первоочередна€ задачаЧвосстановление объема циркулирующей крови путем переливани€ коллоидных растворов (альбумин плацентарный или кров€ной, свежезамороженна€ плазма или протеин), полиглюкина или желатинол€. ѕри отсутствии по-лиглюкина и желатинол€ можно перелить 1000 мл 10% раствора глюкозы, а затем 500 мл 5% раствора; глюкозу переливают со скоростью 0,5 г/ (кг Х ч). –еополиглкжин и его аналоги как дезагреганты (т. е. препараты, снижающие свертывающую способность крови) не должны примен€тьс€ в услови€х возможного возобновлени€ (или продолжающегос€) кровотечени€. ƒл€ возмещени€потери эритроцитов используют эритроцитную массу. ѕоказанием к переливанию эритроцитов €вл€етс€ очевидна€ массивность кровопотери (более 1 л), сохранение бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии и одышки, несмотр€ на восстановление объема циркулирующей крови с помощью плазмозаменителей.

Ќи в коем случае нельз€ стремитьс€ к восполнению кровопотери по эритроцитам Ђкапл€ за каплюї; свежезамороженную плазму вместе с плазмозаменител€ми приходитс€ вливать в большем объеме, чем было потер€но, а эритроцитыЧ существенно в меньшем. Ќаступающа€ в результате итого гемодилюци€ обеспечивает улучшение микроциркул€ции, в то врем€ как массивные трансфузии цельной крови или эритроцитов усиливают образование микростазов, обусловленное шоком, способствуют развитию ƒ¬—-синдрома.

Ќебольшие кровопотери восполн€ют введением солевых растворов, альбумина. ÷ельную кровь переливают при отсутствии эритроцитной массы, а если нет консервированной крови, переливают свежецитратную кровь (теплую, только что заготовленную) или осуществл€ют пр€мое переливание (весьма нежелательное без крайней необходимости из-за наличи€ микросгустков в такой крови). ѕри операционных крововоте-р€х менее 1 л переливание эритроцитной массы обычно не используют.

јнемии железодефицитные св€заны с дефицитом железа в организме, что ведет вначале к множественным трофическим нарушени€м (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос), так как ухудшаетс€ функци€ тканевых дыхательных ферментов, содержащих железо, а затем нарушаетс€ образование гемоглобина, развиваетс€ гипохромна€ анеми€.

Ётиологи€, патогенез определ€ютс€ недостаточным поступлением в организм железа: в большинстве случаев решающую роль играют хронические кровопотери, не компенсируемые поступлением железа с пищей, реже (это бывает у детей) анеми€ обусловлена малым исходным поступлением железа в организм плода из-за дефицита железа у матери. ќсобую группу составл€ют больные после резекции или с т€желым поражением тонкого кишечника (резекци€ желудка без сопутствующего энтерита не ведет к развитию дефицита железа).

 линическа€ картина. ’арактерны в€лость, повышенна€ утомл€емость еще до развити€ выраженной анемии, запор, головна€ боль, извращение вкуса (больные ед€т мел, глину, по€вл€етс€, склонность к острой, соленой пище и т. п.), ломкость, искривление и поперечна€ исчер-ченность ногтей, выпадение волос, императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи.  роме этих признаков, не имеющих пр€мого отношени€ к уровню гемоглобина в крови, отмечаютс€ специфические дл€ всех анемий признаки, св€занные со степенью малокрови€: бледность кожи и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. ¬ажное значение в клинической картине имеет характер заболевани€, определившего дефицит железа (€зва желудка, двенадцатиперстной кишки, геморрой, миома матки, обильные меноррагии и т. п.). ѕри исследовании крови вы€вл€етс€ анеми€. ÷ветовой показатель обычно низкий (иногда ниже 0,5); выраженна€ гипохроми€ эритроцитов, их анизоцитов, пойкилоцитоз; —ќЁ обычно незначительно увеличена. ¬ажнейший показатель болезниЧснижение уровн€ железа сыворотки (нормаЧ13Ч28 ммоль/л дл€ мужчин; 11Ч26 ммоль/л дл€ женщин). ѕровер€ть его можно не менее чем через неделю после отмены препаратов, содержащих железо.

ƒиагноз железодефицитной анемии предварительно устанавливают при сниженном уровне гемоглобина и низком цветовом показателе на фоне типичных дл€ железодефицит-ных состо€ний трофических нарушений. ƒоказательным он становитс€ при низком уровне сывороточного железа и фер-ритина, а также повышении уровн€ общей железосв€зываю-щей способности сыворотки. Ќо и в этом случае требуетс€ точно установить причину дефицита железа, после чего формируетс€ диагноз заболевани€ в целом. — низким цветовым показателем, но без снижени€ уровн€ сывороточного железа и без свойственных дефициту железа трофических нарушений протекают талассемии и анемии, вызванные нарушени€ми синтеза порфиринов, в частности свинцова€ интоксикаци€.

 ровопотер€ из желудочно-кишечного трактаЧодна из частых причин железодефицитной анемии. ∆елудочно-кишечные кровопотери могут оставатьс€ скрытыми в течение многих лет, несмотр€ на многократные рентгенологические, гаст-ро-, дуодено- и колоноскопические исследовани€, так как миомы и ангиомы тонкого кишечника при этих исследовани€х не всегда вы€вл€ютс€.  оличественно кровопотерю из желудочно-кишечного тракта можно оценить лишь при помощи метки эритроцитов по 51 —г.

ƒругой скрытой причиной кровопотери могут быть кровоизли€ни€ в легочную паренхиму при изолированном легочном гемосидерозе. «аболевание характеризуетс€ рецидивирующими эпизодами пневмонии с развитием железодефицитной анемии, сопровождающейс€ периодическим подъемом уровн€ ретикулоцитов в крови. ѕри рентгенографии вы€вл€ютс€ облаковидные множественные, нередко асимметричные тени, которые могут исчезнуть в течение 1Ч2 дней. ‘изикальные данные очень скудны: выслушиваютс€ несколько усиленный выдох, единичные крепитирующие хрипы. “емпература тела чаще невысока€. “енеобразовани€ в легких обусловлены кровоизли€ни€ми (если их объем велик и они повтор€ютс€, то развиваетс€ железодефицитна€ анеми€), сопровождающимис€ по€влением в мокроте Ђклеток сердечных пороковї Ч макрофагов, насыщенных гемосидерином. ѕовторные легочные кровоизли€ни€ могут привести к развитию легочного гемосидероза. ¬ сомнительных случа€х дл€ диагностики приходитс€ проводить биопсию легких.

ќписанна€ картина легочного гемосидероза в сочетании с т€желым прогрессирующим нефритом Чсиндром f удпас-чераЧтакже может сопровождатьс€ железодефицитной анемией. —индром √удпасчера развиваетс€ в результате образовани€ аутоантител к базальной мембране клубочков почек; эти же антитела действуют и на базальную мембрану легочных альвеол. —ходную клиническую картину, складывающуюс€ на гломерулонефрита и кровохаркань€, дает поражение эндотели€ клубочков почек и сосудов легких иммунными комплексами, которые могут по€витьс€ в ответ на инфекционный процесс любой природы и определ€ютс€ методом иммунофлюоресценции в биоптате почек или легочной ткани. »ммунные комплексы нередко представлены кри-оглобулинами (комплекс иммуноглобулинов, выпадающих в осадок при температуре ниже 37 —), которые могут циркулировать в крови, откладыватьс€ под эндотелием сосудов разных органов и тканей, вызыва€ развитие генерапизованного васкулита, например болезни Ўенлейна Ч √еноха. ∆елезо-дефицитна€ анеми€ может быть следствием хронического воспалительного процесса в организме (хронический пиелит, сепсис и т. п.).

—крытым источником кровопотери могут оказатьс€ так называемые шоколадные кисты. „аще речь идет о кистах €ичников, повторные кровоизли€ни€ в которые привод€т к дефициту железа в организме, так как образующийс€ в местах кровоизли€ний гемосидерин не всасываетс€ и не утилизируетс€ дл€ нужд кроветворени€. Ёти кисты распознаютс€ при тщательном гинекологическом и рентгенологическом исследовании, с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследовани€. Ќедостаточное поступление железа с пищей может стать причиной железодефицитной анемии при беременности и лактации, усиленном росте в период полового созревани€ у девушек, хот€ во всех этих случа€х обычно существует скрытый, предшествующий дефицит железа. ∆елезодефицитна€ анеми€ ћожет бытьу недоношенных детей, у детей от многоплодной беременности. ћеноррагии и метроррагии (например, при миомах матки), кровопотери при геморрое, носовых кровотечени€х нередко служат причиной анемии. ќднако во всех случа€х, казалось бы, очевидных причин железодефицитной анемии необходимо самым тщательным образом исключить (прежде всего клинически) возможные другие источники кровопотерь, так как нередко анеми€ обусловлена не одной, а несколькими причинами. ѕо€вление железодефицитной анемии в пожилом возрасте независимо от пола требует исключени€ возможной опухоли желудочно-кишечного тракта.

Ћечение. ¬ первую очередь необходимо устранить причину кровопотерь. ќб€зательно назначают препараты железа: гемостимулин, феррокаль, ферроплекс, орферон, кон-ферон. ѕри т€желых формах малокрови€ рекомендуетс€ принимать по 2 таблетки одного из этих препаратов 3 раза в день до еды. ѕри плохой переносимости (тошнота, боль в животе) таблетки принимают после или во врем€ еды и в таком количестве, чтобы диспепсических нарушений не было. ”меньшение дозы замедл€ет нормализацию состава крови. ѕрепараты железа обычно принимают в течение нескольких мес€цев, при сохран€ющемс€ источнике кровопотерь (например, меноррагии), их назначают с небольшими перерывами почти посто€нно, ориентиру€сь прежде всего на субъективные признаки дефицита железа (повышенна€ утомл€емость, сонливость), по€вление ломкости и деформации ногтей, сухость кожи, а затем и на показатели крови, которые при правильно организованном диспансерном наблюдении за такими больными должны бить нормальными.

ѕрием препаратов железа усиливает костномозговую продукцию эритроцитов и сопровождаетс€ подъемом уровн€ ре-тикулоцитов в крови через 8Ч12 дней после начала терапии (факт, имеющий дифференциально-диагностическое значение). Ќазначать хпористо-водородную кислоту, витамины группы ¬ вместе с препаратами железа нет необходимости; несколько усиливает всасывание железа аскорбинова€ кислота. Ћечение парентерально вводимыми препаратами железа менее эффективно, чем прием его в виде таблеток внутрь.

ƒл€ внутримышечного введени€ примен€ют жектофер, фербитол, ‘еррум Ћек и др. ѕоследний препарат выпускают и дл€ внутривенного введени€. ѕоказанием к парентеральному введению железа при железодефицитиой анемии служат т€желые энтериты, состо€ни€ после обширных резекций тонкой кишки (но не резекций желудка). ƒозы назначают из расчета 1,5 мг железа на 1 кг массы тела в сутки. ∆ектофер ввод€т в/м по 2 мл в день больному с массой тела 60 кг.

ѕри изолированном легочном гемосидерозе нар€ду с лечением препаратами железа примен€ют иммунодепрессивную терапию Ч преднизолон, а при его неэффективности и т€желом клиническом состо€нииЧазатиоприн (имуран), цикло-фосфан или другие цитостатики. ѕри синдроме √удпасчера с лечебной целью используют те же иммунодепрессивные средства нар€ду с плазмаферезом, направленным на удаление иммунных комплексов.

∆елезодефицитна€ анеми€, обусловленна€ инфекционным процессом, требует в первую очередь активной антибактериальной терапии. ѕрепараты железа при остром процессе назначать не следует, если его дефицит обусловлен только инфекцией.

Ћечение препаратами железа обычно провод€т амбулатор-но.  онтрольные исследовани€ крови целесообразны через 1,5 нед от начала лечени€ дл€ вы€влени€ ретикулоцитарного подъема и через мес€ц, когда уровень гемоглобина обычно приближаетс€ к нормальному; в. дальнейшем контроль достаточно осуществл€ть 1 раз в 3 мес и даже реже, если больной хорошо оценивает субъективные признаки дефицита железа. Ёти показатели Ч важный фактор контрол€ дл€ систематической профилактики железодефицитных состо€ний. ƒаже при отсутствии €вных признаков дефицита железа, но вы€влении отдельных его симптомов без развити€ анемии у беременных и женщин, страдающих обильными менорраги-€ми, целесообразно назначить 1 таблетку препарата железа в день до ликвидации всех этих €влений (витамин ¬12 и другие витамины группы ¬ в подобных ситуаци€х бесполезны!). Ќередко наблюдаема€ при беременности псевдоанеми€ вследствие гидремии (гемоглобин около 85Ч100 г/л, цветовой показатель, близкий к единице, розовый цвет лица и сли-зитых оболочек, отсутствие выраженного анизоцитоза эритроцитов) вообще не требует какого-либо специального про-тивоанемического лечени€. ѕсевдоанеми€ бесследно проходит самосто€тельно.

ѕереливание крови при железодефицитных анеми€х не показано, за исключением т€желых состо€ний, св€занных с массивной кровопотерей и сопровождающихс€ признаками острой постгеморрагической анемии.

∆елезодефицитна€ анеми€ у стариков нередко требует подключени€ и кардиотонических средств, так как она осложн€етс€ сердечной недостаточностью, задержкой жидкости, гидремией, котора€ сама по себе ухудшает показатели анализа крови. ƒоказательством гидремической псевдоанемии €вл€етс€ повышение показателей красной крови после лечени€ диуретиками и кардиотоническими средствами.

Ќаследственные анемии, св€занные с нарушением синтеза порфиринов (сидероахрестические анемии), характеризуютс€ гипохромией эритроцитов, повышением уровн€ сывороточного железа, отложением железа с картиной гемо-сидероза органов.

ѕатогенез наиболее частой формы св€зан с нарушением синтеза протопорфирина, что ведет к нарушению св€зывани€ железа и накоплению его в организме при резко нарушенном образовании гемоглобина.

 линическа€ картина. ”меренна€ анеми€ с резко сниженным цветовым показателем. “рофических нарушений, свойственных железодефицитным состо€ни€м, не наблюдаетс€. ∆алобы отсутствуют или отмечаютс€ небольша€ слабость, утомл€емость. „аще страдают мужчины. Ѕолезнь наследуетс€ по рецессивному типу, наследование сцеплено с ’-хромосомой. ¬ начале болезни иногда отмечаетс€ небольшое увеличение селезенки, в дальнейшем в св€зи с повышенным отложением железа в органах развиваетс€ гемоси-дероз печени (печень увеличиваетс€ и становитс€ плотной), поджелудочной железы (по€вл€етс€ картина сахарного диабета). Ќакопление железа в сердечной мышце приводит к т€желой недостаточности кровообращени€, гемосидероз €ичек сопровождаетс€ развитием евнухоидизма. »ногда кожа приобретает серый оттенок.

 артина крови: выраженна€ гипохроми€ эритроцитов (цветовой показатель 0,4Ч0,6), уровень гемоглобина снижен, в меньшей степени изменено число эритроцитов, повышен уровень сывороточного железа. ћорфологически отмечаютс€ анизоцитоз, пойкилоцитоз, иногда небольшое количество мишеневидных форм. —одержание ретикулоцитов обычно нормальное. ƒругие показатели крови нормальные.

ƒиагноз устанавливают на основании гипохромной анемии без каких-либо признаков железодефицитного синдрома (отсутствуют выраженна€ астенизаци€, сухость кожи, выпадение волос, ломкость и деформаци€ ногтей и т. п.), повышенного уровн€ сывороточного железа. —ледует иметь в виду, что железодефицитные анемии чаще встречаютс€ у женщин, а данна€ форма Ч почти исключительно у мужчин. ѕри исследовании костного мозга в отличие от железодефицитных анемий отмечаетс€ высокий процент кольцевых сидероблас-тов (практически все эритрокариоциты Чкольцевые сидеро-бласты). ƒифференциальный диагноз с талассеми€миЧсм. “апассемии. ќкончательно диагноз может быть установлен при исследовании уровн€ порфиринов в эритроцитах.

Ћечение. Ќазначают пиридоксин (витамин ¬6) по 1 мл 5% раствора в/м 2 раза в день. ѕри эффективной терапии через 1,5 нед резко возрастает содержание ретикулоцитов, а затем повышаетс€ и уровень гемоглобина. ѕри нарушении активности фермента пиридоксалькиназы эффект дает применение кофермента витамина ¬е Ч пиридоксальфосфата (по 2 мг 3 раза в день в таблетках). ƒл€ лечени€ гемосидеро-за как такового, сопровождающегос€ патологией печени, поджелудочной железы и других органов, а также дл€ лечени€ форм, устойчивых к витамину ¬6 (ими болеют как мужчины, так и женщины; наследование рециссивное, не сцепленное с полом), примен€ют дефероксамин (десферал) курсами не менее мес€ца по 500 мг в/м ежедневно. “аких курсов может быть 4Ч6 в год. ѕовышенное выведение из организма железа с помощью дефероксамина не только способствует нормализации функций, нарушенных из-за гемосидероза органов, но и уменьшает степень анемии, улучша€ де€тельность блокированного избытком железа костного мозга.

јнеми€ при свинцовом отравлении обусловлена нарушением синтеза порфиринов и тема.

ѕатогенез определ€етс€ блокадой свинцом ферментов, участвующих в синтезе тема. ¬ результате развиваетс€ гипохромна€ анеми€ при высоком уровне сывороточного железа.  роме того, свинец повреждает оболочку эритроцитов, вызыва€ повышенный гемолиз. ¬ результате нарушени€ синтеза тема повышаетс€ выведение из организма порфиринов, и, что патогномонично дл€ свинцового отравлени€, дельта-аминолевулиновой кислоты, уровень которой в моче повышаетс€ в дес€тки раз.

 линическа€ картина складываетс€ из общих признаков анемического синдрома без €влений дефицита железа, полиневрита, приступообразной боли в животе. ѕри исследовании крови вы€вл€етс€ гипохромна€ анеми€, повышение содержани€ ретикулоцитов до 10% вследствие гемолиза, базофильна€ пунктаци€ в эритроцитах, высокий уровень сывороточного железа. ¬ костном мозге высокий процент сидеробластов. ƒиагноз подтверждаетс€ существенным повышением в моче дельта-аминолевулиновой кислоты. ƒругой важный признак свинцового отравлени€Чповышенное выделение свинца с мочой при введении в организм комплексс-нов (тетацин-кальций, оксатиол и др.). ќпределенную помощь в диагностике оказывают анамнестические сведени€ о контакте со свинцом (например, литье дроби, игрушек, употребление молока или квашеных овощей, хранившихс€ в глин€ной посуде кустарного производства, глазурь которых нередко содержит свинец).

Ћечение провод€т комплексонами под контролем уровн€ выводимого свинца и дельта-аминолевулиновой кислоты в моче. ѕри эффективной терапии ее содержание в моче нормализуетс€.

ћегалобластные анемии Ч группа анемий, общим признаком которых служит обнаружение в костном мозге своеобразных эритрокариоцитов со структурными €драми, сохран€ющими эти черты на поздних стади€х дифференцировки (результат нарушени€ синтеза ƒЌ  и –Ќ  в клетках, называемых мегалобластами), в большинстве случаев мегалобласт-на€ анеми€ характеризуетс€ цветовым показателем выше единицы. ѕоскольку синтез нуклеиновых кислот касаетс€ всех костномозговых клеток, частыми признаками болезни €вл€ютс€ уменьшение числа тромбоцитов, лейкоцитов, увеличение числа сегментов в гранулоцитах.

јнемии, св€занные с дефицитом витамина ¬12, независимо от причин этого дефицита характеризуютс€ по€влением в костном мозге мегапобластов, внутрикостномоэговым разрушением эритроцитов, гаперхромной макроцитарной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменени€ми слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменени€ми нервной системы в виде фуникул€рного мие-лоза.

Ётиологи€, патогенез. »диопатическа€форма¬12-дефицитной анемии (пернициозна€ анеми€) развиваетс€ в результате недостаточного поступлени€ в организм экзогенного цианокобаламина (витамина ¬12), встречаетс€ преимущественно у лиц пожилого возраста. ѕатогенез дефицита витамина ¬12 чаще св€зан с нарушением выработки гликопротеина, соедин€ющегос€ с пищевым витамином ¬12 и обеспечивающего его всасывание (внутренний фактор). Ќередко первые признаки заболевани€ по€вл€ютс€ после перенесенного энтерита, гепатита. ¬ первом случае это св€зано с нарушением всасывани€ витамина ¬12 в тонкой кишке, во втором Ч с расходованием его запасов в печени, €вл€ющейс€ основным депо витамина ¬12. ќднако и тот и другой провоцирующий момент может играть роль пускового механизма лишь при уже ранее имевшемс€ скрытом дефиците этого витамина за счет нарушени€ секреции внутреннего фактора. –азвитие ¬12-дефицитной анемии после тотальной гастрэктомии (когда полностью ликвидируетс€ секреци€ внутреннего фактора) происходит через 5Ч8 лет и более после операции. ¬ течение этого срока больные живут запасами витамина в печени при минимальном пополнении его за счет незначительного всасывани€ в тонкой кишке не соединенного с внутренним фактором витамина.

¬есьма редкой формой ¬12-дефицитной анемии €вл€етс€ нарушение ассимил€ции витамина при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает большое количество витамина ¬12. ѕричинами нарушенного всасывани€ витамина ¬12 при поражении кишечника могут быть т€желый хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулез тонкого кишечника, возникновение слепой петли тонкой кишки после операции на ней.

¬ возникновении дефицита витамина в последних случа€х важную роль играет его поглощение избыточно развившейс€ кишечной микробной флорой.

  редкой форме дефицита витамина ¬12 относитс€ рецессивно наследуемый синдром »мерслундЧ √ресбека с поражением эпители€ кишечника, почек, кожи. Ѕолезнь развиваетс€ у детей и характеризуетс€ сочетанием мегалобластной анемии с поражением почек. »зредка болезнь бывает у взрослых.

ќдной из причин нарушенного выделени€ внутреннего фактора может быть хроническа€ алкогольна€ интоксикаци€, когда она сопровождаетс€ токсическим поражением слизистой оболочки желудка. ѕричина возникновени€ наиболее распространенной идиоматической формы болезни не совсем €сна

хот€ дл€ многих случаев может быть доказана наследственна€ природа (рецессивное наследование).

—имптомы, течение, диагноз.  линическа€ картина дефицита витамина ¬12 характеризуетс€ поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. ќтмечаютс€ слабость, утомл€емость, сердцебиение при физической нагрузке. ќдин из характерных признаков Ч фуни-кул€рный миелоз. ∆елудочна€ секреци€ угнетена, возможна стойка€ ахлоргидри€. Ќередко наблюдаютс€ признаки глосситаЧ Ђполированныйї €зык, ощущение жжени€ в нем.  ожа больных иногда слегка желтушна, в сыворотке крови увеличен уровень непр€мого билирубина (за счет повышенной гибели гемоглобинсодержащих мегалобластов костного мозга). ќпредел€етс€ небольшое увеличение селезенки, реже печени.

 артина крови: резко выраженный анизоцитоз эритроцитов нар€ду с очень крупными (более 12 мкм в диаметре) клетками Ч мегапоцитами, резчайший пойкилоцитоз, повышенное насыщение эритроцитов гемоглобиномЧгиперхроми€, по€вление полисегментированных нейтрофилов, гиперхром-ный, реже нормохромный характер анемии, тромбоцитопе-ни€, лейкопени€. —тепень цитопении может быть различной, редко отмечаетс€ параллелизм в снижении уровн€ всех трех форменных элементов крови. –ешающее значение в диагностике принадлежит исследованию костного мозга, которое обнаруживает резкое увеличение в нем числа элементов эритроидного р€да с преобладанием мегалобластов. ќписанна€ картина относитс€ к далеко зашедшим состо€ни€м.

„асто ¬12-дефицитна€ анеми€ определ€етс€ лишь по картине крови у больных без каких-либо жалоб: отмечаютс€ умеренна€, обычно гиперхромна€ анеми€, лейкопени€, тромбо-цитопени€ (иногда либо тромбоцитопени€, либо лейкопени€). ѕолисегментаци€ €дер нейтрофилов, резко выраженные изменени€ формы эритроцитов могут отсутствовать. ¬ костном мозге во всех случа€х наход€т большой процент мегалобластов. ќднако если больной за несколько дней до пункции костного мозга получил инъекцию витамина ¬12, то ме-галобластоз костного мозга может либо оказатьс€ не очень резко выраженным, либо отсутствовать вовсе. —ледовательно, во всех случа€х нормохромной или гиперхромной анемии, сопровождающейс€ лейко- и тромбоцитопенией (признак необ€зательный), необходимо помнить важнейшее правило: проводить пункцию костного мозга до назначени€ витамина ¬12.

 летки красного р€да, очень напоминающие мегалоблас-ты, могут встречатьс€ при остром эритромиелозе, который, как и ¬12-дефицитна€ анеми€, сопровождаетс€ небольшой желтушностью, часто сочетаетс€ с лейко- и тромбоцитопенией. ќднако при этом лейкозе нет столь выраженного ани-зо- и пойкилоцитоза, как при ¬^-дефицитной анемии, а главное Чв костном мозге нар€ду с мегалобластоподобным и клет-ками встречаютс€ в большом количестве миелобласты или недифференцируемые бласты. ¬ сомнительных случа€х следует после пункции костного мозга начать терапию витамином ¬12, котора€ при ¬12-дефицитной анемии через 8Ч10 дней приведет к резкому возрастанию в крови процента рети-кулоцитов (рецикулоцитарный криз), подъему уровн€ гемоглобина, исчезновению в крови выраженного анизоцитоза, а в костном мозге Ч мегалобластов. ѕри остром эритромиелозе введение витамина ¬12не может изменить ни картину крови, ни состо€ние больного.

”становление причины дефицита витамина ¬12 Ч следующий этап диагностики. Ќадо иметь в виду, что иногда дефицит витамина ¬12 сочетаетс€ с раком желудка, так как рак желудка несколько чаще возникает у лиц, страдающих этой формой анемии. Ќар€ду с проведением всех об€зательных исследований (дл€ исключени€ инвазии широким лентецом, энтерита и т. п.) необходимо убедитьс€ с помощью гастроскопии или рентгенологического исследовани€ в отсутствии рака желудка.

Ћечение. ÷ианокобаламин (витамин ¬12) ввод€т ежедневно n/к в дозе 200Ч500 мгк 1 раз в день в течение 4Ч6 нед. ѕосле нормализации кроветворени€ и состава крови, наступающей через 1,5Ч2 мес, витамин ввод€т 1 раз в неделю в течение 2Ч3 мес, затем в течение полугода 2 раза в мес€ц (в тех же дозах, что и в начале курса). ¬ дальнейшем больных следует поставить на диспансерный учет; профилактически им ввод€т витамин ¬122 раза в год короткими курсами по 5Ч6 инъекций. Ёта рекомендаци€ может быть изменена в зависимости от динамики показателей крови, состо€ни€ кишечника, функции печени.

ƒиагностику заболевани€, самым сложным элементом которой €вл€етс€ костномозгова€ пункци€, и лечение витамином ¬12 можно провести в амбулаторных услови€х. ƒлительность нетрудоспособности определ€етс€ выраженностью анемии и неврологическими нарушени€ми. —тойкой утраты трудоспособности при этом заболевании практически не бывает. ќпасным, угрожающим жизни осложнением дефицита витамина ¬12 €вл€етс€ развитие комы. „аще это состо€ние наблюдаетс€ в глубокой старости у лиц, которым задолго до этого осложнени€ исследовали периферическую кровь или вообще не провер€ли кровь дес€тки лет. —тарикам, стационируемым в коматозном состо€нии, после установлени€ низкого уровн€ гемоглобина необходимо немедленно произвести стерналь-ную пункцию, окрасить мазок и, увидев картину ¬., ^дефицитной мегалобластной анемии, начать введение больших доз витамина; переливание эритроцитной массы начинают только при вы€влении низкого уровн€ гемоглобина.

‘алиево-дефицитна€ анеми€Чмегалобластна€ анеми€, сходна€ в основных про€влени€х с ¬12-дефицитной анемией; развиваетс€ при дефиците фолиевой кислоты. Ќарушение всасывани€ фолиевой кислоты наблюдаетс€ у беременных, страдающих гемолитической анемией или злоупотребл€вших алкоголем до беременности, у недоношенных детей, особенно при вскармливании их козьим молоком, улиц, перенесших резекцию тонкой кишки, при тропической спру и целиакии, у страдающих алкоголизмом, а также при длительном приеме противосудорожных препаратов типа фенобарбитала, дифенина.  линическа€ картина, картина крови и костного мозга аналогичны таковым при дефиците витамина ¬12, но обычно не бывает глоссита и фуникул€рного миелоза.

ƒиагноз фолиево-дефицитной анемии можно достоверно установить по снижению уровн€ фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови. ¬ практической работе это трудно осуществимо. ќбнаружение мегалобластного характера анемии при описанных выше состо€ни€х €вл€етс€ достаточным основанием дл€ назначени€ фолиевой кислоты в дозе 5Ч15 мг/сут внутрь (така€ доза обеспечивает лечебный эффект даже после резекции тонкой кишки, при энтеритах и т. п.). –етикулоцитарный подъем через 1,5Ч2 нед лечени€ свидетельствует о правильности диагностики. ѕрофилактика фолиево-дефицитной анемии заключаетс€ в назначении фолиевой кислоты лицам, перенесшим ее дефицит однажды и страдающим одним из состо€ний, описанных выше. ‘оли-евую кислоту следует назначать беременным, болеющим гемолитической анемией.

 роме описанных, встречаютс€ рецессивно наследуемые формы мегалобластныханемий, когда анеми€ нар€ду сдру-гими признаками встречаетс€ у детей и не поддаетс€ лечению витамином ¬, 2 и фолиевой кислотой. Ёти больные должны обследоватьс€ в специализированных учреждени€х.

√емолитические анемии св€заны с усиленным разрушением эритроцитов. ¬се гемолитические состо€ни€ характеризуютс€ увеличением в крови содержани€ продуктов распада эритроцитовЧбилирубина или свободного гемоглобина или по€влением гемосидерина в моче. ¬ажный признакЧзначительное нарастание в крови процента Ђноворожденныхї эритроцитовЧретикупоцитов за счет повышени€ продукции клеток красной крови.  остный мозг при гемолитических анеми€х характеризуетс€ значительным увеличением числа клеток красного р€да.

Ќаследственный микросфероцитоз. Ётиологи€, патогенез. Ѕолезнь наследуетс€ по доминантному типу. ¬ основе гемолиза лежит дефект структуры мембраны эритроцитов, что вызывает ее повышенную проницаемость и способствует проникновению внутрь эритроцитов избытка натри€ и накоплению воды. Ёритроциты приобретают сферическую форму, поврежда€сь при прохождении через узкие пространства синусов селезенки. ѕоврежденные клетки захватываютс€ макрофагами (внутриклеточный гемолиз); превращение в них гемоглобина в билирубин ведет к непр€мой гипербили-рубинемии, желтухе.

 линическа€ картина. ¬нутриклеточный распад эритроцитов определ€ет клинические про€влени€ болезниЧ желтуху, увеличение селезенки, анемию, склонность к образованию камней в желчном пузыре, характерные морфологические изменени€ эритроцитов, ретикупоцитоз. ѕервые клинические про€влени€ болезни могут быть в любом возрасте, хот€ в действительности она начинаетс€ с рождени€. ¬есьма редкий и неспецифический признак болезни Ч образование трофических €зв на голен€х. ƒлительно, с раннего детства, существующий гемолиз сопровождаетс€ гиперплазией костного мозга, что в свою очередь ведет к нарушению косте-образовани€. ќтмечаютс€ деформаци€ челюстей с неправильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб, легка€ микрофтапьми€ и т. п. —елезенка пальпируетс€ всегда.

 артина крови: микросфероцитоз эритроцитов, высокий ретикупоцитоз, обычно исчисл€емый дес€тками процентов, нор-мохромна€ анеми€ разной выраженности, иногда число эритроцитов и гемоглобин нормальные. ¬ период гемолитического криза возможен нейтрофильный лейкоцитоз. ќчень резко возникают так называемые арегенераторные кризы, когда повышенный гемолиз в течение нескольких дней не сопровождаетс€ эритропоэзом; ретикулоциты исчезают из крови, быстро нарастает анеми€, уровень билирубина падает. —фероцитозу эритроцитов соответствует их пониженна€ осмотическа€ стойкость. —редний диаметр эритроцитов уменьшаетс€, соответственно увеличиваетс€ их толщина, в св€зи с чем в большинстве клеток не видно центрального просветлени€, так как эритроцит из дво€ковогнутого превращаетс€ в шаровидный.

ƒиагноз. ∆елтуха, увеличенна€ селезенка, сфероцитоз эритроцитов, их пониженна€ осмотическа€ стойкость, высокий ретикупоцитоз, деформаци€ лицевого черепа и увеличение селезенки делают диагноз наследственного сфероцито-за несомненным.  ак правило, аналогичные симптомы удаетс€ обнаружить у одного из родителей больного, хот€ их выраженность может быть иной. ¬ редких случа€х родители совершенно здоровы. “рудности диагностики часто обусловлены желчнокаменной болезнью, обычно сопровождающей наследственный микросфероцитоз (из-за образовани€ в протоках и желчном пузыре билирубиновых камней). —войственна€ гемолизу непр€ма€ билирубинеми€ прихолелитиазе смен€етс€ пр€мой Ч возникает механическа€ желтуха. Ѕолезненность в области желчного пузыр€, некоторое увеличение печениЧобычные признаки при наследственном микросфе-роцитозе. Ќередко в течение многих лет больных ошибочно рассматривают как лиц, страдающих заболеванием желче-вывод€щих путей или печени. ќдним из источников ошибок €вл€етс€ отсутствие сведений о ретикулоцитах.

—фероцитоз эритроцитов и другие признаки гемолиза (желтуха, увеличение селезенки, ретикулоцитоз) встречаютс€ и при аутоиммунных гемолитических анеми€х. ќднако в отличив от наследственного микросфероцитоза при них не бывает изменений лицевого черепа, признаков наследственного микросфероцитоза у кого-либо из родителей; при первых клинических про€влени€х аутоиммунного гемолиза еще не отмечаетс€ существенного увеличени€ селезенки, болезненности в области желчного пузыр€, но анизо-цитоз и пойкилоцитоз эритроцитов выражены больше, чем при микросфероцитозе. ¬ сомнительных случа€х необходимо ставить пробу  умбса, котора€ бывает положительной (пр€ма€ проба) в большинстве случаев аутоиммунной гемо-литической анемии и отрицательной при наследственном микросфероцитозе. ’арактерные дл€ наследственного микросфероцитоза изменени€ вы€вл€ютс€ в кислотной эрит-рограмме: обнаруживаютс€ резкое увеличение устойчивости эритроцитов к действию хлористоводородной кислоты с типичной кривой их лизиса во времени, уменьшение их стойкости после отмывани€.

Ћечение. –адикальный метод Ч спленэктоми€, показанна€ при выраженном гемолизе, анемии, желчнокаменной болезни, трос(>ических €звах голени. ” детей спленэктомию желательно проводить в возрасте после 7Ч8 лет, однако выраженна€ анеми€, т€желые гемолитические кризы €вл€ютс€ пр€мым показанием к операции в любом возрасте. ѕосле операции наступает практическое выздоровление у всех больных, хот€ остаютс€ сфероцитоз эритроцитов и весьма небольшие признаки повышенного гемолиза. ѕри калькулезном холецистите одновременно соспленэктомией может быть произведена холецистэктоми€. ѕри арегенераторных кризах переливают эритроцитную массу, иногда назначают преднизолон в дозе 40Ч60 мг в день.

Ќаследственный овалоцитоз (эллиптоцитоз) Ч доминантно наследуема€ аномали€ эритроцитов, иногда осложн€юща€с€ повышенным гемолизом. ” большинства носителей аномалии признаков повышенного гемолиза нет.  линическа€ картина болезни при гемолизе соответствует наследственному микросфероцитозу. ƒиагноз устанавливают на основании овалоцитоза большинства эритроцитов и признаков внутриклеточного гемолиза (желтуха, ретикулоцитоз, увеличение селезенки).

Ћечение. ѕри выраженном гемолизе Ч спленэктоми€.

Ќаследственный стоматоцитозЧдоминантно наследуема€ аномали€ формы эритроцитов, иногда осложн€юща€с€ внутриклеточным гемолизом. —ама по себе аномали€ протекает бессимптомно.

ѕатогенез гемолитического синдрома, по-видимому, аналогичен таковому при наследственном сфероцитозе.

 линическа€ картина гемолитического синдрома характеризуетс€ желтухой, ретикулоцитозом, увеличением селезенки. —пецифическа€ особенность эритроцитов при этом заболеванииЧдве своеобразные соедин€ющиес€ по кра€м клетки линии в области центрального просветлени€ эритроцита. ќни придают ему форму рта, отсюда и название аномалии.

Ћечение. ѕри выраженном гемолитическом синдроме Ч спленэктоми€.

√емолитические анемии, обусловленные дефицитом глю-козо-6-фосфатдвгидрогеназы (√-6-‘ƒ√). Ѕолезнь широко распространена в р€де стран јзии и јфрики. ¬ ———– встречаетс€ в јзербайджане, реже в других республиках «акавказь€, спорадически Ч повсеместно. √ен, регулирующий синтез √-6-‘ƒ√, располагаетс€ в ’-хромосоме. Ќарушени€ в структуре этого гена, ведущие к дефициту фермента, встречаютс€ преимущественно у мужчин. √енетические нарушени€ в данном структурном гене варьируют довольно широко: активность фермента в одних случа€х лишь слегка ниже нормальной, в другихЧпочти отсутствует. ¬есьма разнообразны патологические процессы, св€занные с дефицитом √-6-‘ƒ√.  линически они про€вл€ютс€ гемолитическими кризами в ответ на прием некоторых лекарств, употребление в пищу конских бобов, но возможен и хронический гемолитический процесс, обостр€ющийс€ под вли€нием тех же провоцирующих воздействий.

ѕатогенез повышенного гемолиза при дефиците √-6-‘ƒ√ не совсем €сен. Ќарушение восстановительных процессов в эритроците ведет к окислению гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина, повышенному разрушению таких эритроцитов в селезенке.

 линическа€ картина. √емолитический криз при дефиците √-6-‘ƒ√характеризуетс€ по€влением темной мочи (гемосидерин и свободный гемоглобин в моче), небольшой желтухой на 2Ч3-й день приема медикамента, спровоцировавшего гемолиз. ƒальнейший прием этого лекарства ведет к т€желому внутрисосудистому гемолизу с повышением температуры тела, болью в кост€х рук и ног, в т€желых случа€х Ч падением јƒ, анемической комой. ¬ крови Ч нейтрофиль-ный лейкоцитоз (иногда очень высокий) со сдвигом до мие-лоцитов, выраженна€ анеми€, высокий ретикулоцитоз. ћоча темно-бурого цвета. ”ровень билирубина умеренно повышен за счет непр€мого. ѕровокаторами гемолиза €вл€ютс€ хинин, акрихин, примахин, сульфаниламиды (в том числе и проти-водиабетические средства), нитрофураны, производные 8-оксихинолина.(нитроксолин и др.), налидиксова€ кислота (невиграмон), изониазид (тубазид), фтивазид, ѕј— , антипирин, фенацетин, амидопирин, ацетилсалицилова€ кислота, викасол. Ётими препаратами, веро€тно, не исчерпываетс€ список провокаторов гемолитического криза при дефиците √-6-‘ƒ√. ≈го уточнению мешает провоцирующа€ роль самой инфекции, ставшей причиной назначени€ лекарства. ѕоскольку т€жесть поражени€ св€зана с дозой препарата, его немедленна€ отмена ведет к стиханию гемолиза. »ногда отмечаетс€ временное прекращение гемолиза, несмотр€ на продолжающийс€ прием провоцировавшего медикамента (возможно, в св€зи с выходом в кровь большого числа повышенно стойких молодых форм эритроцитов). “€желый гемолитический криз может вызвать острый некронефроз с развитием т€желой почечной недостаточности.

ќсобой формой болезни €вл€етс€ т€желый гемолитический криз у новорожденных, клиническа€ картина которого соответствует резус-конфликту.

‘авизм Ч развитие острого гемолитического синдрома у некоторых лиц с дефицитом √-6-‘ƒ√ в ответ на употребление с пищей конских бобов или попаданием в легкие пыльцы этого растени€.  артина гемолитического криза соответствует описанной при приеме лекарств, но развиваетс€ раньше Ч уже через несколько часов после употреблени€ этих бобов по€вл€етс€ т€желый гемолиз с развитием почечной недостаточности. √емолиз, спровоцированный цветочной пыльцой этих бобов, возникает через несколько минут после контакта с ней, протекает легко.

Ќар€ду с гемолитическими кризами при дефиците √-6-‘ƒ√ возможен посто€нный гемолиз с небольшой желтухой, умеренной анемией, повышением в крови процента ретикулоцитов, увеличением размеров селезенки. ¬оздействие описанных провоцирующих факторов, в том числе инфекции, усиливает гемолиз. ƒиагноз с достоверностью может быть поставлен лишь при использовании методов, определ€ющих активность √-6-‘ƒ√ в эритроцитах. ¬ дифференцировке с иммунным гемолизом определенную помощь оказывает реакци€  умбса, особенно при гемолитической болезни новорожденного, когда нет несовместимости по резус-антигену. ѕоскольку дефицит √-6-‘ƒ√ распространен в «акавказье, особенно в јзербайджане, гемолитический криз у этнических представителей этого региона всегда требует исключени€ данного заболевани€. ’ронические формы повышенного гемолиза необходимо дифференцировать прежде всего от талассемии, гемогло№инопатий, зона распространени€ которых совпадает с дефицитом √-6-‘ƒ√.

Ћечение. ќтмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз. –ибофлавин по 0,015 г 2Ч3 раза вдень внутрь, эревит по 2 мл 2 раза в день в/м. ѕри т€желом гемолитичес-ком кризе дл€ предупреждени€ почечной недостаточности в/в медленно ввод€т 5% раствор гидрокарбоната натри€ (реопо-лиглюкин противопоказан при почечной недостаточности), фуросемид (лазикс)Чпо 40Ч60 мг и более в/в повторно дл€ усилени€ диуреза. ѕри развитии анурии используют плаз-маферез, при необходимости Ч гемодиализ. “€желый анемический синдром с начальными признаками анемической комы может быть основанием дл€ переливани€ эритроцитов. ¬ св€зи с тем, что иногда вопрос о гемотрансфузи€х приходитс€ решать до установлени€ природы гемолитического криза, следует пользоватьс€ отмытыми эритроцитами (лучше размороженными).

ѕрофилакти к а. “щательный сбор анамнеза.  аждый носитель дефекта должен быть снабжен списком противопоказанных ему лекарственных препаратов и осведомлен об опасности употреблени€ в пищу конских бобов. ѕрофилактические прививки носител€м данного дефекта следует проводить лишь по строгим эпидемическим показани€м.

“алассемииЧгруппа наследственных гемолитических анемий, характеризующихс€ выраженной гипохромией эритроцитов при нормальном или повышенном уровне железа в сыворотке крови. „асто повышено содержание билирубина в крови, отмечаютс€ умеренный ретикулоцитоз, увеличение селезенки. ¬ нашей стране болезнь распространена преимущественно в јзербайджане, реже встречаетс€ в √рузии, јрмении, “аджикистане, ”збекистане; спорадические случаи могут быть повсеместно. ѕри талассемии нарушаетс€ синтез одной из четырех цепей глобина. Ќаследование патологии от одного (гетерозиготность) или обоих родителей (гомо-зиготность), тип нарушенной цепи определ€ют выраженность клинических про€влений.

ѕатогенез повышенной гибели эритроцитов св€зан с нарушенной структурой клетки из-за неправильного соотношени€ цепей глобина в ней.  роме укорочени€ жизни эритроцитов при талассемии происходит гибель эритрокариоцитов костного мозгаЧтак называемый неэффективный эритропоэз.

 линическа€ картина гомозиготнойталассемии характеризуетс€ т€желой гипохромной анемией, резко выраженным анизоцитозом эритроцитов, наличием мишеневид-ныхформ (вместо нормального просветлени€ в центре определ€етс€ п€тно гемоглобина, напоминающее мишень). –аннее начало гемолиза, сопровождающегос€ резкой гиперплазией костного мозга, ведет к грубым нарушени€м лицевого черепа (квадратный, башенный череп, седловидный нос, нарушени€ прикуса, расположени€ зубов и т. п.). –ано начавша€с€ анеми€ обусловливает физическое и умственное недоразвитие ребенка. ќтмечаетс€ небольша€ желтушность (за счет непр€мого билирубина). —елезенка увеличена. –ентгенологически определ€ютс€ утолщение и своеобразное строение губчатого сло€ костей свода черепа: Ђволосата€ї структура. Ѕольные подвержены инфекционным заболевани€м. ѕри т€желой анемии дети умирают на первом году жизни. ¬стречаютс€ и менее т€желые формы гомозиготной талассемии, когда больные доживают до зрелого возраста.

√етерозиготна€ талассеми€ может протекать с умеренной гипохромной анемией, небольшим ретикулоцитозом, легкой желтушностью, незначительным увеличением селезенки. ќднако признаки повышенного гемолиза при гетерозиготном носительстве могут отсутствовать. ћорфологи€ эритроцитов аналогична описанной, хот€ выраженность изменений при этом меньша€.

 артина крови при талассеми€х характеризуетс€ описанной выше морфологией эритроцитов, низким цветовым показателем. „исло эритроцитов нормальное или слегка увеличенное, лейкограмма, число тромбоцитов не мен€ютс€. ƒиагностический признак Ч нормальные или повышенные цифры сывороточного железа.

ƒиагноз. “алассеми€ может быть заподозрена при обнаружении гипохромной анемии с резко выраженным ани-зоцитозом эритроцитов, их мишеневидностью (признак не абсолютно специсрический), увеличением селезенки, нормальным уровнем сывороточного железа. ≈сли при железодефи-цитной анемии прием препаратов железа сопровождаетс€ подъемом уровн€ ретикулоцитов в крови к середине или концу второй недели лечени€, то при талассемии прием железа не мен€ет уровн€ ретикулоцитов. ‘орма талассемии может быть определена лишь при специальном исследовании цепей глобина.

Ћечение т€желых гомозиготных форм сводитс€ к коррекции анемии с помощью переливаний эритроцитов в таком количестве, которое позвол€ет удерживать гемоглобин на уровне 85 г/л (так называема€ супертрансфузи€), вывод€ при этом избытки железа десферапом. ќдним из рано примен€емых методов терапии может быть трансплантаци€ костного мозга. ѕри т€желом гемолизе и значительном увеличении селезенки показана спленэктоми€, однако к ней редко приходитс€ прибегать при талассемии.

ѕрофилактика. ѕоскольку т€жела€ гомозиготна€ форма болезни чаще встречаетс€ в браках кровных родственников, необходимо предупреждать такие браки.

—ерповидно-клеточна€ анеми€. ¬ большой группе заболеваний, обусловленных нарушени€ми аминокислотного состава глобина,Ч гемоглобинопатий наиболее распространенной €вл€етс€ серповидно-клеточна€ анеми€. Ѕолезнь встречаетс€ в двух формах: гомозиготной (т€желой) и гетерозиготной; последн€€ осложн€етс€ анемическим кризом лишь в особых услови€х кислородного голодани€. —ама по себе аномали€ структуры глобина (замена в бета-цепи глобина глутаминовой кислоты на вапин) наследуетс€ доминантно, однако клинически €ркие про€влени€ болезни возникают лишь у гомозигот, т. е. наследуютс€ рецессивно. —ерповидно-клеточна€ анеми€ распространена в ÷ентральной јфрике, спорадические случаи встречаютс€ среди выходцев из јфрики повсеместно; в —Ќ√ очаги распространени€ серповидно-клеточной анемии отмечены в «акавказье.

 линическа€ картина гомозиготной формы складываетс€ из ранней т€желой гемолитической анемии, имеющей нормохромный или гиперхромный харак-, тер. ‘изическа€ и некотора€ умственна€ отсталость, св€занна€ с рано развившимс€ и глубоким анемическим синдромом, сопровождаетс€ нарушени€ми скелета; дети худые с удлиненными конечност€ми, череп своеобразно деформированный, высокий, суженный, имеет часто утолщенный шов лобных частей в виде гребн€. ’арактерны тромботические осложнени€. “ромбозы сосудов, питающих кости, сопровождаютс€ сильной болью в длинных трубчатых кост€х и суставах, их припухлостью. Ќаблюдаютс€ асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей. Ќередко возникают тромбозы мезентериальных сосудов, инфаркты легких. √емолитический криз обычно протекает с высокой температурой, выраженным нейтрофильным лейкоцитозом с омоложением формулы, тромбоцитозом. ћассивный внутрисс-судистый гемолиз при кризе сопровождаетс€ выделением темной мочи, в которой определ€етс€ гемосидерин. Ќередко встречаютс€ €звы голеней. ¬ начале болезни часто увеличена селезенка, в дальнейшем из-за повторных инфарктов она сморщиваетс€ и перестает пальпироватьс€. ѕечень также несколько увеличена.

 артина крови: нормохромна€ анеми€, выраженный анизо-цитоз эритроцитов, присутствие своеобразных форм, напоминающих полудиск, небольшое число мишеневидных эритроцитов. Ќасто€щие серповидные эритроциты вы€вл€ютс€ лишь при специальной пробе с метабисульфитом натри€, который, действу€ как восстановитель, вызывает недостаток кислорода в эритроцитах, что ведет к кристаллизации гемоглобина в них и по€влению серповидных форм. —н€тие покровного стекла с препарата Чдоступ кислорода Ч ведет к восстановлению нормальной формы эритроцитов.

 линические про€влени€ гетеро зиготной формы наблюдаютс€ лишь при гемолитических кризах, спровоцированных аноксическими состо€ни€ми (полет в самолете без герметизации кабины, т€жела€ пневмони€, наркоз и т. п.).  риз сопровождаетс€ множественными тромботическими осложнени€ми. ¬ крови анеми€, нейтро-фильный лейкоцитоз, тромбоцитоз. Ёритроциты претерпевают те же изменени€, что и при гомозиготной форме, та же проба вы€вл€ет серповидность. Ёлектрофорез гемоглобина при гомозиготной форме обнаруживает присутствие лишь S-гемоглобина, а при гетерозиготнойЧкак S-, так и ј-фракцию гемоглобина.

Ћечение. ¬ период гемолитического криза Ч госпитализаци€ больного и согревание, так как при низкой температуре признаки серповидноеЩ выражены больше. ¬нутрь назначают ацетилсалициловую кислоту (в качестве дезагреган-та и фактора, мен€ющего сродство гемоглобина к кислороду) в дозе 0,5 г 3 раза в день. ѕри т€желой анемии переливают эритроцитную массу.

 роме серповидно-клеточной гемоглобинопатий, встречаютс€ и другие аномалии гемоглобина, обычно дающие гемолити-ческий синдром лишь в гомозиготном состо€нии: отмечаютс€ небольша€ желтуха, увеличение селезенки, анизоцитоз и иноща мишеневидность эритроцитов, ретикулоцитоз. Ёлектрофорез гемоглобина позвол€ет уточнить характер гемоглобинопатий. ћожет встречатьс€ гетерозиготность двух патологических ге-моглобинов или их сочетание с тапассемией.

√емолитические анемии при нестабильных аемоглоби-нах. ќсобую группу гемолитических анемий представл€ет но-сительство нестабильных гемоглобинов; их неустойчивость к воздействию окислителей, нагреванию возникает в результате замен аминокислот в альфа- или бета-цепи глобина. Ѕолезни наследуютс€ по доминантному типу, встречаютс€ редко, гомозиготные формы отсутствуют.

 линическа€ картина характеризуетс€ гомоли-тическим синдромом (желтуха, ретикулоцитоз, анеми€, увеличение селезенки). ” одних больных гемолиз протекает почти бессимптомно, у других выражен. јнеми€ обычно нормохромна€, отмечаютс€ анизоцитоз, иногда тельца √ейнца, небольша€ мишеневидность эритроцитов; встречаетс€ их ба-зофильна€ пунктаци€. ѕоследние два феномена позвол€ют предполагать носительство нестабильного гемоглобина.

ƒиагноз. ѕри воздействии на эритроциты различных окисл€ющих агентов, например бриллиантового крезилового синего, нестабильный гемоглобин подвергаетс€ денатурации и выпадает в осадок в виде мелких круглых включений. ¬ р€де случаев провер€етс€ термостабильность эритроцитов.

Ћечение разработано недостаточно; при спленомега-лии и выраженном гемолитическом синдроме спленэктоми€ в большинстве случаев несколько уменьшает интенсивность гемолиза.

ѕароксизмальна€ ночна€ гемоглобинури€ (ѕЌ√, болезнь ћаркь€фавыЧћикеле, пароксизмальна€ ночна€ гемоглобинури€ с посто€нной гемосидеринурией, болезнь Ўтрюбин-га Ч ћаркь€фавы) Ч своеобразна€ приобретенна€ гемоли-тическа€ анеми€, протекающа€ с посто€нным внутрисосуди-стым гемолизом, гемосидеринурией, угнетением грануле- и тромбоцитопоэза.

ѕатогенез болезни св€зан с внутрисосудистым разрушением эритроцитов, дефектных в значительной своей части. Ќар€ду с патологической попул€цией эритроцитов сохран€етс€ и часть нормальных клеток, имеющих нормальный срок жизни. ќбнаружены нарушени€ в структуре гранулоци-тов и тромбоцитов. Ѕолезнь не €вл€етс€ наследственной, но какие-либо внешние факторы, провоцирующие образовани€ дефектной попул€ции клеток, котора€ €вл€етс€ клоном, т. е. потомством одной первоначально измененной клетки, не известны. “ромботические осложнени€ при ѕЌ√ св€заны с внут-рисосудистым гемолизом, провоцирующим тромбообразова-ние. ѕроисхождение важного, но далеко не об€зательного признака болезни Ч пароксизмов гемоглобинурии ночью или утром Ч остаетс€ не€сным. ѕароксизм св€зан не со временем суток, а со сном, который днем также может вызвать криз. ќтмечаетс€ повышенна€ комплементчувствительность патологических эритроцитов при ѕЌ√. ¬озможно, именно это €вл€етс€ основой дл€ провокации гемолитического криза переливанием свежей крови, в которой содержатс€ факторы, активирующие комплемент. ѕереливание крови, хранившейс€ более недели, гемолиз не провоцирует.

 линическа€ картина. «аболевание развиваетс€ медленно: по€вл€ютс€ признаки умеренной анемии, слабость, утомл€емость, сердцебиение при нагрузке, боль в животе, нередко св€занна€ с тромбозом мезентериапьных сосудов.  ожа и слизистые оболочки бледно-желтушные, сероватые в св€зи с анемией и отложением гемосидерина. ’арактерны признаки внутрисосудистого гемолиза. ѕо€вление черной мочи Ч непосто€нный признак. ѕоскольку ѕЌ√ часто сопровождаетс€ лейкопенией (преимущественно за счет гра-нулоцитопении), возможны хронические инфекционные осложнени€. “ромбоцитопени€ может осложнитьс€ геморрагическим синдромом. ƒлительное выделение с мочой гемоглобина и гемосидерина постепенно ведет к развитию же-лезодефицитного состо€ни€ Ч возникает астенический синдром, по€вл€ютс€ сухость кожи, ломкость ногтей.

 артина крови характеризуетс€ вначале нормохромной, а затем гипохромной анемией, небольшим ретикулоцитоэом (2Ч4% и более), лейкопенией и тромбоцитопенией. ћорфологи€ эритроцитов не имеет характерных признаков. ¬ костном мозге наблюдаетс€ гиперплази€ красного ростка, но в трепанате отмечаетс€ незначительное увеличение клеточно-сти костного мозга, который по мере развити€ болезни может стать гипопластичным. ¬ св€зи с посто€нно текущим внутрисосудистым гемолизом в плазме повышено содержание свободного гемоглобина (в норме менее 0,05 г/л). ”ровень сывороточного железа вначале нормален, затем может быть значительно снижен. Ќар€ду с типичным началом болезни, когда преобладает гемолитический синдром, возможно развитие картины апластического синдрома, который через несколько лет может осложнитьс€ гемолитическим кризом с типичной ночной гемоглобинурией. „аще гемолитический криз провоцирует переливание крови.

ƒиагноз устанавливают на основании признаков внутрисосудистого гемолиза (анеми€, небольшой ретикулоцитоз, гемосидерин в моче). ”точн€ют диагноз специальными исследовани€ми (положительна€ сахарозна€ проба, проба ’ема, отрицательна€ проба  умбса).

ѕохожа€ по внешним про€влени€м на ѕЌ√гемолизинова€ форма аутоиммунной гемолитической анемии, протекающа€ с внутрисосудистым гемолизом, характеризуетс€ наличием гемолизинов в сыворотке крови, положительной пробой  умбса. ¬ отличие от ѕЌ√ при ней нет лейкопении и тромбоцито-пении, обычно хороший эффект дает преднизолон. ќтличить от апластической анемии ѕЌ√ позвол€ет картина костного мозга: при аплазии трепанат характеризуетс€ преобладанием жира, при гемолизе Ч клеточной гиперплазией, однако в редких случа€х ѕЌ√ может развитьс€ картина гипоплазии костного мозга, хот€ в моче посто€нно обнаруживают гемосидерин, а в крови Ч ретикулоцитоз.

Ћечение при отсутствии выраженной анемии не проводитс€. “€желый анемический синдром требует переливани€ эритроцитов; наилучшие результаты дает переливание отмытых пли выдержанных в течение 7Ч10 дней эритроцитов. ѕри гипоплазии кроветворени€ показаны анаболитические стероиды: неробол по 10Ч20 мг в день или ретаболил по 50 мг в/м в течение 2Ч3 нед. ѕримен€ют препараты железа, но они могут иногда провоцировать гемолитический криз. ƒл€ предупреждени€ криза железо назначают в малых дозах на фоне лечени€ анаболическими стероидами. ѕри тромбозах показан гепарин: при первой инъекции в/в ввод€т 10 000 ≈ƒ, затем по 5000Ч10 000 ≈ƒ 2Ч3 раза в день под кожу живота (тонкой иглой на глубину 2 см в жировую клетчатку) под контролем свертывани€ крови. ѕротивопоказани€ к лечению ге-парином Ч недавнее обострение €звенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также наличие источников кровотечени€.

»ммунные гемалитические анемии развиваютс€ под воздействием антител на эритроциты. ќсновные формы иммунных гемолитических анемий: 1) аутоиммунные, обусловленные по€влением в организме антител против собственных эритроцитов; 2) гаптеновые, вызванные фиксацией на эритроцитах чуждых дл€ организма антигеновЧгаптенов (лекарства, вирусы и т. п.) с антителами, образованными в ответ на соединение гаптена с белком организма; 3) изоиммунные, св€занные с попаданием в организм новорожденного антител матери, направленных против эритроцитов ребенка (при несовместимости ребенка и матери по Rh-антигену и гораздо реже по антигенам системы ј¬ќ).

јутоиммунные гемолитические анемии. ¬ основе патологического процесса лежит срыв иммунолитической нечувствительности к собственному антигену.

 линическа€ картина болезни складываетс€ из признаков анемического синдрома; т€жесть состо€ни€ больных определ€етс€ выраженностью и остротой развити€ анемии. ѕри хроническом, медленно развивающемс€ процессе первым признаком болезни может быть небольша€ желтуха (за счет непр€мого билирубина); одновременно вы€вл€етс€ и анеми€. ¬ других случа€х начало болезни характеризуетс€ бурным гемолизом с быстро нарастающей анемией и желтухой. Ќередко повышаетс€ температура тела. „асто увеличиваетс€ селезенка. ¬озможно увеличение печени за счет холелитиаза, жировой дистрофии. ќбычно выслушиваетс€ функциональный систолический шум на верхушке и на основании сердца, нередко определ€етс€ раздвоение »тона.

 артина крови характеризуетс€ нормохромной анемией (при остром гемолизе уровень гемоглобина может падать до катастрофических цифр, больной может впадать в анемическую кому). ћорфологи€ эритроцитов существенно не мен€етс€, но иногда отмечаетс€ их микросфероцитоз, что требует диф-ференцировки от наследственного микросфероцитоза. ѕри остром гемолизе в крови могут определ€тьс€ единичные эрит-рокариоциты. ”ровень ретикулоцитов высок. Ѕела€ кровь существенно не мен€етс€, но гемолитический криз может сопровождатьс€ непродолжительным нейтрофильным лейкоцитозом (назначение стероидных гормонов при гемолизе может сопровождатьс€ очень высоким нейтрофильным лейкозом со сдвигом до промиелоцитов). „исло тромбоцитов обычно нормальное. ќднако встречаетс€ аутоиммунный цитолиз, касающийс€ двух ростков Ч тромбоцитарного и эритроцитарного (синдром »венса Ч ‘ишера). ¬ этом случае клинически определ€ютс€ признаки гемолитической анемии и тромбоцито-пенической пурпуры.  остный мозг при аутоиммунной гемолитической анемии характеризуетс€ раздражением красного ростка (при сочетании гемолиза с тромбоцитопенией в костном мозге отмечаетс€ высокий мегакариоцитоз), но нередко можно встретить высокий процент ретикул€рных клеток Ч своеобразных элементов с грубоструктурным €дром с нукле-олой и широкой цитоплазмой, содержащей скудную азуро-фильную зернистость. Ѕиохимические исследовани€ обнаруживают, помимо гипербилирубинемии, увеличение содержани€ гамма-глобулинов, которые в отдельных случа€х могут иметь моноклоновый характер.

ѕрогнозировать течение гемолитического процесса невозможно, дозу назначаемых стероидных гормонов приходитс€ нередко повышать (перва€ дозаЧобычно 60 мг в день), если нет ответа на первую. «аболевание может про€витьс€ единственным эпизодом гемолиза либо прин€ть хроническое течение.

Ќар€ду с этой наиболее частой формой аутоиммунной ге-молитической анемии, при которой поврежденные аутоанти-телами эритроциты поглощаютс€ макрофагальными клетками селезенки (внутриклеточный гемолиз), встречаетс€ форма болезни с внутрисосудистым гемолизом. ќтличительна€ особенность при этом Ч выделение темной мочи за счет ге-моглобинурии и гемосидеринурии. ѕри т€желом гемолизе возможны тромбозы в системе мезентериальных сосудов с по€влением сильной приступообразной боли в животе и вздутием его за счет пареза кишечника.  ак правило, тромбиру-ютс€ мелкие сосуды и гангрена кишечника не развиваетс€, в оперативном вмешательстве потребность не возникает. »ногда может отмечатьс€ внутрисосудистый гемолиз в ответ на охлаждение (холодова€ гемоглобинури€). Ёта форма гемоли-тической анемии св€зана с действием гемолизинов сыворотки крови на эритроциты больного.

»зредка (в основном улиц пожилого возраста) встречаютс€ формы внутриклеточного гемолиза, вызванного холодовыми агглютининами к эритроцитам. ѕровокатором такого гемолиза обычно €вл€етс€ резкое охлаждение. «аболевание приобретает хроническое течение. Ѕольные, как правило, плохо перенос€т холод; возможно развитие гангрены пальцев после длительного пребывани€ на холоде. —пецифическим признаком данного процесса €вл€етс€ аутоагглютинаци€ эритроцитов во врем€ вз€ти€ крови при комнатной температуре, что может помешать определению уровн€ эритроцитов и —ќЁ.  ровь может агглютинировать в мазке, в пробирке. ѕри подогревании агглютинаци€ исчезает. ¬ сыворотке крови больных при определении белковых фракций наход€т градиент моно-клонапьных иммуноглобулинов, относ€щихс€ кхолодовым антителам.

ƒиагноз аутоиммунной гемолитической анемии устанавливают на основании общих признаков гемолиза (повышение уровн€ билирубина в крови или по€вление гемосиде-рина в моче, повышение процента ретикулоцитов в крови и обнаружение аутоантител на поверхности эритроцитов с помощью пробы  умбса, котора€ бывает положительной почти в 60% случаев аутоиммунного гемолиза). Ѕолее высокий процент положительных находок дает агрегатгемагтлютинацион-на€ проба. ќбе пробы могут быть поставлены в специализированных учреждени€х. — диагностической целью, но лишь в исключительных случа€х, может быть проведена терапи€ сте-роидными гормонами, которые уменьшают или ликвидируют повышенный гемолиз в течение нескольких дней. ƒиагностику и разработку конкретной программы лечени€ при аутоиммунной гемолитической анемии осуществл€ют в услови€х специализированного учреждени€. ѕоследующее лечение обычно провод€т амбулаторно.

Ћечение. Ќачинают терапию обычно с назначени€ 60 мг преднизолона (дл€ взрослых) в день. ѕри т€желом гемо-литическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100Ч200 мг в день. Ќеэффективность стероидной терапии, вы€вл€ема€ по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, может потребовать проведени€ спленэктомии уже в самом начале болезни. ќбычно вопрос о спленэктомии приходитс€ решать после нескольких мес€цев консервативного лечени€. ѕо жизненным показани€м и при неэффективности спленэктомии назначают иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, метотрек-сат и др.). ѕри т€желом анемическом синдроме переливают подобранную по непр€мой пробе  умбса кровь или отмытые (лучше замороженные) эритроциты.

јпластические (гипопластические) анемииЧгруппа заболеваний, характеризующихс€ нарастающим уменьшением содержани€ форменных элементов в периферической крови и костном мозге.

Ётиологи€, патогенез. –азличаютапластические анемии с известной причиной и идиопатическую форму. ¬ основе первых могут лежать токсическое воздействие некоторых медикаментов (например, левомицетина), химических веществ (например, бензола), аутоагресси€ и по€вление антител к кроветворным клеткам в результате изменени€ их антигенной структуры под вли€нием вирусной инфекции, медикаментов Ч гаптенов. ѕричины идиопатической апласти-ческой анемии не€сны.

 линическа€ картина сводитс€ к нарастающей анемии, тромбоцито- и лейкоцитопении. ѕанцитопени€ сопровождаетс€ инфекционными осложнени€ми, повышенной кровоточивостью. «аболевание может развиватьс€ постепенно, исподволь или иметь острое начало с быстро нарастающей панцитопенией, т€желым геморрагическим синдромом. ¬ крови: нормохромна€ анеми€ без выраженного анизоцито-за, содержание ретикулоцитов может быть очень низким или несколько повышенным (обычно не более 2Ч3%), общее число лейкоцитов и тромбоцитов снижено. ¬ пунктате костного мозгаЧочень мала€ клеточность, в трепанатеЧкостномозговые пространства почти целиком заполнены жиром, очаги кроветворени€ редки и мапоклеточны. »менно картина тре-паната €вл€етс€ решающим диагностическим признаком.

Ћечение должно проводитьс€ в услови€х специализированного стационара. ѕрименение анаболических стероидов, глкжокортикоидов, спленэктомии позвол€ет добиватьс€ не только ремиссий, но и выздоровлени€ во многих случа€х. ”40Ч60% больных оказываетс€ эффективной трансплантаци€ костного мозга (донорами могут быть родные брат и сестра, совместимые по HLA).

ЅќЋ≈«Ќ№ √ќЎ≈ относитс€ ксфинголипидозам Ч болезн€м накоплени€ липидов; обусловлена дефектом гена, ответственного за синтез лизосомального гидролитического фермента бета-глюкоцереброзидазы (бета-гликозидазы). ƒефект и дефицит этого фермента ведут к нарушению утилизации липидовЧглюкоцереброзидов и накоплению их в макрофагах преимущественно костного мозга, селезенки, печени. ¬ыдел€ют три типа болезни √оше. “ип 1 (доброкачественный) в 30 раз чаще встречаетс€ у евреев (западноевропейской группы јшкенази); неврологические нарушени€ при этом отсутствуют, висцеральные изменени€ св€заны преимущественно с кроветворными органами, увеличением селезенки, €влени€ми гиперспленизма, деструкцией костной ткани. ѕри двух других типах какого-либо этнического преобладани€ не отмечено. “ип 2 представл€ет собой злокачественную форму процесса с грубыми неврологическими нарушени€ми, которые про€вл€ютс€ уже у новорожденных и ведут к смерти в первые 2 года жизни. “ип 3 отличаетс€ вариабельностью висцеральных и неврологических нарушений; по течению он менее злокачествен, чем тип 2. –азнообразие форм болезни √оше обусловлено гетерогенностью мутаций гена бета-гликозидазы.

Ётиологи€. Ѕолезнь √оше наследуетс€ рецессивно; дети больного родител€, как правило, не заболевают. ќднако есть случаи болезни плем€нников, тетей и д€дей. ћутаци€ гена, ведуща€ к болезни √оше, очевидно, способствовала эволюционному отбору лиц с этим дефектом, что обусловило распространенность этой мутации в одной из этнических групп.

ѕатогенез. Ќакопление липидов Ч глюкоцереброзидов в макрофагах; за счет их размножени€ увеличиваютс€ селезенка, печень, нарушаетс€ структура трубчатых костей.

 линическа€ картина. ¬начале бессимптомное увеличение селезенки, затем печени, боль в кост€х. ¬ крови постепенно нарастает цитопени€. ¬ костном мозге, печени и селезенке обилие клеток √оше.

ƒиагноз устанавливают по обнаружению специфических клеток √оше (лимфоцитоподобное €дро, эксцентрично расположенное, и очень широка€ светла€ цитоплазма с чуть приметной циркул€рной исчерченностью) в пунктате селезенки (пункцию ее можно делать только в стационаре) или в костном мозге.

Ћечение злокачественной формы симптоматическое; при доброкачественной форме в случае выраженной тромбо-цитопении, подкожных кровоизли€ний или значительного увеличени€ селезенки Ч резекци€ селезенки, спленэктоми€, трансплантаци€ костного мозга.

ѕрогноз злокачественной формы плохойЧдети умирают в течение 1Ч2 лет, при доброкачественной форме большинство больныхдоживают до старости.

ѕрофилактика: в семье, где уже болен один ребенок, возможна диагностика дефицита глкжоцереброзцдазы в клетках амниотической жидкости, при этом рекомендуетс€ прерывать беременность.

√≈ћќ––ј√»„≈— »≈ ƒ»ј“≈«џ » —»Ќƒ–ќћџЧформы патологии, характеризующиес€ склонностью к кровоточивости.

Ётиологи€, патогенез. –азличают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейс€ с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы в большинстве своем вторичные (симптоматические). Ѕольша€ часть наследственных форм св€зана с аномали€ми мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывани€ крови, а также фактора ¬иллебранда, реже Ч с неполноценностью мелких кровеносных сосудов (телеангиэкта-зи€, болезнь ќслера Ч –андю). Ѕольшинство приобретенных форм кровоточивости св€зано с синдромом ƒ¬—, иммунными и иммунокомплексными поражени€ми сосудистой стенки (васкулит Ўенлейна Ч √еноха, эритемы и др.) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушени€ми нормального гемопоэза (геморрагии при лейкозах, гипо- и аплас-тических состо€ни€х кроветворени€, лучевой болезни), ток-сикоинфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др.), заболевани€ми печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывани€ крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (де-загреганты, антикоагул€нты, фибринолитики) либо провоцирующих иммунные нарушени€ Чтромбоцитопению (гапте-нова€ форма), васкулиты. ѕри многих перечисленных заболевани€х нарушени€ гемостаза нос€т смешанный характер и резко усиливаютс€ в св€зи с вторичным развитием синдрома ƒ¬—, чаще всего в св€зи с инфекционно-септическими, иммунными, деструктивными или опухолевыми (включа€ лейкозы) процессами.

ѕо патогенезу различают следующие группы геморрагических диатезов: 1) обусловленные нарушени€ми свертываемости крови, стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом, в том числе при лечении антикоагул€нтами, стрептокиназой, урокиназой, препаратами дефибринирующе-го действи€ (арвином, рептилазой, дефибразой и др.); 2) обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопений, тромбоцитопатии); 3) обусловленные нарушени€ми как коагуп€ционного, так и тромбоцитарного гемостаза: а) болезнь ¬иплебранда, б) диссеминированное внут-рисосудистое свертывание крови (тромбогеморрагическии синдром;, в) при парапротеинеми€х, гемобластозах, лучевой болезни и др.; 4) обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным вовлечением в процесс коагул€ционных и тромбоцитарных механизмов гемостаза (наследственна€ телеангизктази€ ќслераЧ–андю, гемангиомы, геморрагический васкулит ЎенлейнаЧ√еноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы — и ¬ и др.).

¬ особую группу включают различные формы так называемой невротической, или имитационной, кровоточивости, вызываемой у себ€ самими больными вследствие расстройства психики путем механической травматизации ткани (нащипы-вание или насасывание син€ков, травмирование слизистых оболочек и т. д.), тайным приемом лекарственных препаратов геморрагического действи€ (чаще всего антикоагул€нтов непр€мого действи€ Ч кумаринов, фенилина и др.), самоист€занием или садизмом на эротической почве и т. д.

–еже встречаютс€ близкие кƒ¬—-синдрому тромбогемор-рагические заболевани€, протекающие с выраженной лихорадкой Ч тромботическа€ тромбоцитопеническа€ пурпура (болезнь ћошкович) и гемопитико-уремический синдром.

ќбща€ диагностика геморрагических заболеваний и синдромов базируетс€ на следующих основных критери€х: 1) определение сроков возникновени€, давности, длительности и особенностей течени€ заболевани€ (по€вление в раннем детском, юношеском возрасте либо у взрослых и пожилых людей, острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, ре-цидирующее) его течение и т.д.; 2) вы€вление по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости (с уточнением типа наследовани€) либо приобретенного характера болезни; уточнение возможной св€зи развити€ геморрагического синдрома с предшествовавшими патологическими процессами, воздействи€ми (в том числе и лечебными Ч лекарственные препараты, прививки и др.) и фоновыми заболевани€ми (болезни печени, лейкозы, инфекционно-септм-ческие процессы, травмы, шок и т. д.); 3) определение преимущественной локализации, т€жести и типа кровоточивости. “ак, при болезни ќслера Ч –андю преобладают и часто €вл€ютс€ единственными упорные носовые кровотечени€; при патологии тромбоцитовЧсин€ковость, маточные и носовые кровотечени€, при гемофили€хЧ глубокие гематомы и кровоизли€ни€ в суставы.

“ипы кровоточивости. √ематомный тип свойствен р€ду наследственных нарушений свертываемости крови (гемофилии ј и ¬, т€желый дефицит фактора VII) и прибретен-ных коагулопатий Ч по€влению в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII + V, передозировке антикоагул€нтов (забрю-шинные гематомы). ’арактеризуетс€ болезненными напр€женными кровоизли€ни€ми в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство (со сдавлением нервов, разрушением хр€щей, костной ткани, нарушением функций опорно-двигательного аппарата), в некоторых случа€хЧ почечными и желудочно-кишечными кровотечени€ми, длительными анемизирующими кровотечени€ми из мест порезов, ран, после удалени€ зубов и хирургических вмешательств.

 апилл€рный, или микроциркул€торный (петехиально-син€чковый), тип свойствен тромбоцитопени€м и тромбоци-топати€м, болезни ¬иллебранда, а также дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторым вариантам гипо- и дисфибриногенемий, умеренной передозировке антикоагул€нтов. „асто сочетаетс€ с кровоточивостью слизистых оболочек, менорраги€ми. ¬озможны т€желые кровоизли€ни€ в мозг.

—мешанный  апилл€рно-гематомный тип кровоточивостиЧпетехиально-п€тнистые кровоизли€ни€ в сочетании с обширными плотными кровоизли€ни€ми и гематомами. ѕри наследственном генезе кровоточивости этот тип свойствен т€желому дефициту факторов VII и XIII, т€желым формам, болезни ¬иллебранда, а из приобретенныхЧхарактерен дл€ острых и подострых форм ƒ¬—-синдрома, значительной передозировке антикоагул€нтов. ѕри дифференциальной диагностике следует учитывать и большие различи€ в частоте и распространенности геморрагических диатезов, одни из которых исключительно редки, тогда как на другие приходитс€ подавл€ющее большинство встречающихс€ в клинической практике случаев кровоточивости.

√еморрагические диатезы, обусловленные нарушени€ми в свертывающей системе крови. —реди наследственных форм подавл€ющее большинство случаев (более 95%) приходитс€ на дефицит компонентов фактора VIII (гемофили€ ј, болезнь ¬иллебранда) и фактора IX (гемофили€ ¬), по 0,3Ч 1,5%Чна дефицит факторов VII, X, V и XI.  райне редки (единичные наблюдени€) формы, св€занные с наследственным дефицитом других факторовЧXII —цефект’агемана), II (гипоп-ротромбинеми€), I (гиподисфибриногенеми€), XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора). —реди приобретенных форм, помимо ƒ¬— синдрома, преобладают коагулопатии, св€занные с дефицитом или депрессией факторов протромбино-вого комплекса (II, VII, X, V),Ч болезни печени, обтурационна€ желтуха, кишечные дисбактериозы, передозировка антикоагул€нтов Чантагонистов витамина   (кумарины, фенилин и др.), геморрагическа€ болезнь новорожденных; формы, св€занные с по€влением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывани€ (чаще всего антител к фактору VIII); кровоточивость, обусловленна€ гепаринизацией, введением препаратов фиб-ринолитического (стрептокиназа, урокиназа и др.) и дефибри-нирующего действи€ (арвин, анкрод, дефибраза, рептилаза, анцистрон-Ќ).

√емофилии. √емофили€ ј и ¬Чрецессивно наследуемые, сцепленные с полом (’-хромосомой) заболевани€; болеют лица мужского пола, женщины €вл€ютс€ передатчицами заболевани€. √енетические дефекты характеризуютс€ недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагул€цион-на€ часть) Ч гемофили€ ј или фактора IX Ч гемофили€ ¬. ¬ременный (от нескольких недель до нескольких мес€цев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже Ч IX, сопровождающийс€ сильной кровоточивостью, наблюдаетс€ и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболевани€ми) вследствие по€влени€ в крови в высоком титре антител к этим факторам.

ѕатогенез. ¬ основе крйвоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывани€ крови, вследствие чего резко удлин€етс€ общее врем€ свертывани€ цельной крови (в том числе параметр R тромбоэластограммы) и показатели более чувствительных тестовЧаутокоагул€ционного (ј “), активированного парциального тромбопластинового времени (јѕ“¬) и т. д. ѕротром-биновое врем€ (индекс) и конечный этап свертывани€, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаютс€. ѕробы на ломкость микрососудов (манжеточна€ и др.) остаютс€ нормальными.

 линическа€ картина. √ематомный тип кровоточивости с раннего детского возраста у лиц мужского пола, обильные и длительные кровотечени€ после любых, даже малых, травм и операций, включа€ экстракцию зубов, прикусы губ и €зыка и т. д. ’арактерны повтор€ющиес€ кровоизли€ни€ в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующих больных, заставл€ющих их пользоватьс€ ортопедической коррекцией, костыл€ми, инвалидными кол€сками. ¬озможны большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и заб-рюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. ¬озможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечени€. “€жесть заболевани€ соответствует степени дефицита анти-гемофилических факторов: при крайне т€желых формах их уровень чиже 1%, при т€желыхЧ 1Ч2%, средней т€жести Ч 3Ч5%, легкой Ч больше 5%. ќднако при травмах и операци€х угроза развити€ опасных дл€ жизни кровотечений сохран€етс€ и при легких формах гемофилии, и лишь поддержание уровн€ факторов VIII или IX выше 30Ч50% обеспечивает надежный гемостаз.

ƒиагноз. √емофилию предполагают у больных мужского пола с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства. Ћабораторные признаки: удлинение общего времени свертывани€ крови при нормальных показател€х протромбинового и тромбинового тестов. ƒл€ дифференциальной диагностики гемофилии ј и ¬ используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме: при гемофилии ј нарушение свертываемости устран€етс€ добавлением в плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бари€ (при этом удал€етс€ фактор IX, но сохран€етс€ фактор VIII), но не устран€етс€ нормальной сывороткой, продолжительность хранени€ которой 1Ч2 сут (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII); при гемофилии ¬ коррекцию дает стара€ сыворотка, но не ¬а«ќ4-плазма. ѕри наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора (Ђингибиторна€ї форма гемофилии) коррекцию не дают ни ¬а«ќ4-плазма, ни стара€ сыворотка, мало нарастает уровень дефицитного фактора в плазме больного после в/в введени€ его концентрата или донорской плазмы. “итр ингибитора определ€ют по способности разных разведении плазмы больного нарушать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы.

 офакторна€ (компонентна€) гемофили€ Ч очень редка€ форма. “ип наследовани€ аутосомный. Ќизка€ активность фактора VIII устран€етс€ в тесте смешивани€ плазмы исследуемого с плазмой больного гемофилией ј. ¬рем€ кровотечени€, адгезивность тромбоцитов, уровень в плазме фактора ¬иллебранда и его мультимерна€ структура не нарушены, что отличает кофакторную гемофилию от болезни ¬иллебранда.

Ћечение. ќсновной методЧзаместительна€ гемостати-ческа€ терапи€ криопреципитатом или концентратами фактора VIII (при гемофилии ј) или фактор IX Ч препарат ѕѕ—Ѕ (при гемофилии ¬). ѕри отсутствии этих препаратов или неустановленной форме гемофилииЧвведение в/в струйно больших объемов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывани€. ѕри гемофилии ј криопреципитат ввод€т в зависимости от т€жести геморрагии, травм или хирургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ≈ƒ/кг 1 раз в сутки, плазму Ч в дозах по 300Ч500 мл каждые 8 ч. ѕри гемофилии ¬ ввод€т концентраты фактора IX по 8 доз в сутки (под прикрытием 1500 ≈ƒ гепарина на каждую дозу) либо донорскую плазму (до 3Ч4 дней хранени€) по 10Ч20 мл/(кг Х сут) ежедневно или через день. ѕри анемизации прибегают также к трансфузи€м свежей (1Ч 2 дней хранени€) одногруппной донорской крови или эритро-цитной массы. “рансфузии крови и плазмы от матери больному ребенку нецелесообразны: у передатчиц гемофилии уровень антигемофильных факторов существенно снижен.

ѕоказани€ к заместительной терапии: кровотечени€, острые гемартрозы и гематомы, острые болевые синдромы не€сного генеза (часто св€заны с кровоизли€ни€ми в органы), прикрытие хирургических вмешательств (от удалени€ зубов до полостных операций). ѕричины неудач: разведение и медленное (капельное) введение концентратов факторов или плазмы, дробное введение их малыми дозами, одновременные вливани€ кровезаменителей (5% раствор глюкозы, поли-глюкин, гемодез и т. д.), снижающих путем разведени€ концентрации антигемофильных факторов в крови больного. ѕри Ђингибиторныхї формах сочетают плазмаферез (удаление антител к факторам свертывани€) с введени€ми очень больших количеств концентратов факторов и преднизолонаЧдо јЧ6 мг/(кг Х сут).

Ћечение гемартрозов. ¬ остром периоде Ч возможно более ранн€€ заместительна€ гемостатическа€ терапи€ в течение 5Ч10 дней, при больших кровоизли€ни€хЧ пункци€ сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики). »ммобилизаци€ пораженной конечности на 3Ч4 дн€, затем Ч ранн€€ лечебна€ физкультура под прикрытием криопреципитата; физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде Ч гр€зелечение (в первые дни под прикрытием криопреципитата). ѕри всех кровотечени€х, кроме почечных, показан прием внутрь аминокапроновой кислоты по 4Ч12 г в сутки (в 6 приемов). Ћокальна€ гемостатическа€ терапи€: аппликаци€ на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и аминокапроновой кислотой. ¬икасол и препараты кальци€ неэффективны и не показаны.

ќстеоартрозы, контрактуры, патологические переломы, псевдоопухоли требуют восстановительного хирургического и ортопедического лечени€ в специализированных отделени€х. ѕри артралги€х противопоказано назначение нестероид-ных противовоспалительных препаратов, резко усиливающих кровоточивость.

ѕрофилактика. 1. ћедико-генетическое консультирование, определение пола плода и наличи€ в его клетках гемофилической ’-хромосомы. 2. ѕрофилактика гемартрозов и других геморрагии: диспансеризаци€ больных, рекомендации определенного образа жизни, устран€ющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры). ќрганизаци€ раннего введени€ антигемофилических препаратов на дому (выездные специализированные бригады, обучение родителей в школе медицинских сестер); рентгенотерапи€ пораженных суставов, хирургическа€ и изотопна€ синовэктоми€. ¬ наиболее т€желых случа€х систематическое (2Ч3 раза в мес€ц) профилактическое введение концентрата факторов VIII или IX.

Ѕолезнь ¬иллебрандаЧодин из наиболее частых наследственных геморрагических диатезов. јутосомно наследуемый дефицит или аномальна€ структура синтезируемого в эндотелии сосудов макромолекул€рного компонента фактора VIII.

ѕатогенез. Ќарушаетс€ взаимодействие стенок сосудов с тромбоцитами, вследствие чего повышаетс€ ломкость микрососудов (положительные пробы на ломкость капилл€ров), при большинстве форм резко возрастает врем€ кровотечени€, снижаетс€ адгезивность тромбоцитов к субэндотелию и их агглютинаци€ под вли€нием ристомицина. ќдновременно в большей или меньшей степени снижаетс€ коагу-л€ционна€ активность фактора VIII, что сближает болезнь ¬иллебранда с легкими формами гемофилии ј (отсюда старое название болезни Ч ангиогемофили€).

 линическа€ картина. ” женщин с профузными менорраги€ми болезнь часто протекает намного т€желое, чем у мужчин. “ип кровоточивости в т€желых случа€х смешанный, в более легкихЧ микроциркул€торный. ѕри незначительной травматизации возникают геморрагии в кожу и подкожную клетчатку, носовые и маточные кровотечени€, часто ошибочно расцениваемые как дисфункциональные, реже Ч желудочно-кишечные, внутричерепные. √емартрозы редки и поражают лишь единичные суставы, не ведут к глубоким нарушени€м функции опорно-двигательного аппарата. Ќаиболее мучительны изнур€ющие и анемизирующие меноррагии, из-за которых иногда приходитс€ прибегать к экстирпации матки. ¬о врем€ беременности фактор ¬иллебранда при одних формах нормализуетс€ и роды протекают нормально, при других Ч остаетс€ сниженным и роды осложн€ютс€ при отсутствии адекватной терапим-опасными дл€ жизни кровотечени€ми. ¬озможно сочетание болезни ¬иллебранда с различными мезенхимально-сосудистыми дисплази€ми Ч телеангиэктазией (форма  вика), артериовенозными шунтами, пролабированием створок клапанов сердца, слабостью св€зочного аппарата и т.д.

ƒиагноз устанавливают по типичной форме пожизненной кровоточивости и вы€влению в разных сочетани€х следующих признаков: положительных проб на ломкость капилл€ров; удлинени€ времени кровотечени€, особенно в пробах с наложением манжеты (+ 40 мм рт. ст.) по јйви, Ѕор-хфевинку или Ўитиковой, при нормальном содержании тромбоцитов в крови, нормальной их величине; снижени€ адге-зивности тромбоцитов к стеклу и коллагену, снижени€ агглютинации их под вли€нием ристомицина и одновременного нарушени€ начального этапа свертываемости крови (в ауто-коагул€ционном тесте, при исследовании активированного парциального тромбопластинового времени). ѕри большинстве форм снижены активность фактора ¬иллебранда в плазме и (или) тромбоцитах, а также уровень св€занного с ним антигена.  оагул€ционна€ активность фактора VIII при одних формах снижена, при другихЧнормальна. ѕосле трансфузии свежей донорской плазмы или введений криопреципитата активность фактора VIII при болезни ¬иллебранда возрастает в большей степени и на более длительный срок, чем при гемофилии ј. –€д форм болезни ¬иллебранда св€зан с неправильным распределением этого факторы между плазмой и тромбоцитами (например, в тромбоцитах их мало, в плазмеЧмного или наоборот) и нарушением его мультимер-ной структуры. »з-за этого разнообрази€ патогенетических форм каждый из перечисленных лабораторных признаков может отсутствовать, что затрудн€ет диагностику отдельных вариантов данного заболевани€. ќднако типичные формы диагностируют достаточно надежно.

Ћечение. ѕри кровотечени€х и хирургических вмешательствахЧ введени€ криопреципитата и струйно'—вежеза-мороженной плазмы. ƒозы и частота их введени€ могут быть в 2Ч3 раза меньше, чем при гемофилии ј. — первого и до последнего дн€ менструального цикла, а также при носовых и желудочно-кишечных кровотечени€х назначают внутрь ами-нокапроновую кислоту (8Ч12 г/сут) либо осуществл€ют гормональный гемостаз (см. главу Ђјкушерство и женские болезниї).

ѕрофилактика. »збегать браков между больными (в том числе между родственниками) в св€зи с рождением детей с т€желой гомозиготной формой болезни.

ƒефицит фактора XI (гемофили€ —) Ч редкое аутосомно наследуемое заболевание (чаще встречаетс€ у евреев), характеризующеес€ слабым нарушением внутреннего механизма начального этапа свертывани€ крови, отсутствием или незначительной выраженностью геморрагии.

 линическа€ картина. „аще всего болезнь протекает бессимптомно и случайно вы€вл€етс€ при исследовании свертывающей системы крови. —понтанна€ кровоточивость отсутствует или незначительна. “равмы и операции в р€де случаев (не всегда даже у одного и того же больного) осложн€ютс€ кровотечени€ми.

ƒиагностика основана на вы€влении нарушени€ начального этапа свертывани€ крови (в аутокоагулограмме, јѕ“¬) при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени. ¬ коррекционных тестах нарушение исправл€ют добавлением как нормальной ¬а«ќ4-плазмы, так и нормальной сыворотки (отличие от легчайших форм гемофилии ј и ¬).

Ћечение. ¬'большинстве случаев лечени€ не требуетс€. ѕри операци€х и родах, осложненных кровотечени€ми,Ч струйные трансфузии свежезамороженной плазмы.

ѕрофилактика така€ же, как при болезни ¬иллебранда.

ƒиспротромбии Ч геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протром-бинового комплекса ЧVII (гипопроконвертинеми€), X (болезнь —тюарта Ч ѕрауэра), II (гипопротромбинеми€) и

V (гипоакцелеринеми€). ƒефицит перечисленных факторов часто встречаетс€ как приобретенный дефект системы гемо-стаза, но редко (факторы VII, X, V) или крайне редко (фактор II) как наследственный дефект.

 линическа€ картина. ѕри легких формах Ч микроциркул€торный, при более т€желыхЧсмешанный тип кровоточивости. √емартрозы редки (преимущественно при дефиците фактора VII).

ƒиагностика. ѕри всех формах значительно удлинено протромбиновое врем€ (снижен протромбиновый индекс) при нормальном тромбиновом времени. ¬нутренний механизм свертывани€ (аутокоагулограмма, активированное парциальное тромбопластиновое врем€) нарушен при дефиците факторов X,V и II, но остаетс€ нормальным при дефиците фактора VII. –азграничение дефицита факторов X, V и II провод€т с помощью корригирующих проб, тестов со змеиными €дами, путем количественного определени€ каждого из факторов.

ѕриобретенные формы дефицита факторов протром-бинового комплекса чаще всего обусловлены приемом антикоагул€нтов непр€мого действи€ (кумариновЧ пелента-на, синкумара и др., фенилина),  -витаминной недостаточностью при обтурационной желтухе и кишечном дисбактериозе, т€желыми заболевани€ми печени, системным амилоидозом, чрезмерной депрессией этих факторов (ниже 20% нормы) на 3Ч7-й день после рождени€ (геморрагическа€ болезнь новорожденных). —ледует, однако, учитывать, что в указанных ситуаци€х кровоточивость часто возникает и вследствие одновременного развити€ ƒ¬—-син-дрома.

 линическа€ картина.  омплексный приобретенный дефицит витамин- -зависимых факторов первоначально про€вл€етс€ петехиально-син€чковой кровоточивостью (в частности, геморраги€ми в местах инъекций, носовыми и десенными кровотечени€ми, гематурией), затем более обширными кровоподтеками и гематомами в области спины, в заб-рюшинном пространстве, геморраги€ми в брюшину и стенку кишок, нередко имитирующими острый живот, меленой, иногда кровоизли€ни€ми в мозг.

ƒиагноз устанавливают по наличию геморрагического синдрома и характерных нарушений гемостаза Ч резкого снижени€ протромбинового индекса и свертываемости в общих коагул€ционных тестах (аутокоагулограмма, јѕ“¬) при нормальных тромбиновом времени, уровне фибриногена, отрицательных паракоагул€ционных тестах, нормальном содержании в крови тромбоцитов. ”читывают предшествующие заболевани€ и воздействи€, в том числе возможность отравлени€ кумаринами (лекарственные формы, крысиный €д и др.).

Ћечение. ѕри наследственном дефиците факторов €ротромбинового комплексаЧзаместительна€ терапи€ (свежезамороженна€ плазма, введение препарата ѕѕ—Ѕ в/в). ѕри приобретенных формахЧтака€ же терапи€ и введение водорастворимых препаратов витамина   (викасола) по 20Ч 40 мг в/в повторно до купировани€ кровоточивости и нормализации протромбинового времени.

ƒисфибриногенемииЧнаследственные молекул€рные аномалии фибриногена, характеризующиес€ либо замедлением свертывани€ этого белка под вли€нием тромбина и тром-биноподобных ферментов, либо неправильной его полимеризацией, либо изменением чувствительности к фибриноли-зину (плазмину).  ровоточивость (как правило, легка€ пете-хиально-син€чкова€) вы€вл€етс€ лишь при некоторых формах, тогда как при большинстве форм нет угрозы кровотечений или имеетс€ наклонность к тромбозам.

Ћечение в большинстве случаев не показано; при острых обсто€тельствах (большие операции, множественные тромбозы) плазмаферез с заменой таким же объемом свежезамороженной или нативной донорской плазмы (по 800Ч1000 мл в день в течение 2Ч3 дней).

√еморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитов: тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

“ромбоцитопеническа€ пурпура (идиопатическа€, приобретенна€) Ч сборна€ группа заболеваний, объедин€ема€ по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочени€ жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса. –азличают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению. ¬ свою очередь аутоиммунна€ тромбоцитопени€ может быть как иди-опатической, первичной, так и вторичной. ¬ происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении ведущее значение имеют медикаменты и инфекции.

 линическа€ картина. Ќарушен тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. ’арактерны син€ки и геморрагии различной величины и формы на коже; кровотечени€ из носа, десен, матки, иногда из почек, желудочно-кишечного тракта.  ровотечени€ возникают спонтанно; по€влению син€ков способствуют ушибы. —пленомегапи€ отсутствует. «аболевание осложн€етс€ хронической железодефицитной анемией различной т€жести. “ечение заболевани€ может быть легким, средней т€жести и т€желым.

ƒиагноз тромбоцитопенической пурпуры предполагаетс€ при наличии геморрагии на коже в сочетании с носовыми и маточными кровотечени€ми. Ћабораторна€ диагностика: тромбоцитопени€ в анализах периферической крови, удлинение времени кровотечени€ по ƒьюку, јйви или ЅорхгревинкуЧ ¬аалеру, положительные пробы на ломкость капилл€ров, повышенное или нормальное содержание мегакариоцитов в костном мозге.  линически диагноз аутоиммунной тромбоцитопении предполагают на основании отсутстви€ семейного анамнеза и других признаков наследственного дефицита тромбоцитов, а также положительного результата стероидной терапии.

Ћечение.  онсервативное лечение Ч назначение пред-низолона в начальной дозе 1 мг/(кгсут). ѕри недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2Ч4 раза (на 5Ч7 дней). ѕродолжительность лечени€ 1Ч4 мес в зависимости от эффекта и его стойкости. ќ результатах терапии свидетельствует прекращение геморрагии в течение первых дней. ќтсутствие эффекта (нормализации уровн€ тромбоцитов в крови через 6Ч8 нед лечени€ преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены стероидов) служит показанием к спленэктомии. јбсолютные показани€ к спленэктомии Ч т€желый тромбоцитопенический геморрагический синдром, не поддающийс€ консервативной терапии, по€вление мелких множественных геморрагии на лице, €зыке, кровотечений, начинающа€с€ геморраги€ в мозг, а также тромбоцитопени€ средней т€жести, но часто рецидивирующа€ и требующа€ посто€нного назначени€ глюкокор-тикоидов. “ерапию иммунных тромбоцитопении химиотера-певтическими препаратами Ч иммунодепрессантами (аза-тиоприн, циклофосфан, винкристин и др.) изолированно или в комплексе с преднизолоном назначают только при неэффективности стероидной терапии и спленэктомии в услови€х специализированного стационара и лишь по жизненным показани€м. √емостаз осуществл€ют путем тампонады (когда возможно, местного или внутривенного применени€ ами-нокапроновой кислоты, назначени€ адроксока, этамзилата (дицинона) и других симптоматических средств. ћаточные кровотечени€ купируют приемом аминокапроновой кислоты (внутрь по 8Ч12 г в день), местранола или инфекундина.

ѕрогноз различен. ѕри иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз ухудшаетс€. Ѕольные подлежат об€зательной диспансеризации. „астоту посещений врача определ€ют т€жесть заболевани€ и программа лечени€ на данный момент.

—пленогенные тромбоцитопении Ч тромбоцитопении, обусловленные спленомегалией и гиперспленизмом.

ѕатогенез. —пленомегалии любого генеза могут сопровождатьс€ повышенной секвестрацией и деструкцией тромбоцитов.

ƒиагноз основан на обнаружении тромбоцитопении при увеличенной селезенке и нормальном (или даже реактивно увеличенном) числе мегакариоцитов в костном мозге.

Ћечение патогенетическоеЧспленэктоми€.

—имптоматические тромбоцитопении, обусловленные нарушением, тромбоцитообразовани€, встречаютс€ при неопластических, апластических и других заболевани€х костного мозга (острые и хронические лейкозы, аплазии кроветворени€ различного генеза, миелофиброз, остеомиелоскпе-роз, миелокарциноматоз, болезнь ѕеджета и некоторые другие заболевани€ костей).

ƒиагноз став€т при вы€влении заболевани€ кроветворной системы с тромбоцитопенией, нарушении мегакариоци-то- и тромбоцитообразовани€ по данным морфологическою исследовани€ костного мозга.

Ћечение направлено на основное заболевание.

“ромбоцитопатии Чзаболевани€, в основе которых лежит врожденна€ (чаще всего наследственна€) или приобретенна€ качественна€ неполноценность тромбоцитов. ѕри р€де “ромбоцитопатии возможна непосто€нна€ вторична€ тромбо-цитопени€ (обычно умеренна€), обусловленна€ укорочением продолжительности жизни дефектных тромбоцитов.

“ромбастени€ (болезнь √ланцманна)Чнаследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминантному или неполному рецессивному типу, поражающее лиц обоего пола.

ѕатогенез. ѕервичный дефект коллаген- и јƒ‘-индуцированной агрегации тромбоцитов при сохранении реакции освобождени€ из тромбоцитов пластиночных компонентов: серотонина, јƒ‘, факторов III и IV и др. при воздействии коллагеном.

ƒизагрегационные тромбоцитопатииЧнарушение одной или нескольких агрегационных функций пластинок. ¬ группу включают формы с нарушением реакции освобождени€ тромбоцитарных факторов и без него, а также с нарушением накоплени€ в этих клетках ј“‘, јƒ‘ и серотонина.

ѕатогенез. Ќаследственно обусловленное или приобретенное снижение всех или отдельных адгезивноагрегаци-онных свойств. —войством провоцировать скрытую дисфункцию пластинок или вызывать ее обладает р€д лекарственных препаратов: ацетилсалицилова€ кислота, бутадион (фе-нилбутазон), индометацин (метиндол) и др.

√еморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудов. Ќаследственна€ телеангиэктази€ (геморрагический ангиоматоз, болезнь ќслера Ч –андю) Ч наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминантному типу. ’арактеризуетс€ истончением и недостаточным развитием на отдельных участках сосудистого русла суб-эндотелиального каркаса мелких сосудов, неполноценностью эндотели€.

ѕатогенез. ¬ детском или юношеском возрасте образуютс€ тонкостенные, легко кровоточащие и травмируемые малые ангиомы; в р€де случаев формируютс€ артериовеноз-ные шунты в легких и других органах, прочие признаки неполноценности мезенхимыЧраст€жимость кожи (резинова€ кожа), слабость св€зочного аппарата (привычные вывихи, про-лабирование створок клапанов сердца). ¬озможно сочетание, с болезнью ¬илпебранда.

 линическа€ картина. ѕреобладают рецидивирующие кровотечени€ из телеангиэктазий, расположенных чаще всего в носу. –еже кровоточат телеангиэктазы на кайме губ, слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка. „исло телеангиэктазий и кровотечений нарастает в период полового созревани€ и в возрасте до 20Ч30 лет. ѕри наличии ар-

териовенозных шунтов возникают одышка, цианоз, гипокси-ческий эритроцитов; рентгенологически в легких обнаруживают единичные округлые или неправильной формы тени, ошибочно принимаемые нередко за опухоли. ¬озможно сочетание с пролабированием створок клапанов сердца (шумы, аритми€), гипермобильностью суставов, вывихами и другими ме-зенхимальными нарушени€ми (геморрагические мезенхи-мальные дисплазии по 3. —. Ѕаркагану) и с дефицитом фактора ¬иллебранда (синдром  вика). «аболевание может осложнитьс€ циррозом печени.

ƒиагноз основан на обнаружении типичных телеангиэктазий, рецидивирующих кровотечений из них, семейного характера заболевани€ (возможны и спорадические случаи). —у-щественных нарушений системы гемостаза нет (кроме случаев сочетани€ с дефицитом фактора ¬иллебранда). ѕри частых и обильных кровотечени€х развиваетс€ постгеморрагическа€ анеми€; при артериовенозных шунтахЧэритроци-тоз, повышенное содержание гемоглобина в крови.

Ћечение. ¬ периоды кровотечений используют средства местной и общей гемостатической терапииЧорошени€ тромбином с 5% раствором аминокапроновой кислоты, тампонада носа масл€ными тампонами, прижигани€ и др.

Ѕолее эффективна криотерапи€. ¬ иных случа€х приходитс€ прибегать к хирургическому лечению (иссечение ангиом, пластика перегородки носа, перев€зка артерий). »спользуют ба-ротерапию, прижигани€ с помощью лазера. ¬се эти меропри€ти€ часто дают лишь временный эффект. ¬ведени€ ви-касола не показаны. ѕри сопутствующем дефиците фактора ¬иллебранда показаны трансфузии нативной плазмы, введени€ криопреципитата. ѕри анемизации Ч гемотрансфузии, введение препаратов железа.

ѕрогноз в большинстве случаев относительно благопри€тный, но встречаютс€ формы с неконтролируемыми кровотечени€ми.

ѕрофилактика. »збегатьтравматизациислизистых оболочек в местах расположени€ ангиом, смазывание слизистой оболочки носа ланолином (с тромбином) или нейтральными маслами.

√еморрагический васкулит (анафилактоидна€ пурпура, иммунный микротромбоваскулит, болезнь Ўенлейна Ч √е-ноха)Чкровоточивость, обусловленна€ поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента (см. ¬аскулиты системные в главе Ђ–евматические болезниї).

Ћ≈… ≈ћќ»ƒЌџ≈ –≈ј ÷»»Чизменени€ в крови и органах кроветворени€, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиес€ в ту опухоль, на которую они похожи. ћогут быть вызваны различными инфекци€ми, интоксикаци€ми, опухол€ми, метастазами опухолей в костный мозг.

ѕатогенез. ћеханизм развити€ неодинаков при различных типах реакций: в одних случа€хЧвыход в кровь незрелых клеточных элементов, в других Ч повышенна€ продукци€ клеток крови либо ограничение выхода клеток в ткани, либо наличие нескольких механизмов одновременно. Ћей-кемоидные реакции могут касатьс€ изменений в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке. ќсобую группу реакций составл€ют изменени€ белковых фракций крови, имитирующие опухоли иммунокомпетентной системы Ч ми-еломную болезнь, макроглобулинемию ¬альденстрема.

Ћейкемоидные реакции гранулоцитарного типа, напоминающие хронический миелолейкоз или сублейкемичес-кий миелоз, сопровождают т€желые инфекции интоксикации. ¬ крови отмечаетс€ нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом €дерной формулы до миелоцитов. ¬ отличие от хронического миелолейксза реактивный лейкоцитоз всегда имеет в своей основе т€желый процесс, сопровождающийс€ повышением температуры тела, наличием воспалительных очагов, сепсиса. »менно с массивной гибелью микробных тел и попаданием в кровь эндотоксина св€заны выброс в кровь гранулоци-тарного резерва костного мозга, повышенна€ продукци€ гра-нулоцитов. ¬ начале хронического миелолейкоза и при суб-лейкемическом миелозе, с которым можно спутать воспалительную картину крови, никакой интоксикации не наблюдаетс€, соматически больной совершенно сохранен. ¬ сомнительных случа€х динамическое наблюдение позволит устранить диагностические затруднени€: либо станет очевидным воспалительный процесс, либо неуклонный рост числа лейкоцитов послужит основанием дл€ специального исследовани€ костоно мозга (см. ’ронический миелопейкоз). »зредка ней-трофильный лейкоцитоз без существенного омоложени€ формулы наблюдаетс€ при раке, однако при хроническом миелолейкозе всегда имеет место Ђомоложениеї формулы до миелоцитов и промиелоцитов.

Ёозинофильные реакции крови сопровождают аллергические диатезы, сенсибилизацию организма паразитами, медикаментами, изредка опухолевый рост (например, лимфогранулематоз, “-клеточную лимфосаркому, рак и т. п.). ¬ысока€ эозинофили€ крови требует тщательного исследовани€: в первую очередь исключени€ медикаментозной сенсибилизации, инвазии паразитов (см. √ельминтозы). ¬ редких случа€х высока€ эозинофили€ может отражать реакцию на острый “-кпеточный лейкоз в алейкемической стадии (когда властные клетки еще не вышли в кровь), рак. ѕоэтому немотивированна€ высока€ эозинофили€ требует всестороннего онкологического обследовани€, в том числе и пункции костного мозга. ”ровень лейкоцитоза при высокой эозинофилии может достигать многих дес€тков тыс€ч в 1 мкл. Ёозинофили€ всегда сочетаетс€ с высоким процентом эозинофилов в костном мозге. »зредка наблюдаетс€ стойка€ бессимптомна€ эозинофили€ у совершенно здоровых людейЧЂконституци-онна€ эозинофили€ї (такой диагноз может быть поставлен лишь после квалифицированного специального обследовани€ больного на носительство паразитов, исключени€ иных причин, о которых говорилось выше, и многолетнего наблюдени€). ¬ысока€ эозинофили€ может сопровождатьс€ пристеночным фибропластическим эндокардитом (Ђэозинофипь-ный коллагенозї); и то, и другое €вл€етс€ дебютом развити€ гематосаркомы.

–еактивные эритроцитозы довольно часто служат предметом дифференцировки с эритремией. ѕричиной эритро-иитозов чаще всего €вл€ютс€ заболевани€ легких с понижением оксигенации крови, врожденные пороки сердца, арте-риовенозные аневризмы. ¬ысокий эритроцитов, иногда с несколько повышенным содержанием тромбоцитов, наблюдаетс€ при гипернефроме (котора€ может сопровождатьс€ повышенной выработкой эритропоэтина). Ћевосторонн€€ опухоль почки может быть ошибочно прин€та за увеличенную селезенку Ч характерный признак эритремии. ¬ таких слу-"а€х необходимо ультразвуковое и компьютерное ис-спецование.  роме того, при пункции пальпируемого образовани€ в пунктате обнаруживают раковые клетки, при эритремии Члимфоциты, молодые элементы гранулоцитов, эрит-рокариоциты. ¬ажнейшими критери€ми в дифференцировке эоитремии с симптоматическими эритроцитозами €вл€ютс€ картина трепаната костного мозга и определение массы крови. Ќекоторую роль в дифференцировке этих процессов играет оценка —ќЁ, котора€ резко замедлена при эритремии и не изменена, а иногда и ускорена при зритроцитозах, однако этот признак не абсолютно надежен.

ћиелеми€Чналичие в крови клеток костного мозга Ч миелоцитов, промиелоцитов, эритрокариоцитов, реже €дер ме-гакаоиоцитов. Ёта картина в какой-то мере может напоминать острый эритромиепоз, от которого ее отличает отсутствие бластных клеток, в большом количестве присутствующих при этом лейкозе в крови (на ранних стади€х их там может и не быть) и в костном мозге. ћиелеми€ встречаетс€ при милиар-ных метастазах рака в кости при остром гемолитическом кризе. ѕри раковой миелемии, пунктат костного мозга содержит обычно очень мало костномозговых клеток, а при тщательном исследовании мазка можно обнаружить скоплени€ раковых клеток (при гемолизе пунктат очень богат клеточными элементами, преобладают эритрокариоциты).

Ћейкемоидные реакции лимфатического типа чаще всего €вл€ютс€ результатом вирусной инфекции. Ќаиболее распространенный реактивный лимфоцитозЧмалосимптомный инфекционный лимфоцитоз. ѕо картине крови его легко можно прин€ть за хронический лимфолейкоз, но он встречаетс€ почти исключительно у детей, а у них не бывает хронического лимфолейкоза. »нспекционный лимфоцитоз продолжаетс€ обычно несколько дней, сопровождаетс€ легкими катаральными €влени€ми. ƒл€ дифференцировки процесса схрониче-ским лимфолейкозом нет необходимости в пункции костного мозга Ч нужно лишь выждать несколько дней с окончательным суждением о диагнозе. –еактивный лимфоцитоз может возникать после спленэктомии.

Ћейкемоидные реакции моноритарного типа встречаютс€ при туберкулезе, саркоидозе, макроглобулинемии ¬альден-стрема, хронических воспалительных процессах. –еактивный моноцитоз отличаетс€ от хронического моноцитарного лейкоза наличием признаков какого-либо заболевани€, в то врем€ как хронический моноцитарный лейкоз в течение первых лет болезни практически бессимптомен. ¬ сомнительных случа€х при длительно наблюдаемом моноцитозе показана трепа-нобиопси€ костного мозга, котора€ при хроническом моноци-тарном лейкозе вы€вл€ет выраженную клеточную гиперплазию с почти полным вытеснением жира. ѕри реактивном моноцитозе костный мозг нормален. ƒл€ макроглобулинемии ¬альденстрема характерны лимфатическа€ гиперплази€ в костном мозге (по пунктату), моноклоновое увеличение IgM в сыворотке крови.

¬ редких случа€х инфекционный мононуклеоз у детой принимают за острый лейкоз. Ёто возможно лишь при анализе плохо приготовленных мазков крови: у детей нередко моно-нуклеары инфекционного мононуклеоза содержат нуклеолы. Ќо в правильно приготовленном мазке при мононуклеозе никогда нет об€зательных дл€ острого лейкоза бластных клеток. ¬ сомнительных случа€х вс€ка€ попытка лечить подозреваемый лейкоз преднизолоном или цитсютатическими препаратами недопустима! ѕравильный>диагнозустанавливают при повторных исследовани€х крови, в которой при инфекционном мононуклеозе происходит закономерна€ морфологическа€ эволюци€: широкоплазменные клетки станов€тс€ узкоплазменными, хроматин €дер приобретает менее гомогенную структуру. ѕри остром лейкозе по€вившийс€ бластоз в крови быстро нарастает. ¬о всех подобных случа€х об€зательно сохранение мазков до окончательного установлени€ диагноза.

Ўирокоплазменные (как при инфекционном мононуклеозе) клетки могут встречатьс€ при лекарственном дерматите. ќтсутствие властного строени€ €дра (властна€ клетка имеет нежноструктурную хроматиновую сеть с равномерностью окраски и калиора нитей; в толстом мазке властные клетки приобретают черты зрелого лимфоцита) отличает эту реакцию от острого лейксйа.

  лейкемоидным реакци€м костного мозга относ€т некоторые формы и стадии агранулоцитоза и особенно этапы Ђвыходаї из него.  артина костного мозга в этих случа€х имитирует острый лейкоз. ¬ крови отмечаетс€ почти полное отсутствие зрелых гранулоцитов.  ак правило, имеет место св€занна€ с агранулоцитозом инфекци€. ¬ластные клетки в крови при агранулоцитозе никогда не по€вл€ютс€. ѕродолжительность выхода из агранулоцитоза, когда в костном мозге может оказатьс€ очень много промиелоцитов или несколько ранее Ч большое количество клеток-предшественников, внешне напоминающих крупные лимфоциты, но имеющих гомогенное строение €дерного хроматина, составл€ет 2Ч3 дн€. ¬ сомнительных случа€х необходимо подождать несколько дней дл€ окончательного суждени€ о диагнозе: при выходе из агранулоцитоза состав крови нормализуетс€ и необходимости в повторной пункции костного мозга не будет, при остром лейкозе в крови сохранитс€ гранулоцитопе-ни€ и дл€ уточнени€ ее характера придетс€ повторить пункцию костного мозга.

»зменени€ белковых фракций крови, напоминающие ми-еломную болезнь или болезнь ¬альденстрема, могут встречатьс€ при хроническом гепатите, хроническом нефрите, гипернефроме, паразитарных инвази€х и некоторых других состо€ни€х. »зменени€м сывороточных белков нередко сопутствует повышенный процент плазматических клеток в костном мозге. ќт миеломной болезни эти реактивные изменени€ отличаютс€ следующими признаками: а) отсутствием моноклоновости гамма-глобулина (если даже и определ€етс€ ћ-градиент, обычно отсутствует моноклоновость белка, определ€ема€ с помощью иммуноапектрофореза); б) процент плазматических клеток в костном мозге менее 10Ч12 (дл€ доказательной миеломной болезни их процент должен быть существенно выше). ¬ редких случа€х хронического гепатита, хронического нефрита, аутоиммунной гемолитической анемии, генерализованного васкулита может иметь место и истинна€ моноклоновость того или иного иммуноглобулина. ≈сли речь идет о моноклоновости IgM, то можно подозревать макроглобулинемию ¬альденстрема, при моноклоновости других белковЧмиеломную болезнь. ѕоследн€€ должна быть во всех случа€х подтверждена нахождением в костном мозге высокого процента плазматических клеток. Ѕолезнь ¬альденстрема подтверждаетс€ высоким процентом лимфоцитов (реже Ч плазматических клеток или и тех, и других) в костном мозге. » при том, и при другом виде лейкоза обычно снижаетс€ уровень нормальных иммуноглобупинов в сыворотке крови.

—ерьезные подозрени€ на существование парапротеинеми-ческого гемобластаза может вызывать так называема€ болезнь иммунных комплексов: генерализованный васкулит, про€вл€ющийс€ преимущественно либо синдромом Ўенпейна Ч √е-ноха, либо картиной нефрита, либо сочетанием множественных геморрагии в легочную ткань и нефрита (синдром √удпас-чера), либо распространенным васкулитом (капилл€ротокси-козом), поражающим все органы и системы, включа€ головной мозг. ¬ основе этого процесса лежит по€вление комплекса антигена и иммуноглобулина или двух иммуноглобулинов, к которым присоедин€етс€ и комплемент (его уровень в крови в св€зи с этим резко падает); крупные иммунные комплексы выпадают в осадок в охлажденной сыворотке (криоглобулине-ми€); их циркул€ци€ в крови ведет к повреждению эндотели€ и развитию органной патологии. ¬ иммунном комплексе двух иммуноглобулинов один из иммуноглобинов €вл€етс€ антигеном (чаще G), другойЧантителом (чаще ћ). ѕри этом может быть истинна€ моноклоновость IgM.

Ђ¬иновникомї комплексообразовани€ обычно бывает антитело, способное к соединению не только с собственным, но и с донорским соответствующим иммуноглобулином, »сточником моноклонового IgM могут быть болезнь ¬альденстрема, лимфосаркома, зрелоклеточна€ лимфоцитарна€ опухоль Члимфоцитома, лимфолейкоз, и эта продукци€ может быть не св€занной с лимфоцитарной опухолью, а спровоцированной аутоагрессивным процессом (в частности, аутоиммунным гемолизом), раковой опухолью, паразитарной инвазией.  роме того, причина по€влени€ иммунных комплексов может оставатьс€ невы€сненной (идиопатическа€ форма). »зредка криоглобулинеми€ бывает непродолжительным эпизодом в течение острых инфекций, в частности гепатита, т€желой пневмонии и т. п. ѕоэтому сам по себе феномен крио-глобулинемии, особенно при обнаружении моноклоновости одного из иммуноглобулинов, требует специализированного обследовани€ больного дл€ исключени€ всех перечисленных заболеваний, которые могут быть ее причиной.

Ћимфаденит иммунобластныйЧреактивное разрастание лимфатических узлов (иногда и селезенки), обусловленное увеличением числа и размеров фолликулов за счет гиперплазии их центров размножени€, клетки которых представлены молодыми крупными со светлыми €драми лимфоцитами-иммунобластами. —ледует отметить, что до последнего времени эти клетки патогистологи называли ретикул€рными. —ейчас строго доказано, что они никакого отношени€ к стро-мальным, ретикул€рным клеткам не имеют, что это лимфоциты, которые под вли€нием антигенного стимулировани€ увеличиваютс€ в размерах, иногда станов€тс€ дву€дерными. »ммунобластный лимфаденит развиваетс€ при лекарственных дерматитах, €вл€етс€ патогистологическим субстратом инфекционного мононуклеоза, возникает в ответ на интоксикацию (например, туберкулезную), введение вакцин, сывороток; он может быть первым симптомом системной красной волчанки и иметь место при других коллагенозах. »ммунобластный лимфаденит напоминает модул€рную форму лим-фосарком, лимфогранулематоз.

–ешающа€ роль в диагностике этого состо€ни€ принадлежит патогистологу, исследующему материал биопсии. Ќо дл€ исключени€ непоправимой ошибки (при диагнозе саркомы начинают мощную цитостатическую терапию, котора€ уничтожит все следы лимфаденита, и ревизовать диагноз уже будет невозможно, а эта терапи€ крайне небезопасна, в частности, она увеличивает риск заболеть лейкозом в сотни, а иногда и в тыс€чи раз) патологоанатом должен получить точнейшие сведени€ о больном. —омнительна€ картина всегда должна истолковыватьс€ против опухоли. »ногда дл€ уточнени€ диагноза приходитс€ делать повторные биопсии.

Ѕольшую помощь в диагностике оказывают отпечаток и мазок с поверхности биопсированного лимфатического узла (это необходимо делать при всех биопси€х). ѕри лимфосар-коме преобладающее большинство клеток (минимум 30%) составл€ют однообразные бластные клетки. ѕри иммунобла-стном лимфадените властных клеток обычно менее 10%, они разнообразны по степени зрелости €дра, баэофилии цитоплазмы, обнаруживаетс€ много плазматических клеток. ѕа-тотстологическое заключение по исследованию лимфатического узла должно быть очень подробным, исключающим неопределенную диагностику. ѕатогистолог по имеющейс€ картине не всегда может поставить диагноз опухоли, и это должно быть точно отражено в заключении. Ќапример, дл€ диагностировани€ начальных форм доброкачественных лим-фом (лимфоцитом) иногда приходитс€ длительно наблюдать больного и исследовать лимфатические узлы повторно. ƒл€ диагностики начальных форм миеломной болезни, подозреваемой по обнаружению моноклонального иммуноглобулина, иногда требуютс€ многолетние наблюдени€ и повторные пункции костного мозга. ƒо уточнени€ диагноза противоопухолева€ терапи€ противопоказана.

ћононуклеоз инфекционный (железиста€ лихорадка, мо-ноцитарна€ ангина, болезнь ‘илатоваЧѕфейффера)Чвирусное инфекционное заболевание, характеризующеес€ бласт-трансформацией лимфоцитов, по€влением этих своеобразных клеток в периферической крови, реактивным лимфаденитом, увеличением лимфатических узлов, селезенки. ¬озбудитель Ч вирус Ёпштейна Ч Ѕарр. ¬ основе заболевани€ бласттрансформаци€ лимфоцитов, обусловленна€ специфической вирусной инфекцией.

 линическа€ картина разнообразна. ¬ легких случа€х Ч нарушени€ самочувстви€ в св€зи с ринитом. “ипичные симптомы: ангина (Ђпылающий зевї), затруднение носового дыхани€ в первые дни болезни за счет отека слизистой оболочки, увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов (нередко лимфатических узлов и других групп), увеличение селезенки.  артина крови: лейкоцитоз до 15Ч20 Х 109/л (реже лейкопени€), умеренна€ (иногда резка€) нейтропени€, увеличение процента лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов.

Ќеобходимым и достаточным дл€ диагноза признаком заболевани€ €вл€етс€ присутствие в крови специфических мононуклеаров (более 10Ч20%) Ч клеток, имеющих €дро большого лимфоцита и широкую базофильную с фиолетовым оттенком цитоплазму с выраженным перинуклеарным просветлением (однако подобную картину может дать и иер-синиоз). ѕродолжительность болезни Ч несколько недель, но в некоторых случа€х нормализаци€ картины крови зат€гиваетс€ на мес€цы. Ќаблюдаютс€ и рецидивы Ч с более легким течением, иногда с интервалами в несколько лет после первого острого периода.

ќсложнени€: разрыв селезенки, обусловленный ее быстрым увеличением, острый гепатит, агранулоцитоз, аутоиммунный гемолиз, энцефалит.

Ћечение. ќбычно больные не нуждаютс€ в специальной медикаментозной терапии, так как в течение нескольких дней основные симптомы исчезают, картина крови нормализуетс€. ѕри зат€жном течении, т€желом состо€нии больного примен€ют патогенетическое лечение: преднизолон в дозе 20Ч30 мг в день или другие глкжокортикоиды.

ѕрогноз, как правило, благопри€тный.  онтагиозность невысока, поэтому изол€ци€ больного необ€зательна. ќпасны разрывы селезенки. ¬осстановление трудоспособности определ€етс€ по€влением несомненных признаков уменьшени€ размеров органа, а также нормализацией температуры тела, исчезновением ангины. ≈сли инфекционньй мононуклеоз про€вл€ет себ€ гепатитом, необходима госпитализаци€ больного.

Ћ≈… ќ«џЧтермин, объедин€ющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. –азделение лейкозов на две основные группыЧострые и хронические Ч определ€етс€ строением опухолевых клеток: к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами, а к хроническим Члейкозы, при которых основна€ масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в основном из зрелых элементов. ѕродолжительность заболевани€ не определ€ет отнесени€ того или иного лейкоза к группе острых или хронических.

Ётиологи€, патогенез. ѕричиной возникновени€ острых лейкозов и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушени€ состава и структуры хромосомного аппарата, наследственно обусловленные или приобретенные под вли€нием некоторых мутагенных факторов. ќдним из них €вл€етс€ ионизирующа€ радиаци€. ѕричиной развити€ лейкозов €вл€етс€ также действие химических мутагенов. ƒоказано учащение острых лейкозов среди лиц, подвергавшихс€ воздействию бензола, а также среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкеран, сарколизин, мустарген и др.); частота острых лейкозов среди этого контингента больных повышаетс€ в сотни раз. »звестны факты возникновени€ острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии ¬апьденстрема, м»еломной болезни, лимфогранулематоза и других опухолей. ѕоказана предрасполагающа€ к лейкозам роль наследственных дефектов в миелоидной и лимфатической ткани. ќписаны наблюдени€ доминантного и рецессивного наследовани€ хронического лимфолейкоза, отмечена низка€ заболеваемость этим лейкозом в некоторых этнических группах и повышенна€ Ч в других. „аще в этих случа€х наследуетс€ не сам лейкоз, а повышенна€ изменчивость Ч нестабильность хромосом, предрасполагающа€ родоначаль-ные миелоидные или лимфатические клетки к лейкозной трансформации.

ѕрименение хромосомного анализа позволило установить, что при любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток Ч потомков одной первоначально мутировавшей клетки. Ќестабильность генотипа злокачественных клеток при лейкозах обусловливает по€вление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнеде€тельности организма, а также под воздействием лечебных средств Ђотбираютс€ї наиболее автономные клоны. Ётим феноменом объ€сн€ютс€ про-гредиентность течени€ лейкозов, их ухода из-под контрол€ цитостатиков.

Ћейкозы острые. ѕо морфологическим (главным образом цитохимическим) критери€м выдел€ют следующие основные формы острых лейкозов: лимфобластную, миелобластную, промиелоцитарную, миеломонобластную, монобластную, мегакариобпастную, эритромиелоз, плазмобластную, недиф-ференцируемую, малопроцентный острый лейкоз.

ƒл€ всех острых лейкозов характерны нарастающа€ Ђбеспричинна€ї слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией. ѕовышение температуры тела, интоксикаци€ Ч частые симптомы нелимфобласт-ных острых лейкозов. ”величение лимфатических узлов, печени и селезенки в развернутой стадии встречаетс€ не при всех острых лейкозах, но может развиватьс€ независимо от формы острого лейкоза в терминальной стадии. Ќередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тром-боцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехи-альна€ сыпь на коже, особенно голеней. ¬ легкий, миокарде и других ткан€х и органах могут по€вл€тьс€ лейкозные властные инфильтраты.

ƒиагностика острых лейкозов строитс€ на данных цитологического исследовани€ крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент властных клеток. Ќа ранних этапах их в крови обычно нет, но выражена цитопени€. ѕоэтому при цитопении, даже касающейс€ одного ростка, необходима пункци€ костного мозга, которую можно делать амбулаторно. ¬ костном мозге отмечаетс€ высокое (дес€тки процентов) содержание бластов при всех острых лейкозах, за исключением острого малопроцентного лейкоза, при котором в течение многих мес€цев в крови и костном мозге процент бла-стных клеток может быть менее 15Ч20, причем в костном мозге при этой форме, как правило, процент бластов меньше, чем в крови. ‘орму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.

Ќаиболее частые формы острого лейкоза у взрослыхЧ миелобластный и миеломонобластный лейкозы. ¬ начале заболевани€ при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубока€ гранулоцитопени€, анеми€, тромбоцитопени€. Ќередко выражена интоксикаци€, повышена температура тела. ¬ластные клетки имеют структурные €дра с нежной сетью хроматина, нередко несколько мелких нуклеол; цитоплазма бластных клеток содержит азурофиль-ную зернистость или тельца јуэра, которые дают положительную реакцию на пероксидазу и липиды. ѕри миеломо-нобластном лейкозе в цитоплазме вы€вл€ютс€ не только эти вещества, но и альфа-нафтилэстераза, характерна€ дл€ элементов моноцитарного р€да; альфа-нафтилэстераза подавл€етс€ фторидом натри€.

ќстрый лимфобластный лейкоз чаще встречаетс€ у детей.  ак правило, с самого начала протекает с лимфоадено-патией, увеличением селезенки, оссалги€ми. ¬ крови вначале может отмечатьс€ лишь умеренна€ нормохромна€ анеми€, лейкопени€, но в костном мозгеЧтотальный бластоз. Ѕластные клетки имеют округлое €дро с нежной сетью хроматина и 1Ч2 нуклеолами, беззернистую узкую цитоплазму. ѕри Ў» -реакции в цитоплазме вы€вл€ютс€ глыбки гликогена, сосредоточенные в виде ожерель€ вокруг €дра.

ќстрый промивпоцитарный лейкоз встречаетс€ довольно редко; до последнего времени он характеризовалс€ быстротой течени€. ≈му присущи выраженна€ интоксикаци€, кровоточивость и гипофибриногенеми€, обусловленные ƒ¬—-син-дромом. Ћимфатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены. ¬ гемограмме анеми€, выраженна€ тромбоци-топени€, в костном мозге большой процент атипических бла-стов. ¬ластные клетки различной величины и формы имеют цитоплазму, густо заполненную в одних клетках крупной фиолетово-бурой зернистостью, располагающейс€ и на €дре, в другихЧмелкой обильной азурофильной зернистостью; нередки тельца јуэра. «ернистость содержит кислые сульфа-тированные мукополисахариды. ядра этих лейкозных клеток в крови нередко имеют двудольчатую форму, еще чаще их форму бывает трудно различить из-за обили€ зернистости в цитоплазме. Ќепосредственной причиной смерти больного чаще всего бывает кровоизли€ние в мозг.

ќстрый монобластный лейкоз встречаетс€ относительно редко. “ипичное начало этой формы мало отличаетс€ от мие-лобластной, но более выражены интоксикаци€ и повышение температуры тела до фебрипьных цифр. „астый симптом Ч гиперплази€ слизистой оболочки десен из-за лейкемических пролифератов в них. ¬ крови вначале может быть относительно сохранен гранулоцитарный росток, нар€ду с властными обнаруживаетс€ много зрелых, в большей или меньшей степени уродливых моноцитов. ¬ластные клетки имеют бобовидное структурное €дро с несколькими нуклеолами и серовато-голубую цитоплазму иногда со оодной азурофильной зернистостью. ÷итохимически вы€вл€етс€ положительна€ реакци€ на а-нафтилэстеразу, подавл€ема€ фторидом натри€, слабо-положительна€ реакци€ на пероксидазу и липиды. ¬ сыворотке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима.

ќстрый плазмобластнып лейкоз характеризуетс€ по€влением в костном мозге и крови плазмобластов и плазмо цитов с чертами клеточного атилизма; кроме того, обнаруживаетс€ немало недифференцируемых бластов. ’арактерные цитохимические признаки этой формы острого лейкоза неизвестны; ее особенностью €вл€етс€ обнаружение парапроте-ина в сыворотке. Ќередко выражены экстрамедулл€рные лей-кемические очагиЧувеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, лейке ми ды в коже, €ичках.

ќстрый мегакариобластныйлейкоз очень редок. ƒл€ него характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариоб-ластов (клеток с бластным, но гиперхромным €дром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами), а также недифференцированных бластов. Ќередко в крови и костном мозге встречаютс€ уродливые мегакариоциты и осколки их €дер. ’арактерен тромбоцитоз (более 1000 Х 10 4 в 1 мкл).

ќстрый эритромиелоз встречаетс€ сравнительно редко. «аболевание характеризуетс€ гиперплазией клеток красного р€да без признаков резкого гемолиза.  линические симптомы: прогрессирование нормо-или гиперхромной анемии без ретикулоцитоза (обычно до 2%), нерезка€ иктеричность из-за распада эритрокариоцитов, нарастающие лейкопени€ и тромбоцитопени€. ¬ костном мозге повышено содержание клеток красного р€да с наличием много€дерных эритроблас-тов и недифференцированных властных клеток. ¬ отличие от других форм острого лейкоза опухолевые клетки красного р€да нередко дифференцируютс€ до стадии оксифильного нормо-цита или до эритроцита. ќстрый эритромиелоз часто трансформируетс€ в острый миелобластный.

Ќейролейкеми€ €вл€етс€ одним из частых осложнений острого лейкоза, реже хронического миелолейкоза. Ќейролейкеми€ Чэто лейкемическое поражение (инфильтраци€) нервной системы. ќсобенно часто это осложнение встречаетс€ при остром лимфобластном лейкозе детей, реже Ч при других формах острого лейкоза. ¬озникновение нейролейкемйи обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга (прогностически это более т€желый тип опухолевого роста).

 линика нейролейкемии складываетс€ из менингеального и гипертензионного синдромов. ќтмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, в€лость, раздражительность, отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражени€ черепных нервов и менингеапьные знаки. ¬ спинномозговой жидкости высокий властный цитоз. ќбнаружение высокого цитоза и бластных клеток в спинномозговой жидкости Ч более ранний признак нейролейкемии, чем описанна€ клиническа€ картина. ѕри внутримозговых метастазахЧ картина опухоли мозга без цитоза.

Ћечение. ѕри остром лейкозе показана срочна€ госпитализаци€. ¬ отдельных случа€х при точном диагнозе возможно цитостатическое лечение в амбулаторных услови€х.

ѕримен€ют патогенетическое лечение дл€ достижени€ ремиссии с помощью комбинированного введени€ цитостати-ков с целью ликвидации всех €вных и предполагаемых лейкемических очагов, при этом возможна выраженна€ депресси€ кроветворени€. –емиссией при остром лейкозе называют состо€ние, при котором в крови уровень тромбоцитов выше 10-10*81 мкл, лейкоцитов Ч выше« -103в1 мкл, в костном мозге бластов менее 5%, а лимфоидных клеток менее 30%, нет внекостномозговых лейкемических пролифератов. ѕри остром лимфобластном лейкозе детей об€зательным критерием полноты ремиссии €вл€етс€ нормальный состав спинномозговой жидкости.

” детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом, наиболее эффективна комбинаци€ винкристина, назначаемого в дозе 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) 1 раз в неделю в/в, и предни-золона внутрь ежедневно в дозе 40 мг/м2. — помощью этой терапии ремисси€ достигаетс€ примерно у 95% детей за 4Ч 6 нед. ”же в период достижени€ ремиссии начинают профилактику нейролейкемии: первую спинномозговую пункцию следует делать на следующий день после установлени€ диагноза острого лимфобластного лейкоза и при этом вводить инт-ралюмбапьно метотрексат (аметоптерин) в дозе 12,5 мг/м2. —пинномозговые пункции с введением метотрексата в указанной дозе повтор€ют каждые 2 нед до получени€ ремиссии. —разу по достижении ремиссии провод€т специальный профилактический курс, включающий облучение головы в дозе 2400 рад с двух латеральных полей с захватом I и II шейных позвонков, но с защитой глаз, рта, всей области лицевого черепа, и одновременное 5-кратное (за 3 нед облучени€) интралюмбальное введение метотрексата в той же дозе (12,5 мг/м2). ѕри диагностировании нейролейкемии во врем€ люм-бальной пункции профилактическое облучение головы отмен€ют, провод€т терапию нейролейкемии с помощью интра-люмбального введени€ двух цитостатических препаратов: метотрексата в дозе 10 мг/м2 (максимум 10 мг) и цитозара (начальную дозу 5 мг/м2 постепенно повышают до 30 мг/м2).

¬ период ремиссии острого лимфобластного лейкоза у детей провод€т непрерывную цитостатическую терапию трем€ цитостатикамиЧ6-меркаптопурином (50 мг/м2 в день) ежедневно, циклофосфаном (200 мг/м21 раз в неделю), метотрек-сатом (20 мг/м21 раз в неделю); лечение продолжают 3,5Ч5 лет.

ѕри остром лимфобластном лейкозе у взрослых и детей при неблагопри€тных исходных показани€х (поздно начатое и прерванное лечение до поступлени€ на терапию по программе, возраст старше 10Ч12 лет, исходный уровень лейкоцитов более 20 000 в 1 мкл) на первой неделе ремиссии, получаемой по программе, включающей винкристин, преднизолон и рубо-мицин, назначают одну из цитостатических комбинаций: —ќј–, или CHOP, или POMP.  омбинаци€ —ќј– состоит из циклс-фосфана и цитозара, вводимых с 1 -го по 4-й день курса в/в по 50 мг/м2 3 раза в день шприцем; винкристина, вводимого в дозе 1,4 мг/м2 в/в в 1-й день, и преднизолона, даваемого ежедневно с 1-го по 4-й день в дозе 100 мг/м2.  омбинаци€ CHOP состоит из циклофосфана, вводимого в/в в дозе 750 мг/м2 в 1-й день курса, адриамицинаЧ50 мг/м2 в/в в 1-й день, винкристина Ч 1,4 мг/м2 (максимум 2 мг) в 1 -и день в/в и преднизолона, даваемого ежедневно с 1 -го по 5-й день курса в дозе 100 мг/м2 в день.  омбинаци€ POMP рассчитана на 5-дневный курс, включающий 6-меркаптопурин (пуринетол) по 300Ч500 мг/м2 в день внутрь с 1 -го по 5-й день, винкристин Ч 1,4мг/м2 в/в в 1-й день, метотрексатЧ по 7,5 мг/м2 в/в ежедневно с 1-го по 5-й день и преднизолон, назначаемый внутрь ежедневно по 200 мг/м2 в день. ќдин из этих курсов провод€т в начале ремиссии дл€ ее закреплени€ (консолидации). «атем (посла-выхода из цитопенииЧподъеме уровн€ лейкоцитов до 3000 клеток в 1мм3) начинают терапию поддержани€ ремиссии; при остром лимфобластном лейкозе ее провод€т непрерывно теми же трем€ препаратами (6-меркаптопурин, метотрексат и цик-лофосфан), что и у детей 10 лет, но каждые полтора мес€ца вместо этой терапии, назначаемой внутрь в таблетках или, как циклофосфамид, в порошке, провод€т поочередно курс. —ќј–, CHOP или POMP (на все врем€ терапии поддерживани€, т. е. на 5 пет, выбирают какие-либо два из этих трех курсов дл€ данного больного). Ќезависимо от возраста больным с острым лимфобластным лейкозом провод€т профилактику нейролей-кемии двум€ цитостатическими препаратами: метотрексатом (10 мг/м2, максимум 10 мг) и цитозаром (в возрастающей дозе от 5 до 30 мгЧвсего 5 интралюмбальных введений) или облучением головы (в дозе 24 √р за 15 сеансов) и метотрексатом, вводимым интралюмбально 5 раз одновременно с облучением в дозе 12,5 мг/м2.

ѕри острых нелимфобластных лейкозах основными препаратами, используемыми дл€ достижени€ ремиссии, €вл€ютс€ цитозар и рубомицин (или адриамицин). ќни могут быть назначены в комбинации Ђ7 + 3ї: цитозар ввод€т 7 дней непрерывно в —уточной дозе 200 мг/м2 или 2 раза в день каждые 12 ч по 200 мг/м2 в течение 2 ч в/в; рубомицин ввод€т в/в шприцем в дозе 45 мг/м2 (30 мг/м2 лицам старше 60 лет) в 1-й, 2-й и 3-й дни курса.   цитозару и рубомицину может быть добавлен 6-меркаптопурин, назначаемый каждые 12 ч в дозе 50 мг/м2, при этом дозу цитозара уменьшают до 100 мг/м2, вводимых каждые 12ч. ÷итозар вводитс€ 8 дней, 6-меркаптопурин Ч с 3-го по 9-й день. ѕри достижении ремиссии закрепл€ющий курс Ч консолидаци€ Ч может быть таким же, как и приведший к ремиссии.

ƒл€ поддержани€ ремиссии используют или ту же комбинацию цитозара и рубомицина (курс Ђ7 + 3ї), назначаемую каждый мес€ц с интервалом 2,5 или 3 нед, либо 5-дневное введение цитозара п/к по 100 мг/м2 каждые 12 ч в сочетании (в первый день курса) с одним из таких цитостатиков, как циклофосфан (750 мг/м2) либо рубомицин (45 мг/м2) или винкристин (1,4 мг/м2 в 1 -и день) и преднизолон (40 мг/м2 с 1 -го по 5-й день) либо метотрексат (30 мг/м2). ѕоддерживающую терапию продолжают 5 лет, как и при остром лимфобластном лейкозе. ¬сем больным провод€т профилактику ней-ролейкемии. ѕервую люмбальную пункцию с введением ме-тотрексата в дозе 12,5 мг/м2 (максимум 15 мг) производ€т при всех формах острого лейкоза во всех возрастных группах в первые дни после установлени€ диагноза острого лейкоза. ” взрослых основной курс профилактики нейролейкемии провод€т после достижени€ ремиссии; у детей с острым лимфобластным лейкозом еще в период индукции ремиссии каждые 2 нед повторно ввод€т метотрексат в дозе 12,5 мг/м2 (максимум 15 мг). ¬ случае реакций перед введением назначают преднизолон в/в в дозе 120 мг.

Ћейкозы хронические. „аще встречаютс€ лимфолейкоз, миелолейкоз, миеломна€ болезнь, эритреми€, реже Ч хронический сублейкемический миелоз (остеомиелосклероз, миелофиброз), хронический моноцитарный лейкоз, макроглс-булинеми€ ¬альденстрема.

ѕри хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражаетс€ как гранулоцитарный, так и тромбоцитарный и эритроцитарный ростки костного мозга. –одоначальница опухолиЧ клетка-предшественница миелопоэза. ѕроцесс может распростран€тьс€ на печень, селезенку, а в терминальной стадии пораженной может оказатьс€ люба€ ткань. ¬ клиническом течении хронического миелолейкоза выдел€ют развернутую и терминальную стадии. ¬ начале развернутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезенка, состав периферической крови изменен. ¬ этой стадии диагноз можно установить путем анализа Ђнемотивированнойї природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промие-лоцитов, обнаружени€ существенно повышенного соотношени€ лейкоциты/эритроциты в костном мозге и Ђфиладельфийскойї хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. ¬ трепанате костного мовга уже в этот период, как правило, наблюдаетс€ почти полное вытеснение жира миелоид-ной тканью. –азвернута€ стади€ может продолжатьс€ в среднем 4 года. ѕри правильной терапии состо€ние больных остаетс€ удовлетворительным, они сохран€ют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении. ¬ терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высока€ лихорадка, быстро прогрессирующее истощение, боль в кост€х, резка€ слабость, быстрое увеличение селезенки, печени, иногда увеличение лимфатических узлов. ƒл€ этой стадии характерны по€вление и быстрое нарастание признаков подавлени€ нормальных ростков кроветворени€ Ч анеми€, тромбоцитопени€, осложн€юща€с€ геморрагическим синдромом, гранулоцитопени€, осложн€юща€с€ инфекцией, некрозами слизистых оболочек. ¬ажнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолей-кеза €вл€етс€ властный кризЧувеличение содержани€ бла-стных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миело-бластов, затем недифференцируемых бластов).  ариологи-чески в терминальной стадии более чем в 80% случаев определ€етс€ по€вление анеуплоидных клонов клетокЧ кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом. ƒлительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6Ч12мес.

Ћечение хронического миелолейкоза провод€т с момента установлени€ диагноза. ¬ развернутой стадии эффективна терапи€ миелосаном в дозе 2Ч4 мг/сут (при уровне лейкоцитов более 100 000 в 1 мм3 назначают до 6 мг/сут). Ћечение провод€т амбулаторно. ѕри неэффективности миелоса-на назначают миелобромол (при значительной спленомега-лии можно провести облучение селезенки).

ѕри переходе процесса в терминальную стадию используют комбинации цитостатических препаратов, примен€емых обычно дл€ лечени€ острых лейкозов: винкристин и преднизолон, ¬јћѕ, цитозар и рубомицин. ¬ начале терминальной стадии нередко эффективен миелобромол.

’ронический лимфолейкоз представл€ет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной системы; основу опухоли составл€ют морфологически зрелые лимфоциты. Ќачало болезни нередко определить не удаетс€: среди полного здоровь€ и отсутстви€ у больного каких-либо непри€тных субъективных ощущений в крови обнаруживают небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз. Ќа ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным. ’арактерный признак болезни Ч увеличение лимфатических узлов. »ногда их увеличение обнаруживают одновременно с измене-ни€ми в крови, иногда позже. ”величение селезенки Ч частый симптом; реже увеличиваетс€ печень. ¬ крови нар€ду с увеличением числа лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда редких лимфобластов часто можно отметить характерные дл€ хронического лимфолейкоза так называемые тени √умпрехта Ч разрушенные при приготовлении мазка €дра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. ¬ развернутой стадии болезни содержание нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов многие годы может оставатьс€ на нормальном уровне. ¬ костном мозге при хроническом лимфолейкозе наход€т высокий процент лимфоцитов.

–азвитие заболевани€ нередко сопровождаетс€ снижением общего уровн€ гамма-глобулинов. ”гнетение гуморального иммунитета про€вл€етс€ частыми инфекционными осложнени€ми, особенно пневмони€ми. ƒругое нередкое осложнение Ч цитопении, чаще анемии и тромбоцитопении. Ёто осложнение может быть св€зано с по€влением аутоантител против эритроцитов и тромбоцитов или против эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Ќо это не единственный механизм цитопении при хроническом лимфолейкозе; возможно подавл€ющее действие лимфоцитов (в частности, “-лимфоцитов) на клетки-предшественники эритропоэза или тромбоцитопоэза. “ерминальна€ стади€ хронического лимфолейкоза, про€вл€юща€с€ саркомным ростом или бластным кризом, наблюдаетс€ нечасто, особенно редок бластный криз.

–азвитие лимфосаркомы в р€де случаев может сопровождатьс€ сменой лимфоцитоза в крови нейтрофилезом.

¬олосато-клеточный лейкоз Ч особа€ форма хронического лимфолейкоза, при котором лимфоциты имеют гомогенное €дро, напоминающее €дро бласта, ворсинчатые выросты цитоплазмы. ÷итоплазма этих клеток содержит много кислой фосфатазы, устойчивой к действию тартариковой кислоты.  линическа€ картина характеризуетс€ увеличением селезенки, незначительным увеличением периферических лимфатических узлов и выраженной цитопенией. ¬ 75% случаев волосато-клеточного лейкоза, протекающего с увеличением селезенки, эффективной оказываетс€ спленэктоми€. ≈сли ци-топени€ не св€зана с увеличением селезенки или есть какие-либо иные органные изменени€ или лимфаденопати€, терапией выбора €вл€етс€ применение а-интерферона (3 000 000Ч9 000 000 ≈ƒ в/м ежедневно многие мес€цы с учетом положительной динамики показателей крови, изменений в пораженных ткан€х).

ќтдельную форму представл€ет собой хронический лим-фолейкоз с поражением кожи Ч форма —езари. ѕроцесс начинаетс€ нередко с поражени€ кожи, кожного зуда, по€влени€ локальных лимфатических инфильтратов под эпидермисом, которые затем могут стать тотальными. ѕостепенно нарастают лимфоцитоз и процент уродливых лимфоцитов в крови. Ёто обычно крупные клетки с изрезанными контурами €дра петлистой структуры, но клетки могут быть и небольшими с бобовидным €дром. ƒока'зана принадлежность этих лимфоцитов к “-клеткам. Ћимфаденопати€ может быть смешанной природы: одни лимфатические узлы увеличены реактивно вследствие инфекции в коже, другие Ч в св€зи с их лейкемической инфильтрацией. —елезенка может увеличитьс€ в процессе болезни. ¬ лечении формы —езари нередко дает эффект длительное применение малых доз хлорбутина (2Ч4 мг/сут ежедневно в течение нескольких мес€цев под контролем анализов крови, прежде всего уровн€ тромбоцитов Ч 1 раз в 2Ч3 нед), который снимает кожный зуд, уменьшает лейкозную инфильтрацию кожи.

Ћечение хронического лимфолейкоза, про€вл€ющегос€ ростом лейкоцитоза, умеренной лимфаденопатией, начинают с применени€ хлорбутина. ѕри значительных размерах лимфатических узлов используют циклофосфан. —тероидную терапию назначают при аутоиммунных осложнени€х, геморрагическом синдроме, а также неэффективности отдельных цитостатиков (в последнем случае иногда комбинируют хлор-бутин или циклофосфан с преднизолоном). ƒлительное применение стероидов при хроническом лимфолейкозе противопоказано. ѕри значительной плотности периферических лимфатических узлов, вовлечении в процесс лимфатических узлов брюшной полости с успехом используют комбинации препаратов типа ¬јћѕ или сочетани€ циклофосфана, винкристина или винбластина и преднизолона (—ќ– или CVP). ќблучают селезенку, лимфатические узлы, кожу. ќдним из методов лечени€ аутоиммунной цитопении при хроническом лимфолейкозе €вл€етс€ спленэктоми€. ќсобое значение имеет лечение инфекционных осложнений. ¬ последнее врем€ стали примен€ть лейкоцитоферез дл€ лечени€ лимфолейкоза с высоким лейкоцитозом и цитопенией. Ѕольные хроническим лимфолейкозом многие годы сохран€ют хорошее самочувствие и трудоспособность.

’ронический моноритарный лейкоз относитс€ к редким формам лейкозов, характеризуетс€ высоким моноцитозом в периферической крови (20Ч40%) при нормальном или несколько повышенном числе лейкоцитов. Ќар€ду со зрелыми моноцитами в крови имеютс€ единичные промоноциты. ¬ костном мозге процент моноцитов повышен незначительно, но в трепанате наблюдаетс€ гиперплази€ костномозговой ткани с диффузным разрастанием моноцитарных элементов. ¬ крови и моче высокое содержание лизоцима. ” 50% больных пальпируетс€ селезенка. ƒлительное благополучное течение хронического моноцитарного лейкоза может сменитьс€ терминальной стадией, имеющей те же особенности, что и терминальна€ стади€х хронического миелолейкоза. ¬ развернутой стадии процесс не требует специального лечени€, только при глубокой анемии необходимо периодическое переливание эрит-роцитной массы, которое можно проводить амбулаторно.

Ќ≈…“–ќѕ≈Ќ»» Ќј—Ћ≈ƒ—“¬≈ЌЌџ≈ Ч группа редких наследственных заболеваний с почти полным отсутствием в крови нейтрофилов, обнаруживаемым посто€нно (посто€нные нейтропении) или через равные промежутки времени (периодические нейтропении).  ак правило, болезни наследуютс€ рецессивно. ѕатогенез первичных механизмов нейтропении изучен плохо, инфекционные воспалительные процессы обусловлены нейтроленией.

 линическа€ картина Чсклонность к инфекци€м (как правило, стафилококковым), т€жела€ альвеол€рна€ пиоре€ с детства (обнаженные шейки зубов, их расшатывание и выпадение). ѕри периодической форме болезни Ч лихорадка и инфекции строго периодичны и соответствуют дн€м нейтропении. ¬ крови почти полностью отсутствуют нейтро-филы, повышено число эозинофилов и моноцитов. ѕри периодической форме эти изменени€ продолжаютс€ несколько дней, возника€ через строго определенные отрезки времени. јнемии, тромбоцитопении нет. ¬ костном мозгеЧобрыв созревани€ нейтрофилов на стадии промиелоцита (реже мие-лоцита), моноцитоз (у детей часто много промоноцитов), эози-нофили€.

Ћечение. јнтибиотики при наличии инфекционных осложнений, непрерывна€ терапи€ альвеол€рной пиореи.

ѕрогноз. Ћиквидаци€ инфекций позвол€ет сохранить жизнь больных детей; с годами т€жесть болезни ослабевает.

ѕрофилактика. ѕри периодической форме назначают антибиотики (например, оксациллин) перед кризом, что позвол€ет резко* ослабить т€жесть инфекции.

ѕј–јѕ–ќ“≈»Ќ≈ћ»„≈— »≈ √≈ћќЅЋј—“ќ«џ Чособа€ группа опухолей лимфатической системы, при которых опухолевые клетки (лимфоциты или плазматические) синтезируют иммуноглобулин. ѕоскольку эти лейкозы, как и другие, возникают из одной первоначально измененной клетки, вс€ масса опухолевых клеток производит какой-то один иммуноглобулин, который, даже остава€сь нормальным, оказываетс€ дл€ организма в целом бесполезным или вредным из-за своей крайней избыточности.  ак правило, синтез остальных иммуноглобулинов снижен; постепенно нарастает иммунологическа€ несосто€тельность организма.   парапро-теинемическим гемобластозам относ€тс€ миеломна€ болезнь, макроглобулинеми€ ¬альденстрема, болезнь т€желых цепей. Ёти лейкозы своим клеточным субстратом имеют преимущественно зрелые элементыЧплазмоциты, лимфоциты, поэтому должны относитьс€ к группе хронических лейкозов.  роме того, способностью к синтезу однотипного, моноклонового (т. е. производимого клетками, происход€щими из одной первоначально измененной клетки) иммуногло-бупина обладают следующие опухоли кроветворной системы: острый плазмобластный лейкоз, редкие формы лимфосар-ком и редкие формы зрелоклеточных лимфатических внекс-стномозговых опухолейЧлимфоцитом.

ћиеломна€ болезнь (множественна€ миелома, плазмоци-тома) представл€ет собой костномозговую опухоль, состо€щую из плазматических клеток равной степени зрелости. ¬ыход плазматических клеток в периферическую кровь нехарактерен дл€ этого лейкоза, хот€ иногда возможен.

 линическа€ картина в начале болезни не имеет типичных черт. ѕо мере прогрессировани€ процесса возникают боль в позвонках, корешковый синдром, боль в ребрах, обусловленные разрушением (гнездным или диффузным) костей растущей плазмоцитомой. »ногда ведущими станов€тс€ признаки, св€занные с угнетением продукции костного мозга: анеми€, гранулоцитопени€ с ее инфекционными осложнени€ми, тромбоцитопенический геморрагический синдром. ¬ других случа€х ведущим симптомом довольно быстро становитс€ нарастающа€ протеинури€, почечна€ недостаточность.

ѕатогенез описываемых €влений различен.  остный деструктивный процесс обусловлен остеолитическим вли€нием на кость опухолевых лимфоцитарных предшественников миеломных клеток. Ќедостаточность продукции нормальных иммуноглобулинов вызвана угнетением нормального лим-фоцитопоэза опухолевыми клетками. ¬ основе почечной патологии лежит отложение в канальцах и клубочках имеющегос€ в избытке моноклонового иммуноглобулина или его дериватов. Ќа этой основе развиваютс€ склеротические процессы в почках с прогрессирующей их недостаточностью. Ѕелковые отложени€ в ткан€х внутренних органов, суставов могут провоцировать развитие соответствующей патологии, в частности сердечной недостаточности, ревматоидоподоб-ного синдрома и т. п. ”гнетение продукции нормальных иммуноглобулинов ведет к недостаточной выработке антител, склонности к инфекци€м. »збыток белковой продукции может приводить к по€влению синдрома повышенной в€зкости (резкий астенический синдром, нарушени€ кровообращени€ по микроциркуп€торному типу, тромбозы, инфаркты внутренних органов, геморрагический синдром по типу вас-кулита).

ƒиагноз устанавливают на основании обнаружени€ высокого содержани€ плазматических (иногда атипичных) клеток в костном мозге (выше 15%), по€влени€ моноклонового иммуноглобулина в сыворотке крови (нередко и в моче) в виде узкой полосы на электрофореграмме (ћ-градиент), снижени€ уровн€ нормальных иммуноглобулинов (поданным иммуно-электрофореза). ¬ сомнительных случа€х, например при не-секретирующей миеломе, отсутствии высокого процента плаз-моцитов в костном мозге, диагноз устанавливают в специализированном учреждении. ѕодозрительны следующие признаки: немотивированное нарастающее на прот€жении р€да лет повышение —ќЁ (следствие избытка гамма-глобулинов в крови), упорна€ протеинури€ (не альбуминури€, а глобулину-ри€, устанавливаема€ методом электрофореза мочи), про€вление остеодеструктивных очагов, анеми€, лейкоцито- и тром-Хбоцитопени€. —амо ло себе установление диагноза миеломной болезни не €вл€етс€ показанием к цитостатической терапии; ее назначает специалист.

Ћечение обычно начинают в стационаре, назнача€ цито-статики Ч циклофосфан или сарколизин вместе с преднизо-лоном и метандростенолоном (неробол) или ретаболилом. —арколизин назначают по 10 мг/сут через день или ежедневно, по 200Ч300 мг на курс. ¬ течение всего курса дают пред-низолон Ч 10Ч20 мг/сут, ретаболил по 50 мг в/в 1 раз в неделю (или неробол по 10Ч15 мг ежедневно). ѕосле завершени€ курса переход€т к поддерживающей терапии сарколизи-ном поёмћразв 5Ч10 дней. ѕри почечной недостаточности сарколизин становитс€ крайне опасным, так как он выводитс€ почками и нарушение его выведени€ ведет к резкому повышению концентрации цитостатика в крови с развитием глубокой панцитопении. ¬место сарколизина можно использовать циклофосфан по 400 мг через день внутрь, в/в или в/м (на курс 8Ч10 г). ¬ течение всего курса преднизолон и неробол (или ретаболил) дают в той же дозе, что и в курсе с сарколизином. ѕосле окончани€ курса провод€т поддерживающую терапию (по 400 мг циклофосфана в день 1 раз в 5Ч10 дней). —уществуют и другие схемы лечени€ миелом-ной болезни, требующие участи€ специалиста. ѕри снижении уровн€ лейкоцитов до 1 Х 103 в 1 мкл необходима отмена цитостатика. Ћокальные очаги поражени€ часто требуют лучевой терапии.

ћакроглобулинеми€ ¬альденстрема представл€ет собой костномозговую опухоль, состо€щую из лимфоцитов или лимфоцитов и плазмоцитов и характеризующуюс€ высокой продукцией моноклонового макроглобулина Ч IgM. ѕо гематологическим и клиническим признакам, особенно в начале болезни, процесс мало отличаетс€ от хронического лимфолей-коза. ќднако повышенна€ продукци€ крупнодисперсного белка ведет к развитию синдрома повышенной в€зкости. ’арактерны множественные мелкие тромбозы, тромбоцитопени€, геморрагический синдром.

ƒиагноз устанавливают на основании лимфоцитоза в крови, костном мозге, изолированного увеличени€ фракции IgM на иммуноэлектрофореграмме. „астый, но не об€зательный, симптом Чувеличение лимфатических узлов, селезенки. ѕовышенна€ продукци€ макроглобулина часто приводит к развитию синдрома повышенной в€зкости: резка€ слабость, в€лость, загруженность (вплоть до комы), возможны перемежающа€с€ глухота и парезы.

Ћечение. ÷итостатическа€ терапи€ хлорбутином, цик-лофосфаном в тех же дозах, что при хроническом лимфолей-козе. ѕри синдроме повышенной в€зкости Ч плазмаферез (удаление плазмы с заменой ее раствором альбумина и плаз-мозаменителей или нормальной плазмой).

Ћ»ћ‘ќ√–јЌ”Ћ≈ћј“ќ«Чопухоль лимфатических узлов с наличием клеток Ѕерезовского Ч Ўтернберга. Ётиологи€ неизвестна.

 линическа€ картина разнообразна. ¬ одних случа€х болезнь начинаетс€ с по€влений интоксикации (лихорадка, слабость, потливость, увеличение лимфатических узлов, повышение —ќЁ). »ногда начало болезни характеризуетс€ лишь увеличением какой-либо одной группы (или одного) лимфатических узлов. ”злы плотноватые, эластичные, чаще не спа€ны между собой. »ногда в них возникают некрозы, по€вл€ютс€ свищи (посев из них нередко стерилен). „астый симптом интоксикацииЧ кожный зуд. ѕри первичной локализации опухоли в лимфатических узлах брюшной полости возможна т€жела€ интоксикаци€ с гипертермией, проливным потом, лейкопенией с палочко€дерным сдвигом и повышением —ќЁ. »зредка отмечаетс€ первична€ локализаци€ лимфогранулематоза в желудке, легком, селезенке.  артина крови в типичных случа€х характеризуетс€ выраженной лим-фопенией, нейтрофипезом с умеренным палочко€дерным сдвигом, увеличением —ќЁ. ѕри т€желой интоксикации возможна эозинофили€. ѕри отсутствии интоксикации кровь может долгое врем€ не измен€тьс€, в отдельных случа€х наблюдаетс€ небольшой лимфоцитоз.

ƒиагноз устанавливают на основании гистологического исследовани€ биопсированного лимфатического узла (или органа при экстранодальной локализации опухоли); обнаруживают нарушение структуры узла, стертость его рисунка и наличие клеток Ѕерезовского Ч Ўтернберга (об€зательный диагностический признак).  линическа€ или только цитологическа€ по пунктату диагностика лимфогранулематоза не должна иметь место. ¬ начале процесса, особенно если пораженный лимфатический узел вовлечен в банальный воспалительный процесс (при этом он может быть болезненным, быстро увеличиваетс€ на высоте инфекции и уменьшаетс€ на фоне антибактериальной терапииЧлимфаденит опухолевого лимфатического узла), гистологическа€ трактовка биоптата может оказатьс€ невозможной (поэтому на высоте инфекции биопси€ лимфатического узла нежелательна). ¬ этих случа€х приходитс€ прибегать к повторной биопсии увеличенных плотных лимфатических узлов (ни в коем случав не следует биопсировать м€гкие неувеличенные лимфатические узлы в расчете на Ђсистемностьї процесса: эта опухоль не первичномножественна€, а метастазирует, как и другие опухоли лимфатических узлов).

Ћечение провод€т по определенным схемам, что при отсутствии органных поражений позвол€ет добитьс€ выздоровлени€ у большинства больных. ќсновные программы лечени€ заключаютс€ в назначении 2Ч4 курсов полихимиотерапии, затем в поэтапном облучении всех основных групп лимфатических узлов (как пораженных, так и неизмененных) по обе стороны диафрагмы, облучении селезенки или ее ложа (если нет признаков распространени€ опухоли за пределы лимфатических узлов, селезенку обычно удал€ют) и последующем назначении полихимиотерапии. —уммарно до и после облучени€ провод€т обычно б курсов полихимиотерапии. ƒл€ облучени€ используют источники высоких энергий, позвол€ющие достичь поглощенной дозы на очаг около 4000 рад без т€желого повреждени€ кожи. ќбласть первоначального поражени€ желательно облучать в более высокой дозе. ѕолихимиотерапи€ по эффективности почти не уступает лучевому лечению. Ќазначают циклофосфан, винкристин, прокарбазин (натулан) и преднизолон в течение 2 нед с последующим 2-недельным перерывом. ѕрепараты назначают в следующем пор€дке: циклофосфан Ч600 мг/м2 в/в или мустарген Ч6 мг/м2 (все дозы дл€ взрослых) в 1-й и 8-й день цикла, винкристин Ч 2 мг/м2 в/в в 1 -и и 8-й день цикла, прокарбазин (натулан) Ч 100 мт/м2 в день внутрь ежедневно с 1 -го по 14-й день цикла, преднизолон Ч 40 мг/мг в день, внутрь с 1-го по 14-й день цикла с отменой его в один день полностью. ѕреднизолон назначают только в 1-м, 4-м, 8-м и 12-м циклах. ¬ остальных циклах лечение провод€т без преднизолона. ∆елательно чередовать курсы химиотерапии, при которых мустарген смен€ет циклофосфан, или проводить курсы садреабластином, блеомицином, CCNV. ѕри наличии соответствующих условий полихимиотерапию и облучение можно проводить в основном амбулаторно. »ногда (при выраженной тошноте и рвоте) приходитс€ госпитализировать больных дл€ в/в введени€ цитостатиков. ѕри полиневрите, вызванном введением винкристина (чаще у стариков или при т€желом поражении печени), препарат замен€ют винбластином. —уществуют и другие схемы полихимиотерапии. ѕрименение монохимиотерапии дл€ начала лечени€ противопоказано.

ѕрогноз трудовой и прогноз в целом определ€ютс€ не формальной распространенностью процесса, а результатами лечени€. —ейчас выздоравливают до 60Ч80% больных при программном лечении.

ѕрофилактика болезни не разработана. ѕрофилактика рецидивовЧвыполнение программы лечени€ и соблюдение необходимого режима. ¬озникновению рецидивов способствуют инсол€ци€, беременность, роды. Ѕеременность допустима не ранее чем через 2 года от начала ремиссии.

¬Ќ≈ ќ—“Ќќћќ«√ќ¬џ≈ √≈ћќЅЋј—“ќ«џ ~ √≈ћј“ќ-—ј– ќћџ » Ћ»ћ‘ќћџ (Ћ»ћ‘ќ÷»“ќћџ). ќпухоли из кроветворных клеток, на начальных этапах не поражающие костный мозг, могут быть образованы властными клетками (гематосаркоми) и зрелыми лимфоцитами (лимфомы, или лимфоцитомы). Ќередко эти внекостномозговые опухоли независимо от степени их зрелости объедин€ют в пон€тие Ђге-матосаркомыї. ѕо существу все эти опухоли имеют аналоги среди лейкозов. „аще всего встречаютс€ лимфоцитарные опухоли Члимфосаркомы и лимфоцитомы. ќпухоли из ми-елобластов, монобластов встречаютс€ значительно реже. »ногда клетки опухоли имеют гистохимические особенности как миелобпастов, так и монобластов (как при миеломоно-бластном остром лейкозе); встречаютс€ и недифференцируемые (т. е. гистохимически неопредел€емые) гематосаркомы. ¬се гематосаркомы и лимфоцитомы могут трансформироватьс€ в соответствующий лейкоз: гематосаркомы Ч в острый, лимфоцитомы Ч в хронический лимфолейкоз.

ƒиагноз устанавливают при помощи гистологического и цитологического (с гистохимической идентификацией формы) исследовани€ биопсированной опухоли. Ћокализаци€ этих опухолей может быть разнообразной: лимфатические узлы, желудок, селезенка, кожа, легкие и т. п. ѕоскольку нередко диагноз опухоли устанавливают лишь после гистологического исследовани€ удаленного новообразовани€, которое клинически определ€лось как рак, следует вз€ть за правило: любую удаленную опухоль изучать цитологически, приготовив сразу после ее удалени€ отпечатки и мазки.

 линическа€ картина лимфоцитомы очень напоминает хронический лимфолейкоз, от которого лимфо-цитому отличают выраженна€ лимфатическа€ пролифераци€ в органах при невысоком лейкоцитозе, очагова€ пролифераци€ в костном мозге, лимфатических узлах и селезенке (важ-' нейший признак, поскольку при хроническом лимфолейкозе пролифераци€ в этих органах носит диффузный характер). ѕри лимфоцитомах средний срок жизни больных в 2Ч3 раза больше, чем при хроническом лимфолейкозе. —елезенка при лимфоцитоме обычно значительно увеличена (показана сплен-эктоми€). Ћимфоцитому легкого, желудка лечат обычно хирургическим путем.  онсервативна€ терапи€ Ч как при хроническом лимфолейкозе.

Ћечение лимфосарком провод€т по программе —ќ–– (циклофосфан, винкристин, прокарбазин и преднизолон) или по радикальной программе облучени€ на гамма-установках. — помощью этой терапии в последние годы получены хорошие результаты: около половины больных без рецидива переживают п€тилетний срок. ѕри лимфосаркомах желудка удаление опухоли также обеспечивает п€тилетнее безрецидивное течение более чем у половины больных. Ќачатую в стационаре терапию по программе —ќ– – в дальнейшем провод€т амбулаторно. ѕоскольку внекостномозговые гемобластозы очень часто трансформируютс€ в лейкоз (в результате метастазировани€ опухолевых клеток в костный мозг), больные должны находитьс€ под наблюдением гематологов. Ћимфосаркома детей, миелобласт-на€, межобластна€ саркома независимо от возраста, как правило, переход€т в соответствующий острый лейкоз. “аких больных лечат по схемам, соответствующим аналогичному острому лейкозу. ¬ частности, у детей слимфосаркомой после достижени€ ремиссии провод€т курс профилактики нейролейке-мии с облучением головы в дозе 2400 рад, в дальнейшем Ч обычно курс реиндукции, а затемЧнепрерывна€ длительна€ химиотерапи€ дл€ поддержани€ ремиссии.

Ћ”„≈¬јя ЅќЋ≈«Ќ№. ќстра€ лучева€ болезнь представл€ет собой самосто€тельное заболевание, развивающеес€ в результате гибели преимущественно дел€щихс€ клеток организма под вли€нием кратковременного (до нескольких суток) воздействи€ на значительные области тела ионизирующей радиации. ѕричиной острой лучевой болезни могут быть как авари€, так и тотальное облучение организма с лечебной целью Чпри трансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей.

¬ патогенезе острой лучевой болезни определ€ющую роль играет гибель клеток в непосредственных очагах поражени€. —колько-нибудь существенных первичных изменений в органах и системах, не подвергавшихс€ непосредственному лучевому воздействию, не наблюдаетс€. ѕод вли€нием ионизирующей радиации гибнут прежде всего дел€щиес€ клетки, наход€щиес€ в митотическом цикле, однако в отличие от эффекта большинства цитостатиков (за исключением миелосана, который действует на уровне стволовых клеток) погибают и поко€щиес€ клетки, гибнут и лимфоциты. Ћим-фопени€ €вл€етс€ одним из ранних и важнейших признаков острого лучевого поражени€. ‘ибробласты организма оказываютс€ высокоустойчивыми к воздействию радиации. ѕосле облучени€ они начинают бурный рост, что в очагах значительных поражений способствует развитию т€желого склероза.   важнейшим особенност€м острой лучевой болезни относитс€ строга€ зависимость ее про€влений от поглощенной дозы ионизирующей радиации.

 линическа€ картина острой лучевой болезни весьма разнообразна; она зависит от дозы облучени€ и сроков, прошедших после облучени€. ¬ своем развитии болезнь проходит несколько этапов. ¬ первые часы после облучени€ по€вл€етс€ первична€ реакци€ (рвота, лихорадка, головна€ боль непосредственно после облучени€). „ерез несколько дней (тем раньше, чем выше доза облучени€) развиваетс€ опустошение костного мозга, в кровиЧагранулоцитоз, тром-боцитопени€. ѕо€вл€ютс€ разнообразные инфекционные процессы, стоматит, геморрагии. ћежду первичной реакцией и разгаром болезни при дозах облучени€ менее 500Ч 600 рад1 отмечаетс€ период внешнего благополучи€ Члатентный период. ƒеление острой лучевой болезни на периоды первичной реакции, латентный, разгара и восстановлени€ неточное: чисто внешние про€влени€ болезни не определ€ют истинного положени€.

ѕри близости пострадавшего к источнику излучени€ уменьшение дозы облучени€, поглощенной на прот€жении человеческого тела, оказываетс€ весьма значительным. „асть тела, обращенна€ к источнику, облучаетс€ существенно больше, чем противоположна€ его сторона. Ќеравномерность облучени€ может быть обусловлена и присутствием радиоактивных частиц малых энергий, которые обладают небольшой проникающей способностью и вызывают преимущественно поражение кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, но не костного мозга и внутренних органов.

÷елесообразно выдел€ть четыре стадии острой лучевой болезни: легкую, средней т€жести, т€желую и крайне т€желую.   легкой относ€тс€ случаи относительно равномерного облучени€ в дозе от 100 до 200 рад, к средней Ч от 200 до 400 рад, к т€желойЧот 400 до 600 рад, к крайне т€желой Ч свыше 600 рад. ѕри облучении в дозе менее 100 рад говор€т о лучевой травме. ¬ основе делени€ облучени€ по степени т€жести лежит четкий терапевтический принцип.

1 –ад Ч единица поглощенной дозы излучени€, равна€ энергии 100 эрг, поглощенной 1 г облученного вещества; рентген (–) Ч единица экспозиционной дозы облучени€, соответствующа€ дозе рентгеновского или гамма-излучени€, под действием которого в 1 см3сухого воздуха в нормальных услови€х (температура 0∞—, давление 760 мм рт. ст.) создаютс€ ионы, несущие одну электростатическую единицу количества электричества каждого знака [ ейрим-ћаркус ». Ѕ., 1974]; бэр Ч биологический эквивалент рада; фей (√р)=100 рад.

 Ћучева€ травма без развити€ болезни не требует специального врачебного наблюдени€ в стационаре. ѕри легкой степени больных обычно госпитализируют, но специального лечени€ не провод€т, и лишь в редких случа€х, при дозах, приближающихс€ к 200 рад, возможно развитие непродолжительного агранулоцитоза со всеми инфекционными осложнени€ми и последстви€ми, требующими антибактериальной терапии. ѕри средней т€жести агранулоцитоз и глубока€ тромбоцитопени€ наблюдаютс€ практически у всех больных; необходимо лечение в хорошо оборудованном стационаре, изол€ци€, проведение мощной антибактериальной терапии в период депрессии кроветворени€. ѕри т€желой степени нар€ду с поражением костного мозга наблюдаетс€ картина радиационного стоматита, радиационного поражени€ желудочно-кишечного тракта. “аких больных следует госпитализировать только в высокоспециализированный гематологический и хирургический стационар, где есть опыт ведени€ подобных больных.

ѕри неравномерном облучении совсем не просто выдел€ть степень т€жести болезни, ориентиру€сь лишь на дозовые нагрузки. ќднако задача упрощаетс€, если исходить из терапевтических критериев: лучева€ травма без развити€ болезни Ч нужды в специальном наблюдении нет; легка€ Ч госпитализаци€ в основном дл€ наблюдени€; средн€€ Ч всем пострадавшим требуетс€ лечение в обычном многопрофильном стационаре; т€жела€ Ч требуетс€ помощь специализированного стационара (в плане гематологических поражений либо глубоких кожных или кишечных поражений); крайне т€жела€ Ч в современных услови€х прогноз безнадежен (табл. 8). ƒозу редко устанавливают физическим путем, как правило, это делают с помощью биологической дозиметрии. –азработанна€ в нашей стране специальна€ система биологической дозиметрии дозвол€ет в насто€щее врем€ не только безошибочно устанавливать сам факт переоблучени€, но и надежно (в пределах описанных степеней т€жести острой лучевой болезни) определ€ть поглощенные в конкретных участках человеческого тела дозы радиации. Ёто положение справедливо дл€ случаев непосредственного, т. е. в течение ближайших после облучени€ суток, поступлени€ пострадавшего дл€ обследовани€. ќднако даже по прошествии нескольких лет после облучени€ можно не только подтвердить этот факт, но и установить примерную дозу облучени€ по хромосомному анализу лимфоцитов периферической крови и лимфоцитов костного мозга.
 

“аблица 8. ќрганные поражени€ и зависимость про€влений от дозы на ткань
 

 линический синдром
ћинимальна€ доза, –Ёƒ
√ематологический: первые признаки цитопении (тромбоцитопениидо 10 Х 104в 1 мкл на 29-30-е сутки) агранулоцитоз (снижение лейкоцитов ниже 1 Х 103 в 1 мкл), выраженна€ тромбоцитопени€
50-100 200 и более
Ёпил€ци€: начальна€ посто€нна€
—выше 250-300 700 и более
 ишечный: картина энтерита €звенно-некротические изменени€ слизистых оболочек ротовой полости, ротоглотки, носоглотки
500, чаще 800-1 000 1000
ѕоражение кожи: эритема (начальна€ и поздн€€) сухой радиоэпидерматит эксудативный радиоэпидерматит €звенно-некротический дерматит
800-1000 1000-1600 1600-2500 2500 и более

“аблица 9. ƒифференциаци€ острой лучевой болезни по степени т€жести в зависимости от про€влений первичной реакции
 

—тепень т€жести и доза, рад
¬едущий признак Ч рвота (врем€ и кратность)
 освенные признаки
обща€ слабость
головна€ боль и состо€ние сознани€
температура
гипереми€ кожи и инъекци€ склер
Ћегка€ (100Ч200)
Ќет или позже 3 ч и однократно
Ћегка€
 ратковременна€ головна€ боль, сознание €сное
Ќормальна€
Ћегка€ инъекци€ склер
—редн€€ (200Ч400)
„ерез 30 мин Ч 3 ч 2 раза и более
”меренна€
√оловна€ боль, сознание €сное
—убфебрильна€
ќтчетлива€ гипереми€ кожи и инъекци€ склер
“€жела€ (400Ч600)
“о же
¬ыраженна€
¬ременами сильна€ головна€ боль, сознание €сное
“о же
¬ыраженна€ гипереми€ кожи и инъекци€ склер
 райне т€жела€ (более 600)
„ерез 10-30 мин многократно
–езчайша€
”порна€ сильна€ головна€ боль, сознание может быть спутанным
ћожет быть 38-39∞ —
–езка€ гипереми€ кожи и инъекци€ склер

 линическа€ картина первичной реакции зависит от дозы облучени€; она различна при разных степен€х т€жести (табл. 9). ѕовторность рвоты определ€етс€ главным образом облучением области груди и живота. ќблучение нижней половины тела, даже очень обширное и т€желое, обычно не сопровождаетс€ существенными признаками первичной реакции. ¬ течение ближайших часов после облучени€ у больных отмечаетс€ нейтрофильный лейкоцитоз без заметного омоложени€ формулы. ќн, по-видимому, обусловлен мобилизацией в основном сосудистого гранулоцитарного резерва. ¬ысота этого лейкоцитоза, в развитии которого может играть важную роль и эмоциональный компонент, не св€занна четко с дозой облучени€. ¬ течение первых 3 сут у больных отмечаетс€ снижение уровн€ лимфоцитов в крови, обусловленное, по-видимому, интерфазной гибелью этих клеток. Ётот показатель через 48Ч72 ч после облучени€ имеет дозовую зависимость (табл. 10).

ѕосле окончани€ первичной реакции наблюдаетс€ постепенное падение уровн€ лейкоцитов, тромбоцитов и ретикуло-цитов в крови. Ћимфоциты остаютс€ близкими к уровню их первоначального падени€.

Ћейкоцитарна€ крива€ ив основном сходные с ней кривые тромбоцитов и ретикулоцитов характеризуют закономерные, а не случайные изменени€ уровн€ этих клеток в крови (анализ крови делают ежедневно). ¬след за первоначальным подъемом уровн€ лейкоцитов развиваетс€ постепенное их снижение, св€занное с расходованием костномозгового гранулоцитарного резерва, состо€щего преимущественно из зрелых, устойчивых к воздействию радиации клеток Ч палочко€дерных и сегменто€дерных нейтрофилов. ¬рем€ достижени€ минимальных уровней и сами эти уровни в первоначальном снижении лейкоцитов имеют доэовую зависимость (см. табл. 10). “аким образом, при неустановленноеЩ дозы облучени€ в первые дни болезни ее можно с достаточной дл€ лечени€ точностью определить по прошествии 1Ч 1,5 нед.

ѕри дозах облучени€ выше 500Ч600 рад на костный мозг первоначальное снижение сольетс€ с периодом агранулоци-тоза, глубокой тромбоцитопении. ѕри меньших дозах вслед за первичным падением будет отмечен некоторый подъем лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. ¬ отдельных случа€х лейкоциты могут достигать нормального уровн€. «атем вновь наступит лейко- и тромбоцитопени€. »так, агрануло-цитоз и тромбоцитопени€ при облучении костного мозга в дозах более 200 рад возникнут тем раньше, чем больше доза, но не раньше конца пеовой недели, в течение которой расходуетс€ костномозговой гранулоцитарный резерв и Ђдоживаютї тромбоциты.
 

“аблица 10. ƒифференциаци€ острой лучевой болезни по степени т€жести в зависимости от биологических показателей в латентный период
 

—тепень т€жести
„исло лимфоцитов через 48-72 ч
„исло лейкоцитов на 7, 8, 9-е сутки (наименьша€ цифра)
„исло тромбоцитов на 20-е сутки
Ќачало периода агрануло'.'итоза
—рок об€зательной госпитализации или назначени€ постельного режима
Ћегка€
Ѕолее 20% (1000) *
3000
80 000
јгранулоцитоза нет
јмбулаторное наблюдение
—редн€€ “€жела€
6-20% (500-1000)

2-5% (100-400)

2000-3000 1000-2000
80 000 или менее
20-33-и —”“ » 8-20-е сутки
— 20-х суток — 8-х суток
 райне т€жела€
0,5-1 ,5% (100)
1000
Ч
ƒо 8-х суток
ї 1-хї

* ¬ скобках указаны абсолютные числа лимфоцитов в 1 мкл.
 

ѕериод агранулоцитоза и тромбоцитопении по своим клиническим про€влени€м идентичен таковым при других формах цитостатической болезни. ѕри отсутствии переливаний крови геморрагический синдром при острой лучевой болезни человека не выражен, если период глубокой тромбоцитопении не превышает 1,5Ч 2 нед. √лубина цитопении и т€жесть инфекционных осложнений с дозой облучени€ строго не св€заны. ¬ыход из афанулоцитоза наступает тем раньше, чем раньте он началс€, т. е. чем выше доза.

ѕериод агранулоцитоза завершаетс€ окончательным восстановлением уровн€ лейкоцитов и тромбоцитов. –ецидивов-глубокой цитопении при острой лучевой болезни не отмечаетс€. ¬ыход из афанулоцитоза бывает обычно быстрымЧв течение 1Ч«дней. Ќередко ему предшествует за 1Ч2 дн€ подъем уровн€ тромбоцитов. ≈сли в период афанулоцитоза была высока€ температура тела, то иногда ее падение на 1 день опережает подъем уровн€ лейкоцитов.   моменту выхода из агранулоцитоза возрастает и уровень ретикулоцитов, нередко существенно превыша€ нормальныйЧрепаративныйЧретикулоцитоз. ¬месте с тем именно в это врем€ (через 1 Ч1,5 мес) уровень эритроцитов достигает своего минимального значени€.

ѕоражение других органов и систем при острой лучевой болезни отчасти напоминает гематологический синдром, хот€ сроки развити€ их иные. ѕри облучении слизистой оболочки рта в дозе выше 500 рад развиваетс€ так называемый оральный синдром: отек слизистой оболочки рта в первые часы после облучени€, кратковременный период ослаблени€ отека и вновь его усиление, начина€ с 3Ч4-го дн€; сухость во рту, нарушение слюноотделени€, по€вление в€зкой, провоцирующей рвоту слюны; развитие €зв на слизистой оболочке рта. ¬се эти изменени€ обусловлены местным лучевым поражением, они первичны. »х возникновение обычно предшествует афанулоцитозу, который может усугубл€ть инфициро-ванность оральных поражений. ќральный синдром протекает волнообразно с постепенным ослаблением т€жести рецидивов, зат€гива€сь иногда на 1,5Ч2 мес. Ќачина€ со 2-й недели после поражени€ при дозах облучени€ менее 500 рад, отек слизистой оболочки рта смен€етс€ по€влением плотно сид€щих белесых налетов на деснахЧгиперкератозом, внешне напоминающим молочницу. ¬ отличие от нее эти налеты не снимаютс€; в дифференцировке помогает и микроскопический анализ отпечатка с налета, не обнаруживающий мицели€ фиба. язвенный стоматит развиваетс€ при облучении слизистой оболочки рта в дозе выше 1000 рад. ≈го продолжительность около 1Ч1,5 мес.

¬осстановление слизистой оболочки практически всегда полное; лишьпри облучении спюнныхжелез в дозе выше 1000 рад возможно стойкое выключение саливации.

ѕри дозах облучени€ выше 300Ч500 рад области кишечника могут развиватьс€ признаки лучевого энтерита. ѕри облучении до 500 рад отмечаютс€ легкое вздутие живота на 3Ч4-й неделе после облучени€, неучащенный кашицеобразный стул, повышение температуры тела до фебрильных цифр. ¬рем€ по€влени€ этих признаков определ€етс€ дозой: чем выше доза, тем раньше по€витс€ кишечный синдром. ѕри более высоких дозах развиваетс€ картина т€желого энтерита: понос, гипертерми€, боль в животе, его вздутие, плеск и урчание, болезненность в илеоцекальной области.  ишечный синдром может характеризоватьс€ поражением толстой кишки (в частности, пр€мой с по€влением характерных тенезмов), лучевым гастритом, лучевым эзофагитом. ¬рем€ формировани€ лучевого гастрита и эзофагита приходитс€ на начало второго мес€ца болезни, когда костномозговое поражение обычно уже ликвидировано.

≈ще позже (через 3Ч4 мес) развиваетс€ лучевой гепатит. ≈го клиническа€ характеристика отличаетс€ некоторыми осо-

бенност€ми: желтуха возникает без продрома, билирубине-ми€ невысока€, повышен уровень аминотрансфераз (в пределах 200Ч250 ед), выражен кожный зуд. Ќа прот€жении нескольких мес€цев процесс проходит много Ђволнї с постепенным уменьшением т€жести. Ђ¬олныї отличаютс€ усилением зуда, некоторым подъемом уровн€ билирубина и выраженной активностью ферментов сыворотки крови. Ќепосредственный прогноз дл€ печеночных, поражений должен считатьс€ хорошим, хот€ никаких специфических лечебных средств пока не найдено (преднизолон ухудшает течение гепатита).

¬ дальнейшем процесс может прогрессировать и через много лет приводит больного к гибели от цирроза печени.

“ипичное про€вление острой лучевой болезниЧпоражение кожи и ее придатков. ¬ыпадение волос Ч один из самых €рких внешних признаков болезни, хот€ он меньше всего вли€ет на ее течение. ¬олосы разных участков тела обладают неодинаковой радиочувствительностью: наиболее резис-тентны волосы на ногах, наиболее чувствительныЧна волосистой части головы, на лице, но брови относ€тс€ к группе весьма резистентных. ќкончательное (без восстановлени€) выпадение волос на голове происходит при однократной дозе облучени€ выше 700 рад.

 ожа имеет также неодинаковую радиочувствительность разных областей. Ќаиболее чувствительны области подмышечных впадин, паховых складок, локтевых сгибов, шеи. —ущественно более резистентны зоны спины, разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей.

ѕоражение кожи Ч лучевой дерматит Ч проходит соответствующие фазы развити€: первична€ эритема, отек, вторична€ эритема, развитие пузырей и €зв, эпителизаци€. ћежду первичной эритемой, котора€ развиваетс€ при дозе облучени€ кожи выше 800 рад, и по€влением вторичной эритемы проходит определенный срок, который тем короче, чем выше доза,Чсвоеобразный латентный период дл€ кожных поражений. Ќеобходимо подчеркнуть, что сам по себе латентный период при поражении конкретных тканей совсем не должен совпадать с латентным периодом поражени€ других тканей.

»ными словами, такого периода, когда отмечаетс€ полное внешнее благополучие пострадавшего, не удаетс€ отметить при дозах облучени€ выше 400 рад дл€ равномерного облучени€; он практически не наблюдаетс€ при неравномерных облучени€х, когда костный мозг оказываетс€ облученным в дозе более 300Ч400 рад.

¬торична€ эритема может закончитьс€ шелушением кожи, легкой ее атрофией, пигментацией без нарушени€ целостности покровов, если доза облучени€ не превышает 1600 рад. ѕри более высоких дозах (начина€ с дозы 1600 рад) по€вл€ютс€ пузыри. ѕри дозах свыше 2500 рад первична€ эритема смен€етс€ отеком кожи, который через неделю переходит в некроз либо на его фоне по€вл€ютс€ пузыри, наполненные серозной жидкостью.

ѕрогноз кожных поражений не может считатьс€ достаточно определенным: он зависит от т€жести не только собственно кожных изменений, но и от поражени€ сосудов кожи, крупных артериальных стволов. ѕораженные сосуды претерпевают профессирующие склеротические изменени€ на прот€жении многих лет, и ранее хорошо зажившие кожные лучевые €звы через длительный срок могут вызвать повторный некроз, привести к ампутации конечности и т. п. ¬не поражени€ сосудов вторична€ эритема заканчиваетс€ развитием пигментации на месте лучевого Ђожогаї часто с уплотнением подкожной клетчатки. ¬ этом месте кожа обычно атрофична, легко ранима, склонна к образованию вторичных €зв. Ќа местах пузырей после их заживлени€ образуютс€ узловатые кожные рубцы с множественными ангиэктази€ми на атрофичной коже. ѕо-видимому, эти рубцы не склонны к раковому перерождению.

ƒиагноз острой лучевой болезни в насто€щее врем€ не представл€ет трудностей. ’арактерна€ картина первичной реакции, ее временные характеристики изменени€ уровней лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов делают диагностику не только безошибочной, ной точной относительно степеней т€жести процесса. ’ромосомный анализ клеток, костного мозга и лимфоцитов крови позвол€ет уточнить дозу и т€жесть поражени€ сразу после облучени€ и ретроспективно, через мес€цы и годы после облучени€. ѕри облучении данной области костного мозга в дозе более 500 рад частота клеток с хромосомными нарушени€ми практически равна 100%, при дозе 250 радЧоколо 50%.

Ћечение острой лучевой болезни строго соответствует ее про€влени€м. Ћечение первичной реакции имеет симптоматический характер: рвоту купируют применением противо-рвотных лекарственных средств, введением гипертонических растворов (при неукротимой рвоте), при дегидратации необходимо введение плазмозаменителей.

ƒл€ профилактики экзогенных инфекций больных изолируют и создают им асептические услови€ (боксы, ультрафиолетова€ стерилизаци€ воздуха, применение бактерицидных растворов). Ћечение бактериальных осложнений должно быть неотложным. ƒо вы€влени€ возбудител€ инфекции провод€т так называемую эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действи€ по одной из следующих схем.

I. ѕенициллин Ч 20 000 000 ≈ƒ/сут, стрептомицин Ч 1 г/сут.

II.  анамицин Ч 1 r/сут, ампициллин Ч4 г/сут. III. ÷епорин Ч 3 г/сут, гентамицин Ч 160 мг/сут. IV. –ифадин (бенемицин) Ч 450 мг внутрь в сутки, линкомицин Ч 2 г/сут.

—уточные дозы антибиотиков (кроме рифадина) ввод€т в/в 3 раза в сутки. ѕри высеве возбудител€ инфекции антибактериальна€ терапи€ становитс€ направленной.

Ћечение некротической энтеропатии: полный голод до ликвидации ее клинических про€влений (обычно около 1Ч1,5 нед), пить только воду (но не соки!); при необходимости длительного голодани€Чпарентеральное питание; тщательный уход за слизистой оболочкой полости рта (полоскани€); стерилизаци€ кишечника (канамицин Ч 2 г, полимиксин ћ Чдо 1 г, ристомицин Ч 1,5 г, нистатинЧпо 10 000 000Ч20 000 000 ≈ƒ/сут).

ƒл€ борьбы с тромбоцитопеническим геморрагическим синдромом необходимы трансфузии тромбоцитов, получаемых от одного донора. —ледует еще раз предупредить о нецелесообразности переливани€ эритромассы при острой лучевой болезни, если нет дл€ этого четких показаний в виде выраженной анемии и обусловленной ею дыхательной, сердечной недостаточности. »ными словами, при уровне гемоглобина выше 83 г/л (8,3г%) без признаков острой кровопотери переливать эритромассу не надо, так как это может еще более усугубить лучевое поражение печени, усилить фибрино-лиз, спровоцировать т€желую кровоточивость.

ѕрогноз. ѕосле ликвидации всех выраженных про€влений острой лучевой болезни (костномозгового, кишечного, орального синдромов, кожных поражений) больные выздоравливают. ѕри легких и среднет€желых поражени€х выздоровление обычно полное, хот€ на многие годы может сохран€тьс€ умеренна€ астени€. ѕосле перенесенной т€желой степени болезни выраженна€ астени€ сохран€етс€ обычно долго.  роме того, таким больным угрожает развитие катаракты. ≈е по€вление обусловлено дозой воздействи€ на глаза более 300 рад. ѕри дозе около 700 рад развиваютс€ т€желое поражение сетчатки, кровоизли€ни€ на глазном дне, повышение внутриглазного давлени€, возможно, с последующей потерей зрени€ в пораженном глазу.

ѕосле острой лучевой болезни изменени€ в картине крови не строго посто€нны: в одних случа€х наблюдаютс€ стабиль-

на€ умеренна€ лейкопени€ и умеренна€ тромбоцитопени€, в других случа€х этого нет. ѕовышенной склонности к инфекционным заболевани€м у таких больных не обнаруживаетс€. ѕо€вление грубых изменений в крови Ч выраженной цито-пении или, наоборот, лейкоцитозаЧвсегда свидетельствует о развитии нового патологического процесса (апластической анемии как самосто€тельного заболевани€, лейкоза и т. п.). Ќе подвержены каким-либо рецидивам изменени€ кишечника и полости рта.

’роническа€ лучева€ болезнь представл€ет собой заболевание, вызванное повторными облучени€ми организма в малых дозах, суммарно превышающих 100 рад. –азвитие болезни определ€етс€ не только суммарной дозой, но и ее мощностью, т. е. сроком облучени€, в течение которого произошло поглощение дозы радиации в организме. ¬ услови€х хорошо организованной радиологической службы в насто€щее врем€ в нашей стране новых случаев хронической лучевой болезни нет. ѕлохой контроль за источниками радиации, нарушение персоналом техники безопасности в работе с рентге-нотерапевтическими установками в прошлом приводили к по€влению случаев хронической лучевой болезни.

 линическа€ картина болезни определ€етс€ прежде всего астеническим синдромом и умеренными цито-пеническими изменени€ми в крови. —ами по себе изменени€ в крови не €вл€ютс€ источником опасности дл€ больных, хот€ снижают трудоспособность. ѕатогенез астенического синдрома остаетс€ не€сным. „то касаетс€ цитопении, то в ее основе лежат, по-видимому, не только уменьшение плацдарма кроветворени€, но и перераспределительные механизмы, так как у этих, больных в ответ на инфекцию, введение предни-золона развиваетс€ отчетливый лейкоцитоз.

ѕатогенетического лечени€ хронической лучевой болезни нет. —имптоматическа€ терапи€ направлена на устранение или ослабление астенического синдрома.

ѕрогноз. —обственно хроническа€ лучева€ болезнь не представл€ет опасности дл€ жизни больных, ее симптомы не имеют склонности к прогрессированию, вместе с тем полного выздоровлени€, по-видимому, не наступает. ’роническа€ лучева€ болезнь не €вл€етс€ продолжением острой, хот€ остаточные €влени€ острой формы и напоминают отчасти форму хроническую.

ѕри хронической лучевой болезни очень часто возникают опухоли Ч гемобластозы и рак. ѕри хорошо поставленной диспансеризации, тщательном онкологическом осмотре 1 раз в год и исследовании крови 2 раза в год удаетс€ предупредить развитие запущенных форм рака, и продолжительность жизни таких больных приближаетс€ к нормальной.

Ќар€ду с острой и хронической лучевой болезнью можно выделить подострую форму, возникающую в результате многократных повторных облучений в средних дозах на прот€жении нескольких мес€цев, когда суммарна€ доза за сравнительно короткий срок достигает более 500Ч600 рад. ѕо клинической картине это заболевание напоминает острую лучевую болезнь.

Ћечение подострой формы не разработано, так как подобные случаи не встречаютс€ в насто€щее врем€. ќсновную роль играют, по-видимому, заместительна€ терапи€ компонентами крови при т€желой аплазии и антибактериальна€ терапи€ при инфекционных болезн€х.

÷»“ќ—“ј“»„®— јя ЅќЋ≈«Ќ№Чсвоеобразное полисин дромное заболевание, возникающее в св€зи с воздействием на организм цитостатическихфакторов и обусловленное гибелью главным образом дел€щихс€ клеток, в первую очередь костного мозга, эпители€ пищеварительного тракта, кожи; нередкое про€вление цитостатической болезниЧпоражение печени.

Ётиологи€: прием цитостатиков, используемых в лечении опухолей или в качестве иммунодепрессантов, воздействие ионизирующей радиации (в этом случае говор€т о лучевой болезни).

ѕатогенез: гибель больших количеств дел€щихс€ клетокс опустошением костного мозга, нарушением целостности эпители€ пищеварительного тракта, выпадением волос, а также поражение разной степени всех органов и систем. –азвивающиес€ у больных аграиулоцитоз, тромбоцитс-пени€, €звенно-некротические изменени€ желудочно-кишечного тракта могут осложн€тьс€ вторичными процессами: ангиной, сепсисом, геморраги€ми, прободением кишечника и т. п. ¬ажнейшую роль в патологическом процессе играют доза цитостатика и Ђмощностьї воздействи€, т. е. количество препарата, прин€того в единицу времени (чем выше разова€ доза цитостатика, тем т€желее поражение). Ўирокое распространение цитостатиков приводит к случайным отравлени€м ими детей, использованию с суицидальной целью, употреблению при истерии.

 линическа€ картина складываетс€ и? р€да последовательно развивающихс€ синдромов. ¬начале по€вл€етс€ отек слизистой оболочки полости рта, который в дальнейшем может сменитьс€ гиперкератозом (белесоватые трудно снимаемые наложени€ главным образом на деснах), вслед за оральным поражением, иногда почти одновременно с ним, в крови снижаетс€ число лейкоцитов, тромбоцитов, ретику-лоцитов. ¬ отличие от иммунных агранулоцитозов грануло-циты, уменьша€сь в числе, не исчезают совсем. Ќа высоте гранулоцитопении развиваетс€ инфекци€ (ангины, пневмонии, абсцессы на местах инъекций и т. п.); глубока€ тромбо-цитопени€ сопровождаетс€ кровотечени€ми из носа, желудочно-кишечного тракта, кожными геморраги€ми. ѕри отсутствии кровопотерь на высоте агранулоцитоза выраженной анемии не бывает, она по€вл€етс€ позже. ¬ костном мозге Ч опустошение клеточного состава. ѕоражение желудочно-кишечного тракта про€вл€етс€ некротической энтеропатией (см. ќстра€ лучева€ болезнь).

ќтдельные системы организма поражаютс€ различными ци-тостатиками неодинаково. ÷икпофоофан вызывает выраженную иммунодепрессию, быстро развивающийс€ агранулоцитоз (непродолжительный), общую неглубокую тромбоцитопению, поражение кишечника. ћиелосан, напротив, почти не вызывает иммунодепрессии, почти не поражает кишечник; агранулоцитоз и тромбоцитопени€ по€вл€ютс€ поздно (через 2 нед после отравлени€), но бывают очень глубокими и продолжаютс€ несколько недель. –убомицин и адриабластин при передозировке могут вызывать т€желый миокардит. ¬инкристин почти не поражает гранулоцитарный и тромбоцитарный ростки, но вызывает иммунодепрессию, часто полиневрит. √епатотропное действие оказывают преимущественно циклофосфан, 6-меркаптопурин.

ќдно из частых про€влений цитостатической болезни Ч септицеми€: высока€ температура, иногда озноб, бактериеми€ (патогенна€ микрофлора) при отсутствии очага инфекции. ѕневмонии отличаютс€ малой выраженностью клинических признаков: может быть сухой кашель, рентгенологические данные скудные, хрипов мало, они влажные мелкопузырчатые, иногда крепитирующие.

Ћечение аналогично таковому при острой лучевой болезни. ѕреднизолон при цитостатической болезни не показан. ќб€зательны изол€ци€ больных и соблюдение условий асептики. –ешающую роль играют антибактериальна€ терапи€, переливание тромбоцитов при тромбоцитопеническом геморрагическом синдроме. ѕри отсутствии выраженной анемии переливание крови не показано. »нъекционные препараты ввод€т только внутривенно.

ѕрогноз определ€етс€ т€жестью поражени€. ”станов-Хлено, что без повторного введени€ цитостатических препаратов болезнь не рецидивирует.

“–ќћЅќ‘»Ћ»» √≈ћј“ќ√≈ЌЌџ≈ Чсосто€ни€, характеризующиес€ наклонностью к развитию рецидивирующих тромбозов кровеносных сосудов преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови.

Ётиологи€, патогенез. –азличают две основные группы гематогенных тромбофилий: 1) св€занные преимущественно с изменени€ми оеологических свойств и клеточного состава крови; 2) обусловленные первичными нарушени€ми в системе гемостаза. ¬ первой группе выдел€ют формы, св€занные с избытком клеток крови и ее сгущением (полицитеми€, эритроцитозы, тромбоцитемии и др.), с нарушени€ми формы и деформабельности эритроцитов (например, множественные тромбозы и инфаркты при серповидноклеточной анемии), с повышением в€зкости плазмы (миелом-на€ болезнь, болезнь ¬альденстрема, криоглобупинеми€ и др.). ¬о второй группе выдел€ют формы: а) св€занные с повышением агрегационной функции тромбоцитов (в том числе вследствие нарушени€ равновеси€ между стимул€торами и ингибиторами агрегации в плазме крови); б) св€занные с гиперпродукцией и гиперактивногтью фактора ¬иллебран-да; в) св€занные с дефицитом или аномали€ми основных физиологических антикоагул€нтов- -антитромбина III, бат-ков — и S; г) св€занные с дефицитом или аномали€ми факторов свертывани€ крови и компонентов фибринолитической и капликреинкининовой системы (дефицит фактора XII, плазменного прекалликреина, высокомолекул€рного кининогена, активатора плазминогена, р€д молекул€рных аномалий фибриногена и др.). ¬се эти нарушени€ могут быть наследственными, т. е. генетически обусловленными, и приобретенными (симптоматическими).

 линическа€ картина. ¬ыраженность тромбофилий, частота и т€жесть тромбоэмболии завис€т от степени гематологических нарушений и сопутствующих (фоновых) состо€ний, патологических процессов и воздействий. “ак, при полицитемии выраженность тромботического процесса зависит от степени полиглобулии и сгущени€ крови (нарастани€ уровн€ гемоглобина и гематокрита), а также выраженности гипертромбоцитоза. ѕри дефиците антитромбина III, белков — и S степень выраженности тромбоэмболического синдрома целиком зависит от величины снижени€ соответствующих антикоагул€нтов в плазме больного и нередко провоцируетс€ большими физическими нагрузками, травмами внутривенными манипул€ци€ми, хирургическим вмешательством, беременностью.

¬ частности, выдел€ют следующие градации тромбофилий при дефиците антитромбина III: 1) т€желые формы с рецидивирующими спонтанными тромбоэмболи€ми и инфарктами органов, начинающимис€ с молодого (до 20Ч35 лет) возраста Чпри уровне антитромбина III ниже 40%; 2) пограничные формы с редкими спонтанными тромбозами, но закономерным развитием тромбоэмболии (в молодом и среднем возрасте) после травм, операций, больших физических напр€жений, в родах и при стрессовых ситуаци€х (уровень антитромбина III Ч40Ч65%); 3) потенциальна€ форма Ч спонтанные тромбозы отсутствуют, но они легко возникают после внутривенных манипул€ций (больные не перенос€т проколов вен), при продолжительной неподвижности (гиподинами€, сид€ча€ работа), при ожирении и всех перечисленных в предыдущем пункте провоцирующих факторах (уровень антитромбина III находитс€ в пределах 6Ч75%).

—ледует учитывать, что прием противозачаточных гормональных препаратов, снижающих дополнительно уровень антитромбина III, длительное лечение гепарином, прием ингибиторов фибринолиза также могут провоцировать тромбозы на фоне сравнительно небольшого исходного дефицита этого антикоагул€нта или других тромбофилических состо€ний. “акие тромбофилий часто клинически дебютируют при развитии рака (легкого, почек и других локализаций), €вл€€сь иногда ранним признаком еще не вы€вленной опухоли (синдром “руссо).  линически все тромбофилии характеризуютс€ рецидивирующими множественными тромбозами разной локализации, тромбоэмболи€ми в бассейне легочной артерии, инфарктами органов, развивающимис€, как правило, у больных сравнительно молодого возраста.

ƒиагноз основываетс€ на вы€влении склонности к тромбозам в сравнительно молодом возрасте, частой поли-топности процесса, непереносимости внутривенных манипул€ций, вы€влении семейной предрасположенности к тромбозам (Ђтромбоэмболические семьиї) и на характерных лабораторных признаках того или иного вида тромбофилии.

Ћечение должно быть патогенетически обоснованным, поскольку использование только общеприн€тых способов терапии тромбозов часто оказываетс€ недостаточно эффективным. ѕри формах, св€занных с изменени€ми реологических свойств и клеточного состава крови, нар€ду с антикоагул€н-тами и дезагрегантами (ацетилсалицилова€ кислота, куран-тил) используют кровопускани€ (пи€вки), методы гемодилю-ции Ч эритроците- и тромбоцитоферез, реополиглкжин, специфическое лечение полицитемии и тромбоцитемии (см. Ћейкозы). ѕри дефиците факторов свертывани€ и антикоагул€нтов (антитромбина III и др.) эффективны струйные заменные переливани€ значительных количеств свежезамороженной или свежей плазмы (по 300Ч600Ч900 мл/сут) в сочетании с гепаринизацией и применением дезагрегантов (без трансфузий плазмы или при капельном ее введении ге-парин при дефиците антитромбина III неэффективен). «амещени€ криоплазмой используют также при дефиците компонентов фибринолитической и калликреинкининовой системы, а также при некоторых гиперагрегационных тромбофили€х (при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, или болезни ћошкович, жизнь больных может быть спасена только быстрыми заменными переливани€ми плазмы, т. е. сочетанием массивного плазмафереза со струйно-капельными введени€ми свежезамороженной плазмы). ¬ остальном исполы-зуют традиционные способы лечени€ тромбозов Ч антикоагул€нты, тромболитики и другие лекарственные средства.

ѕрофилактика. ¬ы€вление лиц с тромбофилией и семей с наклонностью к тромбозам, своевременное определение вида тромбофилии, массовый их скрининг позвол€ют эффективно предупреждать и лечить тромбоэмболии. ”странение провоцирующих и способствующих про€влению болезни факторов (борьба е гипокинезией, ожирением, чрезмерными физическими нагрузками, охлаждением, отказ от внутривенных манипул€ций и приема гормональных противозачаточных препаратов), своевременное подключение к традиционной антитромботической терапии и профилактике коррекции реологических свойств крови, заместительной кри-оплазменной терапии и плазма- или цитафереза позвол€ют значительно облегчить течение тромбофилии, обеспечить предупреждение или быстрое купирование тромбоамболичес-кого процесса. ѕри многих формах показано длительное (до 1 года и более) применение анаболических гормонов пролонгированного действи€Чстаназолола, ретаболила и др:, под вли€нием которых увеличиваетс€ синтез в эндотелии антитромбина III и активатора фибринолиза, ослабл€ютс€ трофические изменени€ в ткан€х конечностей.

ѕрогноз зависит от формы и т€жести тромбофилии, эффективности лечени€ основных и фоновых форм патологии (полицитемии и др.), степени дефицита основных антикоагул€нтов и активаторов фибринолиза, нарушений антиаг-регационной активности сосудистой стенки и крови. ѕри т€желых формах больные часто гибнут или инвалидизируютс€ в молодом и среднем возрасте от тромбоэмболии и инфарктов органов. —воевременное распознавание сути заболевани€ и проведение заместительной терапии и гемокоррекции значительно улучшают прогноз.

перейти к началу страницы


3W.SU ©Ѓ 2015 яндекс.ћетрика –ейтинг@Mail.ru–ейтинг@Mail.ru